Compendio de Bolsillo GPC-BE No. 42-52

Compendio de Bolsillo
2013
Guas de Prctica Clnica Basadas en Evidencia No. 42-52

Lic. Oscar Armando Garca Muoz
Gerente
Dr. Byron Humberto Arana Gonzlez

Subgerente de Prestaciones en Salud
Este documento debe citarse como:
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS)

Subgerencia de Prestaciones en Salud
Comisin de Elaboracin de Guas de Prctica
Clnica Basadas en Evidencia (GPC-BE)
Compendio de Bolsillo GPC-BE No. 42-52
Edicin 2013; pgs. 466
IGSS, Guatemala.
Elaboracin revisada por:

Departamento de Organizacin y Mtodos del
IGSS
Oficio No. 58 del 20 de febrero de 2014
Revisin, diseo y diagramacin:

Comisin Central de Elaboracin de
Guas de Prctica Clnica Basadas en Evidencia;
Subgerencia de Prestaciones en Salud.
IGSS-Guatemala 2013
Derechos reservados-IGSS-2013
Se autoriza la reproduccin parcial o total de este

documento por cualquier medio, siempre que su
propsito sea para fines docentes y sin finalidad de
lucro, a todas las instituciones del sector salud,
pblicas o privadas.
IV
AGRADECIMIENTOS:
Gua No. 42 Manejo del Embarazo Gemelar

Dra. Gloria Vernica Ocampo Antilln
Msc. Ginecologa y Obstetricia
Docente de investigacin
Coordinadora grupo de trabajo Gua de manejo
del embarazo Gemelar
Dr. Milton Tunay

Especialista en Ginecologa y Obstetricia
Clnica de Monitoreo Fetal y Ultrasonido
Consulta Externa Obstetricia
Coordinador grupo de trabajo Gua de manejo
del Embarazo Gemelar
Dra. Luissa Fernanda Silva

(Residente III)
Dra. Luz Aurora Hernndez Puac
(Residente II)
Dra. Ceclia Argentina Lpez
(Residentes I)
Medicas residentes, ao 2012 Programa de
maestra en Ginecologa y Obstetricia
Hospital de Ginecoobstetricia-IGSS
Grupo de elaboracin gua de manejo del
Embarazo Gemelar
V
Revisor:
Dr. Rubn David Lucas Mazariegos
Gineclogo y Obstetra
Especialista A
Hospital de Ginecoobstetricia
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
Gua No. 43 Manejo de la Hemorragia

Uterina Disfuncional
Dr. Edgar Prez Robles

Coordinador grupo de trabajo Gua de
tratamiento de la Hemorragia Uterina
Disfuncional
Dra. Astrid Maribel Paiz Lorenzana

(Residente III)
Dra. Ximena Rosas
(Residente II)
Dr. Javier Fabricio Garca
(Residentes I)
Mdicos residentes programa de maestra en
Ginecologa y Obstetricia
Hospital de Ginecoobstetricia-IGSS, ao 2012.
Grupo de elaboracin gua de manejo de la
Hemorragia Uterina Disfuncional
VI
Revisores:
Dr. Erick Montenegro Pereira
Especialista A
Biologa y Endocrinologa de la Reproduccin
Humana
Dr. Luis Estuardo Barahona Estrada

Especialista B
Supervisor Mdico Hospitalario
Dr. Remigio Jurez Soto

Especialista A
Hospital Dr. Juan Jos Arvalo Bermejo
Departamento de Ginecoobstetricia
Gua No. 44 Manejo de Infecciones del

Tracto Genital Femenino
Dr. Luis Robles
Jefe de Unidad de Especialidades Mdicas
VII
Dra. Karen Vanesa Lpez
Jefa del Servicio de Emergencia
Dr. Jorge David Alvarado Andrade

Msc. Epidemiologa de Campo
Especialista B a cargo de la Clnica de Alto
Riesgo Obsttrico
Revisores:
Dra. Karin Girn de Santa Cruz
Internista, Infectloga
Especialista B
Dra. Gloria Vernica Ocampo Antilln

Ginecloga y Obstetra
Especialista A
VIII
Gua No. 45 TORCH y Embarazo
Dra. Jennifer Cumes
Coordinadora grupo de trabajo Gua de
tratamiento del TORCH
Dra. Karen Ruz
(Residente III)
Dr. Carlos Aguilar
(Residente II)
Dra. Mara Andrea Funes
(Residentes I)
Mdicos residentes, ao 2012 Programa de
Grupo de elaboracin gua de manejo del
TORCH
Revisores:
Dra. Karin Girn de Santa Cruz
Internista, Infectloga
Especialista B
Dra. Vernica Alicia Gmez Hernndez
Infectologa peditrica
Especialista A
IX
Dr. Edwin Eliseo Linares Leal
Especialista B
Gua No. 46 Manejo de la Hemorragia

Postparto

Msc. Ginecologia y Obstetrcia
Clnica de Alto Riesgo Obsttrico
Coordinador Gua de Prctica Clnica
Hemorragia Postparto
Dra. Jenny Patricia Martnez de Len

(Residente I)
Dr. Jos Pablo Colon lvarez
(Residente I)
Mdicos residentes ao 2013 Programa de
Grupo de elaboracin gua de Manejo de la
Hemorragia Postparto
Revisores:
Dr. Jos ngel Lpez Salvador
Especialista B
X
Dra. Aletzia Nashilldhy Sologaistoa Lpez
Especialista A Clnica de Alto Riesgo
Obsttrico
Departamento de Ginecologa y Obstetricia
Hospital Dr. Juan Jos Arvalo Bermejo
Dr. Alfonso Velsquez Orozco

Especialista A
Gua No. 47 Manejo de la Infeccin de las

Vas Urinarias en Mujeres
Dr. Luis Robles
Jefe Unidad de Especialidades Mdicas
Dra. Karen Vanesa Lpez

Jefa Servicio de Emergencia
XI
Especialista B Clnica de Alto Riesgo
Obsttrico
Revisores:
Dr. Byron David Romero

Especialista B
Dra. Brenda Nineth Matas Siney

Especialista B
Dra. Mara Esperanza de las Nieves Noriega

Gil de Orellana
Especialista A
XII
Gua No. 48 Manejo del Parto Pretrmino

Clnica de Alto Riesgo Obsttrico
Coordinador local de la Gua de Parto
Pretrmino
Dra. Karla Ixmucane Bezares

(Residente III)
Dra. Paola Arreaga
(Residente II)
Dra. Pamela lvarez
(Residentes I)
Mdicos residentes ao 2012
Programa de maestra en Ginecologa y
Obstetricia
Grupo de elaboracin gua de Manejo del
Trabajo de Parto Pretrmino
Revisores:
Dr. Edgar Ren Prez Robles

Jefe de Servicio
Departamento de Ginecoobstetricia
Hospital Juan Jos Arvalo Bermejo
XIII
Dra. Ludmila Carina Monterroso Aguilar
Especialista A
Dra. Karen Vanessa Lpez

Especialista A
Gua No. 49. Fistulas Enterocutneas
Dr. Luis Fernando Tal.

MACG, Coordinador. Cirujano
Jefe de Servicio Departamento de Ciruga
Hospital Juan Jos Arvalo Bermejo-IGSS
Dra. Ana J. Grajeda Alonso *

Dra. Karen W. Letona Flores *
Dra. Hilda T. Marroqun Mazariegos *
Dr. Omar A. Morales Reyes *
*Mdicos residentes cuarto ao, Programa de
maestra de Ciruga, Instituto Guatemalteco de
Seguridad Social, 2013.
Dra. Indira Celeste Ortiz Lazo

Anestesiloga especialista A
Dr. Edward Moreno Tobar

Intensivista especialista
XIV
Dr. Rudy Lpez
Infectlogo,
Jefe del Servicio de Infectologa
Colaboradores:
Dr. Edwin Calgua
Investigador, USAC
Lic. Andr Cabarrus Veras

Nutricionista
Dra. Evangelina Hernndez

Nutriloga.
Revisores:
Dr. Douglas Felipe Escot
Especialista de Servicio Departamento de
Ciruga
Dr. Carlos Rodolfo Sinibaldi

Especialista Departamento de Ciruga
Dr. Jos Emanuel Barrios

Especialista Departamento de Ciruga
XV
Dr. Francisco Cardona Lenhoff
Dr. Erick Roberto Soto Sols

Especialista en Ciruga
Subdirector hospitalario
Hospital General de Enfermedad Comn-IGSS
Dr. Ery Mario Rodrguez,

Profesor Coordinador de Postgrado en Ciruga
IGSS, USAC
Dr. Rafael Soley Sandoval,

Especialista de Servicio Departamento de
Ciruga
Dr. Jos Antonio Perdomo Cuyn

Departamento de Ciruga
Hospital General de Enfermedades-IGSS
XVI
Dr. Erick Roberto Soto Sols
Dr. Jos Ren Arvalo Azmitia

Dra. Karen Waldina Letona Flores

Gua No. 50. Fracturas Maxilofaciales
Dr. Jorge F. Ponce Asturias

Jefe de Servicio
Coordinador grupo de desarrollo Gua
Dr. Byron No Leiva Jimnez

Especialista A
Dr. Rubn Alejandro Aldana Castillo

Especialista A
Dra. Rosalinda Santizo Santos

Residente III de Ciruga Oral y Maxilofacial
XVII
Dr. Ingemar Renato Martnez Reyes
Residente III de Ciruga Oral y Maxilofacial
Revisores:
Dr. Alejandro Lpez Rojas

Especialista A
Dr. Marco Vnico Ortiz Flores

Especialista A
Gua No. 51. ICTUS

(Tratamiento Rehabilitativo)
Dr. Juan Carlos Lorenti Marroqun

Director mdico hospitalario
Dra. Karina Maribel Rodrguez Vsquez

Jefa de Consulta externa.
Coordinadora de la Comisin GPC
Hospital de Rehabilitacin.
Dra. Aracely Garca Juregui

Jefa de Servicio de Lesiones
Craneoenceflicas
Coordinadora del equipo de Gua de Ictus
XVIII
Psicloga y Terapista del Lenguaje
Briseida Flores Figueroa
Jefa de Terapia del Habla
Psicloga y Terapista Ocupacional

Belinda Herrera
Jefa de Terapia Ocupacional
Psicloga Olivia Nicolescu de Valentn

Jefa de Psicologa
Fisioterapista Francisca Lemus

Jefa a. i. de Fisioterapia
Licda. Trabajadora social Mildred Argueta

Encargada de Trabajo Social
Licda. Leticia Gmez de Huinac

Superintendente de Enfermera
Revisores:
Dra. Argelia Figueroa

Medica Fisiatra, Especialista A
Hospital de Rehabilitacin-IGSS.
Dra. Carol Mendoza

Medica Fisiatra, Jefe de Servicio
XIX
Dra. Virginia Rosales
Gua No. 52. Tratamiento del Hombro

Doloroso
Dra. Karina Rodrguez

Coordinadora GPCBE, Hospital de
Rehabilitacin
Jefe de Consulta Externa.
Dra. Tania Joaqun Castillo

Coordinadora desarrollo de la Gua de
Hombro Doloroso
Mdico Especialista A en Medicina Fsica y
Rehabilitacin.
Dra. Karen Arvalo

Subcoordinadora
Rehabilitacin.
Dra. Mirna Morales

Rehabilitacin.
Dra. Hada Escobar

Rehabilitacin.
Dra. Virginia Rosales

Rehabilitacin.
XX
Dra. Mara Flores
Mdico Especialista B en Medicina Fsica y
Rehabilitacin.
Dra. Flor de Mara Prez

Jefe de Residentes de Medicina Fsica y
Rehabilitacin.
Dr. Pedro Per

Mdico Especialista A en Medicina Interna.
Dr. Ricardo Poggio

Mdico Especialista B en Psiquiatria.
Revisores:
Dra. Argelia Figueroa
Dra. Carol Mendoza

Dra. Aracely Garca

XXI
COMISIN ELABORADORA DE GUAS
DE PRCTICA CLNICA
FUNDAMENTADAS EN MEDICINA
BASADA EN LA EVIDENCIA:
Msc. Dr. Edwin Leslie Cambranes

Morales
Jefe de Departamento
Departamento de Medicina Preventiva
Msc. Dr. Jorge David Alvarado Andrade

Coordinador
Comisin Central de Desarrollo de
GPC-BE
Dr. Edgar Campos Reyes

Mdico Supervisor
Comisin Central de Desarrollo de
GPC-BE
XXIII
DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES:
Se declara que ninguno de los participantes en el

desarrollo de esta Gua, tiene intereses particulares,
es decir: econmicos, polticos, filosficos o religiosos
que influyan en los conceptos vertidos en la misma.
XXV
PRLOGO
DE PRACTICA
GUIAS
CLINICA DEL IGSS
En qu consiste la Medicina Basada en

Evidencia?
Podra resumirse, como la integracin de la
experiencia clnica individual de los profesionales de
la salud con la mejor evidencia proveniente de la
investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin
crtica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clnica
individual, la prctica clnica rpidamente se
convertira en una tirana, pero sin la investigacin
cientfica quedara inmediatamente caduca. En
esencia, pretende aportar ms ciencia al arte de la
medicina, y su objetivo consiste en contar con la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia-,
para aplicarla a la prctica clnica.
El nivel de Evidencia clnica es un sistema

jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la
evidencia asociada con resultados obtenidos de una
intervencin en salud y se aplica a las pruebas o
estudios de investigacin.
(Tabla No. 1)
XXVII
Tabla No. 1* Niveles de evidencia:
Grado de Nivel de
Recomendacin Evidencia Fuente
1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos

A
aleatorios.
1b Ensayo clnico aleatorio individual.
Eficacia demostrada por los estudios de

1c prctica clnica y no por la
experimentacin. (All or none**)
B 2a Revisin sistemtica de estudios de

cohortes.
2b Estudio de cohorte individual y ensayos

clnicos aleatorios de baja calidad.
2c Investigacin de resultados en salud,

estudios ecolgicos.
3a Revisin sistmica de estudios caso-

control, con homogeneidad.
3b
Estudios de caso control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y

caso-control de baja Calidad.
D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica

explcita.
* Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.

**All or none (Todos o ninguno): Se cumple cuando todos los
pacientes mueren antes de que el medicamento est disponible,
pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes
mueren antes de que el medicamento est disponible, pero ahora
ninguno muere con el medicamento.
XXVIII
Los grados de recomendacin son criterios que
surgen de la experiencia de expertos en conjunto con
el nivel de evidencia; y determinan la calidad de una
intervencin y el beneficio neto en las condiciones
locales.
(Tabla No. 2)
Tabla No.2
Significado de los grados de recomendacin
Grado de
Recomendacin Significado
A Extremadamente
recomendable.
B Recomendable
favorable.
C Recomendacin
favorable, pero no
concluyente.
D Corresponde a
consenso de
expertos, sin
evidencia adecuada
de investigacin.
Indica un consejo de
Buena Prctica clnica
sobre el cual el Grupo
de Desarrollo
acuerda.
Las GUAS DE PRCTICA CLNICA BASADAS EN

LA EVIDENCIA, son los documentos en los cuales
se plasman las evidencias para ponerlas al alcance
de todos los usuarios (mdicos, paramdicos,
pacientes, etc.).
XXIX
En ellas, el lector encontrar al margen izquierdo de
1a los contenidos, el Nivel de Evidencia1a (en nmeros
y letras minsculas, sobre la base de la tabla del
Centro de Medicina Basada en la Evidencia de
Oxford) de los resultados de los estudios los cuales
sustentan el grado de recomendacin de buena
prctica clnica, que se anota en el lado derecho
A
del texto A (siempre en letras maysculas sobre la
base de la misma tabla del Centro de Medicina
Basada en la Evidencia de Oxford) sobre los
aspectos evaluados.
Las Guas, desarrollan cada temtica seleccionada,

con el contenido de las mejores evidencias
documentadas luego de revisiones sistemticas
exhaustivas en lo que concierne a estudios
sanitarios, de diagnsticos y teraputicas
farmacolgicas y otras.
La GUA DE BOLSILLO es una parte de la gua, que

resume lo ms relevante de la entidad con relacin a
4 aspectos: 1. La definicin de la entidad, 2. Como se
hace el diagnstico, 3. Teraputica y 4.
Recomendaciones de buenas prcticas clnicas
fundamentales, originadas de la mejor evidencia.
En el formato de Guas de Bolsillo desarrolladas en el

IGSS, los diversos temas se editan, imprimen y
socializan en un ejemplar de pequeo tamao, con la
idea de tenerlo a mano y revisar los temas incluidos
en poco tiempo de lectura, para ayudar en la
resolucin rpida de los problemas que se presentan
durante la prctica diaria.
XXX
Las Guas de Prctica Clnica no pretenden describir
un protocolo de atencin donde todos los puntos
deban estar incorporados sino mostrar un ideal para
referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con
la mejor evidencia existente.
Las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia

que se revisaron para la elaboracin de esta gua,
fueron analizadas mediante el instrumento AGREE
(por las siglas en ingls de Appraisal of Guidelines,
Research and Evaluation for Europe), el cual evala
tanto la calidad de la informacin aportada en el
documento como la propiedad de algunos aspectos
de las recomendaciones, lo que permite ofrecer una
valoracin de los criterios de validez aceptados en lo
que hoy es conocido como los elementos
esenciales de las buenas guas, incluyendo
credibilidad, aplicabilidad clnica, flexibilidad clnica,
claridad, multidisciplinariedad del proceso,
actualizacin programada y documentacin.
En el IGSS, el Programa de Elaboracin de Guas

de Prctica Clnica es creado con el propsito de
ser una herramienta de ayuda a la hora de tomar
decisiones clnicas. En una Gua de Prctica
Clnica (GPC) no existen respuestas para todas las
cuestiones que se plantean en la prctica diaria. La
decisin final acerca de un particular procedimiento
clnico, diagnstico o de tratamiento depender de
cada paciente en concreto y de las circunstancias y
valores que estn en juego. De ah, la importancia
XXXI
del propio juicio clnico.
Sin embargo, este programa tambin pretende

disminuir la variabilidad de la prctica clnica y
ofrecer, tanto a los profesionales de los equipos de
atencin primaria, como a los del nivel especializado,
un referente en su prctica clnica con el que poder
compararse.
Para el desarrollo de cada tema se ha contado con el

esfuerzo de los profesionales -especialistas y
mdicos residentes- que a diario realizan una labor
tesonera en las diversas unidades de atencin
mdica de esta institucin, bajo la coordinacin de la
Comisin Central Para la Elaboracin de Guas de
Prctica Clnica que pertenece a los proyectos
educativos de la Subgerencia de Prestaciones en
Salud, con el invaluable apoyo de las autoridades del
Instituto.
La inversin de tiempo y recursos es considerable,

pues involucra muchas horas de investigacin y de
trabajo, con el fin de plasmar con sencillez y claridad
los diversos conceptos, evidencias y
recomendaciones que se dejan disponibles en cada
uno de los ejemplares editados.
Este esfuerzo demuestra la filosofa de servicio de

esta institucin, que se fortalece al poner al alcance
de los lectores un producto elaborado con esmero y
alta calidad cientfica, siendo as mismo aplicable,
prctica y de fcil estudio.
XXXII
El IGSS tiene el alto privilegio de poner al alcance de
sus profesionales, personal paramdico y de todos
los servicios de apoyo esta Gua, con el propsito de
colaborar en los procesos de atencin a nuestros
pacientes, en la formacin acadmica de nuevas
generaciones y de contribuir a la investigacin
cientfica y docente que se desarrolla en el diario vivir
de esta noble Institucin.
Comisin Central para la Elaboracin de Guas de

Prctica Clnica, IGSS
Guatemala, 2013
XXXIII
NDICE DE CONTENIDOS
Gua de bolsillo No. 42 GPC-BE

Manejo del embarazo gemelar 1

Manejo de la Hemorragia Uterina
Disfuncional 33

Manejo de las Infecciones del
Tracto Genital Femenino 65

TORCH y Embarazo 95
Gua de bolsillo No. 46 GPC.BE

Manejo de la Hemorragia Postparto 149

Manejo de las Infecciones Urinarias
en Mujeres 199
XXXV
Manejo del Trabajo de Parto
Pretrmino 249

Manejo de Fstulas Enterocutneas 293

Manejo de Fracturas Maxilofaciales 355

Tratamiento Rehabilitativo del ICTUS 391

Manejo del Hombro Doloroso 401
XXXVI
Gua Manejo del
Embarazo Gemelar
No. 42
GUA DE BOLSILLO
Manejo del Embarazo Gemelar
Definicin:
Se define como embarazo gemelar, cuando
2a
dos fetos coexisten en el tero en una misma
gestacin. (1) Los gemelos monocigticos o
idnticos son los que provienen de la
duplicacin de un solo huevo o cigoto. Estos
gemelos no siempre son idnticos dependiendo
del momento de la divisin celular del cigoto. Si
el embrioblasto se divide en forma incompleta
se generan gemelos siameses (segn
Quarello).
Los embarazos gemelares se clasifican segn
su genotipo en: (2)
monocigticos y
dicigticos.
1b Segn su corionicidad en: (2)
monocoriales y
bicoriales.
3
Nomenclatura clnica de los embarazos
gemelares.
Embarazos gemelares bicoriales: cada
feto tiene su placenta y saco
amnitico.
Embarazos gemelares monocoriales
biamniticos: ambos fetos comparten
una placenta pero tienen distintas
bolsas amniticas.
Embarazos monocoriales
monoamniticos: ambos fetos
comparten la placenta y saco de
lquido amnitico.
Datos epidemiolgicos:
La incidencia aproximada de los embarazos
1b
gemelares es de 1 en 80 nacimientos (2)
(1 por 100 en los pases desarrollados, con un
aumento del 40% en la tasa de embarazos
gemelares) (26)
La Incidencia de gemelos monocigotos es de 3

2b
a 5 por mil, y de bicigotos puede variar de 4 a
50 por mil.
La incidencia de gemelos bicigticos se asocia

a diversos factores: (4) Entre los factores
predisponentes asociados de embarazo
gemelar se encuentran: la raza, la edad
4
materna, as como el antecedente de
embarazos gemelares previos, otros elementos
predisponentes parecen ser los factores
hereditarios, frecuencia del coito en la pareja, el
uso de inductores de la ovulacin, y los
mtodos de reproduccin asistida. (5, 6)
La prevalencia de la mortalidad neonatal en el

1b embarazo gemelar alcanza cifras del 28 %. (7)
La tasa de muerte fetal en embarazos mltiples
es mayor que en los embarazos con feto nico.
En el IGSS, se considera que cerca del 1% del
total de partos atendidos, corresponde a

embarazos gemelares (HGO-2013)
Diagnstico del Embarazo Gemelar:

Diagnstico Clnico:
Examen Fsico.
Los signos clnicos ms importantes, que

2a
sugieren la posibilidad de embarazo gemelar
son:
aumento excesivo del peso materno,
altura uterina aumentada en relacin a
la edad gestacional,
5
auscultacin de ms de un latido
cardiaco fetal y palpacin abdominal
con ms de un feto. (8)
Si no existen signos clnicos o ultrasonogrficos

de restriccin de crecimiento o discordancia
fetal, a partir de las 34 semanas de gestacin,
siempre que no existan enfermedades
concomitantes u otros factores de riesgo
asociados (9), para el seguimiento clnico, se
recomienda:
Inicio del monitoreo fetal, en particular
el perfil biofsico completo o modificado es
decir -Prueba sin estrs (NST) con
medicin del ndice de Lquido amnitico
(ILA).
Nota: Los Test Estresantes estn

2a
relativamente contraindicados por la posibilidad
de desencadenar un parto prematuro. (9)
Diagnstico por imgenes:

Ultrasonido (USG):
2a
Se ha comprobado segn la evidencia revisada
en esta Gua, que el diagnstico del embarazo
gemelar mejora con el uso rutinario de la
Ultrasonografa.
6
El Ultrasonograma es el mtodo ms seguro
para el diagnstico de embarazo gemelar. (11)
Mediante el USG se determinar la

corionicidad, que resulta determinante para
establecer en gran parte el pronstico
relacionado a la madre y al producto.
La corionicidad se puede determinar antes de

las 10 semanas, sin embargo muchos estudios
determinan que esta se deber determinar
claramente a las 14 semanas de embarazo. (11)
Antes de las 10 semanas de embarazo, los

hallazgos ultrasonogrficos que ayudan a
determinar la corionicidad al establecer los
siguientes aspectos:
nmero de sacos gestacionales ,
nmero de sacos amniticos,
nmero de sacos vitelinos que se
observan y
aspecto de la cavidad corinica.
Despus de las 10 semanas de edad

gestacional algunos hallazgos ultrasonogrficos
pueden ser tiles para determinar la
amniocidad y corionicidad, tales como la
7
discordancia en el sexo de ambos fetos, el
nmero de placentas, y la presencia o ausencia
del pico corinica tambin llamado el Signo de
Lambda. (11)
Entre otros, se pueden mencionar como

hallazgos ultrasonogrficos ms importantes
los siguientes:
En el Sndrome de transfusin feto-fetal:
Signos ultrasonogrficos de prediccin precoz

de sndrome de transfusin feto fetal: entre
las 1- 13 semanas se puede observar aumento
en grosor de la traslucencia nucal en uno o
2a ambos fetos, una onda en la velocidad del flujo
Doppler anormal en el ductus del gemelo
receptor, una manifestacin precoz de
discordancia en el volumen del lquido
amnitico es el pliegue de la membrana
intergemelar, y progresin hacia la secuencia
polihidramnios/anhidramnios. (12)
En la discordancia de los fetos:

2b
Se recomienda la realizacin de ultrasonografa
mensual para detectar discordancia entre
ambos fetos, se debe incluir la estimacin de
peso fetal, y el Doppler de la arteria umbilical, si
8
la diferencia de crecimiento se encuentra entre
20-25%, se recomienda la monitorizacin
ultrasonogrfica intensiva ya que este signo es
predictivo del aumento en el riesgo de
complicaciones perinatales, principalmente en
el tercer trimestre de la gestacin. (11)
La frecuencia de gemelos evanescentes

diagnosticados antes de las 14 semanas de
gestacin vara entre el 13- 78%. (5)
La discordancia del crecimiento se calcula as:

la divisin entre el peso del feto ms pequeo y
el feto ms grande multiplicndolo por 100
(porcentaje de concordancia) menos 100
(porcentaje de discordancia). (1)
Se ha propuesto que el parmetro ms exacto

para detectar discordancia de crecimiento entre
los gemelos, es comparar las circunferencias
abdominales. Una diferencia mayor de 20
milmetros despus de las 24 semanas, tiene
un valor predictivo positivo de una discordancia
al nacer de 83%. (3)
9
En las anomalas cromosmicas.
En el embarazo gemelar, en comparacin con

los embarazos nicos, el diagnstico prenatal
de anomalas cromosmicas es complicado, ya
2a que las tcnicas invasivas, pueden
proporcionar resultados inciertos o pueden
asociarse a una mayor incidencia de aborto,
adems podra suceder que los gemelos sean
discordantes en cuanto a las anomalas
clasificadas como cromosmicas. (12)
En la restriccin del crecimiento selectivo de los

2a
fetos.
La restriccin del crecimiento selectivo en

embarazo gemelar se define como una
diferencia de peso entre ambos fetos mayores
al 25% del peso del gemelo ms grande, en
presencia de un feto pequeo menor al dcimo
percentil o algn otro criterio para restriccin
del crecimiento (oligoamnios, alteracin del
flujo Doppler, entre otras). (3)
La medicin de la longitud cervical entre las

1b semanas 20-24 menor de 20 milmetros posee
un alto valor predictivo positivo, para prever el
parto pretrmino en embarazo gemelar. (14)
10
Amniocentesis en el Embarazo Gemelar:
Este procedimiento invasivo, consistente en la

extraccin de lquido amnitico para su anlisis
2b de laboratorio, se puede utilizar para el estudio
gentico, as como para estudio de madurez
pulmonar fetal. Cuando se trata de embarazos
gemelares, se debe realizar amniocentesis en
cada uno de los sacos vitelinos, cuando la
indicacin es el estudio de la condicin fetal,
para asegurar que se aspira liquido de ambas
bolsas se inyectan un mililitro (1 cc.) de
colorante ndigo carmn en el primer saco, si al
puncionar por segunda ocasin se obtiene
liquido con colorante se debe repetir la puncin.
(6)
Seguimiento Clnico del Embarazo Gemelar:

Recomendaciones para el manejo del
embarazo gemelar y mltiple:
Diagnstico temprano.
Dieta de acuerdo a las demandas
nutritivas.
Reposo en cama, si se considera
pertinente.
11
Control clnico prenatal frecuente.
Evaluacin ecogrfica frecuente.
Monitoreo no estresante. (4)
Nota: Los controles prenatales deben

2a efectuarse cada dos semanas hasta las 34
semanas y semanalmente desde las 34
semanas hasta el trmino. (4)
Entre los principales aspectos que se deben

incluir en el manejo prenatal del embarazo
gemelar son:
Orientar a la paciente para lograr un
aporte nutricional adecuado,
aproximadamente 300 kilocaloras
ms que en la gestacin nica. *
Disminucin de la actividad fsica, si
se considera adecuado.
Mayor frecuencia de las visitas
prenatales, de acuerdo al criterio del
clnico.
Evaluacin ecogrfica del crecimiento
fetal cada 4 semanas, o de acuerdo al
criterio del clnico.
Evaluacin del bienestar fetal de forma
peridica. (9)
Estar atentos a los signos de parto
pretrmino y la posible necesidad de
cortico esteroides para la maduracin
pulmonar fetal.
12
Calcular debidamente la fecha
probable de parto y las posibles vas
de resolucin del embarazo.
Considerar la salud mental prenatal y
post natal de la madre.
Ofrecer plan educacional en cuanto a
la lactancia y crianza de los hijos.
*Se recomienda instruir a la paciente para que

alcance un aporte calrico mayor a 3,000
kilocaloras/ da. Se espera que la paciente
incremente de 11-13 kilogramos de peso
durante todo el embarazo. (4)
Nota: Se recomienda vigilar que el total de

peso ganado por la madre en general sea de
11-13 kilogramos (+/- 35 52 libras). (10) lo que
implica un promedio de 3 kilos por mes (+/- 6
libras)
Deber considerarse que la anemia es ms

comn en los embarazos gemelares, as como
3a las prdidas hemticas probables en la
operacin cesrea y post parto. Se deber
poner nfasis en el fortalecimiento de las
medidas nutritivas para incrementar los niveles
de hemoglobina como medida preventiva de la
13
anemia.
Nota: Se recomienda realizar anlisis de

hematologa durante la evaluacin prenatal,
especialmente a partir de las semanas 20 a 24
e identificar a las mujeres que necesitan
suplementos con hierro y cido flico.
Complicaciones Especficas de Embarazo

Gemelar:
Las principales complicaciones fetales

2a
relacionadas con embarazo gemelar son:
Parto prematuro,
Preeclampsia y Eclampsia,
Restriccin del Crecimiento Fetal
Selectivo (gemelos discordantes),
Perdida Embrionaria y Muerte Fetal
Intrauterina, (8,9)
Anomalas Congnitas,
Sndrome de Transfusin Feto- Fetal,
Gemelos Monoamniticos.
Secuencia de Perfusin Arterial
Reversa (26)
14
Complicaciones maternas ms frecuentes
durante el Embarazo Gemelar:
Las complicaciones maternas del embarazo

2a
mltiple incluyen:
Hipermesis gravdica
Diabetes gestacional
Anemia
Aborto
Hipertensin, preeclampsia,
eclampsia.
Polihidramnios
Contracciones ineficaces durante el
trabajo de parto
Retencin placentaria
Hemorragia postparto (8,22)
En los casos de embarazo gemelar con feto

2a muerto, una complicacin materna grave es la
Coagulacin Intravascular Diseminada (CID).
En casos de mujeres con CID, la primera causa
fue la disminucin gradual del nivel de
fibringeno, que puede progresar de forma
crnica sin ser fulminante.
Los valores de fibringeno regresan a lo normal

a las 48 horas del perodo post parto. (24)
15
Resolucin del Embarazo Gemelar:
Para determinar la interrupcin del embarazo

gemelar se debe considerar dos aspectos
clnicos bsicos.
La edad gestacional y
El peso estimado.
Nota: Se aconseja que los embarazos

gemelares no complicados, se resuelvan entre
las 37 y 38 semanas.
Los embarazos gemelares complicados pero

2a
con bienestar fetal, se podrn interrumpir a las
36-37 semanas (3).
Parto Vaginal:
En cuanto a esta va de resolucin, se puede

decir que alrededor de la mitad (50%) de las
mujeres con embarazos gemelar, pueden tener
2a
un parto vaginal normal, los resultados son
buenos si ambos fetos se encuentran en
presentacin ceflica y no existen otras
complicaciones, en caso contrario se
recomienda considerar la resolucin del parto
va cesrea. (8)
16
Las condiciones de seguridad recomendadas
2a
para parto vaginal en embarazo gemelar
incluyen:
Facilitar la analgesia durante el parto,
que asegure un parto no precipitado y
atraumtico.
Que se tenga la capacidad para
atender el parto por va cesrea de
urgencia o de asegurar el traslado de
la paciente a otro centro con mayor
capacidad de resolucin.
Asegurar, hasta donde sea posible, la
duracin mnima del segundo periodo
del parto en relacin al nacimiento del
segundo gemelo.
Detectar tempranamente los factores
que contribuyen al sufrimiento o
depresin fetal (15,16)
Posibles complicaciones asociadas con la

resolucin vaginal del embarazo gemelar:
Alta incidencia de disfuncin del

2a
trabajo de parto, especialmente
durante el segundo periodo (segundo
gemelo) ya que puede ser prolongado.
Detencin de la expulsin, despus de
17
la salida de la cabeza debido a
distocia o contencin por un crvix
poco dilatado, asociado a parto
prematuro o recin nacidos pequeos
con asfixia fetal debido a compresin
del cordn umbilical.
Mayores posibilidades de prolapso del
cordn umbilical. (15,16)
El engatillamiento consiste en el
2a atrapamiento que se da cuando ocurre
un parto va vaginal con gemelos que
se encuentran en presentacin
podlico-ceflica, lo que ocasiona que
se traben o engatillen ambos fetos por
sus maxilares inferiores al momento
de entrar en el estrecho superior del
canal del parto, es una eventualidad
rara, con consecuencias mortales para
ambos fetos as como de alta
morbilidad materna. (9)
Parto por cesrea:

La primera causa de operacin cesrea en
parto gemelar se relaciona a la presencia de
distocia de presentacin, la tasa de cesreas
ha aumentado a consecuencia de la seguridad
actual de la misma en forma electiva, adems
no existen actualmente estudios randomizados
18
controlados que evalen parto vaginal versus
cesrea como para afirmar la conveniencia de
una va contra la otra.
Nota: En opinin del grupo de desarrollo de

esta Gua, la mayora de los partos para los
embarazos gemelares podrn resolverse por
va cesrea.
Tratamiento Farmacolgico aplicable en

Embarazo Gemelar:
Induccin de la Maduracin Pulmonar Fetal

(8, 20)
La terapia antenatal con esteroides para

1a induccin de maduracin pulmonar fetal
disminuye la mortalidad, las posibilidades de
desarrollar el sndrome de Distress Respiratorio
del Neonato (SDR) as como la Hemorragia
Intraventricular (HIV) en nios prematuros.
Estos beneficios se extienden a edades
gestacionales entre 24 y 34 semanas.
Betametasona se emplear como

droga de eleccin para la induccin de
la maduracin pulmonar fetal.
19
No existen pruebas que refuercen el criterio de
1a aplicar dosis semanales: Se ha descrito que no
hay evidencia que refuerce el criterio de aplicar
dosis semanales debido a que existen
insuficientes datos cientficos sobre la eficacia y
la seguridad de la utilizacin de dosis repetidas
de corticoides antenatales que estn
sustentados en estudios clnicos randomizados,
este esquema no es recomendable para
administrarse en forma rutinaria.
Si se prolongara el embarazo ms all de una

3 semana desde la aplicacin de la primera dosis
de esteroides, se evaluar la repeticin del
corticoide aplicado; primordialmente si la
paciente presenta nuevamente riesgo de TPP,
con mayor razn si la dosis fue administrada
antes de las 26 semanas de gestacin. Se
recomienda utilizar cortico esteroides en
aquellas pacientes que sern sometidas a una
cesrea electiva antes de las 38 semanas.
Los glucocorticoides tambin se recomiendan

en el embarazo, ante la presencia de amenaza
de parto pretrmino, entre las 24 y 34 semanas
de edad gestacional o ante un resultado de
anlisis de lquido amnitico por amniocentesis
que informe inmadurez pulmonar en
embarazos mayores a 34 semanas.
20
Dosis y va de administracin de otros
glucocorticoides:
Betametasona (cod. 314): 12 mgs. (6

mg. Fosfato y 6 mgs. Acetato) IM
cada 24 hrs. por dos dosis (Dosis
total: 24 mgs.)
Dexametasona* (cod. 329): 6 mgs. IM
cada 12 h por cuatro dosis (Total: 24
mg.)
*Nota: Este esquema se ha adecuado para

responder a circunstancias administrativas
propias del IGSS, se administra 12 mg. cada
24 horas ya que este medicamento esta
codificado como nivel III (Listado bsico de
medicamentos IGSS) de tal manera que no se
provee al paciente para uso ambulatorio. Su
aplicacin es intrahospitalaria o en consulta
externa, la paciente deber acudir a la unidad
correspondiente para su administracin.
21
Anexo I Resumen de recomendaciones del
Seguimiento en Consulta Externa del IGSS
para pacientes con Embarazo Gemelar;
Control Prenatal Clnico
1. Iniciar el control prenatal precozmente

en el perodo de gestacin del EG.
2. Determinar en la primera consulta lo

siguiente:
a. Realizar una historia clnica

completa enfatizando en
antecedentes de parto
pretrmio previo, abortos,
hipertensin, preeclampsia,
diabetes.
b. Calculo de la edad
gestacional por ltima regla y
ultrasonido
c. Establecer la fecha esperada
de parto y/o programacin
para resolucin del
embarazo.
d. Solicitar ultrasonido que
permita establecer el nmero
de fetos, placentas y bolsas
amnioticas en el proceso de
gestacin.
22
e. Investigar:
Diabetes gestacional
(Test de OSullivan),
Bacteriuria
asintomatica
(Urocultivo),
Anemia
(Hemoglobina y
Hematocrito)
Presencia de
enfermedades del
grupo TORCH.
f. Trasladar a la Clnica de Alto
Riesgo Obstetrico (si existe
en la unidad o debe ser
evaluado el seguimiento por
especialista en
ginecoobstetricia), al
confirmar la gemelaridad.
3. Las consultas en control prenatal se

sugieren con la siguiente periodicidad:
a. Desde el momento del
diagnostico a la semana 20:
cada 3 semanas.
b. Desde la semana 21 a la 34:
cada 2 semanas.
c. Desde la semana 35 a la
resolucin del embarazo:
citas 1 vez por semana.
23
Control Ultrasonogrfico
4. Controles por Ultrasonografia (USG):

a. Efectuar USG al momento de
la primera consulta.
b. En las semanas 12 a 28: al
menos 2 USG con 4
semanas de diferencia entre
uno y otro.
c. De la semana 28 hasta el
trmino del embarazo:
efectuar 1 USG cada 4
semanas.
Nota: En todos los casos debe evaluarse

el patrn de crecimiento fetal y la ganacia
de peso, con el propsito de detectar
anomalas, entre otras, la Restriccin de
Crecimiento Intrauterino (RCIU) as como
Discordancia Fetal.
24
Pruebas de Bienestar Fetal
5. El monitoreo fetal (Pruebas de

Bienestar Fetal), se realizarn de la
siguiente manera:
a. En pacientes sin patologia

asociada:
A partir de la
semana 28 iniciar
con Perfil biofisico
modificado [prueba
sin estress (NST),
con medicin del
indice de lquido
amniotico (ILA).
NST+ILA] con
frecuencia semanal.
Si el estudio es
anormal continuar
segn protocolo de
monitoreo y de
acuerdo al criterio
del especialista.
25
b. En pacientes con patologa
asociada :
(hipertensin, diabetes,
RCIU, oligoamnios no
asociado a RPMO, entre
otras)
Se realizar
NST+ILA, 1 vez por
semana a partir de la
semana 28 de gestacin
si la patologa est
controlada, si no esta
controlada: realizarse 2
veces por semana.
Ademas se sugiere
efectuar Velocimetia
Doppler de vasos
maternos y fetales al
menos cada 2 semanas
a partir de las 28
semanas.
26
Anexo II: Clasificacin del Embarazo
Gemelar en base a la divisin del cigoto.
EMBARAZO
GEMELAR
DIVISION DEL CIGOTO
2-3 DIAS 3-8 DIAS 8-13 DIAS 13-15 DIAS
GEMELOS
BICORIONICO/ MONOCORINICO MONOCORIONICO/
UNIDOS
BIAMNIOTICO /BIAMNITICO MONOAMNITICO
(SIAMESES)
Fuente: Guas Clnicas de manejo del embarazo

gemelar, Modificado HGO, IGSS, 2013
27
Anexo III: Algoritmo de seguimiento, control
Prenatal del Embarazo Gemelar
Control Prenatal
FRECUENCIA DE EVALUACIONES
MONITOREO
NUTRICION CONTROLES POR
FETAL
PRENATALES ULTRASONIDO
APORTE EMBARAZO SIN EMBARAZO CON

NUTRICIONAL CITAS CADA 3 EMBARAZO <20 POR LO MENOS PATOLOGIA PATOLOGIA
PROMEDIO: 3000 SEMANAS SEMANAS 2 ESTUDIOS ASOCIADA ASOCIADA, >28
KCAL/DIA >28 SEMANAS SEMANAS
PROCURAR
GANANCIA DE EMBARAZO DE CADA 4
CITAS CADA 2 PERFIL
PESO MATERNO 21 A 34 SEMANAS
SEMANAS BIOFISICO
16-24 Kg. SEMANAS (EVALUAR PESO
MODIFICADO
(35-52 lbs. FETAL, LIQUIDO
PERFIL (NST+LA)+VELO
AMNITICO,
BIOFISICO CIMETRIA
VELOCIMETRIA
MODIFICADO, DOPPLER DE
DOPPLER Y
(NST+LA)CADA VASOS
EVALUAR
SEMANA MATERNOS Y
GANANCIA DE AMNIOCENTESIS
CITAS CADA EMBARAZO >34 FETALES, POR
PESO
SEMANA SEMANAS LO MENOS
PROMEDIO AL
CADA 15 DIAS.
MES 3 KILOS
(6 LIBRAS)

gemelar, Modificado HGO, IGSS, 2013.
28
Anexo IV: Va de eleccin para la resolucin
del Embarazo Gemelar
EMBARAZO A TERMINO AMBOS

FETOS EN CEFALICA NO OTROS PARTO VAGINAL
FACTORES DE RIESGO
VIAS DE
RESOLUCION
EMBARAZO GEMELAR CON
PRESENTACION ANMALA Y/O FETO OPERACIN
DE RIESGO, DE ACUERDO AL CESAREA
CRITERIO DE LOS ESPECIALISTAS

gemelar, Modificado HGO, IGSS, 2013
29
Anexo V: Codificacin de diagnsticos y
procedimientos del Embarazo Gemelar
Cdigo Descripcin Sinnimo
Diagnsticos CIE-10
Embarazo
O30 Embarazo Mltiple
Mltiple
O30.0 Embarazo Doble Embarazo Doble
Embarazo
O30.1 Embarazo Triple
Mltiple
Embarazo
O30.2 Embarazo Cudruple
Mltiple
O31.0 Feto Papirceo Feto Papirceo
Embarazo que contina
Aborto en
O31.1 despus del aborto de un
gemelos
feto o ms
Embarazo que contina
despus de la muerte bito gemelar con
O31.2
intrauterina de un feto o feto vivo
ms
O60.0 Parto prematuro Parto prematuro
Histerectoma
Parto por cesrea con
O82.2 obstetricia luego
Histerectoma
de cesrea
Parto mltiple, todos
O 84.0 Parto Gemelar o
espontneos
mltiple vaginal
Parto Gemelar o
Parto mltiple, todos por
O84.1 mltiple por
cesrea
cesrea
Partos
combinados
vaginal/cesrea
O84.8 Otros partos mltiples
30
Procedimientos CIE-09
Amniocentesis
75.1 Amniocentesis
diagnostica
75.34 Otra Monitorizacin Fetal Monitoreo Fetal
Ultrasonografa
Ultrasonido
88.78 diagnostica del tero
Obsttrico
grvido
Supervisin de embarazo Alto Riesgo
Z 35
de Alto Riesgo Obsttrico
Gemelos, ambos nacidos
Z 37.2
vivos
Gemelos, uno nacido vivo
Z 37.3
y uno nacido muerto
Gemelos, ambos nacidos
Z 37.3
muertos
31
Gua Manejo de la
Hemorragia Uterina
Disfuncional
No. 43
MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL (HUD):
Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD) es

el trmino que se ha designado para hablar
de todos los cambios relacionados a la
frecuencia del ciclo menstrual en su
duracin o en la cantidad de la perdida
2a sangunea ocasionando sangrados de
origen uterino (HU) en los que no se
encuentra una causa orgnica, despus de
haber realizado a la paciente un estudio
minucioso.
Para el grupo de expertos de revisin de la
gua, se contempla la definicin de
hemorragia uterina normal y hemorragia
uterina anormal inicialmente como una
clasificacin semntica en cuanto a la
diferencia entre un estado fisiolgico y otro
patolgico, no en el sentido puramente
clnico de la causa de la hemorragia uterina.
Las definiciones que frecuentemente se
acompaan para describir las

caractersticas de las perdidas hemticas
en los casos de hemorragia uterina anormal
son las siguientes:
35
Menorragia: hemorragia prolongada
(> 7 das) o excesiva (> 80 ml. / da)
que ocurre en intervalos regulares.
Metrorragia: hemorragia uterina que

sucede en intervalos irregulares y
ms frecuentes de lo normal.
Menometrorragia: hemorragia
excesiva y prolongada que ocurre en
perodos ms frecuentes e
irregulares que los normales.
Hemorragia intermenstrual:
hemorragia que se presenta en
cantidades variables en el perodo
entre una menstruacin y la
siguiente.
Manchado intermenstrual: pequeo

sangrado que se presenta previo a la
ovulacin, con frecuencia coincide
con la disminucin de los niveles
estrognicos.
Hemorragia perimenopusica:
Episodios de sangrado irregulares,
previo a la aparicin de la
menopausia.
36
Hemorragia Postmenopusica:
Recurrencia de la hemorragia uterina
en el perodo Postmenopusico, al
menos de 6 meses a 1 ao despus
de haber cesado los ciclos
menstruales normales.
Oligomenorrea: Frecuencia de ciclos

menstruales con intervalos mayores
de 35 das.
Hipomenorrea: Cantidad del flujo

menstrual menor a 40 ml/da.
Polimenorrea: Frecuencia de ciclos

menstruales con intervalos menores
a 21 das.
Hipermenorrea: Cantidad de flujo

menstrual mayor a 80 ml/da.
Amenorrea: Ausencia de la
menstruacin por 6 o ms meses o
ausencia de tres periodos
menstruales continuos.
37
*Para cuantificar el sangrado pueden
utilizarse algunos mtodos subjetivos y
semi-subjetivos que orientan la cantidad de
perdida hemtica, como los siguientes:
Mtodo subjetivo para estimar la cantidad

de sangrado
1 a 3 toallas higinicas/da:
sangrado escaso (+)
4 a 7 toallas higinicas/da:
sangrado moderado (++)
> 8 toallas higinicas/da:
sangrado abundante (+++)
Mtodo semi-subjetivos de Higham, (Anexo

I); evala la cantidad de hemorragia en
base al nmero de toalla, tampones o
cogulos, con un punto de corte de 100 se
obtiene una sensibilidad del 89% para el
diagnstico de hemorragia.
Fisiopatologa de la HUD:
Hemorragia menstrual normal:

Es importante conocer las caractersticas de
la menstruacin consideradas como
2a normales y tomarlas como referencia para
determinar si una paciente se encuentra
con alteraciones en el patrn menstrual
normal.
38
Estudios clnicos sobre los hbitos
menstruales permitieron determinar que la
duracin de la menstruacin normal es de 2
a 7 das (promedio 4 das), el intervalo o
perodo inter menstrual tiene un rango de
25 a 35 das con un promedio de 31 das.
La cantidad normal de prdida sangunea
se encuentra entre los 40 a 80 ml. (60 ml.
en promedio).
39
Tabla No. 1 Caractersticas del ciclo
menstrual ovulatorio y anovulatorio. *
Ciclo menstrual Ciclo menstrual
ovulatorio anovulatorio
-Desarrollo, -Folculos en
maduracin del folculo diferentes grados
y ovulacin. de maduracin.
-Menstruacin al final -Cambios en el
del ciclo con endometrio con
descamacin en necrosis distal.
bloque. -Descamacin
-Hemostasia por prolongada en
vasoconstriccin de parches.
vasa recta y -Hemostasia por
contraccin uterina. nueva proliferacin
-Cese de menstruacin del endometrio con
por cicatrizacin de contraccin uterina
endometrio tarda.
(estrgenos). -Cicatrizacin
endometrial tarda
e irregular.
*Gua prctica clnica 2008. Colegio Mexicano de

Ginecologa y Obstetricia (COMEGO)
Diagnstico y tratamiento de Hemorragia Uterina
Disfuncional. Pg. 215-3.
40
Clasificacin de la HUD segn su
etiologa hormonal: 2, 9, 11,14
Hemorragia por supresin de
progesterona:
La HUD es una consecuencia del
descenso brusco en la concentracin de
progesterona, por ejemplo, cuando existe
una insuciencia del cuerpo lteo, o
cuando se interrumpe un tratamiento con
aporte exgeno de progesterona. Para
que se produzca sangrado uterino es
necesario que el endometrio haya sido
previamente transformado por la accin
2a de estrgenos endgenos o por un agente
exgeno.
Hemorragia por saturacin de

progesterona:
En este caso la HUD se debe al exceso
de progesterona en relacin con los
niveles de estrgenos, como sucede ante
la persistencia del cuerpo lteo por lo que
existe excesiva produccin de
progesterona.
Hemorragia por supresin de

estrgenos:
Se dice que la HUD sucede a
consecuencia de la cada brusca del
41
esperado soporte estrognico sobre el
endometrio. La mejor ilustracin es en los
casos de HUD que se presenta tras la
realizacin de una ooforectoma bilateral,
o debido a la supresin del aporte
exgeno de estrgenos en mujeres
ooforectomizadas o postmenopausicas y
las que reciben algn tipo de estrgeno
exgeno.
Hemorragia por saturacin de

estrgenos:
La HUD se debe a la accin proliferativa
continuada de los estrgenos sobre el
endometrio en ausencia de progesterona.
El ejemplo clnico ms frecuente es la
anovulacin crnica, si los niveles de
2a estrgenos son bajos pero de forma
crnica, se producen hemorragias
intermitentes pero de poca intensidad,
denominadas spotting o manchado
intermenstrual. Debe considerarse
tambin que niveles altos de estrgenos
ocasionan periodos de amenorrea
seguidos de hemorragias abundantes.
Diagnstico:
Historia clnica:
Debe realizarse una historia clnica
2a
detallada y minuciosa, prestando especial
atencin a la edad, antecedentes
42
familiares y personales, alteraciones
nutricionales y factores psicgenos y
emocionales predisponentes. 13, 14, 18
El interrogatorio cuidadoso dirigido a las
causas de la hemorragia uterina
disfuncional proporciona la base e indica
la direccin para seguir realizando la
evaluacin. Es importante determinar el
flujo menstrual habitual, la asociacin de
signos y sntomas y el tiempo que ha
durado la hemorragia. Indagar
prioritariamente el sitio de origen del
sangrado o si est asociado a sangrado
en otros sitios que no sea ginecolgico
(epistaxis, hematuria, hemorragia gingival,
hematoquecia, petequias, entre otros). Es
asimismo, esencial averiguar los
antecedentes sexuales y acerca del uso
de anticonceptivos.
Deben obtenerse los detalles acerca de
cualquier ciruga ginecolgica reciente o
de tratamientos mdicos previos por
trastornos ginecolgicos.
Examen Fsico:
Debe observarse con atencin la
2a
biotipologa de la paciente, pues asociado
a la obesidad hay aumento de la
43
conversin de androstendiona a
estrgenos, que al final puede por s solo
ocasionar el cuadro caracterstico de la
Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD).
El examen fsico general debe buscar
evidencias de enfermedades sistmicas.
Deber palparse la glndula tiroides para

detectar su tamao (agrandamiento) y/o
acerca de la presencia de ndulos o
masas. Deber evaluarse con atencin el
hgado para determinar su tamao y
contorno. Debe inspeccionarse la piel
para detectar signos que sugieran
enfermedad suprarrenal, que incluyen
estras de la mama o el abdomen,
hirsutismo, medir la circunferencia de la
cintura (normal < 88 cms), panculo
adiposo excesivo en la regin cervical
posterior y la regin del hombro.
As tambin debe hacerse la evaluacin
de las mama en busca de signos de
patologa. Deben documentarse los
signos vitales en general con especial
atencin en la presin arterial,
temperatura y peso corporal. 9, 10, 11
44
Evaluacin ginecolgica:
Se debe prestar cuidadosa atencin los
genitales externos (vulva, vagina y el
recto) as como otros sitios posibles de
hemorragia.
El examen con especulo ayudar a
descartar lesiones vaginales y cervicales,
adems de evidenciar el origen uterino de
la hemorragia al observar la salida de
sangre a travs del crvix. Se necesita un
examen bimanual para valorar el posible
aumento en el tamao y posicin, as
como la presencia de dolor a la palpacin
del tero y los anexos.
La historia clnica cuidadosa, pruebas de
embarazo y evaluacin ecogrfica son
claves para confirmar o descartar el
diagnstico de estos trastornos asociados
tambin a hemorragia uterina.
Estudios de laboratorio e imgenes: 12,
13,14
Exmenes de laboratorio:
Hematologa, que incluya evaluacin

de las plaquetas, es esencial para la
paciente con hemorragia uterina
disfuncional persistente o refractaria.
45
Factores y tiempos de la coagulacin
Exmenes metablicos: glicemia
prepandial, insulina en ayuno.
Nivel srico cuantitativo de
gonadotrofina corinica para excluir
embarazo.
Nivel de prolactina.
Andrgenos sricos.
Nivel de progesterona de fase
lutenica media.
Gonadotrofinas hipofisarias.
Pruebas de funcin tiroidea
Pruebas de funcin renal.
Pruebas de funcin heptica.
Pruebas de funcin suprarrenal.
Pruebas de funcin hormonal. (FSH,
LH, Estrgenos, Prolactina)
Ultrasonido (USG):
2b El USG es el estudio de primera

eleccin, para identificar anormalidades
estructurales u otro tipo de patologa
que pueda explicar el origen de la HU
en pacientes con esta patologa.
El USG, preferentemente si la condicin

de la paciente lo permite, debe
efectuarse va vaginal, en todas las
mujeres con sangrado menstrual
abundante e irregular. Este estudio
puede complementarse con
Histerosonograma.
46
Biopsia endometrial:
La biopsia endometrial se debe realizar
para excluir el cncer endometrial y/o
hiperplasia anormal (excepto en mujeres
que no han iniciado vida sexual).
Dentro de sus indicaciones se incluyen:
1b
Lnea endometrial igual o
mayor a los 12 mm. medida
por ultrasonido.
Hemorragia uterina
persistente principalmente en
mayores de 40 aos con
peso a 90 Kg.
En mujeres menores de 35
aos que no responden al
tratamiento mdico.
La biopsia est indicada en la mujer

premenopusica con un grosor
endometrial mayor de 5 mm. o
postmenopusica con un grosor
endometrial de 4 mm. o mayor.
Histeroscopa:
Consiste en la observacin interna del

1a
tero mediante el uso de equipo ptico
llamado histeroscopio, sus indicaciones
47
ms frecuentes son aquellas
relacionadas a la HU, permite una
visualizacin directa de la cavidad
uterina, lo que proporciona un mtodo
ms eficiente en la toma de biopsia que
la biopsia ciega convencional o la
dilatacin y legrado.
Adems, debe realizarse en aquellas en
las que se sospeche la presencia de
plipos o miomas 12 y deber de
realizarse cuando los resultados de
ultrasonido no son concluyentes o se
sospecha de alteracin histolgica.
Tratamiento:
Tratamiento Farmacolgico (Mdico):
Terapia hormonal:
La finalidad del tratamiento es evitar
1a
episodios agudos de hemorragia,
prevenir riesgos como la anemia, y
mejorar la calidad de vida de las
pacientes, est indicado cuando no
existen anormalidades estructurales o
histolgicas.
48
Dispositivo Intrauterino con liberacin
de Levonorgestrel (DIU-L)*
Es una alternativa efectiva de manejo a
largo plazo sobre todo cuando es
necesario conservar la fertilidad. Con
este mtodo se obtiene una alta
satisfaccin por parte de las pacientes
con un rango de uso de hasta 5 aos,
con lo cual se conserva la integridad de
la anatoma uterina, se regula y controla
el problema y se logra una reduccin en
cuanto a los costos del tratamiento al
comparar el costo del dispositivo con los
relacionados a la Histerectoma y sus
potenciales complicaciones.
El uso de derivados de la progesterona

de accin como en los dispositivos
intrauterinos con Levonorgestrel permite
la reduccin de la hemorragia de manera
ms efectiva en comparacin de los
anticonceptivos orales.
*Nota: Actualmente, no se cuenta con
este dispositivo en el IGSS, por lo que;
hasta el momento en que est dispositivo
est disponible debe proveerse otro
mtodo para tratamiento.
49
Se prefieren los anticonceptivos que
contienen Etinilestradiol 35mcg. o
menos. Sin embargo, tambin son
efectivas las dosis de
Medroxiprogesterona, 10 mgs.
diariamente de 10 a 14 das por mes.
Anticonceptivos orales:
Se prefieren los anticonceptivos que
contienen Etinilestradiol 35mcg. o menos.
Sin embargo, son tambin efectivas las
dosis de Medroxiprogesterona (cod. 316),
10 mgs. diariamente de 10 a 14 das por
mes.
En casos de hemorragia aguda, para

controlar el cuadro rpidamente, previo a
someter a la paciente a estudios
correspondientes, la dosis de ataque
ser Etinilestradiol + Norgestrel (cod.
320) estradiol + Norgestrel (cod. 321)
una tableta cada 6 horas por 5 das y
luego iniciar tratamiento en base al
diagnstico etiolgico.
Progestgenos:
Los progestgenos son efectivos para
alcanzar la reduccin de la hemorragia
menstrual abundante, clsica de la las
causas ovulatorias de HUD.
50
El uso de progestgenos se recomienda
en ciclos de 21 das al mes como dosis
efectiva.
Se ha indicado utilizar Progesterona
Natural Micronizada* oral (200-300 mg
/da).
*Nota: Al momento de realizacin de esta
gua este medicamento no se encuentra
en el listado bsico de medicamentos del
IGSS.
Anlogos de la GnRh (Hormona

Liberadora de Gonadotrofinas):
Un anlogo es una sustancia de
caractersticas similares a otra que puede
cumplir con algunas funciones similares,
sin ser idntica a ella. GnRh es la sigla
de la Hormona liberadora de
Gonadotrofinas. Por esta accin, los
anlogos de GnRh estn indicados en
todas aquellas alteraciones clnicas en
las que se desea una supresin
hormonal o en casos de hemorragia que
no responde a tratamiento convencional.
51
El uso de anlogos de GnRh puede ser
considerado previo al tratamiento
quirrgico, debe considerarse la terapia
ADD-BACK.
ADD-BACK: terapia que se instaura en

conjunto con los anlogos, para evitar
sus efectos secundarios (bochornos,
osteoporosis, entre otros).
Terapia No hormonal:
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

y procuagulantes: ibuprofeno (cod. 944),
naproxeno* sdico, cido mafenmico*, y
medicamentos como: cido
tranexmico*.
*Nota: Al momento de realizar esta gua,
estos medicamentos no estn
disponibles en el listado bsico del IGSS.
Debido a la HUD abundante existe
elevacin de las prostaglandinas, las
substancias con capacidad
antiinflamatoria como los AINES
disminuyen la liberacin de las mismas,
favoreciendo la disminucin de la
hemorragia, asimismo, cuando la
hemorragia se hace acompaar de
52
dismenorrea se deben de utilizar
antiinflamatorios no esteroideos,
inicindose en el primero y tercer da
previo a la menstruacin y continuarse
por 5 das.
Tratamiento Quirrgico:
El diagnstico de plipos endometriales
as como fibromatosis uterina
(especficamente submucosos) son las
indicaciones ms claras de tratamiento
quirrgico, pacientes que deben
clasificarse como Hemorragia Uterina
Anormal y no ser clasificadas como HUD.
Dentro de las opciones teraputicas

quirrgicas, se tiene descritas: legrado
uterino instrumental, polipectoma,
ablacin endometrial e histerectoma; de
las cuales se describen sus indicaciones
a continuacin:
Legrado uterino instrumental:
Est indicado en pacientes con mala
respuesta al tratamiento mdico, se
realiza con fines hemostticos, y para la
obtencin de material de biopsia si
estuviera indicada. No se considera
53
como tratamiento de primera eleccin
para HUD.
Se indica especialmente en casos en los

que se sospeche hiperplasia endometrial
y se demuestre engrosamiento
diagnosticado por USG y/o biopsia o si
no se tiene acceso a histeroscopa.
Histeroscopa Quirrgica:
Est indicada particularmente en casos
en los que se desea conservar la
fertilidad de la paciente.
Ablacin del endometrio:

La ablacin puede ser utilizada como
alternativa a la histerectoma en
pacientes con riesgo quirrgico-
anestsico elevado como cardipatas,
diabticas y otras. Puede ser un
procedimiento de eleccin en mujeres
que poseen tero sin anormalidades
anatmicas y/o histolgicas.
Al momento de la publicacin de esta

gua, no se cuenta con la tecnologa
necesaria en el IGSS para realizar este
procedimiento, por lo que hasta su
existencia, deber considerase otras
54
alternativas dentro de las descritas.
Histerectoma:
Consiste en la reseccin quirrgica del
tero, y se considera una alternativa
definitiva en los casos de hemorragia
uterina excesiva, estar indicada en
pacientes que no desean continuar su
fertilidad o en aquellas que los
tratamiento previos de tipo conservador
no han dado buenos resultados y en los
casos en los cuales se tiene riesgo de
descompensacin hemodinmica por
hemorragias excesivas e incontrolables
tratadas por otro mtodo.
Tratndose de un procedimiento
2a quirrgico mayor no est exenta de
riesgos inherentes, efectos adversos,
perodos largos de recuperacin y costos
ms elevados comparados con los de
otros procedimientos menores.
La histerectoma podr efectuarse por va
vaginal, laparoscpica o abdominal con
las excepciones especficas de cada
caso de acuerdo al criterio de los
especialistas en ginecologa.
55
Anexo I:
Estimacin semiobjetiva del sangrado
menstrual
PUNTOS OBSERVACIN
1 Por cada tampn vaginal ligeramente
manchado
5 por cada tampn vaginal
moderadamente manchado
10 Por cada tampn completamente
manchado
1 Por cada toalla higinica ligeramente

coloreada
5 Por cada toalla higinica
moderadamente manchada
10 Por cada toalla higinica
completamente manchada
1 Por la expulsin de un coagulo

pequeo
5 Por la expulsin de un coagulo
grande
Fuente: (Tomado de Higham y cols. Modificado IGSS

2013)
56
Anexo II:
Determinaciones hormonales
(unidades convencionales)
57
Anexo III:
58
Anexo IV:
59
Anexo V:
60
Anexo VI:
ALGORITMO DE DIAGNOSTICO DE HUD
Paciente con
sangrado
uterino anormal
Historia clnica, Anemia

examen fsico, confirmada,
Pruebas de
iniciar
laboratorio
tratamiento
Considerar Buena
Presencia de
Diagnostico de SI NO respuesta a SI
embarazo?
aborto tratamiento?
Sospecha de Continuar
Iniciar
anomala
SI NO tratamiento tratamiento y
estructural o
mdico de HUD vigilancia
histolgica?
Referir a
Sospecha de Pruebas de especialista
NO SI
cuagulopata? cuagulacin hematlogo o
endocrinlogo
Sntomas y/o
Sospecha de signos de Pruebas
NO SI
endocrinopata? enfermedad tiroideas
tiroidea
Ultrasonido
plvico
Obesidad,
hirsutismo y/o
Otra alteracin virilizacin
estructural
Engrosamiento
(miomatosis,
endometrial Reporte sin
adenomiosis, Determinacin de niveles
mayor
plipos alteracin
de 12 mm. de testosterona-sulfato de
edometriales, dehidroepiandrosterona y
etc). 17-hidroxiprogesterona
Histeroscopa Diagnstico y
y/o biopsia de tratamiento de
Diagnstico y Descartar sndrome de
endometrio HUD
tratamiento de HU ovarios poliquisticos,
(origen anatmico) tumor de Sertoli
Fuente: Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica del

IMSS (Base de Datos de Internet) Diagnstico y Tratamiento
de la Hemorragia Uterina Disfuncional. [C2010 Febrero 21])
(Modificado IGSS, 2013)
61
Anexo VII:
Manejo de la HUD
HUD
CONSIDERAR TRATAMIENTO
MEDICO POR 3 A 4 MESES
DESEO DE
NO VIDA SEXUAL ACTIVA SI CONSERVAR LA
FERTILIDAD
SI NO
AINES, TX
HORMONAL ACIDO
O ACIDO DIU-L,
TRANEXAMICO, ACOS
TRANEXAMICO AINES
MEJORIA
REFERIR A
SI NO ESPECIALISTA
VIGILANCIA
MEDICA ANALOGOS DE
SI GnRH
NO
ABLACION ENDOMETRIAL O FERTILIDAD

SI
HISTERECTOMIA SATISFECHA
NO
LEGRADO IU
NO MEJORIA
SI
Fuente: Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica del

IMSS (Base de Datos de Internet) Diagnstico y Tratamiento
de la Hemorragia Uterina Disfuncional. [C2010 Febrero 21])
62
Anexo VIII:
Codificacin CIE-10 (Diagnsticos)

Endometriosis/
N 80 Endometriosis
Adenomiosis
Quiste folicular de
N 83.0 Quistes ovricos
ovario
Otros quistes
N 83.2 ovricos y los no Ovarios Poliquisticos
especificados
Plipo el cuerpo el
N 84.0 Plipos uterinos
tero
Hiperplasia del Hiperplasia
N 85.0
endometrio endometrial
Menstruacin
excesiva, Hemorragia uterina
N 92.0
frecuente e (General)
irregular
Menstruacin
Hemorragia uterina
N 92.6 irregular, no
disfuncional
especificadas
Hemorragia
vaginal y uterina
N 93.9 Hemorragia anormal
anormal, no
especificada
Carcinoma in situ
D 06 del cuello del Cncer cervical
tero
Carcinoma in situ
D 07 Cncer endometrial
del endometrio
63
Codificacin CIE-09 (Procedimientos)
Biopsia
67.11 Biopsia cervical
Endocervical
Histeroscopa diagnostica/
68.12 Histeroscopa
teraputica
Biopsia tero
68.16 Biopsia endometrial
cerrada
Ablacin
68.23 Ablacin endometrial
endometrial
Histerectoma Histerectoma
68.30 Supracervical Supracervical
laparoscpica laparoscpica
Histerectoma Histerectoma abdominal
68.40
abdominal total Total
Otra dilatacin y Legrado uterino
69.09
legrado instrumental
Legrado por Legrado por Aspiracin
69.5
aspiracin tero (AMEU)
Diagnstico por Ultrasonido plvico o
88.7
ultrasonido vaginal
Examen
microscpico
91.41 genital Frote de secrecin vaginal
femenino, Frotis
bacteriano
Examen
microscpico
Cultivo de secrecin
91.43 genital
vaginal
femenino, cultivo
y sensibilidad
Frotis
Papanicolau Citologa exfoliativa
795.00
crvix glandular (Papanicolaou)
anormal
64
Gua Manejo de la
Vulvovaginitis
No. 44
Manejo de laDEL
INFECCIONES
TRACTOVulvovaginitis
GENITAL FEMENINO
Introduccin:
Las secreciones vaginales normales se
caracterizan por ser: inodoras, claras,
viscosas, pH cido (4,5), sin neutrfilos y
no fluyen durante el examen con espculo.
La flora vaginal est constituida por
Lactobacilos Spp. Anatmicamente la
cercana del ano a la uretra y vagina
favorece la contaminacin fecal y urinaria.
Puede existir una secrecin vaginal
fisiolgica durante algunas etapas del ciclo
menstrual, relacionado con el coito,
durante el embarazo y la lactancia.
En algunos pases se han producido

cambios en los patrones de infeccin
como consecuencia de la modificacin de
los comportamientos sexuales. Chlamydia,
herpes genital y papiloma humano, son
por ahora, ms frecuentes que gonorrea y
sfilis.
67
En la prctica mdica las infecciones
vaginales representan un problema de
salud frecuente ya que el 95 % de las
pacientes consultan por flujo vaginal.
Estas afecciones en adolescentes, se
encuentran entre las 3 primeras causas de
consulta.
Clasificacin de las infecciones

vaginales:
Vaginitis: La vaginitis es un proceso
inflamatorio de la mucosa vaginal que por
lo general suele acompaarse de un
aumento en la secrecin y sus sntomas
ms frecuentes son flujo intenso y prurito
genital.
Vulvovaginitis: Es un trmino general que

puede describir muchos tipos de
inflamacin e irritacin de la vulva externa
y/o vagina.
Vaginosis: Es un condicin caracterizada

por el reemplazo de los lactobacilos
vaginales con otras bacterias, sobre todo
microorganismos anaerbicos, tales como
Gardnerella Vaginales y Prevotella,
68
Peptostreptococcus y Bacteroides spp.
Cervicitis: Infeccin del cuello del tero,

que produce secrecin vaginal de
moderada cantidad.
Uretritis: Es una inflamacin de la uretra

que puede continuar durante semanas o
meses, tambin se le conoce con el
nombre alternativo de sndrome uretral.
Vulvitis: Es una inflamacin de la vulva, es

decir, de los genitales externos de la
mujer.
Colpitis: es una inflamacin de la vagina,

esta puede ser aguda o crnica. Utilizada
como sinnimo de Vaginitis en algunos
casos.
El 90% de los cuadros de vulvitis o

vulvovaginitis obedecen a procesos
infecciosos y el 10% a otras causas como
atrofia o alteraciones dermatolgicas,
alergias, enfermedades sistmicas,
69
irritacin por sustancias qumicas o causas
iatrognicas.
Dentro de la etiologa infecciosa, las

causas ms frecuentes incluyen:
1a Vaginosis bacteriana
(Gardenella vaginalis)
Vulvovaginitis mictica
Vaginitis por Trichomona vaginalis
Diagnstico:
Ante una mujer con sintomatologa de
infeccin del tracto urogenital inferior se
debe intentar:
Diferenciar si existe cistitis,
uretritis, vaginitis o cervicitis.
Conocer la etiologa precisa
para establecer una teraputica
adecuada.
Excluir la existencia de
infecciones superiores
(Pielonefritis, endometritis,
enfermedad plvica
inflamatoria).
En caso de no observarse
infeccin, establecer si las
molestias son funcionales o
psicosomticas.
70
La leucorrea puede deberse a una
infeccin vaginal o cervicitis
mucopurulenta (CMP).
Anlisis de laboratorio:
Anlisis del exudado vaginal:
Para establecer el diagnstico se requiere
una exploracin cuidadosa de la paciente
y un estudio del exudado vaginal y cervical
que comprende: pH, examen microscpico
en fresco y prueba de las aminas (olor a
pescado); Gram del exudado; cultivos de
crvix para Chlamydia y N. Gonorrhoeae y
citologa.
La infeccin vaginal se caracteriza

habitualmente por la existencia de
exudado vaginal, prurito vulvar e irritacin;
tambin puede detectarse olor vaginal.
Para afirmar que existe una cervicitis

mucopurulenta, el exudado del crvix
obtenido con una torunda de algodn
2a blanco, tras una primera limpieza de la
mucosidad, debe manchar la torunda de
color amarillento o verdoso extendido
sobre el portaobjetos, visto al microscopio
(x 1.000) debe contener al menos 10
71
polimorfonucleares por campo, en 5
campos no adyacentes observados de
forma consecutiva.
Diagnstico de vulvovaginitis en la mujer

1a
embarazada:
La vaginosis bacteriana es la principal
causa de vulvovaginitis, aunque slo el
50% da sintomatologa, situacin relevante
durante el embarazo. Para establecer su
diagnstico deben cumplirse al menos 3
de los siguientes 4 criterios:
Ph vaginal > 4,7

Presencia de Clue Cells
(Clulas en empedrado)
Descarga de flujo homogneo
Prueba de KOH positiva
(Olor a pescado)
Vulvovaginitis mictica durante el

embarazo:
La mujer embarazada es ms susceptible
de contraer vaginitis por Cndida Albicans,
ocurriendo entre el 20 a 25% de los
embarazos.
Entre los factores predisponentes se

mencionan los tratamientos antibiticos de
amplio espectro, uso de esteroides,
72
diabetes mellitus, lupus eritematoso
sistmico, pacientes con
Inmunocompromiso y uso de ropa interior
ajustada y de telas sintticas.
Objetivos del tratamiento:

Brindar un alivio rpido de los
sntomas y signos de infeccin.
Tratar las infecciones
adecuadamente.
Erradicar los agentes patgenos
de la vagina.
Prevenir el desarrollo de
complicaciones del tracto genital
superior.
Prevenir futuras infecciones de
transmisin sexual en el paciente
individual y en la comunidad.
73
Criterios generales acerca del
tratamiento farmacolgico en pacientes
no embarazadas y embarazadas:
Vaginosis bacteriana (VB):

Mujer no embarazada:
Tratamiento de primera eleccin:
Metronidazol (cod. 148) * 500
mgs. va oral, 2 veces al da 7
das y/o gel vaginal 0,75 %, 1
aplicacin 2 veces/da por 5
das, vulos de Metronidazol-
Nistatina (cod. 1110) un ovulo
diario por 10 das.
Tratamiento alternativo:
Clindamicina (cod. 7) 300
mgs. oral, 2 veces al da por
7 das.
* Se deber aconsejar a las pacientes que

eviten el consumo de alcohol durante el
tratamiento con Metronidazol y en las 24
horas posteriores, por el efecto Antabuse.
(Nauseas, vmitos severos)
74
Mujer embarazada:
Se dispone de pocos datos acerca de los

preparados vaginales para uso tpico en la
mujer embarazada, por lo que se
recomienda idealmente emplear la va
oral.
No se recomienda el uso de la crema

vaginal de Clindamicina porque existen
estudios clnicos controlados que indican
un incremento en el nmero de partos
pretrminos en gestantes tratadas con
este preparado.
Tratamiento de primera eleccin:

Metronidazol (cod. 148)* **: 250
mgs., va oral, 3 veces al da por 7
das, vulos de Metronidazol-
Nistatina (cod. 1110) un ovulo
diario por 10 das.
Tratamiento alternativo:
Clindamicina (cod. 7)300 mgs., va
oral, 2 veces al da por 7 das.
75
* El Metronidazol oral se iniciar a partir
del segundo trimestre de la gestacin.
** Se prefiere el tratamiento por 7 das con

Metronidazol ya que se considera que
Metronidazol 2 grs. por va oral en dosis
nica no es igualmente efectivo.
Vulvovaginitis por Hongos:

Tratamiento de eleccin:
Clotrimazol*: 100 mgs. tableta
vaginal por 7 das o 100 mg 2
veces al da por 3 das.
Nistatina**: 1 tableta vaginal 100
000 UI por 14 das o 1 aplicacin
vaginal de crema al da por 14 das.
Fluconazol (cod. 124): 150 mgs. va
oral, dosis nica.
* Al momento de publicacin de esta gua este

medicamento no se encuentra disponible en el listado
bsico del IGSS.
**En el listado bsico de medicamento del IGSS solo

existe acompaado de Metronidazol en presentacin
de vulos vaginales.
76
Mujer embarazada:
Como frmacos de primera eleccin se
encuentran:
Clotrimazol* al 2 % , en crema
Miconazol, nitrato (cod. 2033) al 2
%, en crema.
Otras opciones son:
Clotrimazol*: 100 mgs. tabletas

vaginales por 7 das.
Ketoconazol (cod. 68) vulos
vaginales, un ovulo cada da por 3
das
Nistatina** crema, 1 aplicacin
vaginal cada da por 14 das
* Al momento de publicacin de esta gua

este medicamento no se encuentra
disponible en el listado bsico del IGSS.
**En el listado bsico de medicamento del

IGSS solo existe acompaado de
Metronidazol en presentacin de vulos
vaginales.
77
Candidiasis recurrente.
El tratamiento ptimo no ha sido
establecido; se recomienda su tratamiento
inicialmente intensivo durante 14 das: **
Puede indicarse la combinacin

Clotrimazol* 100 mgs. o Nistatina
100 000 UI intravaginales 1 vez/da
ms Fluconazol (cod. 124) 150
mgs. oral 1 vez por semana;
Posteriormente indicar un rgimen

alternativo por lo menos de 6 meses con:
Ketoconazol (cod. 68) 100 mgs.

oral 1 vez al da o Fluconazol 150
mgs. 1 vez por semana durante 6
meses (reduce la frecuencia de
infecciones).
*Al momento de publicacin de esta gua

este medicamento no est en el listado
bsico del IGSS.
**El compaero sexual no deber ser

tratado, excepto que presente balanitis o
dermatitis del pene.
78
Anfotericina B sistmica es el
tratamiento de eleccin para la
candidiasis invasiva en mujeres
embarazadas, sopesando riesgo-
beneficio.
Contraindicaciones durante el embarazo:

Debern evitarse la mayora de los
medicamentos de la familia de los
azoles, incluyendo el Fluconazol
y el Itraconazol, debido a la
posibilidad de defectos congnitos
asociados con su uso. (categora
farmacolgica en el embarazo C).
Asimismo Fucitosina y Voriconazol

estn contraindicados durante el
embarazo debido a las anomalas
fetales observadas en animales.
(categora farmacolgica en el
embarazo D).
Hay menos datos respecto a las

equinocandinas, pero estas se
usaran con precaucin durante el
embarazo (Categora
farmacolgica en el embarazo C).
79
Trichomona Vaginalis:
Mujeres no embarazadas: **
Metronidazol (cod. 148) 500 mgs.

va oral, 2 veces al das por 7 das.
Metronidazol 2 grs. dosis nica va
oral.
Tinidazol* 2 grs. dosis nica va
oral.
Metronidazol-Nistatina (cod. 1110)
vulos vaginales, uno cada da por
10 das.

**El compaero sexual deber recibir

tratamiento as como evitar el contacto
sexual durante el tratamiento indicado.
El seguimiento no es necesario en
pacientes asintomticos.
Si el tratamiento no es efectivo, los

pacientes debern ser tratados
posteriormente con esquemas de dosis
mltiples.
80
Mujeres embarazadas: **
Metronidazol* (cod. 148) 2 grs.
dosis nica, va oral.
Clotrimazol*** 1 tableta vaginal
cada da por 7 das
Metronidazol-Nistatina (cod. 1110)
vulos vaginales, uno cada da por
10 das.
*No se recomienda su uso durante el

primer trimestre del embarazo.
**El compaero sexual deber ser tratado

y debe evitarse el contacto sexual
mientras se realice el tratamiento.
*** Al momento de publicacin de esta

gua este medicamento no est en el
listado bsico del IGSS.
Chlamydia Trachomatis:
Ante la presencia de signos y sntomas de

infeccin por Chlamydia Trachomatis
deber comenzarse tratamiento en ambos
miembros de la pareja, sin esperar por los
resultados de las pruebas diagnsticas.
81
Mujer no embarazada: **
Doxiciclina (cod. 60) 100 mgs. Oral,
cada 12 horas por 7 das
Azitromicina* 1 gr. oral dosis nica.
Eritromicina* base 500 mgs. cada 6
hrs. via oral por 7 dias
Ofloxacina (cod. 57) 400 mgs. cada
12 hrs, via oral por 7 dias.
En infeccin recurrente:
Eritromicina* 500 mgs. oral cada 6
horas por 7 das asociado a
Metronidazol (cod. 148) 2 grs. oral
dosis nica.

**El compaero sexual deber ser tratado

y debe evitarse el contacto sexual
mientras se realice el tratamiento.
Nota: Se recomienda tratamiento

concomitante para la Neisseria
Gonorrhoeae.
82
Mujer embarazada:**
Eritromicina* 500 mgs. va oral

cada 6 hrs. por 7 das o 250 mgs.
va oral cada 6 hrs. por 14 das.
Amoxicilina (cod. 106) 500 mgs. va
oral cada 8 hrs. por 7 das.
Azitromicina* 1 gr. va oral, en
dosis nica
*Al momento de publicacin de esta gua

**El compaero sexual deber recibir
tratamiento, debe evitarse el contacto
sexual durante el mismo.
Neisseria Gonorrhoeae:
Mujeres no embarazadas:
Ceftriaxona (cod. 111) 1 grs. va
intramuscular en dosis nica
Ciprofloxacina* 500 mgs. va oral
en dosis nica.
Ofloxacina (cod. 57) 400 mgs. va
oral en dosis nica.
Norfloxacina* 800 mgs. va oral
en dosis nica.
83
Asociado por el riesgo de infeccin por
Chlamydia Trachomatis, se recomienda
adicionar a los esquemas anteriores:
Doxiciclina (cod 60) 100 mgs. va
oral cada 12 horas por 10 das.
Azitromicina* 1 gr. va oral en
dosis nica.
Mujer embarazada:
Ceftriaxona (cod 111) 1 grs. va
Intramuscular en dosis nica.
Espectinomicina* 2 grs. va
Intramuscular en dosis nica.
Herpes genital:
Mujer no embarazada (primer episodio):
Aciclovir (cod. 126) 400 mgs. va
oral cada 6 hrs. de 7 a 10 das
Episodios recurrentes:
Aciclovir 400 mgs. oral cada 6 hrs.
por 5 das (hasta 6 meses).
Mujer embarazada: (primer episodio)

Se indicar tratamiento mdico cuando la
infeccin ponga en peligro la vida de la
madre.
84
Aciclovir (cod. 126) 400 mgs. oral
cada 6 hrs. por 7 a 10 das
Papiloma virus:
Las lesiones debern ser removidas con

elementos qumicos o quirrgicos (electro-
trmicos). Los tratamientos se deben
continuar hasta la desaparicin de las
lesiones.
Podofilina (cod. 1555) ungento al
25 %, aplicar 1 vez por semana
hasta 6 semanas (lavar el rea a
las 4 hrs. despus de la aplicacin
del medicamento)
Podofilina crema* una aplicacin
diaria en la lesin de genitales
externos por 7 das.
Interfern alfa 2 b, (cod. 730) 1
milln UI (0,1 ml.) inyectar
semanalmente subcutneo por 12
dosis hasta 12 semanas* y segn
respuesta evaluar la continuacin
del tratamiento.
85
cido Tricloroactico
ATA (solucin liquida) 1 Aplicacin
cada semana por 3 semanas y
evaluar segn respuesta.
Imiquimod un sobre cada dos das
por 12 dosis y evaluar segn
respuesta.
5-Fluoracilo crema al 5 % 1 a 2
veces al da por 3 a 4 semanas.
Crioterapia segn criterio del
especialista y evaluar la
realizacin de colposcopia para
mejorar el diagnstico.
*La aplicacin intralesional

quedara a criterio del especialista.
Mujer embarazada:
No se recomienda el tratamiento sino

hasta finalizar el embarazo. Para el
tratamiento posterior se emplear las
pautas recomendadas en la mujer no
embarazada
Es recomendacin del grupo revisor de

esta gua que las lesiones de genitales
externos por papilomatosis en el embarazo
se podran tratar con medios locales,
utilizando para esto nicamente la
86
aplicacin tpica de ATA, Podofilina o
cremas tpicas como Imiquimod. Est
contraindicado el uso de Interfern, as
como, procedimientos realizados a nivel
cervical (crioterapia) y procedimientos
quirrgicos en reas genitales.
87
ANEXOS:
ANEXO I:
Recomendaciones generales para evitar

las infecciones vaginales:
No utilizar duchas vaginales, evitar

la aplicacin de geles y agentes
antispticos locales.
Practicar una tcnica adecuada de
higiene vulvovaginal.
Corregir anomalas anatmicas y
funcionales asociadas.
Iniciar tratamiento en presencia de
signos y sntomas de infeccin
vaginal mientras se espera la
confirmacin diagnstica.
El uso de estrgenos intravaginales
durante la mujer postmenopausica
puede prevenir infecciones
recurrentes.
Consumo de ctricos o suplementos
con vitamina C, para preservar el
Ph bajo de la vagina.
Utilizar ropa interior de algodn.
88
ANEXO II:
Figura No. 1 Causas de vulvovaginitis y

vaginosis en mujeres
VULVOVAGINITIS Y VAGINOSIS EN MUJERES
CAUSAS NO CAUSAS
INFECCIOSAS INFECCIOSAS
USO DE TRICOMONIASIS VAGINOSIS OTRAS

CANDIDIASIS
IRRITANTES, (ITS) BACTERIANA VULVOVAGINITIS
JABONES,
PERFUMES,
DETERGENTES,
CAMBIOS
HORMONALES,
VAGINITIS GARDNERELLLA STREPTOCOCCUS
ATROFICA, VAGINALIS, PYOGENES,
CUERPO EXTRAO, ESPECIES DE TRICHOMONA MYCOPLASMA STREPTOCOCCUS
TRAUMA. CANDIDA VAGINALIS HOMINIS. AGALCTIIEA.
UREPLASMA S. AUREUS,
UREALYTICUM, SALMONELLA-
MOBILUNCUS SPP., SHIGELLA,
BACTERIOIDIS BIVIUS, VIRUS HERPES
B. DISIENS SIMPLEX,
CMV
Fuente: Infecciones del aparato genital femenino:

vaginitis, vaginosis y cervicitis; E:J: Perea, Medicine.
2010; 10(57):3910-4
89
ANEXO III:
Figura No. 2 Algoritmo de manejo de pacientes con

leucorrea en el IGSS
MOTIVO DE CONSULTA:
LEUOCORREA
(EMERGENCIA O C.
EXTERNA)
EVALUACIN MEDICA:
HISTORIA, EXAMEN
FISICO, ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
DIAGNSTICO
ETIOLGICO DE LA
LEUCORREA
INFECCION DE
ORIGEN ORIGEN
TRANSMISIN
BACTERIANO MICTICO
SEXUAL (ITS)
TRATAMIENTO Y
TRATAMIENTO CORTO,
SEGUIMIENTO
ESPECFICO,
DEPENDIENDO DE LA
AMBULATORIO
ETIOLOGA
MUJER NO MUJER
EMBARAZADA EMBARAZADA
REFERIR A ESPECIALISTA,
REFERIR A UNIDAD DE
SOLICITAR FROTE DE
CONSULTA EXTERNA
GRAM Y CULTIVO DE
PARA SEGUIMIENTO
SECRESIN.
Tomado y modificado IGSS 2013: Guas de

tratamiento de la candidiasis CID 2009:48 (1 March)
90
ANEXO IV:
Figura No. 3 Agentes causales de

Uretritis y Cervicitis
DIAGNSTICO DE URETRITIS Y CERVICITIS
CAUSAS NO INFECCIOSAS CAUSAS INFECCIOSAS
IRRITANTES QUIMICOS,
ESPERMICIDAS, URETRITIS Y
URETRITIS Y URETRITIS Y
JABONES, URETRITIS Y CERVICITIS NO
CERVICITIS NO CERVICITIS NO
NEOPLASIA CERVICITIS GONOCOCICA
GONOCOCICA GONOCOCICA
ENDOURETERAL, GONOCOCICA POCO
FRECUENTE RARA
S. DE STEVENS- FRECEUNTE
JOHNSON,
GRANULOMATOSIS DE
WEGENER
VIRUS HERPES ENTEROBACTERIAS,
NEISSERIA CHLAMYDIA SIMPLEX 1 Y 2, TREPONEMA PALLIDUM,
GONORRHEAE TRACHOMATIS TRICHOMONA CONDILOMA ACUMINATA.
VAGINALIS, OTROS: ADENOVIRUS,
CANDIDA HAEMOPHILLUS SPP.,
NEISSERIA MENINGITIDIS,
CLOSTRIDIUM DIFFICILE,
ANAEROBIOS
Fuente: Infecciones del aparato genital femenino:

vaginitis, vaginosis y cervicitis; E.J. Perea, Medicine.
2010; 10(57):3910-4
91
Anexo V:
A 51 Sfilis Precoz Sfilis
A 52 Sfilis Tarda Sfilis
A 54 Infeccin gonoccica Gonococo
Linfogranuloma Venreo
A 55 Clamidia Trachomatis
por Clamidia
A 59 Tricomoniasis Tricomoniasis
Infeccin anogenital debido

A 60 Herpes Virus
a virus de Herpes
Verrugas (venreas)
A 63.0 Papilomatosis
anogenitales
Cndida, Algodoncillo,
B 37 Candidiasis
Moniliasis.
N 70 Salpingitis y Ooforitis Salpingitis y Ooforitis
Enfermedad Inflamatoria
N 72 EIP
Plvica
Vaginitis
N 76.0 Vaginitis Aguda
92
N 76.2 Vulvitis Aguda Vulvitis
N 76.4 Absceso vulvar Absceso vulvar
Vaginitis, vulvitis y
vulvovaginitis en
enfermedades
Vaginitis, vulvitis
N 77.1 infecciosas y
y vulvovaginitis
parasitarias
clasificadas en otra
parte
N Quiste de la glndula Quiste de

765.0 de Bartholin Bartholin
N 94.2 Vaginismo Vaginismo
Vaginitis atrfica
N 95.2 Vaginitis atrfica
postmenopausica
Trastorno no
especificado del
sistema
N 99.9 Vaginosis
genitourinario
consecutivo a
procedimientos
93
Insercin de
dispositivo Colocacin de Dispositivo
69.71
anticonceptivo Intrauterino
intrauterino
70.0 Culdocentesis Culdocentesis
70.21 Vaginoscopia Vaginoscopia
Marsupializacin de
Marsupializacin de
71.23 Glndula de
Glndula de Bartholin
Bartholin
Diagnstico por
88.7 Ultrasonido plvico o vaginal
ultrasonido
Extraccin de
dispositivo Extraccin de Dispositivo
97.71
anticonceptivo Intrauterino
intrauterino
Frotis Papanicolau
Citologa exfoliativa
795.00 crvix glandular
(Papanicolaou)
anormal
94
Gua Manejo del
TORCH durante el
embarazo
No. 45
MANEJO DEL
TORCH DURANTE EL EMBARAZO
Introduccin:
El sndrome TORCH hace referencia a una
serie de microorganismos patgenos que
pueden causar infeccin intratero o
durante el paso por el canal vaginal; con
ciertos signos clnicos comunes aunque,
por lo general, las infecciones causadas
por uno u otro germen pueden distinguirse
sobre bases clnicas. El acrnimo TORCH
comprende un grupo de cuatro infecciones
perinatales con una presentacin similar,
incluyendo rash cutneo y alteraciones
oculares. Algunos agregan a este
nemotcnico tambin la Sfilis, y otras
infecciones que no se incluyen en esta
Gua.
Esas cuatro infecciones son:

Toxoplasma----------------------T
Otros (Sfilis)---------------------O
Rubeola, -------------------------R
Citomegalovirus (CMV)-------C
Herpes simple (VHS)----------H
97
Toxoplasmosis:
Es una zoonosis, de endemia mundial
causada por Toxoplasma Gondii (T.
Gondii) parsito intracelular que infecta
varios tejidos incluyendo msculo
esqueltico, intestino y sistema nervioso.
Diagnstico:
Pruebas Diagnsticas de Toxoplasmosis:
Ia El diagnstico de la primoinfeccin cobra
importancia en las mujeres gestantes
porque sirve para definir la conducta
teraputica con la madre y con el recin
nacido.
Se identifican diferentes tcnicas de

diagnstico, conocidos como Mtodos
directos y Mtodos indirectos.
Mtodos directos:
Ia La primera tcnica para el diagnstico de
la toxoplasmosis fue la coloracin de
Sabin Feldman, que actualmente se
encuentra restringida a pocos centros de
investigacin en el mundo.
98
Otra tcnica de diagnstico directo es la
Reaccin de Cadena de Polimerasa
(PCR): se emplea la PCR para determinar
la presencia de ADN de T. Gondii en
muestras de fluidos y tejidos corporales.
Esta prueba que detecta el gen B1 de T.
Gondii en el lquido amnitico, tiene una
sensibilidad de 97.4 contra una
una especificad
especfica
del 89.5%.
Pruebas Histolgicas:
El diagnstico definitivo es la demostracin
de taquizotos en medula sea o por
medio de biopsias.
Mtodos indirectos.
El diagnstico materno de toxoplasmosis,
durante el embarazo se realiza
primordialmente por medio de pruebas
serolgicas.
Para los Mtodos indirectos que buscan

determinar anticuerpos IgG, IgM e IgA
generalmente se emplea la tcnica de
ELISA en placas sensibilizadas con
antgenos totales o fracciones de
99
parsitos. La sensibilidad y especificidad
de estos mtodos son mayores de 90%.
Existen pruebas de ELISA en las que se

determina la avidez de los anticuerpos
especficos tipo IgG, con lo cual se
incrementa la especificidad del resultado.
Nota: El diagnstico definitivo no se

confirma por mtodos serolgicos
indirectos. Ser de alta sospecha clnica la
mujer embarazada con IgM o IgA positiva
ms IgG que van en aumento en el
transcurso del cuadro clnico.
Diagnstico de imgenes:
Ultrasonido (USG):
Se recomienda el USG (nivel II, IGSS)
peridico (mensualmente si es posible) en
madres con sospecha diagnstica de
toxoplasmosis adquirida durante el
embarazo.
Entre los principales signos

ultrasonogrficos sugestivos de
toxoplasmosis congnita se mencionan
dilatacin unilateral o con mayor
frecuencia bilateral y simtrica de los
ventrculos, calcificaciones de los ganglios
100
basales, incremento del grosor de la
placenta, hepatoesplenomeglia y ascitis.
Otros mtodos diagnsticos que se aplican

como parte del diagnstico por imgenes
comprenden la TAC y RMN ante la
sospecha de encefalitis toxoplsmica as
como la evaluacin exhaustiva del fondo
de ojo para el diagnstico de
toxoplasmosis ocular y descartar la
presencia de catarata ocular (opacidad del
cristalino).
101
Tratamiento:
Esquemas de tratamiento en casos de

diagnstico confirmado con PCR:
1a **Esquema 1. Tratamiento ideal si se
dispone de cada uno de los
medicamentos:
Sulfadiazina* + Pirimetamina*+Acido
Folnico (cod. 963)
Sulfadiazina: 50-100 mg/kg de peso/da (3-

4 gramos/da), fraccionada en cuatro dosis
al da.
Pirimetamina*: 1 mg/kg/da (mximo 75

mgs. /da). cido Folnico: 5 a 20 mg/da
Levadura de Cerveza*: 10 mg. /da
Hacer control semanal de hematologa

completa.
El tratamiento se inicia en la semana 20 y

se contina ininterrumpidamente hasta 2
semanas antes de la fecha probable del
parto.
102
1a **Esquema 2. Si no se dispone de los
medicamentos anteriores (Esquema 1)
Sulfadiazina* 500 mg + Pirimetamina* 25

mg
Sulfadiazina*: 50-100 mg/kg de peso/da

(3-4 gramos/da), fraccionada en cuatro
dosis al da.
3 tabletas cada 4 das durante todo el

embarazo desde la semana 20 hasta dos
semanas antes de la fecha probable del
parto.
cido Folnico (cod. 963): 10 a 20 mg/da

PO / da durante todo el embarazo.
Hacer control semanal de hematologa

completa.
103
**Esquema 3. Alternativa de esquema
1a
anterior (Esquema 2)
Espiramicina (cod. 121) + Sulfadiazina* +

Pirimetamina* + cido Folnico (cod. 963)
Sulfadiazina*: 500 mgs. PO c/ 6 horas +

Pirimetamina* 25 mgs. PO c /6 horas
durante tres semanas.
Espiramicina 3MUI c/12 (IGSS: 4 tabletas

en 24 horas) horas durante una semana.
cido Folnico 10-20 mgs/da durante todo

el embarazo.
Este ciclo se repite durante todo el

embarazo, desde la semana 20 hasta dos
semanas antes de la fecha probable de
parto. Control de hematologa cada
semana.
104
**Esquema 4. Alternativa del esquema
anterior (Esquema 3)
1a
Espiramicina (cod. 121) + Sulfadiazina* +
Pirimetamina* + Acido Folnico (cod. 963)
Espiramicina 3 MUI c/12 horas (IGSS: 4

tabletas en 24 horas) durante tres
semanas.
Sulfadiazina*: 500 mgs. PO c/ 6 horas +

Pirimetamina* 25 mgs. PO tres tabletas
cada semana
AcidoFolnico10-20 mgs/da durante todo

el embarazo.
Tratamiento continuo desde la semana 20

hasta dos semanas antes de la fecha
probable del parto.
Control de hematologa cada semana.
105
**Esquema 5. Sugerido en caso de
1a
intolerancia a las sulfas.
Espiramicina (cod. 121) o Clindamicina

(cod. 7) + Pirimetamina + Acido Folnico
(cod. 963)
Espiramicina 3MUI c/12 (IGSS: 4 tabletas

en 24 horas) horas durante una semana o
Clindamicina300 Mgs PO c/ 8 horas +
Pirimetamina 25 Mgs PO c / 8 horas +
Acido Folnico 10-20 mgs OPO /dia
Durante todo el embarazo desde la

semana 20 hasta dos semanas antes de la
fecha probable del parto.
**Tratamientos para la toxoplasmosis durante el

embarazo. Reproduccin de una revisin
Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008 #2. (Modificado IGSS 2013)
106
Medidas preventivas contra la infeccin
por T. Gondii en la mujer embarazada:
Evitar el contacto con alimentos o agua
1a
potencialmente contaminada con heces
fecales de gatos.
Alimentarse con carnes bien cocidas

(evitar las carnes medio crudas o
simplemente ahumadas).
Evitar el contacto con tierra

potencialmente contaminada con heces de
gato (se aconsejan medidas de proteccin
al realizar actividades como jardinera y
otras relacionadas al tema, es
recomendable el uso de guantes) as
como la limpieza domstica.
Deben desinfectarse los utensilios de

los gatos caseros, hirvindolos en agua
por 5 minutos, y el uso de guantes durante
su manipulacin.
107
Lavarse las manos debidamente
despus de manipular carne cruda al igual
que los instrumentos y tableros usados en
su preparacin.
Evitar tocarse las reas mucosas del

cuerpo cuando se ha estado en contacto
con carne cruda ( por ejemplo: no tocarse
la boca, la nariz y los ojos)
Evitar el consumo de carnes

desecadas.
Lavar debidamente las frutas y

verduras antes de su consumo.
Evitar la preparacin de cadveres de

animales (guardar cuidados especiales en
profesiones como la taxidermia, veterinaria
y otras similares), como en la remocin de
su piel y su diseccin.
108
Rubeola:
La infeccin viral conocida como rubeola
(RV) es la primera identificada como
teratognica, existe un alto riesgo (80%)
de desarrollar el Sndrome de Rubeola
Congnita (SRC) si la infeccin ocurre en
las primeras 12 semanas del embarazo,
particularmente en mujeres sin proteccin
inmunolgica especfica.
RV se encuentra nicamente en humanos

y no se conoce algn otro ser vivo como
reservorio del mismo.
Sndrome de Rubola Congnita (SRC):
El impacto global de la SRC se estima

en100,000 infantes nacidos con infeccin
intrauterina sintomtica. Sin embargo, los
efectos de los esfuerzos mundiales para el
control de la rubeola, han comenzado a
rendir beneficios, pero se describe que en
muchos pases persiste como infeccin
endmica.
109
Manifestaciones fetales del SRC:
La infeccin previa al embarazo no
significa ningn riesgo hacia el feto, pero
cuando la rubeola sucede en el primer
trimestre del mismo, el virus de la rubeola
atraviesa la barrera placentaria
ocasionando una infeccin persistente y
generalizada en el feto en un porcentaje
cercano al 80%.
Los defectos congnitos sucedern en el

85% de los casos de mujeres
embarazadas infectadas en el primer
trimestre de embarazo, con mltiples
defectos especialmente en aquellos
infectados en las primeras 8 semanas.
Despus de las 12 semanas, los riesgos
para el feto declinan rpidamente,
apareciendo nicamente algunos casos de
sordera (reportados en las 17-18 semanas
de gestacin).
Otra de las complicaciones puede ser la

1a restriccin del crecimiento fetal, as como
fallas en la diferenciacin celular normal
durante la embriognesis, puesto que la
110
disminucin de la replicacin celular puede
ser un efecto directo de la infeccin por
rubeola.
El aborto espontaneo puede suceder en el

20% de los casos cuando la infeccin
aparece en las primeras 8 semanas de
gestacin.
Manifestaciones clnicas neonatales del

SRC:
Como se ha expuesto, las consecuencias
de la infeccin despus de 12 semanas de
embarazo son menos severas, las
lesiones clsicas son cataratas oculares,
defectos sensoriales y sordera.
Las lesiones pueden dividirse como

defectos estructurales y permanentes,
anomalas trascendentes encontradas en
recin nacidos y lesiones no establecidas
o establecidas tardamente.
111
A continuacin se describen los criterios
clnicos descritos en neonatos:
Signos clnicos de Rubola neonatal:

Signos frecuentes Poco frecuentes o
1a (Critrios mayores A) raros
(Critrios menores B)
Catarata y/o glaucoma
Prpura
congnito
Enfermedad cardaca
congnita : lo ms
comn es:
o Persistencia del
Esplenomegalia
ductus arterioso, o
o Estenosis
perifrica de la
arteria pulmonar
Sordera o perdida de la
Ictericia
audicin
Microcefalia, retardo
mental,
Retinopata pigmentaria meningoencefalitis.
Enfermedad sea
radiolucente
En 1997 el CDC* public los criterios

unificados para definir con mayor claridad
los casos comprendidos en el SRC que
se encuentran en las siguientes
categoras:
112
Caso de SRC: nios que presentan
uno o ms de los siguientes
sntomas o signos clnicos:
1. Cataratas/congnitas, glaucoma,
enfermedad cardaca congnita (ms
frecuente: persistencia del ductus
arterioso o estenosis pulmonar
perifrica) sordera, retinopata
pigmentosa.
2. Prpura, hepatoesplenomeglia,
ictericia, microcefalia, restriccin del
crecimiento, meningoencefalitis,
enfermedad sea radiolucente.
Caso sospechado: caso clnico con
algunos datos clnicos pero que no
satisface criterios para caso
probable.
Caso probable: un caso no
confirmado por laboratorio, y que
muestra 2 criterios mayores, o uno
mayor y uno menor (descritos
anteriormente en los numerales 1. Y
2).
Caso confirmado: con evidencias
clnicas, que se confirma con
pruebas de laboratorio.
113
Solo infeccin: pruebas de
laboratorio positiva para infeccin
pero sin signos o sntomas clnicos
de SRC.(*Center for Disease Control
and Prevention)
Diagnstico:
Diagnstico en la mujer embarazada con
sospecha de rubeola o que ha tenido
contacto con pacientes que padecen
rubeola:
Resulta esencial el diagnstico

confirmatorio de rubeola en mujeres
embarazadas en las primeras 16 semanas
de embarazo mediante pruebas sricas de
IgG e IgM. Estas pruebas deben
efectuarse an con antecedentes de
vacunacin ya que existen posibles fallas
en la misma.
En pacientes embarazadas con historia de

rash, debe investigarse acerca de la fecha
de ltima menstruacin, fecha de inicio del
rash y de otros sntomas como artropata,
antecedentes de vacunacin
(especficamente SRP), y anlisis de
anticuerpos realizados con anterioridad.
Una prueba positiva de rubeola IgM y una
prueba IgG es fuertemente sugestiva de
rubeola, pero debe confirmarse mediante
114
una segunda muestra tomada de 5 a 10
das ms tarde para detectar niveles de
IgM y elevaciones en la concentracin de
IgG. Se deben realizar pruebas
confirmatorias en mujeres que han sido
expuestas de forma cercana a casos
sospechosos de la infeccin en el
ambiente del hogar o el trabajo; en estos
casos tambin se indicarn pruebas
serolgicas de IgG e IgM, asimismo se
deben investigar los antecedentes Gineco-
obsttricos y de vacunacin.
Si el diagnstico se confirma mediante

pruebas de laboratorio en las primeras 12
semanas del embarazo, se advertir a la
paciente acerca de la posibilidad del
aparecimiento de defectos congnitos a
consecuencia de la infeccin.
Pruebas de laboratorio para diagnstico de

rubeola:
El diagnstico clnico no siempre es fcil
basndose en las caractersticas del rash
cutneo, por lo que las sospechas deben
confirmarse mediante pruebas de
laboratorio.
115
Anlisis serolgicos basados
principalmente en la bsqueda de
anticuerpos especficos, particularmente
IgG e IgM:
El Test estandarizado de inhibicin de la

hemaglutinacin fue un mtodo muy
comn de diagnstico pero ahora ha sido
reemplazado por pruebas ms sensibles
tales como los test de inmunoensayo,
pruebas de aglutinacin de ltex y pruebas
de Inmunofluorescencia.
Los anticuerpos IgM:

1b Se detectan durante las primeras dos
semanas, alcanzando su pico al final de la
segunda semana despus que aparece el
exantema y disminuyen a niveles no
detectables en dos a tres meses; por lo
tanto su presencia es indicativa de
infeccin reciente.
Los anticuerpos IgG:

Aparecen casi al mismo tiempo, tambin
su ttulo aumenta rpidamente en las
primeras dos semanas pero se mantienen
presentes casi indefinidamente.
116
Diagnstico de imgenes:
1a Marcadores ultrasonogrficosfetales de
Rubola
Los sitios ms comunes donde se produce
destruccin celular y que pueden ser
diagnosticados con ultrasonido son la
placenta, el hgado, miocardio, cerebro,
canal medular, los ojos y el sistema
musculo esqueltico. Las placentas
afectadas muestran necrosis, pequeas
trombosis venosas y pueden encontrarse
calcificaciones en el hgado, pncreas y
epipln.
Tratamiento:
Debido a que los neonatos con SRC
pueden excretar altas concentraciones del
VR, ellos deben recibir cuidados mdicos,
idealmente bajo aislamiento para evitar la
propagacin de la infeccin.
Para la rubola congnita no hay

tratamiento especfico y slo se dispone
de medidas sintomticas de sostn, sin
117
embargo toda la gama de posibilidades en
cuanto a las complicaciones descritas en
esta Gua requerirn atencin
multidisciplinaria, as como seguimiento a
largo plazo pues se ha descrito que
algunas anormalidades podran aparecer
en la primera dcada como se ha
reportado en Australia y en USA.
Vacunacin contra la rubeola:

La infeccin por el virus de la rubeola as
como la rubeola congnita podrn
erradicarse mediante la aplicacin de
programas efectivos de vacunacin
nacional.
La vacuna contra la rubeola contiene virus

atenuado, actualmente se administra en
combinacin con la vacuna contra el
sarampin (SR) as como en asociacin
con la vacuna contra las paperas (SPR).
La vacuna contra la Rubeola puede

conferir inmunidad en 98% de los casos
por largo tiempo (10 - 20 aos).
118
Vacunacin de la rubola durante la
gestacin y el puerperio:
No debe administrarse en mujeres con
embarazos menores a tres meses, aunque
no se ha descrito Rubola congnita en
los casos accidentales en los que se ha
administrado la vacuna en mencin.
La vacunacin de la rubeola (triple vrica,

SPR) est contraindicada durante la
gestacin y despus de su administracin
se debe recomendar evitar los embarazos
durante al menos 3 meses.
Se ha de recomendar administrar la
vacuna a todas las pacientes susceptibles
en el puerperio. La lactancia materna no
contraindica la vacunacin.
Citomegalovirus (CMV):
La infeccin por CMV, fue descrita
inicialmente como una infeccin parasitaria
ocasionada por protozoos debido a la
imagen histolgica de inclusiones
intranucleares, pero en la actualidad se
119
sabe que se trata de una infeccin viral,
por un virus de la familia Herpes Viridae.
Se reconoce que la infeccin primaria por
CMV es la causa ms frecuente de
sordera no hereditaria y es un antecedente
importante en pacientes con dao
neurolgico de la infancia.
Manifestaciones clnicas:
Examen clnico:
Manifestaciones maternas:
La mayora de las infecciones agudas por
CMV en mujeres son asintomticas. Sin
embargo, la infeccin sintomtica tpica se
presenta con malestar generalizado,
fiebre, lasitud, linfadenopata y faringitis
(semejante al sndrome causado por el
Epstein-Barr virus).
Las complicaciones graves, incluyen

hepatitis, neumonitis intersticial y
meningoencefalitis as como sndrome de
Guillian-Barr.
120
En los pacientes con HIV positivo, puede
observarse neumonitis, retinitis,
encefalopata y lceras gastrointestinales.
Manifestaciones fetales:
1a
Puede presentarse holoprosencefalia
(HPE) que consiste en una anomala rara
del desarrollo cerebral, causada por la
falta de desarrollo del prosencfalo y
frecuentemente acompaada de
anomalas en la lnea media, tales como
ciclopa, etmocefalia, cebocefalia y
agenesia premaxilar. En la cebocefalia,
hay hipotelorismo ocular y la formacin de
una sola fosa nasal; puede desarrollarse
asimetra de las rbitas, y hendiduras en la
lnea media. La presentacin clnica y
anatoma pueden variar; pueden formarse
orejas de implantacin baja, labio leporino
y/o paladar hendido. Aproximadamente el
75% de los casos genticamente
anormales de HPE se asocian con
trisoma 13.
121
Manifestaciones neonatales (infeccin
1a intrauterina):
La mayora de pacientes al nacer son
asintomticos; sin embargo pueden
observarse hallazgos clnicos tales como
hepatoesplenomeglia, prpura, ictericia,
coriorretinitis, petequias, trombocitopenia,
microcefalia, calcificaciones peri
ventriculares, hernia inguinal, retraso
psicomotor, hipoacusia, anemia
hemoltica, hepatitis, atrofia ptica,
microftalma, convulsiones, atrofia cerebral
y cerebelosa, neumonitis intersticial,
anormalidades dentales, letargo, hipotona
as como hiperbilirrubinemia.
Diagnstico:
1a Pruebas de laboratorio para diagnstico de
CMV:
Mediciones de IgG e IgM:

Tanto los hallazgos relacionados a las IgG
como IgM en CMV, se producen en los
primeros das despus de la infeccin.
122
La IgM especfica para CMV permanece
elevada durante varios meses, se presenta
en el 80% de los casos. La IgG, persiste
toda la vida, confirma infeccin previa pero
no excluye la infeccin reactivada.
Tipo de PCR PCR

IgM IgG
Infeccin srica urinaria
Aguda Positiva Positiva Positiva Ausente o
baja
Recurrente Usual Puede Usual Positiva en
o negativa estar negativa aumento
reactivada positiva
Diagnstico durante el embarazo:
Se aconseja efectuar pruebas serolgicas

en madres que presentan sntomas
similares a la influenza durante el
embarazo o despus de detectar
anomalas fetales sonogrficas sugestivas
de ser ocasionadas por infecciones de
CMV.
El diagnstico de la infeccin por CMV

durante el embarazo se confirmar ante la
presencia de IgG especficas positivas que
van en aumento o que aparecen durante el
123
embarazo y que se manifestaban como
IgG negativas previamente o bien en
anticuerpos IgM detectados ante la
presencia de baja actividad de IgG. En
casos confirmados como infeccin
primaria por CMV adquirida durante el
embarazo, los padres sern aconsejados
acerca del riesgo de transmisin fetal de
CMV as como del 20% a 25% de
posibilidades de desarrollar secuelas en el
neonato si es que el feto es infectado con
el virus.
Diagnstico prenatal:
El diagnstico de infeccin prenatal por
CMV en el feto se establece mediante
amniocentesis (debe estudiarse por medio
de cultivo viral o PCR) la cual se efectuar
al menos 7 semanas despus de la
infeccin materna y despus de 27
semanas de gestacin; este perodo es
importante ya que toma de 5 a 7 semanas
posteriores a la infeccin fetal y la
replicacin viral subsecuente en el rin,
para que la cantidad de virus sea
excretada hacia el lquido amnitico.
124
Cultivo de virus:
El cultivo del virus es la prueba
confirmatoria de eleccin, para lograrlos se
recolectan muestras en nasofaringe,
faringe, crvix, semen. El cultivo positivo
para CMV, no distingue entre infeccin
previa o infeccin aguda.
Diagnstico por imgenes:

Posterior al diagnstico de CMV fetal, se
aconseja efectuar USG (Nivel II, IGSS)
seriados que se realizarn cada 2 a 4
semanas con la intencin de detectar
anomalas fetales por USG, para
determinar el pronstico del feto, sin
embargo se considera que la ausencia de
anormalidades visibles no garantiza un
desarrollo normal en el nio.
Tratamiento:
Tratamiento farmacolgico:
El tratamiento antiviral no se recomienda
para prevenir la infeccin fetal durante el
embarazo, ya que los antivirales con
actividad frente al CMV tienen efectos
teratgenos en animales, por lo que el
125
esquema teraputico queda a criterio de
los especialistas en Infectologa y
obstetricia la dosis y esquema de
aplicacin.
En vista de que an no existe tratamiento

efectivo cuando se han detectado
infecciones fetales mediantes USG o
amniocentesis, o se ha confirmado as
como que existan sospechas de que el
feto ha sido afectado, se considerar la
posibilidad de terminar el embarazo. Sin
embargo en nuestro pas la opcin de
terminar el embarazo no es elegible, se
ofrece a la paciente el acompaamiento
interdisciplinario de apoyo, en este
acompaamiento intervienen el mdico de
la clnica de alto riesgo obsttrico,
psiclogas, trabajadoras sociales,
Neonatlogos, quienes apoyan el proceso
de gestacin y la resolucin del mismo.
126
Agentes Antivirales en el embarazo con
1b
infeccin por CMV:
Ganciclovir (cod. 139)

No hay informes confiables acerca de la
seguridad del tratamiento antiviral durante
el embarazo.
Ganciclovir atraviesa la placenta y por lo

tanto, en teora, podra ser utilizado para
tratar la infeccin congnita intratero.
Cabe mencionar que en los casos de
gestantes con CMV, en los que se ha
administrado Ganciclovir se han alcanzado
concentraciones adecuadas en lquido
amnitico y sangre fetal y no se han
observado efectos teratgenos en el feto.
Agentes antivirales en la infeccin

congnita por CMV:
Ganciclovir (cod. 139)
Valganciclovir*
Foscarnet*
127
*Al momento de la realizacin de
esta gua no se cuenta con estos
medicamentos en el listado bsico
del IGSS.
Aciclovir: (cod. 126)

Efectos adversos: convulsiones, coma,
leucopenia, trombocitopenia, falla renal,
nuseas, vmitos, diarrea, cefalea,
mareos, artralgias, rash, letrgia,
confusin, fotosensibilidad.
Clasificacin segn la FDA: B segundo

y tercer trimestre, C en el primer
trimestre. (Dependiendo de la edad
gestacional)
Contraindicaciones: en casos de
hipersensibilidad a la droga, debe tenerse
precaucin al usarse en combinacin con
agentes nefrotxicos. Deber vigilarse con
precaucin por posible falla renal y/o
heptica durante su administracin.
Pueden presentarse Interacciones

medicamentosas con los siguientes
medicamentos: Cidofovir, Estreptocina,
Aminoglucsidos, Bacitracina, Clofarabina,
Colistimetato, Antirretrovirales, Nitrato de
galio, Polimixina B, Tenofovir.
128
Ganciclovir: (cod. 139)
Efectos adversos: trombocitopenia,
neutropenia, pancitopenia, sepsis,
nefrotoxicidad,convulsiones,desprendimien
to de retina, pancreatitis, perforacin
gastrointestinal, infertilidad, depresin,
diarrea, fiebre, leucopenia, anorexia,
vmitos, anemia, neuropata, diaforesis,
infeccin escalofros, prurito, elevacin de
la Creatinina, elevacin de las
transaminasas, flebitis.
Clasificacin de la FDA: C. Puede ser

teratgeno en conejos y embriotxico en
ratones con dosis IV similares a las
teraputicas humanas. No existen estudios
adecuados y bien controlados en
humanos.
Contraindicaciones: hipersensibilidad a la
droga, hipersensibilidad a Aciclovir,
presencia de conteo de plaquetas
menores a 25,000, precaucin ante la
presencia de mielosupresin, as como
ante falla renal.
129
Pueden presentarse Interacciones
medicamentosas con: Cidofovir,
Estreptomicina, Aminoglucsidos orales y
parenterales, Bacitracina, Carboplatino,
Cisplatino, Clofarabina, Clozapina,
Colistimetato, Deferiprona,
antirretrovirales, Nitrato de galio,
Imipenem, Polimixina B, Probenecid,
Tenofovir.
Medidas preventivas en mujeres

embarazadas seronegativas para reducir
los riesgos de adquirir la infeccin por
CMV:
** (Journal of Pediatrics vol. 145, no 4,
pp485-491, 2004)
Asuma que los nios menores de
3 aos, bajo el cuidado de la madre
son portadores del CMV en la orina
y la saliva.
Lave las manos con jabn y

agua despus de las siguientes
actividades:
Despus del cambio y manipulacin
de paales y ropa sucia de nios
menores.
Durante la alimentacin y bao de

nios menores.
130
Al hacer limpieza de secreciones
nasales especialmente de nios
menores.
Al tocar o manipular juguetes,
biberones (pepes o mamones) y
cepillos de dientes.
No realice las siguientes

acciones:
Compartir vasos, platos, cubiertos,
cepillos de dientes o alimentos.
Besar nios cerca del rea bucal.
Compartir toallas o piezas de ropa
no lavada.
Dormir en la misma cama con nios
menores.
Herpes Virus: (HSV)

La infeccin viral por Herpes Virus Simple
(HSV) es, actualmente, una de las
infecciones de transmisin sexual ms
comunes. Debido a que la infeccin es
frecuente durante la edad reproductiva de
la mujer, esta puede adquirirse y
transmitirse hacia el feto durante el
embarazo y al recin nacido.
131
Diagnstico:
Pruebas de laboratorio para el diagnstico

del Virus Herpes:
Las pruebas de laboratorio que se utilizan
para confirmar la infeccin por HSV son
aquellas definidas en dos grupos bsicos.
Si bien no estn ampliamente disponibles

todava, ahora es posible la deteccin de
antgenos de HSV especficos en clulas
infectadas exfoliadas por medio del
ensayo con Inmunofluorescencia y el
enzimoinmunoensayo (ELISA). En
circunstancias seleccionadas la citologa
tambin es til para establecer el
diagnstico. Adems la presencia de IgM
especfica para HSV confirma la infeccin.
Tratamiento:
Aciclovir (cod. 126):

Es el antiviral de eleccin ms razonable
para el tratamiento de las infecciones
genitales por Herpes Virus, en virtud de su
elevada especificidad, su eficacia y su baja
132
toxicidad para la madre y, hasta donde se
sabe, tambin para el feto.
Las dosis sugeridas del Aciclovir son las

siguientes:
Va Intravenosa (cod. 127): 5-
30mg/kg cada 8 hrs durante 5-10
das. Puede utilizarse de forma
segura en las infecciones ms
severas an durante el embarazo.
Va Oral (cod. 126): 200mg cinco

veces (cada tres horas) por da o
400mg dos veces por da durante 7-
10 das (IGSS).
Tratamiento Tpico*: pomada de

Aciclovir al 5% aplicada cada 3-4
hrs en las lesiones externas de piel
y genitales.
(*Actualmente no codificado en el
IGSS)
Otra opcin teraputica antiviral es el

Valaciclovir*.
133
Dosis recomendadas de medicamentos
antivirales indicados en infecciones por
Herpes durante el embarazo:
En el primer episodio de infeccin:
Tratamiento por episodio infeccioso:

Aciclovir (cod. 126): va oral 200
mg. cada tres horas diarias por
10 das
Valaciclovir*: va oral 500 mg.
Cada 12 horas por 10 das*
Tratamiento supresivo:
mg. Cada 8 horas, desde la
semana 36 del embarazo hasta
el parto.
Cada 12 horas, desde la
el parto.
En episodios recurrentes:
Tratamiento por episodio infeccioso:
mg. Cada 3 horas o 400 mgs.
Cada 12 horas por 5 das
Cada 12 horas por 5 das
134
Tratamiento supresivo:
mg. Cada 8 horas, desde la
el parto.
Cada 12 horas, desde la
el parto.
*Al momento de realizar la gua este
medicamento no se encuentra en la lista
bsica del IGSS
Tratamiento no farmacolgico:
Resolucin del embarazo:

Si la infeccin primaria se adquiere
durante el tercer trimestre del embarazo, el
procedimiento ideal de resolucin del
mismo no est an bien definida, la
mayora de las Guas proponen la
operacin cesrea en pacientes con
infecciones adquiridas en las ultimas 4 a 6
semanas del embarazo, ya que no se ha
completado la seroconversin antes del
parto por lo que pueden infectar al
neonato.
135
Ante la ausencia de lesiones herpticas
genitales, puede planificarse el parto
vaginal.
En pacientes con evidencia clnica de

lesiones herpticas del tracto genital y que
se encuentran en trabajo de parto o se
produce la ruptura inesperada de las
membranas amniticas se sugiere:
El parto por cesrea ya que es la

tcnica que puede reducir la
infeccin neonatal por Herpes
Virus.
La cesrea deber realizarse
idealmente antes de 4 a 6 horas
despus de la ruptura de las
membranas.
Recomendaciones generales en casos

de TORCH:
o Unificar entre laboratorios
clnicos del Instituto Guatemalteco
de Seguro Social la calibracin
adecuada de los equipos de
laboratorio para tener titulaciones
estandarizadas.
136
Se recomienda que en reas
endmicas como Guatemala
(prevalencia de 69.9%) realizar
serologas para TORCH
para todas las embarazadas,
Se recomienda fomentar la
prevencin de las patologas que
corresponden al grupo de
TORCH por medio de diversos
mtodos, incluyendo la
vacunacin con SPR
(Sarampin, Parotiditis y
Rubeola ), medidas de
prevencin como la coccin
adecuada de las carnes, el
cuidado higinico de las areas
donde habiten felinos, y
el uso de proteccin durante las
relaciones sexuales entre
personas de riesgo.
Se recomienda realizar
diagnstico temprano de
afeccin fetal, por
137
Toxoplasmosis, con la
realizacin de PCR (Reaccin de
Cadena de Polimerasa) en
lquido amnitico y as
determinar el tratamiento
adecuado con el propsito
de modificar el curso de la
enfermedad y sus secuelas.
Se recomienda referir a las

pacientes con diagnstico
presuntivo y/o confirmado de
TORCH para su atencin
especializada en clnicas de
Infectologa as como la
realizacin de ultrasonidos
prenatales.
Es conveniente hacer esfuerzos

educativos para fomentar el
seguimiento prenatal estricto por
parte de las pacientes y del
personal de salud de los
diferentes niveles de atencin.
138
En cuanto a la interpretacin de
la serologa rubelica, se
sugieren las siguientes
recomendaciones:
Idealmente la serologa
rubelica se debe practicar
al comienzo del embarazo.
Si la presencia de
anticuerpos es incierta, la
paciente debe ser
considerada como no
inmunizada.
Si la serologa es negativa a
principios del embarazo, se
recomienda repetir una
segunda muestra hacia la
18-20 semanas de
embarazo.
NO hay correlacin entre el
ttulo de los anticuerpos y la
proteccin de la paciente.
Cuando la titulacin de IgG
es estable pero elevada
(>100 UI/ml), no hay que
concluir que hay una
139
infeccin antigua; mientras
que cuando el ttulo de IgG
es estable, pero bajo, el
riesgo de primoinfeccin es
muy pequeo.
El aumento de las IgG es
significativo slo si alcanza
al menos el doble del ttulo
inicial.
Un aumento de los
anticuerpos especficos del
virus de la rubeola, con o sin
IgM, en una paciente
previamente inmunizada se
puede observar una
reinfeccin, pero ms
frecuentemente en el curso
de una estimulacin
policlonal del sistema
inmunitario. Se puede
hablar de reinfeccin slo
si adems se cree que ha
habido contagio.
La avidez de las IgG no se
puede medir si la
concentracin de las IgG es
demasiado baja (< de 25
tipos de UI/ml).
140
ANEXOS:
Anexo I:
Figura No.1 Algoritmo de referencia y
tratamiento del TORCH
PRIMER CONTROL PRENATAL
Solicitar estudios de
rutina:
Hematologa
Glucosa
N. de Urea,
Creatinina
Orina, urocultivo
Ultrasonido
IgG + IgM -
IgG - IgM +
POSIBLE
IgG - IgM - FALSO
IgG+ IgM+ INFECCION
SIN EVIDENCIA POSITIVO O
INFECCION AGUDA RECIEN SEROLOGIA
SEROLOGICA INFECCION
O Falso positivo ADQUIRIDA O
DE INFECCION AGUDA
MEMORIA
TEMPRANA
INMUNOOGICA
Repetir en 3
INFORMACION semanas
PREVENCION TORCH
COMPLETO
Repetir Laboratorio
Referencia a en 3 semanas con
Hospital de 3er. titulacion
Nivel (HGO)
A Clnica de Alto
Riesgo y referir a
Clnica Titulacin IgG en
Infectologa HGO aumento o
Positivacin de
Igm
Titulacin IgG
igual o en
disminucion
Realizar Espiramicina por Consulta a
Ultrasonido Nivel II 21 das, luego Oftalmologa
realizar control
serolgico de 3 a
4 semanas
No mas acciones
Titulacin de
Titulaciones de
IgG, IgM
IgG, IgM
Igual o en
Elevadas
disminucin.
Fuente: Guas internacionales de tratamiento.

Modificado HGO, IGSS, 2013.
141
Anexo II:
Figura No. 2 Algoritmo de seguimento
por laboratorio del TORCH:
Deteccin de anticuerpos anti rubola IgG en sangre materna
IGm+ e Muestra de suero en

IgG+ los 1eros 10 das
Infeccion despus de la
reciente exposicion
Anticuerpo IgG IgG mayor o igual IgG menor o

mayor o igual a a 1:8 infeccin igual a 1:8
1:8 inmunidad previa o infeccin previa o
contra rubeola isoinmunizacin isoinmunizacin
Plan educacional,
Debe repetirse el prevencin y
Plan educacional
examen en 2 considerar
y prevencin
semanas vacunacin en
puerperio
Si titulacin aumenta a Si titulacin

mas de 2 diluciones: contina igual:
infeccin reciente infeccin previa
Plan educacional,
prevencion y considerar
vacunacin en puerperio

142
Anexo III:
del TORCH
Deteccin de IgM CMV en

sangre materna
IgG -
IgG + Obtener segunda
Titulacin de anticuerpos muestra 14 das
despus
IgG + en aumento
Mediana/Alta
Sospechar infeccin IgG
Infeccin 1.5 meses
primaria. Para Dx. Prenatal IgM no especfica.
antes, continuar
obtener LA 6 semanas Continuar seguimiento
seguimiento en madre y
despus pero no antes de la en madre y feto
feto
semana 21
IgG +
Sospechar infeccin
primaria. Para Dx. Prenatal
obtener LA 6 semanas
despus pero no antes de
la semana 21
Ensayo de
aislamiento del PCR
virus
Positivo: Negativo: Negativo:

Feto infectado Feto muy Feto muy Positivo:
probablemente probablemente Feto Infectado
NO est infectado NO est infectado

143
Anexo IV:
Figura No. 4 Algoritmo de seguimiento
en caso de sospecha de infeccin
(CMV, Rubola, Parvovirus, VZV)
IgG
IgG - IgG +
2a muestra 20a semana 2 posibilidades
IgG - IgG+ 2a muestra
Vacunacin
Investigar IgM
posparto Ttulos Aumento
estables de los Ac
Presencia de Ac a
IgM + IgM - interpretar en funcin
Investigacin
de los contextos
de las IgM
clnicos y
biodiagnsticos
Primoinfeccin
probable a Primo infeccin
confirmar con la < de 3 meses
IgM + IgM -
medida de la Poco probable
avidez de la IgG
Medida de la avidez Primoinfeccin < 2

de la IgG meses: excluida
Avidez baja:
Avidez alta: Riesgo de primo
infeccin pos
concepcin
Primo infeccin evaluadas en
<3 meses funcin del
excluida tiempo de
embarazo

144
Anexo V:
en caso de contagio (CMV, Rubola,
Parvovirus, VZV)
IgG < de 15
IgG + IgG -
Inmunidad anterior 2a muestra 3 semanas mas tarde
IgM - IgM - IgM + IgM +

IgG - IgG + IgG - IgG +
Primoinfeccin
No hay infeccin
Estimulacin probable
policlonal del sistema Primoinfeccin
inmunitario posible avidez
Reinfeccin (rara) o de las IgG (CMV
memoria inmune y rubeola)

145
Anexo VI:
Figura No. 6 Manejo de infecciones
TORCH en la gestacin.
CMV IgG+ e IgM + o en aumento
PCR DNA CMV LA
Positivo
Indetectable
Pronostico
Buen pronostico
variable
Eco dirigida / 3
RMN SNC fetal
semanas
> de 30
Neurosono / 4
semanas
semanas
Normal Normal
Patolgica: Patolgica:
Anormal leves SNC Anormal: leves
Mal pronstico Mal pronstico
Anormales extra SNC Anormal: Px incierto
Pasa a
seguimiento por
equipo
muldisciplinario

146
Anexo VII:
VIII:
Infeccin anogenital
Herpes Virus
A 60 debida a Virus de Herpes
B 01 Varicela Varicela
B 02 Herpes Zoster Herpes Zoster
B 05 Sarampin Sarampin
B 06 Rubeola Rubeola
Enfermedad por Virus de

la Inmunodeficiencia
B 24 HIV
Humana (VIH), sin otra
especificacin
Enfermedad debida a
B 25 Citomegalovirus
Virus Citomeglico
B 26 Parotiditis Infecciosa Parotiditis
B 27 Mononucleosis Infecciosa Mononucleosis
Infeccin debida a
B 34.3 Parvovirus, sin otra Parvovirus B-19
especificacin
B 58 Toxoplasmosis Toxoplasmosis
147

Examen
Frote de
microscpico genital
secrecin
91.41 femenino, Frotis
vaginal
bacteriano
Examen
Cultivo de
microscpico genital
91.43 secrecin
femenino, cultivo y
vaginal
sensibilidad
Frotis Papanicolau Citologa

795.00 crvix glandular exfoliativa
anormal (Papanicolaou)
148
Gua Manejo de la
Hemorragia Posparto
No. 46
MANEJO DE LA
HEMORRAGIA POSTPARTO
1. INTRODUCCIN:
La hemorragia postparto (HPP) es una de

1b las complicaciones obsttricas ms
temidas que pueden surgir en el puerperio.
Sigue siendo una de las tres primeras
causas de mortalidad materna en el
mundo, en especial en pases en vas de
desarrollo (1 por 1.000 partos).
Se estima que la HPP ocurre en 4% de los

1b partos vaginales y en 6% de los partos por
cesrea; segn la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) se presentan entre 14 a
20 millones de complicaciones maternas
por HPP anuales. El 20.8% de las muertes
maternas en Latinoamrica se deben a
complicaciones hemorrgicas. (Segunda
causa de muerte materna). (1) (2) (3) (4)
151
Esta es una de las patologas ms
importantes del complejo materno-fetal,
sobre todo en el manejo materno, ya que
su incidencia es alta, parece ser ms
frecuente en pases en vas de desarrollo
como Guatemala, debido a mltiples
factores socio-econmicos y culturales, as
como a posibles deficiencias relacionadas
a la atencin mdica, que inciden en
deficiencias en el control prenatal de las
mujeres gestantes.
Tambin a la falta de recursos, y de

instituciones de atencin especializada,
y/o centros de referencia con mayor
Definicin:
Existen varias definiciones en relacin a
1b diferentes parmetros sobre la hemorragia
post-parto (HPP), clsicamente, se define
la HPP como la prdida sangunea
calculada mayor de 500 mL. despus de
un parto vaginal o a 1.000 mL. tras una
cesrea. Algunos autores consideran 600
mL. como punto de corte en partos
152
vaginales de feto nico (1.000mL. para
gemelar) se sugiere incluir nicamente los
casos donde la prdida de sangre
estimada fuera de 1.000 mL. o ms.
Tambin se ha definido la HPP como la

1b
cada del hematocrito en 10 puntos luego
B del tercer estadio del parto, as tambin se
ha definido como la prdida del 30% del
valor de hematocrito al compararlo con el
previo a la atencin del parto, as como
tambin la cada de la hemoglobina por
debajo de los 10 g/dl, o cuando existe la
necesidad de transfusin sangunea; pero
algunos autores consideran que este
parmetro est en desuso puesto que
tiene la limitacin de depender del
momento preciso de su determinacin y
los volmenes previos al parto.
Las definiciones y puntos de corte clsicos

1c presentan el inconveniente de la
subjetividad del clnico que puede
subestimar las cifras del volumen real de
153
prdida (43-50%). Por esta razn la
definicin ms aceptada de HPP
consiste en la condicin cuando la
prdida sangunea es de tal magnitud
que produce cambios hemodinmicas
que hacen necesario transfundir
elementos sanguneos.
Etiopatogenia de HPP:
La capa intermedia del miometrio es
1a
fundamental en el proceso de hemostasia
del lecho placentario. Durante la retraccin
normal uterina, los vasos entre la madre y
la placenta son obliterados por estas fibras
musculares, disminuyendo la prdida
sangunea. La cantidad de sangre que
llega a la placenta en un embarazo a
trmino representa entre 500-800 mL. por
minuto. Por esta razn, a medida que la
placenta se separa del tero, estos vasos
se rompen y ocurre el sangrado. Las
contracciones continuadas y coordinadas
del msculo uterino van comprimiendo los
vasos locales con el fin de disminuir el
sangrado, adems de permitir la formacin
del cogulo retroplacentario. Si el tero
154
falla en contraerse adecuadamente, se
produce atona uterina. En este caso, los
vasos no fueron ocluidos y se produce una
importante hemorragia, que en pocos
minutos puede tener un desenlace fatal. (2)
Causas de la HPP:
Se describen a continuacin:
Atona uterina:
Es la causa ms frecuente de HPP, siendo
1a
responsable del 80-90% de las prdidas
sanguneas y del 4% de muertes
maternas. Esta complicacin se presenta
despus de la salida de la placenta ya que
el tero no se contrae (retraccin),
ocasionando la prdida continua de sangre
desde el punto de implantacin
placentaria.
Retencin del tejido placentario y/o

1a cogulos:
El mecanismo normal del alumbramiento
incluye el desarrollo de un plano de clivaje
en la decidua basal por debajo de la
placenta.
155
Este mecanismo puede estar alterado y
complicar la salida de la placenta. Se
extrae manualmente si el alumbramiento
no se ha producido en un tiempo
razonable (primeros 30 minutos), y se
debe prestar atencin a las diferentes
formas de placenta adherente anormal:
acreta, increta y percreta. Las
anormalidades de placenta adherente
estn asociadas con una tasa de
mortalidad materna de 7%. (1) (2) (3)
156
Tabla No. 1 Causas que incrementa el
riesgo de Atona Uterina
Sobredistensin Embarazo mltiple

uterina Polidramnios
Macrosoma fetal
Multiparidad
Fatiga uterina Mala direccin del
(agotamiento alumbramiento
muscular) Amnioitis
Parto prolongado
Administracin no
controlada de oxitcicos
Obstruccin uterina Retencin de partes
fetales
Placenta acreta
Fiebre
Corioamnioitis RPM prolongada
Otras causas Inversin uterina
Retencin placentaria
Implantacin baja de la
placenta
Toxinas bacterianas
Hipoxia por hipoperfusin
tero de Couvelaire
Fuente: Cabrera S. Hemorragia Postparto. Revista Peruana
de Ginecologa y Obstetricia. 2010; 56. (Modificado IGSS
2013)
157
Los factores de riesgo para desarrollar
HPP, se describen en la Tabla 2 (1) (2) (3):
Tabla No. 2. Factores de riesgo asociados a

Hemorragia Postparto (HPP)
Placenta previa
Historia de HPP previa
Obesidad
Multiparidad
Raza asitica o hispnica
Preeclampsia
Fuente: Calle A, Barrera M, Guerrero A. Diagnstico y
Manejo de la Hemorragia Postparto. Revista Peruana de
Ginecologa y Obstetricia. 2008; 54(233-243). (Modificado
IGSS 2013)
Tabla No. 3. Factores de riesgo para placenta

acreta
Edad (menor a 30 aos)
Paridad 2 a 3
Cesrea previa: 35%
Legrado previo: 18-60%
Remocin manual placentaria previa
Retencin placentaria en embarazos previos
Infecciones
Ginecologa y Obstetricia. 2008; 54(233-243). (Modificado
IGSS 2013)
158
La placenta percreta es la ms catastrfica
entre los diferentes tipos de adhesin
placentaria anmala, se puede
diagnosticar en el preparto. Se considera
el diagnstico si la paciente refiere
hematuria, dolor abdominal severo con
hipotensin, particularmente si tiene
factores de riesgo y/o antecedentes de
cesrea previa.
Trauma ginecoobsttrico:
Se refiere a desgarros del canal genital,
1a rotura uterina o inversin uterina. En la
tabla 4 se describen los diferentes traumas
ginecoobsttricos. (1) (2) (3)
159
Tabla 4
Traumas ocurridos durante el parto:
Desgarros/laceraciones Suponen la segunda causa ms
frecuente de HPP. Se manifiesta como
sangrado vaginal activo propio de
partos instrumentados o con
episiotoma que se repara mediante
sutura. Pueden hacerlo como
hematomas y los hematomas vulvares
y vaginales autolimitados se pueden
tratar de forma conservadora o deben
ser evacuados. Si presenta dolor en
flanco y signos de hipovolemia
retroperitoneal, se monitoriza por si se
necesitara exploracin quirrgica para
identificar los vasos sangrantes.
Puede haber traumatismo por partos

prolongados con desproporcin cfalo
plvico relativo o absoluto y en tero
que ha sido estimulado con oxitocina o
prostaglandinas.
Tambin pueden ocurrir por extraccin

manual de la placenta.
Dehiscencia uterina Se define como la separacin de la

capa miometrial que asienta sobre la
cicatriz uterina previa. Raramente
provocan HPP moderadas-graves.
Inversin uterina Es una complicacin obsttrica poco

frecuente que se da por excesiva
traccin de cordn y presin sobre
fondo uterino, provocando la salida del
fondo uterino en la cavidad
endometrial. Propia de la tercera fase
del trabajo de parto.
Factores de riesgo: acretismo
placentario y alumbramiento manual,
cordn pequeo, vaciamiento repentino
de un tero distendido y extraccin
manual.
Fuente: Sosa , Althabe , Baldizn. Factrores de riesgo de hemorragia
postparto en partos vaginales en una poblacin de Amrica Latina.
The American College of Obstetricians and Gynecologists . 2009;
113(13139). (Modificado IGSS 2013)
160
Alteraciones de la coagualcin:
Pueden ser: Coagulopatas congnitas o
adquiridas durante el embarazo.
Entre las alteraciones congnitas estn la
enfermedad de Von Willebrand y hemofilia
tipo A; las adquiridas pueden ser
preeclampsia grave, sndrome de HELLP,
embolia de lquido amnitico, abruptio
placentae y sepsis. (1) (2) (3)
Examen clnico en HPP:

El diagnstico suele ser clnico,
apareciendo una prdida hemtica
excesiva antes del alumbramiento de la
placenta (hemorragia de la tercera fase) o
despus (HPP verdadera). Comnmente
altera los signos y sntomas, puede
observarse la presencia atpica de shock
hipovolmico. En muchos casos se
visualiza la prdida sangunea por la
vagina, es ms evidente si la placenta ya
fue expulsada. Adems de intentar
cuantificar la hemorragia es necesario
valorar la repercusin de la misma sobre el
estado hemodinmico de la paciente. (3)
161
En la Tabla 5(2) se presentan los hallazgos
2a clnicos del shock Hipovolmico:
Tabla 5 Hallazgos clnicos de Shock

Hipovolmico
Prdida de
volumen Signos y Grado de
Presin arterial
sanguneo sntomas shock
(mL.)
Palpitaciones,
500 a 1.000
Normal taquicardia, Compensado
(10- 15%)
mareo
Debilidad,
1.000 a 1.500 Cada leve
taquicardia, Leve
(15-25%) (80-100mmHg)
transpiracin
Inquietud,
1.500 a 2.000 Cada severa
palidez, Moderado
(25 -35%). (70-80mmHg)
oliguria
2.000-3.000 Cada marcada Colapso, falta
Severo
(35-50%) (50-70mmHg) de aire, anuria
Fuente: Sosa , Althabe , Baldizn. Factrores de riesgo de
hemorragia postparto en partos vaginales en una poblacin
de Amrica Latina.
The American College of Obstetricians and Gynecologists .
2009; 113(13139). (Modificado IGSS 2013)
A continuacin se enumeran los sntomas

ms comunes de la HPP. Es importante
tomar en cuenta que cada paciente puede
experimentarlos de forma diferente y
pueden simularse otros trastornos o
problemas mdicos.
162
Los signos y sntomas ms comunes,
incluyen:
Sangrado descontrolado.
Disminucin de la presin
sangunea.
Aumento de la frecuencia
cardaca.
Hematocrito (disminucin de
glbulos rojos).
Tumefaccin y dolores en los
tejidos de las reas vaginal y
perineal.
Diagnstico clnico de HPP:

La definicin clsica de hemorragia
2b
postparto precoz, como prdida sangunea
mayor de 500ml en las primeras 24 horas,
es muy ambigua, por lo que es ms
frecuente basar el diagnstico en la clnica
(aparicin de signos y sntomas de
inestabilidad hemodinmica o necesidad
de transfusin sangunea) y en los datos
analticos (descenso del 10% o ms del
hematocrito entre una determinacin
163
realizada a la admisin y el perodo
postparto). (2) (5)
Los estudios antenatales deben incluir

biometra hemtica. Si se encuentra
anemia, est indicada la intervencin para
mejorar la hemoglobina (los niveles
menores de 10-10.5g/dL. se asocian a
resultados adversos del embarazo). (2)
Shock Hipovolmico:
2a Sndrome de fallo multisistmico, cuyo
denominador comn es la existencia de
hipoperfusin tisular que ocasiona un
dficit de oxgeno en diferentes rganos y
sistemas. Este dficit de oxgeno conlleva
un metabolismo celular anaerobio, con
aumento de la produccin de lactato y
acidosis metablica. Si esta condicin se
prolonga, se agotan los depsitos
energticos celulares y se altera la funcin
celular, con prdida de la integridad y lisis
tisular, lo que en ltima instancia lleva a un
deterioro multiorgnico que compromete la
vida de la paciente. (6) El reconocimiento
del shock hipovolmico, en una fase
164
Precoz implica reversibilidad y por lo tanto
disminucin de la morbimortalidad.
Se distinguen tres estadios evolutivos de

shock (Tabla 6): (6)
165
Tabla 6. Estadios del Shock Hipovolmico
Fase de shock Se ponen en marcha mecanismos que
compensado tratan de preservar las funciones de
rganos vitales a expensas de una
vasoconstriccin de rganos no
vitales. Intenta mantener el G.C.
aumentando la frecuencia cardiaca y
la contractilidad. El volumen efectivo
intravascular se mantiene mediante el
cierre arteriolar precapilar,
favoreciendo la entrada de lquido
desde el espacio intersticial al
intravascular.
Clnicamente se aprecia la
desaparicin progresiva de venas de
dorso de manos y pies, frialdad,
palidez cutnea y sequedad de
mucosa, debilidad muscular y oliguria.
Esta fase puede ser revertida, si se
acta enrgicamente contra la causa y
se usa terapia de soporte.
Fase de shock Los mecanismos de compensacin se

descompensado ven sobrepasados. Disminuye el flujo
a rganos vitales. Clnicamente:
hipotensin, deterioro neurolgico,
pulsos perifricos dbiles o ausentes,
diuresis disminuida, acidosis
metablica progresiva, pueden
aparecer arritmias y alteraciones
isqumicas en el ECG.
Fase de shock Si no se logra corregir el shock, se

irreversible desarrolla un fallo multisistmico y
muerte.
Fuente: Moreno A. Manejo del paciente en situacin de shock.
[Online]. [cited 2013 Junio. Available from:
HYPERLINK"http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de
%20urgencias%20y%20Emergencias/shock.pdf"http://www.medynet.co
m/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencis/
shock.pdf. (Modificado IGSS 2013 )
166
No existe ningn signo o sntoma
especfico de shock. En cualquier caso el
diagnstico sindrmico (Tabla 7) (6) de
sospecha se basa en la existencia de
hipotensin arterial*, disfuncin orgnica y
signos de mala perfusin tisular.
Tabla 7. Hallazgos clnicos del

Shock Hipovolmico
Hipotensin arterial Presin arterial media (PAM)
<60mmHg o presin arterial
sistlica (TAS) <90mmHg o
un descenso > 40mmHg de
sus cifras habituales.
Disfuncin de Oliguria, alteracin del nivel

rganos de conciencia, dificultad
respiratoria.
Signos de mala Frialdad, livideces cutneas,

perfusin tisular relleno capilar enlentecido,
acidosis metablica
Fuente: Moreno A. Manejo del paciente en situacin de
shock. [Online]. [cited 2013 Junio. Available from:
HYPERLINK"http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Man
ual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/shock.pdf"htt
p://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20ur
gencias%20y%20Emergencias/shock.pdf. (Modificado IGSS
2013)
167
168
*Nota: se consideran, para definir
hipotensin, los valores de presin arterial
sistlica siguientes:
PA Sistlica Presin Arterial

Media (PAM)
Normal:
120-100 mmHg 70 105 mmHg
Hipotensin leve:
80 100 mmHg < 60 mmHg
Hipotensin moderada:
70 80 mmHg < 50 mmHg
Hipotensin severa:
50 70 mmHg < 40 mmHg
La presin arterial media (PAM) se calcula

de la siguiente manera:
PAM = 2 veces la P/diastlica + P/sistlica

3
169
Tratamiento de HPP:
Es importante reconocer que el
tratamiento inicial de la Hemorragia
Postparto es un adecuado diagnstico de
la causa, por lo que debe recordarse el
nemotcnico T, T, T, T el cual hace alusin
a:
T: Tono = atona uterina

T: Tejido = retencin de restos
T: Trauma = desgarros, laceraciones
T: Trombo = plaquetopenia, CID.
Tratamiento no Farmacolgico de HPP:

La conducta inicial se centra en mantener
y/o recuperar la estabilidad hemodinmica
de la paciente. Al inicio deben adoptarse
medidas de sostn bsicas como:
mantener la temperatura corporal, evitar la
prdida insensible de fluidos, mejorar la
perfusin sangunea, as cmo controlar el
sangrado; para ello se recomienda
fluidoterapia intravenosa con solucin
salina normal o Lactato Ringer (solucin
de Hartmann) a razn de 3:1. (Llamado
regla de 3x1, eso quiere decir se reponen
3 cc de soluciones por cada centmetro
170
cbico de perdida hemtica estimada). En
general, se recomienda aplicar
transfusiones sanguneas, cuando se han
perdido entre 1 y 2 litros de sangre
aproximadamente. En esta circunstancia si
se administran 4 o ms concentrados de
hemates, debe aadirse plasma fresco
congelado para reducir el impacto de la
coagulopata dilucional. Se administran
concentrados de plaquetas si el recuento
desciende por debajo de 20.000 o si hay
disfuncin plaquetaria. Un concentrado de
hemates incrementa el hematocito
aproximadamente en 3%. Sin embargo,
debe sopesarse el riesgo contra el
beneficio de la terapia transfusional, ya
que no est exenta de riesgos potenciales.
(3)
Durante este tiempo, se monitorizan las

constantes vitales, si es posible, se
obtienen controles de laboratorio seriados
cada 30 minutos. Se puede detener la
transfusin de elementos sanguneos, una
171
vez alcanzada una hemoglobina 8 gr/dl,
recuento plaquetario 50.000, o tiempos
de coagulacin inferiores a 1.5 veces el
valor control. En caso de no mantenerse
saturaciones de oxgeno superiores a
92%, debe instaurarse oxigenoterapia de
soporte. (3)
Simultneamente se coloca sonda

urinaria, se considera adecuado un
volumen diurtico 30ml/hora. Adems, se
buscar la causa de hemorragia con el
propsito de aplicar el tratamiento
adecuado. (3)
Con el propsito de corregir la atona

uterina, el primer paso es realizar un
masaje manual del tero con evacuacin
de los cogulos del segmento uterino
inferior. Este masaje debe realizarse de la
siguiente manera: se palpa el fondo
uterino y se toma con la mano diestra, a
manera de tomar el fondo con toda la
palma de la mano. La otra mano se
coloca vaginalmente a nivel del cuello del
tero (o en su defecto en la regin
172
subpubica); se procede a realizar
movimientos de expresin tratando de
juntar ambas manos con el tero en
medio, esto se realiza de forma vigorosa y
constante al menos por 5 minutos luego se
evalan mientras tanto los signos vitales y
se verifica la perdida hemtica por va
vaginal.
Si luego de la aplicacin de masaje uterino
y la administracin de uterotnicos la HPP
no cede y se ha descartado/tratado otras
causas distintas de la atona, se recurre a
maniobras teraputicas ms intensas
como las descritas a continuacin: (3)
Taponamiento uterino mediante el

uso de sondas de compresin: El
procedimiento consiste en colocar
sondas diseadas con este
propsito, a travs del orificio
cervical, se llena (el baln de la
sonda) con aproximadamente 500
ml de suero salino, la sonda
deber contar con orificios para el
drenaje sanguneo. Son poco
usados, generalmente como
173
tratamiento intermedio antes de
ciruga definitiva. Deben retirarse
despus de 24 horas.
Entre las sondas utilizadas para

realizar este procedimiento se
encuentran:
Baln de Bakri. (1) (3) (7)
Sonda-baln de
Sengstaken-
Blakemore. (3)
Baln de Rsch:
cuando otro catter
fue insertado y fall el
manejo inicial. (1)
*Nota: Al momento de realizacin de esta

gua no se cuenta con sondas especificas
en el IGSS, por lo que el grupo de revisin
sugiere considerar opciones como el
taponamiento con compresas, empaque

con bolsas de soluciones esteriles (que se
introducen vacias en la cavidad uterina
para ser llenadas al estar ubicadas en la
cavidad) e incluso sondas foley, como
tratamiento alternativo y previo a una
174
resolucin definitiva del problema.
Embolizacin arterial selectiva*:

cateterizacin mediante radiologa
intervencionista. Disminuye de
forma transitoria y no permanente
el flujo sanguneo de modo que los
mecanismos fisiolgicos de
coagulacin acten por s solos.
(1)(3)
*Procedimiento no disponible en
este momento en el IGSS.
Ligadura arterial: una de las

maniobras ms utilizadas por
gineclogos, sin embargo amerita
un buen conocimiento de la
anatoma vascular plvica y
entrenamiento en la tcnica. (1)(8)
Sutura de B-LYNCH: tcnica que

se basa en la compresin del tero
mediante suturas transmurales,
siendo la ms conocida y aplicada
175
la de B-LYNCH. Es una sutura
continua que abraza el tero en
su longitud. (1) (9)
Sonda Foley: N. 24 con baln de

30mL puede ser introducida en la
cavidad uterina con 60-80 mL. de
solucin salina. (1)
Condn inflable: para lugares de

bajos recursos. (1) Su eficacia es
discutible y solo se utiliza como
medida de sosten mientras se
realiza un procedimiento con
mejores resultados o definitivos.
Histerectoma: ltimo recurso ante

una HPP. Se utiliza cuando
fracasan las medidas anteriores,
roturas uterinas irreparables o en
casos de acretismo placentario. (3)
Tratamiento Farmacolgico de HPP:

Simultneamente a las medidas no
farmacolgicas se administran de forma
secuencial frmacos uterotnicos: (3)
176
Oxitocina (cod. 303): Se
puede administrar 5 UI IM STAT y
luego se administra 10 U IM 10-
40 U/l en dilucin. (Por lo regular
se utilizar 5 10 UI en 500 1,000
cc de solucin salina fisiolgica
para 4 a 6 horas).
Es la teraputica de primera eleccin, por

su efectividad y costo, sin embargo debe
tomarse en consideracin los riesgos de
retencin hdrica de la Oxitocina y la poca
respuesta que puede observarse en casos
de induccin prolongada del trabajo de
parto con este medicamento, por
saturacin de receptores. (3)
Carbetocina (cod. 2046): anlogo

de larga accin de la oxitocina, ha
tomado auge como medicamento
de eleccin para profilaxis y
tratamiento de la HPP, esto es por
su margen de seguridad
farmacolgica, alto potencial de
efectividad y mejor costo-eficacia.
La dosis recomendada es 100mcg
177
IV, lento, en dosis nica. No se
recomienda en administracin
conjunta con PG ni con oxitocina.
(1)(3)
Metilergonovina (cod. 1000/1001):

0.25 mg IM 0.125 mg IV cada 5
minutos (mximo 5 dosis). Por sus
efectos vasoconstrictores est
contraindicado para pacientes con
HTA (por lo tanto preeclampsia).
Coadyuvante de oxitocina en caso
de no obtener el efecto esperado y
no contar con mejores
alternativas, como Carbetocina, en
el sitio de atencin. (3)
PG F2 alfa* (cod. 1009, ovulo o
inserto vaginal): La dosis
recomendada para HPP es 250 g
IM cada 15 minutos (mximo 8
dosis). Contraindicado para asma,
enfermedad heptica o cardiaca.
(3)
*No disponible en el momento en el listado

bsico de medicamentos del IGSS.
178
Misoprostol (cod. 2019): es un
metilster (anlogo sinttico) de la
prostaglandina natural E1. La
dosis recomendada para tratar la
HPP es de 400-600 g VO o va
rectal (dosis habitual: 4
comprimidos de 200 g. va
rectal). Puede ser utilizada en
pacientes con asma o HTA. Se
detecta a nivel srico en 90
segundos. La dosis por VO no
debe pasar los 600 g, por riesgo
a hipertermia maligna. (1)(3)
Factor VII recombinante activado

(rFVIIa): alternativa en mujeres de
riesgos alto o como agente
hemosttico o cuando la HPP no
responde a terapia convencional.
La dosis es 16.7 a 120 mcg/kg, en
bolo simple, cada 2 horas, hasta
conseguir hemostasis. Se obtiene
el control del sangrado en 10-40
minutos. (1)
179
Recomendaciones generales basadas
en evidencia:
Los factores de riesgo se pueden
presentar prenatalmente o en el
momento del parto, los planes de
cuidado deben de ser modificados
ante la presencia de los factores
de riesgo, los mdicos deben
tener cuidado de estos factores y
deberan de tomarlos en cuenta al
momento de decidir el sitio y las
condiciones del parto. En la
mayora de los casos de
hemorragia obsttrica no se
identifican factores de riesgo.
(Consenso de grupo de expertos;
RCOG 2009)
La disminucin del hematocrito

2b durante la gestacin es de 33-35
% (anemia fisiolgica del
embarazo); las embarazadas
presentan anemia en el 37%. Si se
prescribe hierro en forma
adecuada las gestantes llegan al
parto en condiciones de tolerar las
prdidas de sangre asociadas a l.
(Asociacin Argentina de
hemoterapia e
180
Inmunohematologa, 2007).
Las pacientes con estado anmico

previo al embarazo, deben recibir
suplementos de hierro y folatos,
acompaado de ctricos al
momento de tomarlos.
(Reivez, L. 2008).
El manejo activo del tercer perodo

1c del parto ha sido til como medio
efectivo para prevenir HPP e
incluye: administracin de
oxitcico con fines profilcticos
despus del parto, pinzamiento y
corte durante el primer minuto del
cordn umbilical, traccin
controlada del cordn umbilical.
(Reivez, L. 2008).
No existen ensayos controlados

1c aleatorios para apoyar el uso de la
presin de fondo uterino en lugar
de la traccin controlada del
181
cordn como parte del tratamiento
activo de la etapa expulsiva del
parto. Por lo tanto se usa la de
traccin controlada del cordn
para extraer la placenta en el
alumbramiento.
(Reivez, L. 2008).
Todas las mujeres que han tenido

cesreas previas se valoran con
ultrasonografa para determinar el
sitio de la placenta. La RM es til y
determina si la placenta est
acreta o percreta. (RCOG, 2009).
La placenta acreta o percreta

indica alto riesgo de HPP. Si se
hace el diagnstico antes del
nacimiento se sugiere el
tratamiento multidisciplinario para
planear el parto.
(RCOG, 2009)
182
Recomendacin del grupo de
revisin: todas las mujeres a
quienes en el control prenatal se
les documente Placenta Previa por
ultrasonografa, deben ser
estudiadas con Velocimetra
Doppler de vasos placentarios
para descartar acretismo. En los
casos que se sospeche acretismo,
se sugiere estudios como
Resonancia Magntica Nuclear del
rea plvica as como cistoscopia,
para que se pueda preparar al
equipo multidisciplinario para el
momento del parto (considerar
aspectos como grado de invasin,
si se dejar o no la placenta, entre
otras). Si se confirma la invasin
de la placenta a la vejiga, la
paciente debe ser referida a un
centro que cuente con mayor
capacidad de resolucin. El
estudio de ultrasonido con estos
fines debe realizarse a partir de la
semana 32 de gestacin y as
programar la resolucin del
embarazo a partir de la semana 36
de manera electiva.
183
Se requieren ensayos controlados
1c aleatorios grandes multicntricos y
doble ciego para identificar las
mejores combinaciones de
frmacos, las vas de
administracin y las dosis de
uterotnicos para el tratamiento de
la hemorragia postparto primaria.
Se recomienda el uso de
1c uterotnicos intramusculares o
intravenosos como tratamiento de
primera lnea para la hemorragia
postparto primaria, usando
Oxitocina sola o en combinacin
con Ergonovina.
No existen pruebas suficientes que

indiquen que el agregado de
Misoprostol es superior a la
combinacin de Oxitocina y
Ergonovina sola para el
tratamiento de la hemorragia post
parto primaria.
184
Anexo I:
Algoritmo para la toma de decisiones
Algoritmo para toma de decisiones en Hemorragia Postparto
MEDIDAS HEMORRAGIA TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO
INICIALES POSTPARTO QUIRGICO
ACTUAR DE MASAJE RETENCIN ACRETISMO

HISTERECTOMIA
INMEDIATO SE PRODUJO EL
NO UTERINO, Sin PLACENTARIA PLACENTARIO
ALUMBRAMIENTO respuesta
UTEROTONICOS, despues de Sin plano
TRACCIN 30 minutos de Clivaje
PEDIR AYUDA: CONTROLADA ALUMBRAMIENTO
DEL CORDON BAJO ANESTESIA
SI
GINECOLOGO,
ANESTESIOLOGO
EVALUAR PACIENTE
NO RESTOS PLACENTARIOS LEGRADO UTERINO
ESTADO ESTABLE?
CLINICO,
SIGNOS
SI
VITALES
EXAMEN
CANALIZAR CON SUTURA VIA
CERVICAL, NO DESGARROS
SOLUCIONES IV VAGINAL
VAGINAL NORMAL?
SI
COLOCAR
SONDA VESICAL Sin LAP.
respuesta EXPLORADORA,
MASAJE UTERINO+
ATONIA PUNTOS DE
NO UTEROTONICOS+COMPRESION+
UTERINA B-LINCH, LIGADURA
ADMINISTRAR BALONES
DE UTERINAS,
O2 HISTERECTOMIA
CANULA NASAL, UTERO
ASEGURAR CONTRADO?
SATURACION Sin LAP.
>90% respuesta EXPLORADORA:
INVERSION RESTITUCION MANUAL BAJO
NO CORRECCION VA
UTERINA ANESTESIA
ABDOMINO-
VAGINAL, CIRUGA
SI
CONTROL DE
LABORATORIO: RUPTURA LAPAROTOMIA
NO
HEMATOLOGIA, EXAMEN UTERINA EXPLORADORA
REC. DE UTERINO
PLAQUETAS, NORMAL? TRATAMIENTO
SOSPECHA DE
TIEMPOS DE SI ESPECFICO:
CUAGULOPATIA
CUAGULACION HEMODERIVADOS

Ginecologa y Obstetricia 2008;54(233-243). Modificado
IGSS 2013.
185
Anexo II:

Ginecologa y Obstetricia 2008;54(233-243). Modificado
IGSS 2013.
186
Anexo III:
Sugerencia de atencin del tercer
periodo del parto en el IGSS:
Manejo activo
1. Durante la expulsin del hombro
anterior del feto, coloque una dosis de
Ergonovina 0,2 mg, IM y proceda con la
atencin del parto. Si no fue posible la
administracin en el momento del
nacimiento del hombro anterior del feto,
completada la evacuacin fetal y luego de
ligar el cordn transcurrido 1 a 3 minutos o
al cese de los latidos, administre Oxitocina
10 unidades IM o IV en el caso que la
paciente ya cuente con una venoclisis. (Si
no se dispone de Oxitocina, administre
Carbetocina 100 mcg. IV o Ergonovina 0,2
mg IM).
2. Sostenga el cordn pinzado y el

extremo de la pinza con una mano.
187
3. Coloque la otra mano apenas por
encima del pubis de la mujer, estabilice el
tero aplicando contra-traccin durante la
traccin controlada del cordn umbilical.
4. Mantenga tensin leve en el cordn

umbilical y espere una contraccin fuerte
del tero (2-3 minutos).
5. Cuando el tero se redondee o el

cordn se alargue, tire del cordn hacia
abajo en forma continua, con mucha
delicadeza para extraer la placenta. Con la
otra mano, contine ejerciendo contra-
traccin sobre el tero.
6. Si la placenta no desciende despus de

30-40 segundos de traccin controlada del
cordn umbilical (es decir, si no hay
ningn signo de separacin placentaria),
no contine tirando del cordn, proceda
con las siguientes recomendaciones:
188
Sostenga con delicadeza el cordn
umbilical y espere hasta que el
tero est bien contrado
nuevamente. Si es necesario,
pinzar el cordn ms cerca del
perineo a medida que se alargue.
Con la contraccin siguiente,
repita la maniobra descrita
previamente en el punto anterior.
7. Al ser expulsada la placenta, las

membranas delgadas pueden desgarrarse.
Sostenga la placenta con las dos manos y
hgala girar con delicadeza hasta que las
membranas queden retorcidas.
8. Traccione lentamente para completar la

extraccin.
9. Si las membranas se desgarran,

examine con delicadeza la parte superior
de la vagina y el cuello uterino provisto de
guantes estriles y utilice una pinza para
retirar cualquier trozo de membrana
retenido.
189
10. Examine cuidadosamente la placenta
para estar seguro de que est ntegra. Si
falta una porcin de la superficie materna
o hay desgarros de membranas, sospeche
retencin de restos placentarios.
11. Si se produce una inversin uterina,

proceda a restablecer el tero en su
posicin.
12. Si se ha arrancado el cordn umbilical,

puede ser necesaria la remocin manual
de la placenta.
13. Realice masaje de inmediato en el

fondo del tero a travs del abdomen de la
mujer hasta conseguir que el tero se
contraiga.
14. Asegrese de que el tero no se relaje

despus de detener el masaje uterino.
Realice un examen cuidadoso y repare
cualquier desgarro del cuello uterino o la
vagina, o repare la episiotoma.
190
Anexo IV:
Tcnica de la colocacin de sutura de
B-LYNCH:
La tcnica consiste en pasar una sutura
absorbible continua como catgut crmico
N 1 en la cara anterior y posterior del
tero, empleando aguja curva con punta
redonda de 6 cm de dimetro. Una vez
terminado el paso de la sutura, el cirujano
tracciona los extremos de la misma
mientras el ayudante comprime las
paredes del tero en sentido vertical y
antero-posterior en forma sostenida, para
poder anudar los extremos del hilo,
ejerciendo una compresin sostenida entre
las paredes del tero.
Colocacin de sutura de B-Lynch
Fuente: Troncoso J, Bravo E, Riesle H, Hevia J.

Sutura de B-Lynch: experiencia en el desarrollo de
una nueva tcnica quirrgica. Rev. Chil. Obstet.
Ginecol. 2009; 74(6)
191
Antes de colocar el tero en la cavidad
abdominal, el cirujano debe cerciorarse de
que no hay sangrado en los puntos de
salida del material de sutura. En caso de
sangrado, se utiliza puntos hemostticos
en U con sutura absorbente N 2 y aguja
de 3 cm de dimetro o se realiza
compresin manual con gasa durante al
menos 3 minutos. Los hilos de sutura se
absorben de acuerdo al material utilizado,
por lo que no requieren ser removidos.
La sutura compresiva del tero ejerce una

tensin sostenida en sentido vertical y
antero-posterior. Esto permite la adhesin
de la pared anterior y posterior del tero y
el acortamiento de sus paredes en
sentido vertical, de tal forma que no
permite la formacin del espacio virtual del
endometrio, impidiendo la coleccin de
sangre; de este modo se realiza el cierre
compresivo de los vasos de las arterias
espirales.
192
Anexo V:
Ligadura de las arterias uterina y tero-
ovrica:
Utilice una sutura absorbible como
Catgut No. 1 o Poliglicol No. 1, con una
aguja grande; pase la aguja alrededor de
la arteria uterina y a travs de 2-3 cm del
miometrio (msculo uterino) a la altura
donde se hara una incisin transversa
en el segmento uterino inferior. Anude la
sutura firmemente.
Coloque las suturas lo ms cerca
posible del tero, puesto que el urter se
encuentra por lo general a slo 1 cm
lateralmente de la arteria uterina.
Repita la tcnica en el lado opuesto.
Si la arteria se ha desgarrado, tome y

ligue los extremos sangrantes.
Ligue la arteria tero-ovrica justo

debajo del punto donde el ligamento
suspensorio del ovario se une con el
tero.
Repita la tcnica en el lado opuesto.
193
Compruebe la hemostasia
Anatoma vascular del tero:

Fuente: Santander H,
Araneda M, Seplveda C,
Velsquez R. Ligadura
vaginal de arterias uterinas
en hemorragia posparto.
Revista Chilena de
Obstetricia y Ginecologa.
2011; 76(4).
Atencin despus del procedimiento:
Evalu la necesidad de traslado a

Terapia Intensiva.
Si hay signos de infeccin o la paciente

presenta fiebre en ese momento,
administre una combinacin de antibiticos
hasta que la paciente est sin fiebre por 48
horas:
Opciones (de acuerdo al criterio de los

clnicos, y de los recursos disponibles):
Ampicilina 2 g IV cada 6 horas.

Gentamicina 5 mg/kg de peso
corporal IV cada 24 horas.
Metronidazol 500 mg IV cada 8
horas.
194
Se sugiere:
Administrar analgsicos sistmicos
en forma apropiada.
Administrar Hierro ms cido

Flico para corregir la anemia
posterior a la hemorragia.
195
Anexo VI:
Placenta Previa con
Placenta Previa no
O 44.0 especificacin de que no hubo
sangrante
hemorragia
Placenta Previa
O 44.1 Placenta Previa con hemorragia
sangrante
Desprendimiento prematuro de
DPPNI, tero de
O 45.0 la placenta con defecto de la
Couvelaire
coagulacin
Otros desprendimientos
O45.8 DPPNI
prematuros de la placenta
Desgarro perineal de primer
O 70.0 Rasgadura Grado I
grado durante el parto
Desgarro perineal de segundo
O 70.1 Rasgadura Grado II
Desgarro perineal de tercer
O 70.2 Rasgadura Grado III
Desgarro perineal de cuarto
O 70.3 Rasgadura Grado IV
Ruptura del tero antes del Ruptura uterina
O 71.0
inicio del trabajo de parto preparto
Ruptura del tero durante el Ruptura uterina
O 71.1
trabajo de parto intraparto
O 71.2 Inversin del tero, postparto Inversin uterina
Desgarro obsttrico del cuello
O 71.3 Rasgadura cervical
uterino
Desgarro vaginal obsttrico
O 71.4 Rasgadura vaginal
alto, solo
Hematoma obsttrico de la
O 71.7 Hematoma vaginal
pelvis
O 72 Hemorragia Postparto HPP
Retencin de la placenta sin Retencin de restos
O 73.0
hemorragia placentarios
Parto vaginal posterior a una
O 75.7 OPV
cesrea previa
O 80 Parto nico espontneo PES
O 82 Parto nico por cesrea CSTP
Anemia que complica el Anemia en
O 99.0 embarazo, el parto y el embarazo, parto y
puerperio puerperio
196
Cerclaje crvix Cerclaje cervical

67.51
transabdominal transabdominal
Cerclaje cervical
67.61 Sutura crvix
transvaginal
Reparacin
69.41 Sutura de tero
rasgadura uterina
Reparacin
70.71 Sutura Vaginal
rasgadura vaginal
Parto asistido
73.5 Parto eutcico
manualmente
Cesrea y
74 CSTP
extraccin feto
Amniocentesis
75.1 Amniocentesis
diagnostica
Aplicacin de
72.1 frceps bajo con Frceps bajo
episiotoma
73.6 Episiotoma EMLD
Exploracin manual
de la cavidad Revision de
75.70
uterina, despus del cavidad uterina
parto
Extraccin
Extraccin manual
75.4 manual de
de placenta retenida
placenta
Otra monitorizacin
75.34 Monitoreo fetal
fetal
Ultrasonografa
88.78 diagnstico del tero USG Obsttrico
grvido
Lesin de arteria Lesin arteria
902.55
uterina uterina
197
Gua Manejo de las
Infecciones en las
Vas Urinarias en
Mujeres
No. 47
MANEJO DE LA INFECCIN DE LAS
VAS URINARIAS (IVU)
EN MUJERES
Infeccin de las Vas Urinarias en

Mujeres en Edad Reproductiva (IVU):
La infeccin del tracto urinario (IVU) es un

proceso inflamatorio determinado por la
invasin y multiplicacin de cualquier
microorganismo, en sentido ascendente,
desde la uretra hasta los riones. Es un
problema de salud frecuente (6 % de las
consultas mdicas). Su incidencia vara
segn la edad y el sexo, se dice tambin,
que las infecciones de las vas urinarias
comprenden una de las infecciones
bacterianas ms frecuentes en los adultos.
La bacteriuria es comn en las nias de
edad escolar, con frecuencia asintomtica
y recurrente, lo que representa un mayor
riesgo de sufrir IVU en pocas posteriores.
En la edad adulta, la prevalencia en la
mujer es mayor en los perodos de
actividad sexual y el embarazo.
201
Por su parte la OMS considera que el uso
racional de los antibiticos es una
necesidad sentida en el pas y el mundo
entero y ha expresado que El uso
excesivo de los antibiticos es una de las
principales causas del incremento de la
resistencia bacteriana, as como uno de
los mayores problemas de salud pblica.
La prescripcin no adecuada e
indiscriminada de los antibiticos, la
prolongacin de los planes teraputicos
ms all de lo necesario, la aplicacin de
dosis no ptimas, la irregularidad en la
toma de las drogas, son los principales
factores que han llevado a que hoy la tasa
de resistencia antimicrobiana sea tan
elevada. Diversos estudios han
demostrado una resistencia creciente de
Escherichia Coli, bacteria causante de IVU
no complicada, a la gama de antibiticos
comprendidos entre las fluoroquinolonas y
betalactmicos utilizados en IVU adquirida
en la comunidad. (3)
202
La clasificacin de IVU depende del sitio
de proliferacin de las bacterias
describindose de manera esquemtica de
la siguiente forma.
Bacteriuria asintomtica: infeccin

localizada en la orina
Cistitis: Infeccin en el rea de la
vejiga urinaria
Pielonefritis: Infeccin referida a
los riones.
Datos epidemiolgicos:
Aproximadamente, el 50 % de la poblacin
femenina adulta declara haber tenido
algn episodio de IVU durante su vida
especialmente entre las mujeres con vida
sexual activa en las edades comprendidas
entre los 18 a 24 aos, afectando a cerca
de una de cada 5 mujeres en este grupo
etreo.
203
Con una prevalencia del 40 %, la IVU es la
1b infeccin nosocomial ms frecuente y el
origen ms importante de sepsis por Gram
negativos entre los pacientes
hospitalizados. Del 1 al 4 % de los
pacientes con IVU desarrollan bacteriemia,
con una tasa de mortalidad del 13-30 %.
En nuestro medio es difcil determinar

exactamente la incidencia de la IVU, pues
no es una entidad de reporte obligatorio,
sin embargo, en base a la experiencia de
los autores se considera que las mujeres
que consultan con sntomas y
complicaciones secundarias a esta
entidad, son una parte importante de la
consulta diaria en salas de emergencia,
consulta externa y en las reas de
encamamiento hospitalario.
Factores predisponentes para IVU:
Los factores conductuales ms

importantes, que favorecen el desarrollo
de IVU en mujeres premenopusicas
estn relacionados a la actividad sexual y
el uso de espermicidas locales utilizados
en la planificacin familiar.
204
El reflujo vesicoureteral, obstruccin al
1a
flujo de la orina, los malos hbitos
higinico-dietticos, la constipacin, las
fstulas digestivas y los pacientes
inmunodeprimidos as como los cambios
hormonales y obstructivos por el tero
grvido, entre otras, son las situaciones
que favorecen el desarrollo de IVU.
Otros factores importantes pueden ser

diabetes mellitus, insuficiencia renal,
procedimientos mdico-quirrgicos
invasivos de las vas urinarias,
tratamientos con antibiticos inadecuados,
uso de esteroides o quimioterapia, litiasis,
anomalas estructurales o funcionales,
trastornos relacionados a estasis plvica
tales como cistocele, prolapso vesico-
urinario, uretrocele y rectocele as como
mayor edad, estatus socio-econmico
bajo, multiparidad e infecciones urinarias
previas.
205
Etiologa y patogenia:
Ms del 95 % de las IVU "no complicadas"

son causadas por bacilos gramnegativos y
entre ellos las enterobacterias de las
cuales la Escherichia Coli (E. Coli) es la
ms frecuente. E. Coli uropatgeno es la
bacteria responsable de una respuesta
muy intensa mediante la activacin del
sistema inmune, ocasionando una IVU
sintomtica. Cepas menos virulentas
podran ser las responsables de
bacteriuria asintomtica. (2)
Los grmenes (no siempre patgenos),

colonizan habitualmente el meato y el rea
periuretral, la vagina y el intestino, desde
donde alcanzan la luz uretral, la vejiga y el
resto del tracto urinario; a este nivel se
multiplican y resultan patognicas en
circunstancias apropiadas. Del 2-3 %
alcanzan el parnquima renal,
consecuentemente se observan
infecciones y complicaciones asociadas al
avance de la infeccin a otros tejidos del
206
sistema urinario.
Otras bacterias que pueden aislarse en las

vas urinarias con infeccin pueden ser
grmenes Gram-negativos tales como
Proteus Mirabilis y Kliebsella Pneumaniae.
Algunos otros patgenos como Proteus,
Kliebsella y la mayora de enterobacterias
capaces de producir ureasas que pueden
formar clculos urinarios los cuales, por si
mismos pueden ser reservorios de
infeccin. (1)
Diagnstico:
Diagnstico clnico:
Formas de presentacin clnica de

infeccin del tracto urinario:
Los sntomas como mayor sensibilidad o

sntomas clsicos de IVU son disuria,
poliaquiuria y urgencia miccional, si existe
solo disuria, la probabilidad de infeccin es
207
del 25%, si existen ms de 2 de estos
sntomas la probabilidad se eleva al 90%.
El diagnstico se realiza principalmente

fundamentado en el interrogatorio, ante la
presencia disuria y poliaquiuria el
diagnstico de IVU es acertado en un alto
porcentaje.
Examen Fsico:
Una evaluacin fsica minuciosa siempre

es mandatoria en bsqueda de signos
fsicos de infeccin tales como fiebre, dolor
suprapbico en las infecciones bajas y en
fosas renales que corresponden a
infecciones urinarias altas. Debe ponerse
atencin a los pacientes con
comorbilidades tales como diabetes,
Inmunocomprometidos y otros.
Cuando la presencia de sntomas

vaginales lo sugiere, debe efectuarse un
examen ginecolgico en bsqueda de ITS
y de otras patologas asociadas a IVU.
208
Infeccin urinaria baja (cistitis aguda):
Las manifestaciones clnicas son poco

especficas y pueden abarcar una amplia
gama de sntomas y signos, entre los que
se describen: disuria, poliaquiuria, miccin
imperiosa y, en ocasiones, tensin
suprapbica. Puede cursar sin fiebre. En
presencia de disuria en la mujer, con
bacteriuria "no significativa" (menos de
100 000 colonias por ml.) conviene
descartar la existencia de vaginitis que
tambin puede ocasionar sndrome
disrico.
Dentro de los factores de riesgo descritos

se encuentra: historia personal o familiar
de IVU, uso de espermicidas durante el
contacto sexual, dispositivos intrauterinos,
el uso de tampones y la manipulacin
genitourinaria.
209
Infeccin urinaria alta (pielonefritis aguda):
Manifestaciones clnicas: dolor lumbar

correspondiente a las fosas renales (signo
de Jordano positivo o sea dolor a la puo
percusin), temperatura mayor a 38,
escalofros, nuseas y vmitos, en algunas
ocasiones diarrea. Los signos y sntomas
de cistitis son comunes. Se presenta
leucocitosis, piuria y bacteriuria. Una IVU
"no complicada": puede aparecer sin
presencia de alteraciones anatmicas o
funcionales del tracto urinario o sistmico
mientras que IVU complicada suele
aparecer en presencia alteraciones de
este tipo.
Infeccin urinaria recurrente

(3 episodios por ao):
Pueden deberse a recadas as como a

reinfecciones. Las recadas son
recurrencias por el mismo germen que
origin el episodio anterior, en las dos
semanas siguientes al trmino del
tratamiento.
210
Las reinfecciones son recurrencias
producidas por grmenes diferentes al que
determin el episodio inicial y se asocian
con mayor frecuencia a una anomala del
aparato urinario.
Dentro de los factores de riesgo descritos

estn: reflujo vesicoureteral,
obstrucciones, malformaciones
congnitas, cateterismo e
instrumentaciones inadecuadas, diabetes,
embarazo y dficit inmunolgico.
Bacteriuria asintomtica:
Es la entidad clnica caracterizada por la

presencia de un mismo germen infeccioso
aislado en dos cultivos urinarios
consecutivos, en ausencia de signos y
sntomas clnicos de IVU.
211
Pruebas de laboratorio:
El diagnostico
se basa en la
sintomatologa propia de IVU, el examen
de orina (sedimento urinario) orienta el
diagnstico de IVU y el urocultivo lo
confirma.
Examen de orina:
Se requiere de una muestra de orina

espontnea tomada a la mitad de la
miccin previo aseo genital, la cual debe
ser procesada sin demora.
El sedimento urinario analizado deber

demostrar lo siguiente:
En mujeres sanas se pueden encontrar

hasta 5 leucocitos por campos por lo que
hallazgos de 10 a 50 por ml., que
equivalen a 10 leucocitos por campo son
indicadores de IVU.
212
La prueba de nitritos con tira colorimtrica
o tiras reactivas sugieren bacteriuria
asociada a enterobacterias productoras de
nitrio a partir del nitrato. El uso de las tiras
mencionadas puede ser til pero no
substituye el anlisis del sedimento
urinario.
La hematuria puede estar presente en el

40% al 60% de los casos con IVU pero su
valor predictivo de complicaciones no es
importante, como tampoco es una razn
lgica para prolongar el tratamiento.
El pH alcalino en orina en pacientes con

sospecha de IVU sugiere la presencia de
3a
microorganismos desdobladores de urea;
tambin se puede asociar a cristales de
fosfato o magnesio y favorecer los clculos

con estos componentes; si el pH es acido
favorecen la formacin de clculos de
cido rico.
213
Anlisis de urocultivo:
El urocultivo no est indicado de forma

rutinaria y no es estrictamente necesario
en mujeres con sntomas de cistitis no
complicada ya que se conocen los
grmenes ms frecuentes y su
sensibilidad antibitica habitual.
En las pacientes con bacteriuria

asintomtica sin factor de riesgo, como en
ancianas o en pacientes con cateterismo
urinario transitorio, y en las mujeres con
IVU inferior no complicada de origen extra
hospitalario, el urocultivo no necesita ser
sistemtico.
Toma de la muestra de orina para

urocultivo:
La toma de la muestra se har mediante

lavado previo de genitales, exclusivamente
con agua jabonosa o con antisepsia
mediante el uso de una torunda con
hibitane, el envo de 2 a 20 ml de orina
tomadas a medio chorro en envase estril,
idealmente en menos de dos horas, a
temperatura ambiente o al conservar la
214
orina de 24 horas en refrigeracin de 2 a
8 C.
Otras indicaciones de urocultivo

corresponden a los siguientes casos:
Urocultivo en Bacteriuria asintomtica:
Ante la posibilidad de bacteriuria

asintomtica, en pacientes con factores
de riesgo como embarazo, existencia de
anomalas urolgicas, trasplante renal,
neutropenia e inmunodepresin, diabetes,
ciruga o manipulacin urolgica reciente o
litiasis infecciosa.
Urocultivo en Bacteriuria sintomtica:
Disuria, poliaquiuria, sndrome miccional,

dolor suprapbico con o sin hematuria
propios de una cistitis, en infeccin
recurrente ya sea por la persistencia de la
cepa original (recidiva) o por una cepa
distinta (reinfeccin), en infeccin
complicada y en infeccin intrahospitalaria.
215
Valoracin del resultado del urocultivo:
Para la valoracin del urocultivo se

cuantifica el nmero de colonias crecidas
por mililitro de orina, los resultados se
clasifican de la siguiente manera:
Urocultivo de interpretacin positiva:
Tradicionalmente se considera el
urocultivo positivo cuando se reportan ms
de 100.000 UFC/ml. En casos con cultivo
puro de uno o dos uropatgenos, el
informe reportar la identificacin por
especie y el antibiograma de cada uno de
ellos, (si crecen tres o ms bacterias,
consideraremos la orina contaminada).
Este resultado es positivo.
Nota: en mujeres embarazadas merece

especial atencin los reportes con
cualquier cantidad de colonias de
Estreptococo del grupo .
Urocultivo de interpretacin dudosa:
Reporte de 10.000 a 100.000 UFC/ml. Si

corresponde a un nico microorganismo
patgeno, se indicar el nmero de
colonias, identificacin a nivel de especie y
antibiograma con la indicacin de valorar
216
clnicamente de acuerdo al criterio del
mdico. Con dos microorganismos se
reportar el nmero de colonias, una
identificacin de gnero y se solicitar una
nueva muestra. Con tres o ms
uropatgenos se considera muestra
contaminada, pues es difcil saber si
alguno de ellos est causando la IVU, en
estos casos, la interpretacin es dudosa.
Urocultivo de interpretacin negativa:
Reporte con menos de 10.000 UFC/ml. El

laboratorio puede informar: se aslan
menos de 10.000 UFC/ml.
En casos especiales, (como en nios) que

precisan un urocultivo de control despus
de una infeccin pasada, embarazadas o
diabticos, y siempre en caso de cultivo
puro, puede informarse del nmero de
colonias y una identificacin mnima. En
estos casos la interpretacin del cultivo es
negativa.
217
Debe considerarse que el urocultivo puede
ser negativo o tener recuentos bajos en los
1b
siguientes casos:
Tratamiento antibitico previo
Miccin reciente, a menudo
secundaria al sndrome cstico
Obstruccin uretral
PH urinario muy bajo
Infeccin por microorganismo de
crecimiento lento.
Tratamiento:
Objetivos del tratamiento:
1a Erradicar los sntomas,
Prevenir las recidivas,
Evitar la cronicidad,
Esterilizar la orina.
Recomendaciones generales:
Ingerir abundante lquido.
Favorecer el vaciamiento
adecuado de la vejiga.

Higiene general y perineal
adecuada.
Vaciamiento adecuado de la vejiga
despus del contacto sexual.
Corregir las anomalas anatmico-
funcionales asociadas.
218
Criterios teraputicos en la mujer no
embarazada:
Tabla No. 1
Tratamiento de primera eleccin para IVU
baja "no complicada"
Medicamento Dosis Duracin
Sulfametoxazol +
Trimetoprim 1 tabletas cada 12
(Tabletas de hrs. 3 das
160/800 mgs.) (Va Oral)
cod. 35
Nitrofurantona 50 - 100 mgs. cada
(Tabletas de 100 6hrs. 5 das
mgs.)* (Va Oral)
Cefalexina 500 mgs. cada 12
(Tabletas de 250 hrs. 3-5 das
mgs.)* (Va Oral)
Fuente: Gua para la prctica clnica en infeccin urinaria,
Dra. Miriam Cires Pujol. Centro para el Desarrollo de la
Frmaco-epidemiologa. *Al momento de la realizacin de
esta gua este medicamento no est en el listado bsico de
medicamentos.
219
Infeccin urinaria alta complicada:
Tratamiento inicial de eleccin:
Gentamicina (cod. 19)

1 mg. /Kg. cada 8 hrs. (IV) de 7 a
14 das
Gentamicina
3-5 mgs. /Kg. por da, dosis nica
diaria (IV)
Ampicilina (cod. 10509)*

1-2 grs. cada 6 hrs. (IV) por 7 a 14
das
Amoxicilina + Acido Clavulnico

1000mg/200 mg (cod.116)
1 gr cada 12 horas (IV) por 7 das
*Al momento de elaboracin de esta gua

este medicamento solo se encuentra
disponible en combinacin con Sulbactam.
220
En pacientes de la tercera edad o en
pacientes en que el uso del
Aminoglucsido no se considere
adecuado, se podr iniciar tratamiento con
un solo antimicrobiano indicando:
Cefotaxima (cod. 128)

1 gr. cada 8 hrs, IV por 7 dias
Ceftriaxona (cod. 111)

1-2 grs. IV cada da por 7 das
Otras alternativas pueden ser:
Ciprofloxacina*
250 -500 mg cada 12 horas por 7 das
Ofloxacina (cod. 58)

400 mgs. cada 12 hrs. IV por 14 das
Sulfametoxazol + Trimetoprim (cod.

25) 400/80 mgs. cada 12 hrs. IV por
14 das
*Al momento de la realizacin de esta gua este

medicamento no est en el listado bsico de
medicamentos del IGSS.
221
En todos los casos, la teraputica podr
ser modificada de acuerdo con los
resultados de sensibilidad y resistencia
obtenidos del urocultivo y de acuerdo al
criterio de los clnicos.
Tabla 2.
Tratamiento de primera eleccin para
IVU alta "complicada".
500 mgs. cada

Ciprofloxacina* (Tabletas de 7 das
12 hrs.
250 mgs.)
Sulfametoxazol + Trimetoprim 1 tabletas cada

14 das
cod. 35 12 hrs.
(Tabletas 800/160 mgs.)
100 mgs. cada 6

Nitrofurantona* (Tabletas 14 das
hrs.
100 mgs.)
cido Nalidxico* (tabletas 500 1 tabletas cada

14 das
mgs.) 6-8 hrs.
Cefalexina* (Tabletas 500 mgs. cada

3-5 das
250 mgs.) 12 hrs.
Frmaco epidemiologa. *Al momento de la realizacin de
esta gua este medicamento no est en el listado bsico de
medicamentos del IGSS.
222
Consideraciones teraputicas en casos de
IVU recurrente:
En la IVU recurrente (3 o ms episodios en

1 ao) se puede seleccionar uno de los
antimicrobianos recomendados en el
tratamiento de la cistitis aguda, pero el
tratamiento deber extenderse por 10 a 14
das. Se requiere seguimiento por
urocultivo hasta la negativizacin del
mismo.
Profilaxis de IVU:
Tipos de profilaxis recomendada:
Profilaxis contina.
Profilaxis poscoital.
Tratamiento intermitente (IVU
asociada a cateterismo de las vas
urinarias)
223
Antibiticos aplicables en profilaxis
continua
Nitrofurantona*
50 - 100 mgs. P.O cada dia
Sulfametoxazol+Trimetoprim**
400/80 mgs. P.O. cada dia
*Al momento de la realizacin de esta
gua este medicamento no est en el
listado bsico de medicamentos del IGSS.
**Al momento de la elaboracin de esta

gua en el listado bsico de medicamentos
del IGSS, se encuentra nicamente la
presentacin de 160/800 de
Sulfametoxazol +Trimetoprim, por lo que
se debe considerar media tableta como
dosis profilctica.
Se recomienda indicarlos de forma

continua por la noche o bien en das
alternos o puede tomarse 3 veces por
semana, durante 3-6 meses.
224
Indicados como profilaxis de IVU en el
perodo poscoital:
Sulfametoxazol+Trimetoprim (800/160
mgs.) cod. 35 02 tabletas
Nitrofurantona*
50-100 mgs.
Cefalexina*
250 mgs.
*Al momento de la realizacin de esta gua este
medicamento no est en el listado bsico de medicamentos
del IGSS.
Infeccin de las vas urinarias en

mujeres embarazadas:
Al igual que en las mujeres no

embarazadas, IVU en embarazadas se
clasifica de acuerdo al sitio en el que
proliferen las bacterias:
Bacteriuria asintomtica (orina):

colonizacin persistente del tracto
urinario femenino pero sin
presentar sntomas urinarios.
225
Cistitis (vejiga): se manifiesta con
disuria, urgencia urinaria,
poliaquiuria, nicturia, hematuria,
as como molestia suprapbica en
una paciente afebril y sin la
presencia de enfermedad
sistmica.
Pielonefritis (rin): con bacteriuria
significativa, sntomas generales
de infeccin tales como dolor
franco en las fosas renales, fiebre,
postracin, nusea y vmitos.
Nota: IVU durante el embarazo puede ser

asintomtica por lo que se aconseja el
tamizaje con urocultivo durante todo el
embarazo, por lo menos dos veces, una al
inicio del embarazo y otra en el ltimo
trimestre.
Manifestaciones clnicas de IVU en el

embarazo:
Se considera que la bacteriuria

asintomtica se asocia con evolucin
adversa incluyendo sntomas de cistitis
aguda, pielonefritis, trabajo de parto
226
pretrmino y complicaciones durante el
parto tales como prematurez y muerte
fetal, bajo peso al nacer y mortalidad
perinatal.
As mismo se ha demostrado un
incremento de riesgos durante el
embarazo incluyendo preeclampsia,
anemia, corioamnioitis, y endometritis post
parto.
Otros riesgos fetales asociados incluyen

pobre crecimiento fetal, retardo mental y
desarrollo tardo del recin nacido. Se
postula que el dao cerebral del recin
nacido se vincula a la hipoperfusin
placentaria secundaria a la diseminacin
endotxica de la infeccin.
Bacteriuria Asintomtica (BA):
Se define como la presencia de bacterias

en orina, detectada por urocultivo (ms de
100,000 UFC por ml), sin sntomas tpicos
227
de infeccin aguda del tracto urinario.
Si la BA no se trata, entre el 25-66% de las

mujeres desarrollarn infeccin
sintomtica aguda durante el embarazo.
En la actualidad existe una fuerte corriente
de opinin con relacin a los efectos
nocivos de las infecciones bacterianas
maternas sobre el curso del embarazo; ya
que, como se ha mencionado, pueden
asociarse a complicaciones maternas y
perinatales, por ejemplo, pielonefritis
aguda en 25% de los casos en
comparacin con el 3 a 4% cuando las
pacientes con BA reciben tratamiento, al
igual que la disminucin en la tasa de
infecciones recurrentes.
Cistitis Aguda:
Puede afectar al 1% de las mujeres

embarazadas. Es la infeccin bacteriana
del tracto urinario bajo que se acompaa
de los siguientes sntomas y signos:
228
Urgencia urinaria,
Poliaquiuria,
Disuria,
Piuria,
Hematuria;
Sin manifestaciones sistmicas de
infeccin.
Se debe considerar el diagnstico

diferencial con las uretritis gonoccicas y
no gonoccicas las cuales en su fase
aguda suelen manifestar sntomas
comunes como los mencionados, pero sin
la presencia de bacteriuria y el nico signo
distintivo puede ser la presencia de
secrecin uretral.
Pielonefritis Aguda:
Es el tipo de infeccin de las vas

urinarias, considerada como ms seria
durante el embarazo con una incidencia
del 2%. Es responsable de la mayora de
las complicaciones asociadas a la
presencia de bacteriuria, el 90% de los
casos suceden en los ltimos dos
229
trimestres del embarazo.
Cuando se detecta la pielonefritis suelen

encontrarse antecedentes de sntomas de
IVU en las estructuras urinarias bajas
(uretritis, cistitis)
Pielonefritis aguda es la infeccin de la va

excretora urinaria alta y del parnquima
renal de uno o ambos riones, que se
acompaa de los siguientes sntomas
predominantes:
Fiebre,
Escalofros,
Malestar general,
Postracin,
Dolor costo-vertebral en las fosas
renales
Nusea,
Vmitos ,
Deshidratacin.
Deber evaluarse la frecuencia cardaca

fetal, ya que la taquicardia del feto es un
indicador de infeccin sistmica por lo que
se considera una parte importante de la
evaluacin clnica.
230
Consideraciones de buena prctica
clnica en el diagnstico de IVU durante el
embarazo:
El examen simple de orina o las
tiras reactivas no deben utilizarse
para el diagnstico definitivo de
BA durante el embarazo.
La deteccin de BA por medio de
examen uro-ginecolgico
(leucocitaria, nitritos y bacterias en
orina), tiene una sensibilidad de
50-92% y un valor predictivo
negativo del 92%. La sensibilidad
se altera con la presencia de
leucorrea.
El urocultivo es la prueba de
eleccin para el diagnstico de BA
durante el embarazo. El urocultivo
entre las 12-16 semanas del
embarazo, detectar al 80% de las
pacientes con BA.
En la cistitis los datos clnicos y un

examen general de orina (disuria,
polaquiuria, urgencia, piuria y
hematuria; en ausencia de
sntomas vaginales), tiene una
sensibilidad diagnostica del 70-
231
80%, sin otra patologa el
diagnotico se puede realizar sin el
urocultivo de confirmacin.
Tratamiento:
Tratamiento antibitico:
Bacteriuria Asintomtica (BA):
Para este caso se recomiendan los

mismos antibiticos indicados para la
cistitis aguda, es decir:
Amoxicilina**, (cod. 115)
Cefalexina* o
Nitrofurantona*.
Se propone el tratamiento corto de tres

das: (efectividad del 84%)
Amoxicilina** (cod. 115) 500 mgs.
cada 8 hrs., o
Ampicilina* 500 mgs cada 6 hrs.
ambos por va oral.
Amoxicilina+Sulbactam Pivoxil
(Cod. 10007) 875mg/125mg cada
12 horas.
*Al momento de elaboracin de esa gua este
medicamento solo se encuentra acompaado de
Sulbactam y en presentacin para administracin IV,
en el listado bsico de medicamentos.
232
**en combinacin con cido Clavulnico
500/125, no usar ms all de la semana 32, por los
reportes asociados a casos de Enterocolitis
Necrotizante (NEC) en el recin nacido.
Para las pacientes tratadas actualmente

en el IGSS se sugiere que una alternativa
es indicar la combinacin de Ampicilina-
Sulbactam 1.5 mg. IV cada 12 horas por 7
das, para casos de tratamiento
hospitalario (si se documenta BA, como
hallazgo, en una paciente ingresada por
otra causa) en embarazos por debajo de la
semana 32, considerar el uso de
Amoxicilina-Acido Clavulnico, tableta
500/125 mg cada 8 horas por 7 das.
Otra opcin teraputica recomendada:
Nitrofurantona de 50 a100 mg cada 12

horas por 7 das.
233
Cistitis Aguda:
Tabla 3.
Tratamiento de primera eleccin en
embarazadas con cistitis aguda
Cefalexina* 250 mgs cada 6 10-14

(Tabletas de 250 mgs.) hrs. (VO) das
Amoxicilina** cod. 115 500 mgs. cada 8 10-14

(Tabletas de 500/125 mgs.) hrs. (VO) das
Nitrofurantona* (Tabletas de 50 - 100 mgs 10-14

100 mgs.) cada 6 hrs. (VO) das
Sulfametoxazol +
Trimetoprim cod. 35(Tabletas
de 800/160 mgs.) 1 tableta cada 12
7 das
Nota: Administrar solo a hrs. (VO)
partir del segundo trimestre
del embarazo.
Frmaco epidemiologa.* Al momento de elaboracin de esta
gua este medicamento no est disponible en el listado
bsico del IGSS. **en combinacin con cido Clavulnico
500/125, no usar ms all de la semana 32, por los reportes
asociados a casos de Enterocolitis Necrotizante (NEC) en el
recin nacido
Pielonefritis aguda:
Gentamicina (cod. 19) 3-5 mgs.
por kg. De peso por da (dosis
nica diaria) IV o Gentamicina 1
mg. por kg. de peso cada 8 hrs. IV
en asociacin con Ampicilina*
(cod. 10509) de 1 a 2 grs. cada 6
hrs, IV.
234
*Este medicamento al momento de la
elaboracin de la gua se encuentra en el
listado bsico del IGSS, nicamente
asociado a Sulbactam para administracin
IV.
Nota: el seguimiento clnico se realizar

con ultrasonido renal y urocultivo hasta su
negativizacin.
Se recomienda emplear Gentamicina sin

combinacin con Ampicilina cuando se
sospeche la posibilidad de tratar pacientes
sensibles a las penicilinas.
Otras alternativas pueden ser:
Ampicilina (cod. 10509)

(Categora en el embarazo A)
1 a 2 grs. cada 6 hrs, IV)
Cefotaxima (cod. 128)

(Categora en el embarazo B)
1 gr. Cada 8 hrs. IV)
235
Ceftriaxona (cod. 111)
(Categora en el embarazo B)
1 a 2 grs. por da IV).
Antibiticos contraindicados durante el

embarazo:
Aminoglucsidos (categora C en el
embarazo) como la Amikacina,
Kanamicina y Estreptomicina (categora D
en el embarazo), pueden producir dao
fetal (sordera e hipoacusia) por lo que
estn contraindicados durante el
embarazo.
Tratamiento de IVU recurrente en mujeres

embarazadas:
Durante la gestacin se podrn

recomendar los mismos agentes
antimicrobianos empleados en el
tratamiento de la cistitis aguda.
236
Profilaxis de IVU durante el embarazo:
Se recomienda:
Nitrofurantona* 50 mgs. por la

noche, hasta el momento del
parto. o
Cefalexina* 250 mgs. por la noche,
hasta el momento del parto.
*Al momento de realizar esta gua

estos medicamentos no se encuentran
disponibles dentro del listado bsico
de medicamentos del IGSS.
237
Tratamiento sugerido para IVU aplicable

en pacientes del IGSS
Luego de la revisin de la literatura y

dentro del contexto de nuestras
instituciones, en base a las
recomendaciones basadas en evidencia
aplicables con la teraputica que
actualmente se encuentra codificada y
vigente para este tratamiento en el IGSS,
el grupo de desarrollo de esta Gua
propone las siguientes opciones de
tratamiento:
238
Tratamiento de las IVU en la
mujer no embarazada en el IGSS
Atencin de emergencia, consulta externa

y/o intrahospitalario
(En IVU no complicada y no recurrente)
Tratamiento farmacolgico sugerido:
a) Ampicilina-Sulbactam*
1 tableta cada 6 horas por 72 horas o,
b) Amoxicilina-Acido Clavulnico (cod.

115) 1 tableta cada 6 horas por 72 horas.
c) Ofloxacina (cod. 587)

400 mg comprimidos cada 24 horas por 3
das
d) Trimetoprim-Sulfametoxazol (Cod. 35)

800/160 mg tabletas cada 12 por 3 das
239
Nota: Ante la posibilidad de sensibilidad
alrgica a las penicilinas se debe
considerar el uso de Quinolonas como
tratamiento convencional por 3 das.
*Medicamento al momento de realizar esta

gua solo en presentacin IV.
Atencin en consulta externa:
El tratamiento y seguimiento se har en la

unidad mdica perifrica correspondiente
a cada paciente. La referencia a los
especialistas se efectuar de acuerdo al
criterio del clnico tratante. Toda paciente
luego de recibir el tratamiento en
emergencia o intrahospitalario, debe
egresar con referencia a la clnica
perifrica que le corresponde.
240
Tratamiento de las IVU en la
mujer embarazada en el IGSS
Atencin en emergencia, consulta externa

y/o intrahospitalario:
Tratamiento farmacolgico sugerido:
a) Ampicilina-Sulbactam*, utilizando un
esquema inicial de 1 tableta cada 6 horas
por 7 das.
b) Amoxicilina-Acido Clavulnico (cod.

115), dosis de 1 tableta cada 6 horas por 7
das.
c) Amoxicilina-Sulbactam Pivoxil (cod.

10007), 875mg/125 mg, 1 tableta cada 8
horas por 7 das
Nota: En caso de pacientes alrgicas a

penicilinas evaluar con los medicamentos
disponibles y con margen de seguridad
aplicable durante el embarazo, con
241
tratamiento convencional.
*Medicamento al momento de realizar esta

gua solo en presentacin IV.
Atencin en consulta externa:
El tratamiento se har en base a los

hallazgos clnicos y al resultado del
urocultivo y antibiograma. Toda paciente
luego de recibir el tratamiento en
emergencia o intrahospitalario, debe
egresar con solicitud de urocultivo para
realizarse 7 das despus del terminado el
tratamiento y referirla a la clnica
correspondiente en consulta externa.
242
Anexo I:
Algoritmo de manejo de IVU en pacientes del IGSS

(HGO-2013)
CONSULTA POR SINTOMAS DE IVU

(EMERGENCIA-CONSULTA EXTERNA-INTRAHOSPITALARIA)
EVALUACION CLINICA, HISTORIA, EXAMEN FISICO
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE LABORATORIO:

ORINA, HEMATOLOGIA, OTROS.
BACTERIURIA SINTOMAS DE SINTOMAS DE

ASINTOMATICA CISTITIS PIELONEFRITIS
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO MUJER EMBARAZADA O NO

AMBULATORIO EMBARAZADA
MUJER NO EMBARAZADA MUJER EMBARAZADA TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
REFERIR A UNIDAD MEDICA INGRESO O REFERIR A CLINICA

REFERIR A CLINICA CORRESPONDIENTE
PERIFERICA PERIFERICA SI NO ESTA
CON SOLICITUD DE UROCULTIVO AL
CORRESPONDIENTE PARA EMBARAZADA O DE ACUERDO AL
TERMINAR TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
SEGUIMIENTO CRITERIO DEL CLINICO
Fuente: Grupo de Desarrollo GPC-BE 2013.
243
Anexo II:
Evaluacin inicial de la mujer NO embarazada con IVU aguda,

vias urinarias bajas, no complicada.
DIABETES TRATAMIENTO
MELLITUS ADECUADO
TRATAMIENTO
SI EMBARAZO
ADECUADO
SINTOMAS: OTROS TRATAMIENTO

FACTORES DE
DISURIA, ANTECEDENTES ADECUADO
RIESGO PARA
URGENCIA,
COMPLICACIONES?
POLAQUIURIA
SI
INFECCION VIAS
SIGNOS SISTEMICOS
NO SI URINARIAS
DE INFECCION?
ALTAS
FIEBRE,
SINTOMAS, SIGNOS:
SI NO DOLOR EN NO
INFECCION VAGINAL?
FOSA RENAL?
TRATAMIENTO
AMBULATORIO,
TRATAMIENTO NO
UROCULTIVO, PLAN
INDICADO POR EDUCACIONAL
VAGINITIS
INFECCION VIAS TRATAMIENTO

MEJORIA EN 48-72
URINARIAS ANTIBIOTICO
HRS.?
BAJAS EMPIRICO
FACTORES DE RIESGO: Diabetes Mellitus, embarazo, inmunosupresin, insuficiencia renal,

oliguria o anuria, hospitalizacin con o sin procedimientos invasivos de las vas urinarias,
falla de tratamientos previos por IVU en los ltimos 3 meses, litiasis urinaria, anomalas VIGILAR
estructurales o funcionales de las vas urinarias, infecciones recurrentes, prolapso de SI NO
EVOLUCION
rganos plvicos.
Fuente: Gua de referencia rpida, Infeccin de las vas

urinarias. IMSS-077-08. (Modificado IGSS, HGO-2013)
244
Anexo: III
Indicaciones y valoracin clnica del urocultivo
SINTOMAS: DISURIA, DOLOR LUMBAR, FIEBRE

EVALUCION INICIAL,
POLIAQUIURIA, TENESMO SIGNOS DE SEPSIS +
CLINICA Y DE LABORATORIO
VESICAL SINTOMAS DE IVU INFERIOR
BACTERIURIA IVU VIAS URINARIAS IVU VIAS URINARIAS ALTAS,

ASINTOMATICA BAJAS PIELONEFRITIS
NO
NO FACTORES SI FACTORES COMPLICADAS
DE RIESGO DE RIESGO RECIDIVAS O
ADQUIRIDAS
REINFECCIONES
FUERA DEL
HOSPITAL
NO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
EMPIRICO
ANTIBIOTICO
---------------UROCULTIVO--------------
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO SEGN MICROORGANISMO Y ANTIBIOGRAMA.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: RENO-URETRO-VESICALES
Fuente: Indicaciones y valoracin clnica del urocultivo y

coprocultivo; C. Ruiz de Alegra Puig y B. Perea Lpez
Medicine. 2010; 10(49):3317-20. (Modificado IGSS, HGO-
2013)
245
Anexo IV:
Tratamiento y profilaxis de IVU en

mujeres
PROFILAXIS
PACIENTE IVU
OBSTETRICA RECURRENTE
ANOMALIAS
MUJER JOVEN,
POST PIELONEFRITIS MUJER POST ANOTOMICAS Y/O
SEXUALMENTE
AGUDA RECIENTE MENOPAUSICA FUNCIONALES
ACTIVA
PERMANENTES
PROFILAXIS PERMANENTE
SIN EVIDENCIAS CLARAS INDICAR TRATAMIENTO CONSIDERAR
(NITROFURANTOINA, TMS,
DE TRATAMIENTO PROFILACTICO POST COITAL USO DE
CEFALEXINA, MANEJO NO
EFICIENTE (NITROFURANTOINA, QUINOLONA) ESTROGENOS
FARMACOLOGICO)
Fuente: Tratamiento y profilaxis antibitica de patologas
comunes en ginecologa y obstetricia, Rev. Hosp. Cln.
Univ. Chile 2008; 19: 245 - 69 (Modificado IGSS, HGO-
2013)
246
Anexo V
Pielonefritis crnica
N 11.0 no obstructiva Pielonefritis
asociada a reflujo
Uropata obstructiva
N 13 Uropata
y por reflujo
N 13.4 Hidrourter Hidrourter
Insuficiencia renal
Insuficiencia
N 17.9 aguda, no
renal aguda
especificada
Insuficiencia renal Insuficiencia
N 18
crnica renal crnica
N 30.0 Cistitis Aguda Cistitis
Uretritis no
N 34.1 Uretritis
especifica
Sndrome uretral, no Sndrome
N 34.3
especificado uretral
Infeccin de la vas Infeccin
N 39.0 urinarias, sitio no urinaria fuera
especificado del embarazo
N 81.1 Cistocele Cistocele
Estrechez uretral
Estrechez
N 99.1 consecutiva a
uretral
procedimientos
Infeccin del rin Pielonefritis
O 23.0
en el embarazo en embarazo
Infeccin del tracto Infeccin
O 23.1 urinario en el urinaria en el
embarazo embarazo
247
Reparacin
70.51 Colporrafia
de cistocele
Examen Examen
89.2 aparato uro-
genitourinario ginecolgico
Examen Examen
89.26
ginecolgico ginecolgico
Examen
microscpico
urinario Cultivo de
91.23
superior, orina
cultivo y
sensibilidad
Examen
microscpico Examen
91.34 urinario simple de
inferior, orina
parasitologa
248
Gua Manejo del
Trabajo de Parto
Pretrmino
No. 48
MANEJO DEL PARTO

PRETERMINO
Introduccin:
El TPP es causante del 50 al 70% de la

mortalidad neonatal (MN) y del 50% de las
alteraciones neurolgicas. Es responsable
de complicaciones neonatales a corto
plazo tales como depresin al nacer,
sndrome de dificultad respiratoria (SDR),
hemorragia interventricular (HIV), sepsis,
trastornos metablicos, enterocolitis
necrotizante (ECN), ductus arterioso
persistente, displasia broncopulmonar,
apneas y fibroplasia retrolental y a largo
plazo de complicaciones como parlisis
cerebral, retraso mental, compromiso de
visin y prdida de audicin. Por esta
razn se constituye en un grave problema
para la salud de los nios.
En Guatemala, especficamente en el
HGO-IGSS el TPP es uno de los
principales motivos de ingreso y adems
es uno de los principales causales de
251
complicaciones en la poblacin de
neonatos atendidos en el hospital, pues se
tiene registrado, que del total de neonatos
ingresados a las salas de intensivo
neonatal un 45% son producto de un Parto
Pretrmino.
Definicin:
El Trabajo de Parto Pretrmino (TPP) es

definido por la Organizacin Mundial de la
Salud (O.M.S.) como la actividad uterina
regular que ocurre entre las semanas 20 y
37 de gestacin, que provoca cambios a
nivel del cuello del tero que culmina con
el nacimiento de un recin nacido
prematuro
Algunas definiciones asociadas al TPP

son:
Induccin de madurez pulmonar fetal:
Es la utilizacin de medicamentos que
ejercen efecto sobre el parnquima
pulmonar fetal estimulando la produccin
de surfactante, para permitir una mejor
adaptacin del feto a la vida extrauterina.
252
Amenaza de parto pretrmino (ATPP):
Es el conjunto de sntomas y signos que
indican el inicio o la inminencia de un parto
pretrmino. (ej. Hemorragia, hidrorrea,
actividad uterina aumentada, etc.)
Indicacin bsica de induccin de madurez

pulmonar fetal:
Riesgo de nacimiento pretrmino
impredecible o inminente.
Epidemiologa:
El TPP es un problema para la salud

pblica de todo el mundo. Se calcula que
nacen en el mundo anualmente
13.000.000 de nios prematuramente.
Segn reportes de UNICEF, en Guatemala
para el ao 1990 se reportaba 28 muertes
de recin nacidos por cada mil nacidos
vivos, esta cifra bajo para el 2011 a 15 por
cada mil nacidos vivos. Segn el Centro
Nacional de Epidemiologa la tasa nacional
de mortalidad
253
Se presentan tres entidades clnicas bien
definidas relacionadas con el Parto
Pretrmino (PP):
Rotura prematura de membranas (RPM)

(30%).
Nacimiento pretrmino indicado por
causas maternas o fetales (40%).
Parto pretrmino con membranas
ntegras o idioptico (30%).
En el Hospital de Gineco-Obstetricia del

IGSS, del total de neonatos ingresados a
las salas de intensivo neonatal el 45% son
producto de un Parto Pretrmino, no es de
despreciar el impacto que esto tiene en la
sobrevida neonatal ya que de estos casi el
80% cursa en algn momento de su
estancia hospitalaria con complicaciones,
siendo la ms frecuente infecciones tipo
neumona. Dentro de las consecuencias
de estos nacimientos pretrmino, se sabe
que aproximadamente el 15% puede llegar
a fallecer a consecuencia de fallas
multisistmicas secundarias a la
inmadurez del recin nacido.
254
Otro tema es el alto costo econmico de la
atencin neonatal intensiva, considerando
que estos recin nacidos pueden estar
ingresados de 15 a 20 das, generando
una inversin aproximada de Q. 50,000.00
por tratamiento, al momento de
elaboracin de esta Gua.
Clasificacin
Segn su evolucin clnica:

Pretrmino < 32 semanas.
Se dividen a su vez en:
Extremos: 20 a 27 semanas y,
Moderados: 28 a 32 semanas.
Pretrmino 32 semanas (32 a 36
semanas).
Embarazos menores a 32 semanas
Tienen mayor morbilidad y mortalidad a

corto y largo plazo y se acompaan ms
frecuentemente de signos clnicos o
subclnicos de infeccin genital y/o
urinaria. La va de infeccin ms frecuente
es la ascendente.
255
Los porcentajes de cultivos de secreciones
vaginales positivos resultaron en
proporcin inversa a la edad gestacional
(EG): 60% entre las 23 a 24 semanas y
menos frecuente alrededor de las 34
semanas de EG.
Embarazos mayores a 32 semanas
Presentan menor morbilidad y menor

probabilidad de recidiva. Se vinculan
frecuentemente a mayor volumen uterino:
Polihidramnios y gestaciones mltiples.
Etiopatogenia
Mecanismo patognico implicado en la

infeccin asociada al trabajo de TPP,
consiste en una cadena de eventos
multifactoriales que culminan con un
incremento en la actividad uterina,
modificaciones del cuello del tero y por

ultimo con el nacimiento pretrmino del
producto de la concepcin.
(Anexo 1, figura No. 1)
256
Factores de riesgo para el nacimiento
pretrmino
Antecedentes de partos pretrminos

anteriores.
Antecedente de aborto tardo (posterior a
las 17 semanas).
Antecedente de fetos muertos.
Antecedentes de ruptura prematura de
membranas.
Factores uterinos (como
malformaciones).
Conizacin cervical.
Bajo nivel socioeconmico.
Edad materna 18 a 40 aos.
Stress, abuso domstico, violencia
familiar.
ndice de masa corporal inicial bajo
(<percentil 10).
Tabaquismo, alcoholismo y abuso de
sustancias txicas.
Intervenciones quirrgicas abdominales
durante el embarazo.
Infecciones urinarias.
Pielonefritis.
Vaginosis bacteriana.
257
Infecciones de transmisin sexual.
Embarazo doble o mltiple.
Polihidramnios.
Traumas fsicos o emocionales graves.
Metrorragias del primer o segundo
trimestre.
Sndrome de Anticuerpos Antifosfolpidos
Recomendaciones aplicables el manejo

de la paciente con TPP:
Se recomienda la evaluacin odontolgica

durante el embarazo para determinar la
presencia de enfermedad periodontal,
factor que incrementa el riesgo de parto
pretrmino.
Se ha encontrado fuerte asociacin entre

infecciones urinarias altas y TPP. Por lo
tanto de aconseja realizar exmenes
rutinarios de orina para detectar la
presencia de bacteriuria en la primera
visita a todas las pacientes embarazadas.
Es aconsejable solicitar urocultivo
alrededor de las 12 semanas de edad
gestacional.
258
No es efectivo, el examen digital vaginal
como predictor de TPP en mujeres que no
presentan factores de riesgo. No hay
evidencia de beneficio con el tacto digital
rutinario ya que presenta un valor
predictivo positivo bajo.
Ante la presencia de infeccin vaginal, se

sugiere alguno de los siguientes
esquemas de tratamiento:
Metronidazol vulos vaginales (cod.

1110) indicar un ovulo cada noche,
siempre y cuando no exista ninguna
circunstancia que contraindique su
aplicacin, como: RPMO, hemorragia
vaginal, trabajo de parto Pretrmino,
entre otras.
Metronidazol 500 mgs. va oral dos

veces por da (1 gr/da) durante siete
das.
Clindamicina 300 mgs. va oral dos

veces por da (600 mg/da) durante siete
das.
259
El cultivo de secrecin vaginal debe
repetirse un mes despus de culminar el
tratamiento para confirmar la eficacia del
mismo.
Las mujeres con antecedente de TPP

previo y/o longitud del cuello uterino <15
mm a las 22-26 semanas (diagnosticado
por ecografa) podran ser candidatas para
el uso de progesterona.
El esquema recomendado es el siguiente:
Para prevencin en mujeres con historia

de parto Pretrmino previo: Caproato de
Medrohidroxiprogesterona 250 mgs. IM
cada semana o Progesterona
Micronizada* 100 mgs. va oral o
intravaginal 1 vez al dia.
Para tratamiento preventivo, en mujeres

con cuello uterino <15mm detectado por
Ultrasonografa transvaginal a las 22-26
semanas: Progesterona Micronizada*
200 mgs. va oral o intravaginal 1 vez al
da.
260
*Al momento de la elaboracin de esta
gua estos medicamentos no estn
disponibles en el listado bsico del IGSS.
Cerclaje cervical: Se debe determinar que

2
pacientes son candidatas al procedimiento
de cerclaje en base a lo siguiente:
No se debe ofrecer el cerclaje a

pacientes de bajo riesgo.
El cerclaje cervical debe cumplir un rol en

las pacientes con muy alto riesgo de
aborto durante el segundo trimestre debido
a un factor cervical (prdidas en el
segundo trimestre o acortamiento
progresivo del cuello uterino relacionado a
incompetencia cervical uterina).
La evidencia disponible hasta el

momento no alcanza para adoptar
conclusiones firmes.
261
El grupo de expertos que revis esta gua
recomienda ser cauteloso en la utilizacin
del cerclaje cervical uterino, el cual debe
aplicarse en base a criterios dados por
especialistas. Deber indicarse
especficamente a tratar patologa
cervical y no a intentar minimizar las
consecuencias o riesgos de un TPP.
Anlisis de laboratorio:
El test para Fibronectina* posee alta

1a
especificidad y baja sensibilidad para un
punto de corte de 50 ng/ml.
*Al momento de publicar esta gua, este

estudio no est disponible para el IGSS.
Uso de Ultrasonografa:
1b
En la evaluacin por Ultrasonografa, se
toma como punto de corte las siguientes
longitudes cervicales:
En embarazos < 32 semanas: 25 mm.

En embarazos 32 semanas: 15 mm.
262
Manejo de las pacientes con sntomas
de TPP
Diagnstico clnico de la Amenaza de

Parto Pretrmino (APP) y del TPP
Se efectuar el diagnstico de APP ante la

presencia de:
Contracciones uterinas con una frecuencia

de:
2 en 10 minutos
4 en 20 minutos
8 en 60 minutos
Acompaadas de cualquiera de los

siguientes signos clnicos al tacto vaginal:
Dilatacin cervical 3 cm
Borramiento cervical 50%
Si el diagnstico de APP es dudoso, se

aconseja reevaluar clnicamente a la
paciente despus de una o dos horas de
reposo. Si hay mejora y no se evidencia
modificaciones del cuello uterino, la
paciente puede ser dada de alta,
263
indicndole reposo y reevalundola,
segn criterio mdico, en un perodo no
mayor de 7 das en las unidades de
consulta externa o donde se considere
conveniente para los clnicos y de acuerdo
a los recursos de la institucin.
En caso contrario, la paciente deber ser

ingresada clasificando el caso como TPP.
Metas de la Uteroinhibicin del TPP:
Las principales metas a corto plazo de la

terapia de inhibicin del TPP son:
Retrasar el nacimiento 24-48 hrs. para

aprovechar el beneficio de los esteroides
antenatales en la madurez pulmonar
fetal.
Procurar la atencin del embarazo en un
centro especializado, para garantizar la
seguridad materna y neonatal.
Evaluacin clnica y obsttrica:

Se realiza una evaluacin clnica completa
registrando frecuencia de movimientos
fetales, signos de alerta y peligro
(hemorragia, hidrorrea, dolores tipo parto),
264
tiempo de inicio de dolores. Adems en la
evaluacin obsttrica debe dejarse
registrado los siguientes hallazgos
clnicos:
Tono uterino
Tiempo y frecuencia de contracciones
Presentacin fetal
Auscultacin de la frecuencia cardiaca
fetal
Altura uterina
Evaluacin ginecolgica completa
(Que incluya como mnimo: consistencia,

posicin, borramiento, dilatacin del cuello
uterino, existencia o no ruptura de
membranas.).
Terapia tocoltica en el TPP:

(Tabla No. 2)
Las revisiones sistemticas actuales en

cuanto a la terapia para detener el TPP
concluyen en que si bien es cierto, se
prolonga el embarazo, no mejora los
265
resultados perinatales, por lo que debe ser
usado bsicamente para la administracin
de esteroides antenatales, procurando la
induccin de la madurez pulmonar fetal. La
edad gestacional de inicio de esteroides
tambin es controversial, pero si se
utilizan, debe iniciarse por arriba de las 27
semanas de gestacin.
Para la terapia tocoltica en el TPP se

sugieren las siguientes alternativas
teraputicas:
Anlogos de la Oxitocina:
Atosiban: (cod. 2041 y 2042)
Se trata de un pptido sinttico,

antagonista competitivo del receptor de
oxitocina mejor identificado como un
anlogo de la oxitocina. Tiene menor
cantidad de efectos adversos por ello es el
medicamento de primera eleccin. Se
considera que Atosiban puede prolongar el
embarazo entre 48 horas a 7 das. Debe
ser administrado por va IV, en 3 etapas.
Actualmente representa un avance en
tocolticos disponibles y debe ser
266
considerado como de primera eleccin en
el manejo de la TPP. Los efectos adversos
pueden ser nuseas, mareos y cefaleas.
La transferencia placentaria es limitada y
no hay acumulacin aparente en el feto.
Las indicaciones de uso son: embarazos

con inmadurez extrema (<27 semanas),
pacientes con antecedentes de partos
prematuros previos y TPP actual con
fracaso de tratamientos previos y
dilatacin del cuello uterino menor a 3
cms; as como en pacientes en los que no
pueden aplicarse otros tocolticos.
Nota: En base a la experiencia de los

autores de esta Gua, se considera que la
efectividad de este medicamento justifica
su aplicacin en casos de TPP en fase
temprana. Por lo que cuando existe
indicacin de uso del Atosiban, previo a su
aplicacin, debe ser sometido a
consideracin de por lo menos dos
especialistas ginecoobstetras, quienes
conociendo el caso en particular, debern
autorizar su uso.
267
Agentes mimticos:
Ritrodrina
Agentes (cod. 1010 y 1011),
mimticos:
Hexoprenalina*
Ritrodrina (cod. e Isoxuprina*:
1010 y 1011),
Hexoprenalina* e Isoxuprina*:
Los medicamentos tocolticos clasificados
Los este
en medicamentos
grupo actan tocolticos clasificados
unindose a un
en este grupo
receptor actanlaunindose
y activando adenil-ciclasa a un lo
receptor
cual y activando
aumenta la kinasa de la adenil-ciclasa
la cadena ligera lo
cual miosina
de aumenta la y kinasa
evita de la laformacin
cadena ligeradel
de miosina
complejo y evita lanecesario
actina-miosina formacinparadel la
complejo actina-miosina
contraccin muscular. necesario para la
contraccin muscular.
Segn investigaciones recientes, la
Segn investigaciones
indicacin del uso de Ritrodrina recientes,
(u otro la
indicacin est
mimtico) del uso de Ritrodrina
limitado al manejo(ude otro
una
mimtico)
TPP estcomplicaciones
sin otras limitado al manejo entredelasuna
24
yTPP sin otras de
34 semanas complicaciones
gestacin. entre las 24
y 34 semanas de gestacin.
Existen reportes que sugieren que se
reduce
Existen el nmero
reportes quedesugieren
partos que en las se
primeras
reduce el nmero de partos en las
primeras
48 horas48 Horas
desde desde el el comienzo
comienzo del
48 horas con
tratamiento desde el comienzo
mimticos, pero no del se
tratamiento
observ con en
reduccin mimticos,
mortalidad pero no se
perinatal.
observ
Sin reduccin
embargo, es elen mortalidad
tiempo perinatal.
suficiente para
Sin embargo,esteroides
administrar es el tiempo suficiente para
antenatales y/o
administrar esteroides antenatales
referir a la paciente a un centro de mayor y/o
referir a la paciente
capacidad de resolucin. a un centro de mayor
268
Se deben seguir las estrictas normas de
administracin y dosis para evitar efectos
adversos, incluidos edema pulmonar e
isquemia de miocardio, as como la
reaccin de taquifilaxia.
*Al momento de elaboracin de esta gua,

estos medicamentos no se encuentran
en la lista bsica de medicamentos del IGSS.
Sulfato de magnesio (cod. 840):
Actualmente la nica indicacin de su uso

en obstetricia es el tratamiento de
prevencin de las convulsiones en
pacientes con preeclampsia, por lo tanto
no se aconseja para su uso como
tocolticos.
Es criterio del grupo de expertos revisores

de la Gua, fundamentados en medicina
basada en evidencia, que el Sulfato de
Magnesio no debe ser utilizado para
tratamiento del TPP.
269
Inhibidores de la sntesis de la
prostaglandinas:
Indometacina (cod. 941 supositorios),
Ibuprofeno (cod.944), *Acido mafenmico,
*Naproxeno
Son inhibidores de la sntesis de

prostaglandinas mediante la inhibicin de
las ciclooxigenasas I y II.
Se usan en pacientes con refractariedad a

otros tratamientos, cuya ecografa
actualizada haya demostrado un volumen
normal de lquido amnitico y con <32
semanas de gestacin.
Dentro de sus efectos adversos en el

embarazo, se describen oligoamnios y
cierre prematuro del ductus arterioso fetal
(50% de los embarazos >32 semanas). En
cuanto a los efectos maternos, se dice que
son raros y sus contraindicaciones se
limitan las reacciones alrgicas,
enfermedad pptica, disfuncin
hepatocelular, alteraciones hematolgicas
(plaquetopenia) y/o renales.
270
*Al momento de elaboracin de esta gua,
estos medicamentos no se encuentran en
la lista bsica de medicamentos del IGSS
Progesterona:
Existen algunas revisiones que favorecen

la utilizacin de progesterona como
profilctico del TPP sin embargo, no existe
evidencia actual que sustente el uso de
progesterona como tratamiento de las
pacientes sintomticas de TPP.
271
272
Sin embargo, para todos los casos no
debe darse ms de dos ciclos de terapias
tocoltica, si se presenta una tercera vez
TPP, se debe considera la posibilidad de
infeccin intraamniotica, entre otros, por lo
que no debe colocarse ms toclisis.
Induccin de la maduracin pulmonar

fetal durante el TPP:
La terapia antenatal con esteroides para

induccin de maduracin pulmonar fetal
1
disminuye la mortalidad neonatal, el SDR y
la HIV en nios prematuros. Estos
beneficios se extienden a edades
gestacionales entre 24 y 34 semanas.
Betametasona se emplear como droga

1 de eleccin para la induccin de la
maduracin pulmonar fetal.
273
Indicaciones de los esteroides
antenatales para induccin de madurez
pulmonar fetal:
Indicaciones absolutas:
Embarazos gemelares o mltiples.
Embarazos en Diabticas.
Pregestacional o gestacionales
compensadas.
Embarazos en pacientes con
Hipertensin Arterial.
Hipertensin arterial crnica
(descompensadas o
multimedicadas)
Preeclampsia
Embarazo en pacientes con placenta
previa.
Embarazo en pacientes con cardiopatas
graves.
Hipertensin pulmonar
Coartacin de aorta
Cardiopatas ciangenos
Enfermedad valvular grave
Sndrome de Eismeinsenger
274
Insuficiencia cervical y/o cerclaje
cervical.
Embarazo con Ruptura pretrmino de
Membranas Ovulares sin corioamnioitis.
Embarazo actual en pacientes con
antecedente de Parto Pretrmino.
Embarazo con signos y sntomas de
amenaza o Trabajo de Parto pretrmino.
insuficiencia renal crnica (hemodilisis,
dilisis peritoneal).
Embarazos en los que se diagnostique
restriccin de Crecimiento intrauterino o
Macrosoma fetal.
Indicaciones relativas:
Embarazos en pacientes sometidos a

cirugas por causas no obsttricas entre
la semana 27 a 34 semanas.
Embarazo en pacientes con
enfermedades mdicas o antecedentes
quirrgicos asociados y que a
275
consecuencia de alteraciones en su
estado desarrolle amenaza o trabajo de
parto pretrmino.
Embarazos en pacientes con pruebas
que demuestren Anticuerpos
Antifosfolpidos o LES, deterioro clnico,
alteraciones ultrasonogrficos o en el
monitoreo fetal.
Embarazos en pacientes despus de las
34 semanas en quienes se documente
inmadurez pulmonar fetal por medio de
amniocentesis diagnostica.
Situaciones en las que NO se justifica la

administracin profilctica de esteroides
para madurez pulmonar fetal:
Anomalas fetales incompatibles con la

sobrevida extrauterina.
Infeccin materna o fetal grave.
Riesgo nico cesrea anterior.
Hipo o hipertiroidismo.
Antecedentes de cirugas uterinas
previas.
VIH/SIDA, tuberculosis, etc.
276
Enfermedad venosa superficial o
profunda de los miembros inferiores.
Sndrome convulsivo.
Bajo peso, Sobrepeso u Obesidad
materna.
NIC o lesiones precancerosas crvico
uterinas.
Problemas de columna en general.
Enfermedades retinianas.
A solicitud de las pacientes cuando hay
controversia en cuanto a la indicacin
mdica.
Dosis y va de administracin de los

esteroides antenatales:
Betametasona: 12 mgs, (6 mgs, fosfato y

6 mgs. Acetato) IM c/24 horas por dos
dosis (total: 24 mgs.).
Dexametasona*: 6 mgs. IM c/ 12 horas

por cuatro dosis (total: 24 mgs.)
277
*Nota: Este esquema se ha adaptado a
circunstancias administrativas propias del
IGSS, ya que el medicamento esta
codificado como nivel III no puede
proveerse al paciente para uso
ambulatorio, por lo que este debe ser
indicado solo para uso hospitalario; se
administran los 12 mg cada 24 horas, en la
unidad de consulta externa u hospital,
debiendo la paciente acudir al servicio
para la administracin.
Antibiticos en la amenaza de parto

pretrmino
Las evidencias publicadas hasta el

momento no encontraron beneficios con el
uso de antibioticoterapia para prevenir el
TPP, a menos que exista evidencia clnica
de infeccin. Se recomienda la profilaxis
para estreptococo Beta-hemoltico Grupo
B en aquellas pacientes cuyo resultado de
cultivo es desconocido y presenta los
siguientes factores de riesgo:
278
Trabajo de parto pretrmino.
Fiebre Intraparto.
Rotura prematura de membranas de

igual o mayor a 12 h.
Bacteriuria positiva para estreptococo en

el embarazo en curso.
Paciente con antecedentes de recin

nacido (RN) con sepsis neonatal por
estreptococo b-hemoltico Grupo B en
partos anteriores.
Antibioticoterapia en la amenaza de
Parto Pretrmino:
No se han documentado beneficios con el

uso de antibioticoterapia para prevenir el
TPP, a menos que exista evidencia clnica
de infeccin.
Se recomienda la profilaxis para

estreptococo Beta-hemoltico Grupo B en
aquellas pacientes cuyo resultado de
279
cultivos sea desconocido y presenta
alguno de los siguientes factores de
riesgo:
Trabajo de parto pretrmino.
Fiebre Intraparto.
Rotura prematura de membranas 12

h.
Bacteriuria positiva para estreptococo

en el embarazo en curso.
Paciente con antecedentes de recin

nacido (RN) con sepsis neonatal por
estreptococo b-hemoltico Grupo en
partos anteriores.
Antibioticoterapia:
Para las pacientes sin alergia a la

penicilina se recomienda:
Penicilina G (Cod. 28,29) 5.000.000
UI IV inicial y luego 2.500.000 UI IV
c/4 horas hasta el nacimiento.
280
Rgimen antibitico alternativo:
Ampicilina (Cod. 10509) 2 g IV como

dosis inicial y luego 1 g IV c/ 4 horas
hasta el nacimiento.
Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia,

pueden tratarse con:
Clindamicina (Cod. 06) 900 mg IV

c/8 horas hasta el nacimiento o
Eritromicina* 500 mg IV c/6 horas
hasta el nacimiento.
*Al momento de elaboracin de la guas no

se encuentra en el listado bsico del IGSS.
Si la susceptibilidad al germen no es
conocida, o es resistente a Eritromicina o
Clindamicina puede aplicarse:
Vancomicina (Cod. 129) 1 g. IV

cada 12 horas hasta el nacimiento.
Ceftriaxona (Cod. 111) 1 g. IV cada

12 horas hasta el nacimiento.
281
Resolucin en casos de trabajo de
Parto Pretrmino que no responde a
tocolticos y otras medidas
teraputicas:
Atencin del parto Pretrmino:
En los prematuros se eleva el porcentaje

de presentaciones distcicas. Cualquier
presentacin que no sea ceflica-vrtice
debe ser indicacin de cesrea.
No existen evidencias claras que la

cesrea tenga ventajas respecto al parto
vaginal en fetos de bajo o muy bajo peso.
Nota: Por lo tanto, es criterio del grupo de

revisin de esta gua, en base a la
experiencia institucional, para la decisin
de parto va cesrea, si no existen otras
indicaciones, debe considerase las
siguientes condiciones fetales:
Edad menor de 32 semanas

Peso fetal estimado menor o igual a
1,500 gramos.
282
No existe evidencia que la realizacin de
episiotoma amplia o rutinaria tenga
beneficios en la atencin del PP.
Se recomienda la administracin de
oxitocina para la prevencin de la
hemorragia postparto, en el tercer periodo
del trabajo de parto.
Recurrencia de parto pretrmino:
El riesgo ser mayor, si la mujer cuenta en

sus antecedentes con ms de un TPP
(R.R. 10,6 (IC 95% 2,9-38,3). Si se ha
tenido dos prematuros <30 semanas, el
riesgo de recurrencia se ha estimado en
57%, si fueron entre las 33 y 36 semanas
podr estimar un 38% de recurrencia.
283
5- ANEXOS:
Anexo I:
Fuente: Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2012; 31(1)

(Modificado IGSS 2013)
285
Anexo II:

Modificado IGSS 2013.
286
Anexo III:
Modificado IGSS 2013.
287
Anexo IV:
Fuente: Grupo Desarrollo GPC-BE. IGSS 2013
288
Anexo V:

(Modificado IGSS 2013)
289
Anexo VI:
Amenaza de
O20.0 Amenaza de aborto
aborto
Hemorragia precoz del
Hemorragia
O20.9 embarazo, sin otra
obsttrica
especificacin
Infeccin del tracto
O23.1 IVU
urinario en el embarazo
O40.0 Polihidramnios Polihidramnios
O41.0 Oligoamnios Oligoamnios
Infeccin de la bolsa
O41.1 amnitica o de las Corioamnioitis
membranas
Ruptura de membranas
O42.0 e inicio de trabajo de RPMO
parto
Placenta previa con
O44.0 especificacin de que PP no sangrante
no hubo hemorragia
Placenta previa con
O44.1 PP sangrante
hemorragia
Desprendimiento
O45.9 prematuro de placenta, DPPNI
sin otra especificacin
Falso trabajo de parto,
O47.9
sin otra especificacin
O60 Parto Prematuro Parto prematuro
290
Cerclaje crvix Cerclaje cervical
67.51
transabdominal transabdominal
Cerclaje cervical
67.61 Sutura crvix
transvaginal
Parto asistido
73.5 Parto eutcico
manualmente
Cesrea y
74 CSTP
extraccin feto
Amniocentesis
75.1 Amniocentesis
diagnostica
Aplicacin de
72.1 frceps bajo con Frceps bajo
episiotoma
73.6 Episiotoma EMLD
Exploracin
manual de la
Revision de
75.70 cavidad uterina,
cavidad uterina
despus del
parto
Extraccin Extraccin
75.4 manual de manual de
placenta retenida placenta
Otra
75.34 monitorizacin Monitoreo fetal
fetal
Ultrasonografa
88.78 diagnostica del USG Obsttrico
tero grvido
291
Gua Manejo
de las Fstulas
Enterocutneas
No. 49
MANEJO CLNICO INTEGRAL DE LOS
PACIENTES CON FSTULA

ENTEROCUTANEA
Definicin:

Qu es una Fistula Enterocutnea?
Se define como Fstula Enterocutnea
(FE) a la comunicacin patolgica de una
porcin del tracto gastrointestinal hacia la
piel. Por su origen la FE ms frecuente es
1a la de aparicin en el perodo
posoperatorio. (22, 53, 34, 64, 11, 65, 51, 27, 29)
Se atribuye a las FE una mortalidad del 15

al 37%, cuando la fistula se asocia a
factores agravantes como sepsis,
desequilibrio hidroelectroltico, entre otros,
la mortalidad asciende an ms y puede
llegar a ser superior al 60%.
La FE es el resultado de un defecto
cicatrizal de la pared intestinal, ya sea
relacionado a alguna anastomosis
intestinal, un sitio de sutura o perforacin
intestinal, donde la serosa del tubo
295
digestivo lesionado o una perforacin no
identificada durante la exploracin
abdominal, permite la fuga de su contenido
hacia fuera de la cavidad abdominal.
La lesin intestinal persistente conduce a

la fuga de contenido intestinal,
posteriormente podran generarse
abscesos y peritonitis posoperatoria.
Dependiendo de la magnitud de la fuga, se

puede desencadenar sepsis abdominal de
difcil tratamiento.
En algunas ocasiones las fistulas y la

sepsis abdominal puede formarse por
otras razones, tales como enfermedad
inflamatoria intestinal, as como cuerpos
extraos en la luz intestinal, entre otros. (4,
11, 22, 27, 29, 34, 40,51, 53, 64, 65)
296
Etiologa de la FE:
Qu factores fisiopatolgicos
predisponen en la formacin de la FE?
Existen diversos factores de riesgo que

favorecen la formacin de las FE, tales
1a como: malnutricin que se ha demostrado
como la principal causa de FE, pacientes
inmunocomprometidos, peritonitis
bacteriana, insuficiencia renal, cirrosis,
enfermedad vascular mesentrica, ciruga
previa y con frecuencia factores tcnicos
propios de los procedimientos quirrgicos
intestinales (75-90% de los casos), con
una incidencia del 0.8 a 2% en las cirugas
abdominales.
(4, 5, 12,22, 23, 29, 32,37, 42, 48, 51, 52, 53)
297
Tabla No 1
Etiologa de las Fstulas
Tabla NoEnterocutneas
1
Congnitas
Etiologa de las Fstulas Enterocutneas
Inflamatorias
Congnitas
Neoplsicas
Inflamatorias
Actnicas
Neoplsicas
Isqumicas
Actnicas
Traumticas
Isqumicas
Postoperatorias
Traumticas
Postoperatorias
Cuando la prdida de lquido intestinal se

difunde
Cuando y sela acumula
prdida de libremente dentro delse
lquido intestinal
abdomen,
difunde y se acumula
desarrolla rpidamente
libremente una
dentro del
abdomen, se
peritonitis, si desarrolla
el rpidamente
lquido una
intestinal
derramado
peritonitis, no si
tieneelescape al exterior
lquido se
intestinal
conformarn
derramado noabscesostiene escape deal exterior
diferentese
magnitud
conformarn dependiendo
abscesos de de factores
diferente
anatmicos
magnitud ydependiendobacteriolgicos, de cuando
factores
anatmicos
finalmente este ylquido
bacteriolgicos,
anormal afloracuando
en la
piel se establece
finalmente este lquidounaanormal
fistula aflora
que en porla
definicin se denomina
piel se establece una Fstula Entero-
fistula que por
Cutnea.
definicin se denomina Fstula Entero-
Cutnea.
298
Cmo se detecta la FE?
La deteccin de las FE suele ser por la

historia clnica y el examen fsico.
El diagnstico de la FE se confirma con los

siguientes datos:
Observacin y monitoreo de la
salida de secrecin por la herida
operatoria, se sugiere considerar y
anotar los siguientes aspectos:
Volumen y aspecto de la
secrecin
Evaluacin qumica del
lquido
Estado nutricional del
paciente.
Uso de Tomografa Axial
Computarizada Abdominal (TAC)
con doble medio de contraste (oral
e intravenoso) que permitir
evaluar la fuga difusa del medio de
contraste o la presencia de uno o
ms abscesos.
299
Otros estudios aplicables son:
Trago con azul de

metileno,
Endoscopia gstrica,
Serie gastrointestinal con
medio hidrosoluble,
Fistulograma,
Ultrasonido abdominal. (4,
16, 29, 33, 40, 53, 55)
Nota: Si se detecta tempranamente una

posible FE, es conveniente confirmar el
diagnstico del estado nutricional del
paciente para considerar los objetivos
nutricionales a alcanzar con el propsito
evitar la desnutricin, (ver la seccin de
Soporte Nutricional). (2, 24)
Que antecedentes quirrgicos

predisponen a la formacin de una fistula
enterocutnea?
Tanto los factores locales como

sistmicos, pueden contribuir a la
aparicin posoperatorio de FE, entre los
factores locales podemos incluir:
300
Infecciones intra-abdominales,
Procesos inflamatorios agudos,
Tensin en las anastomosis
intestinales,
Isquemia intestinal
Obstruccin intestinal distal que
favorece la dehiscencia de las
suturas intestinales.
Otros factores predisponentes son los

problemas relacionados a la tcnica
quirrgica y/o defectos del material
quirrgico; por ejemplo las lesiones
inadvertidas durante la diseccin de
tejidos, los desgarros de la serosa en la
pared intestinal, defectos en la lnea de
sutura y hemostasia inadecuada, entre
otros.
Los factores predisponentes

correspondientes a la salud del paciente
son:
Malnutricin
1a
Inmuno-compromiso secundario a
medicamentos, por ejemplo, uso
de esteroides, entre otros.
Inmuno-compromiso secundario a
enfermedades especficas, por ej.
301
Diabetes Mellitus, Cncer, VIH,
entre otras.
La FE intestinal, de acuerdo a su gasto se

1a
puede clasificar como:
Gasto alto: > 500 ml/da

Gasto moderado: > 250 < de 500
ml/da
Gasto bajo: < 250 ml/da
La determinacin del gasto es de suma

importancia ya que dependiendo del flujo
del mismo se determina la terapia a seguir
para resolver el caso del paciente con FE.
(22, 26, 29, 37, 42, 52, 53)
Medidas para la estabilizacin

hemodinmica:
Balance de lquidos y electrolitos:
Los pacientes con diagnstico de

FE, sern sometidos a la
restauracin rpida del volumen
2a
intra-vascular hasta obtener
normovolemia as como medidas
302
adicionales para la reposicin de
electrolitos, y control gasomtrico,
necesarios para promover la
estabilidad fisiolgica.

Para los pacientes sin evidencia
de deplecin de volumen, la
reposicin de lquidos por va
intravenosa debe comenzar
cuando el diagnstico de infeccin
intraabdominal se sospecha y/o se
confirma. (12, 33,37, 48, 51, 52, 53, 55)
Control del proceso sptico:

Cules son los procedimientos
adecuados para el control de la fuente
infecciosa en pacientes con FE?
En la medida de lo posible se
2b
recomienda para todos pacientes
con infeccin intra-abdominal, el
drenaje del foco infeccioso y el
adecuado control de la
contaminacin peritoneal ya sea
303
por derivacin o mediante
reseccin intestinal; se intentar la
restauracin de la anatoma y
funcin fisiolgica del tracto
digestivo.
Los pacientes con peritonitis difusa

deben ser sometidos a un
procedimiento quirrgico de
emergencia tan pronto como sea
posible. El drenaje percutneo de
los abscesos y de las colecciones
lquidas bien localizadas, es
preferible, a la ciruga abierta, de
acuerdo a cada caso y al criterio
de los especialistas.
Para los pacientes

hemodinmicamente estables sin
evidencia de insuficiencia orgnica
2b aguda, un enfoque integral
urgente siempre es conveniente.
Las intervenciones
quirrgicas puede ser
derivadas por un tiempo
prudencial (varias horas si
es necesario), indicar la
304
terapia antimicrobiana, que se
iniciar de inmediato, as
mismo se recomienda la
cuidadosa monitorizacin
clnica.
Para los pacientes en estado de

choque sptico, la restauracin
debera comenzar
inmediatamente, cuando existe
hipotensin se podrn utilizar
aminas vasoactivas.
No se recomienda la re-
laparotoma exploradora urgente o
2a programada si no existe evidencia
de prdida de la continuidad
intestinal, prdida de la fascia
abdominal que impida el cierre de
la pared abdominal, o hipertensin
intra-abdominal. (10, 19, 30,64, 55)
Se sugiere consultar la Gua

Sepsis Intraabdominal editada por
el IGSS, www.igssgt.org; Guas
de Prctica Clnica.
305
Figura 1
OBJETIVO EN EL
TRATAMIENTO DE LA FSTULA
ENTERAL
OPTIMIZAR EL MANEJO
REDUCIR EL DBITO DE LA
GENERAL
FISTULA
(FLUIDOS, NUTRIENTES)
REDUCIR EL TIEMPO DE
CICATRIZACIN
REDUCIR EL RIESGO DE REDUCIR LA ESTANCIA

INFECCIN INTRAABDOMINAL HOSPITALARIA
REDUCIR LOS COSTOS

MEJORAR LA CALIDAD DE
DIRECTOS E INDIRECTOS DEL
VIDA DEL PACIENTE
TRATAMIENTO
(Modificado de Hesse, 2001) (29)
306
Cules son los estudios de imgenes
recomendados para el diagnstico de
colecciones intraabdominales en paciente
con FE?
Estudios por imgenes:
USG (USG)
El uso de ultrasonido en estos casos se
limita a ser una ayuda diagnostica para
determinar la presencia de colecciones
intraabdominales.
Tomografa Axial Computarizada (TAC):
En los pacientes a quienes no se les

realizara laparotoma inmediata, la TAC es
el estudio de imagen de eleccin para
determinar la presencia de colecciones
spticas intra-abdominales as como su
origen.
(Sensibilidad del 95%, especificidad del
92%). (29, 53, 55)
307
Fistulograma o fistulografa:
La fistulografa es la infusin de material

de contraste, generalmente hidrosoluble, a
travs de la boca fistulosa, con la intensin
de identificar su trayecto y posible origen.
Segn reportes, con el Fistulograma, se
tiene mayor probabilidad de definir el
trayecto fistuloso en comparacin con los
estudios realizados desde el interior del
intestino hacia el trayecto fistuloso. (La
eficacia del Fistulograma alcanza el 90%).
El propsito primordial de la fistulografa

ser responder las siguientes
interrogantes:
Cules la longitud y anatoma del

trayecto fistuloso?
Cul es el tamao aproximado del
defecto intestinal?
Cul podra ser la localizacin anatmica
de la fstula?
308
Existe obstruccin intestinal distal a la
fstula?
El Fistulograma se considera el mtodo
ms adecuado para demostrar la
presencia de factores que favorecen la
persistencia de la fstula.
Puede ser realizado con medio de

contraste hidrosoluble a baja
concentracin. Esta imagen aportar
informacin relevante para la ubicacin
anatmica y caractersticas propias de la
fistula.
Nota: Opinin del grupo revisor: el

Fistulograma debe realizarse, siempre que
sea factible su ejecucin.
Serie gastro-intestinal con bario o medio
de contraste hidrosoluble:
Est indicada para conocer las

caractersticas proximales a la fistula.
Tambin se puede realizar una serie
radiogrfica intestinal con bario
aplicndolo cuando sea posible, en la va
309
distal de la fistula con el objetivo de
conocer las caractersticas intestinales as
como la longitud intestinal entre el posible
origen de la FE y el intestino restante, en
los casos que se considere adecuado
podr realizarse enema de bario para
visualizar las caractersticas funcionales
del colon, (10, 29, 51,53) Se espera que
mediante los estudios de imagen
pertinentes indicados de acuerdo a cada
caso y al criterio de los clnicos, se podr
tener un esquema visible que permita
describir las caractersticas de la FE en el
paciente. (4, 52, 55)
310
Figura 2
Tipo y No. de Paciente, sitio de origen de la FE,
longitud aproximada del intestino
proximal y distal a la FE.
(Longitudes expresadas en centmetros).
Paciente No. 1:
Paciente No. 2:
Paciente No. 3:
311
Paciente No. 1: ilustra una FE en
sentido proximal, en este caso se
sabe que los requerimientos
hidroelectrolticos deben ser
minuciosamente controlados ya
que es una FE que se
manifestar con gasto moderado
o alto, por lo que el fcil
desequilibrio hidroelectroltico es
posible.
Paciente No. 2: corresponde al

esquema de una FE en la porcin
media del intestino delgado,
tambin en ella se observarn
prdidas importantes de lquidos y
electrolitos por lo que la vigilancia
clnica constantemente permitir
calcular las prdidas de fluidos y
nutrientes.
Paciente No. 3: Corresponde al

esquema de una FE,
caracterizada por manifestarse
con gasto alto. Se trata de los
pacientes que mejor responden a
los tratamientos farmacolgicos
312
con hormonas, antisecretores e
inhibidores de bomba de protones,
con la intencin de disminuir el
dbito de fluidos intestinales.
En los casos, que se considere la nutricin

va enteral contraindicada o no se pueda
habilitar, entonces se puede considerar
considera la
alimentacin por va parenteral.
La evaluacin constante permitir
considerar continuamente si la nutricin
parenteral puede ser cambiada a la va
enteral en el momento clnico ms oportuno.
Este esquema permite que su observacin

ayude a identificar las caractersticas de la
FE perteneciente a cada paciente con la
intencin de apoyar en el manejo integral de
intensin
la patologa fistulosa.
Nota: El grupo de desarrollo de esta Gua

sugiere colocar a la vista la figura
esquemtica que corresponda a cada caso
313
en la portada del expediente clnico o en
otro lugar de fcil acceso visual.
Otros estudios de diagnstico para

caracterizacin de la FE:
Como parte de la caracterizacin de la

fistula tambin podrn hacerse estudios
endoscpicos, TAC con o sin medio de
contraste y otros estudios radiolgicos (Rx.
de trax, abdomen, entre otros) que aporten
informacin anatmica o fisiolgica del
proceso, indicados de acuerdo a la
condicin del paciente y del criterio de los
clnicos. (4, 33, 51)
Nota: TAC es especialmente til para

descartar patologas asociadas a la
evolucin de la FE y confirma o descarta la
presencia de variantes patolgicas que
pueden ocasionar obstruccin intestinal,
presencia de colecciones intraabdominales,
abscesos, cloacas intestinales entre otras,
que pueden influir en el pronstico de la FE
y su tratamiento.
314
Terapia antimicrobiana:
Cundo iniciar terapia antimicrobiana en el
paciente con FE?
La Terapia antimicrobiana debe ser iniciada

una vez que se confirma la presencia de
Infeccin o cuando existan signos clnicos
que sugieran un proceso sptico en curso.
Nota: De acuerdo al criterio de los clnicos

los antibiticos, se podrn indicar solos o en
combinaciones.
315
Tabla No 2
Esquemas empricos de antibiticos
recomendados para el tratamiento de
infecciones intra-abdominales de
origen extra-biliar
Infecciones leves a
moderadas:
Infecciones severas: con
apendicitis
desorden fisiolgico severo,
RGIMEN: perforadas y/o
edad avanzada y en
abscesada y otras
Inmunocomprometidos:
infecciones no
severas:
Cefoxitina (cod. 40),

Imipenem-Cilatin (cod. 100),
Ertapenem (cod.
Meropenem (cod. 2024),
181), Moxifloxacina*,
Doripenem (10904),
Tigeciclina (cod.
MONOTERAPIA. Piperacilina-Tazobactam (cod.
10549) y Ticarcilina-
1986)
cido clavulnico*
Cefazoline*,
Cefuroxime*,
Cefotaxima (cod.
128), Ceftriaxona Cefepime (cod. 43),
TERAPIA (cod. 111), Ceftacidime*, Ciprofloxacina* o
COMBINADA Ciprofloxacina* o Levofloxacina* con
Levofloxacina* en Metronidazol (cod. 103)
combinacin con
Metronidazol (cod.
103)
*Al momento de elaboracin de esta gua este medicamento

no se encuentra en el listado bsico de medicamentos. Gua
IDSA modificado IGSS-2013 (55)
316
Para alcanzar la cobertura antibitica ms
adecuada, se indicarn los medicamentos
considerados eficaces contra de bacterias
aerobias Gram negativas y/o bacilos
facultativos aerbicos. Tabla No.2
317
318
Hormonas y otros medicamentos
aplicables en pacientes con FE:
Hormonas aplicables en pacientes con FE:
Somatostatina*:
Hormona endgena que reduce la
secrecin entrica, aumenta la absorcin
de agua y electrolitos, e inhibe la secrecin
exocrina pancretica. (20, 21, 29, 58, 37, 65, 27, 59)
Existe una asociacin significativa entre el
uso de Somatostatina y tiempo, tanto para
el cierre inducido mediante medidas
teraputicas como ante la probabilidad de
cierre espontneo de la FE. (59)
Se reportan al menos dos estudios que

aportan pruebas grado III para la
reduccin del gasto de la fstula con la
evidencia de reduccin de la produccin
de fluidos a travs de la fstula y el tiempo
de cierre de la misma.
319
Otros anlogos de la Somatostatina
reducen el tiempo de cierre de la fstula,
pero no con la misma eficiencia que la
Somatostatina, estudios reportados no han
demostrado que los anlogos de
Somatostatina tuvieran algn efecto
favorable en cuanto al cierre espontneo
de la FE. (4, 27, 29, 59, 65)
La dosis de Somatostatina que

recomiendan las revisiones consultadas
corresponde a 250 Microgramos por hora,
en promedio, 6.000 U diarias, va
intravenosa por medio de bomba de
infusin.
Otros medicamentos aplicables en

pacientes con FE:
Qu medicamentos no hormonales, se
recomiendan para disminuir el trnsito
intestinal y as aumentar la absorcin y
disminuir complicaciones?
320
Tambin puede buscarse la optimizacin
de la absorcin intraluminal con sales de
rehidratacin (se sugiera utilizar la frmula
de OMS) as como alimentos de bajo
residuo calculados e indicados por los
especialistas en nutricin, puede tambin
procurarse la reduccin de secrecin
entrica mediante la aplicacin de
inhibidores de bomba de protones tales
como Omeprazol (cod. 10906),
Lansoprazol* o Pantoprazol*. (27, 37, 58, 59, 65)
Algunos medicamentos como el

Octeotride* aumentan el tiempo en el
trnsito del bolo intestinal de manera
considerable, se calcula que el tiempo
transcurrido desde el ingreso de los
alimentos por la boca hasta la llegada de
los residuos alimenticios al rea del ciego
es de 57 minutos; mediante el uso de
Octeotride* el tiempo de trnsito intestinal
se prolonga hasta 204 minutos, as
mismo se logra disminuir la secrecin de
fluidos endgenos, y aumentar la
absorcin de agua y electrolitos.
321
Estos efectos se hacen presentes en dosis
mayores de los 200 Microgramos en 24
horas. (37) La dosis recomendada en
estudios publicados, para alcanzar la
disminucin del gasto de las fistulas
entricas es de 100 micro gramos
administrados por va subcutnea, cada 8
horas. (27, 37)
*Al momento de realizar esta gua este

medicamento no est en el listado bsico
de medicamentos.
Tratamiento quirrgico:
Cundo debe considerarse el tratamiento

quirrgico temprano NO definitivo en
pacientes con FE?
La principal indicacin para el tratamiento

quirrgico complementario temprano es el
control de la sepsis (generalmente drenaje
de abscesos).
322
Cundo debe considerarse el tratamiento
quirrgico temprano definitivo en pacientes
con FE?
Se incluye a los pacientes con fistulas con

prdidas de fluidos intestinales que hagan
difcil su reposicin o mantengan al
paciente en desequilibrio hidroelectroltico
y nutricional constante a pesar de haber
indicado el tratamiento mdico y
nutricional adecuado, tal es el caso de las
fistulas de origen duodenal y/o del
intestino proximal. En estos casos se debe
considerar la intervencin quirrgica con el
propsito de lograr la re-conexin del
trnsito intestinal; otras alternativas de
tratamiento temprano se considerarn por
el equipo multidisciplinario, dependiendo
de las variables clnicas y/o
complicaciones que se presenten en la
evolucin del caso, con el propsito de
evitar el rpido deterioro as como lograr
el progreso nutricional. Se considerarn
para tratamiento quirrgico temprano a los
pacientes con fstulas con factores
323
desfavorables para el cierre espontneo
tales como trayecto fistuloso corto o con
tejido de epitelizacin entre el estoma y la
piel, oclusin intestinal distal (obstruccin),
eversin de la mucosa intestinal, entre
otras. (29, 53, 55)
Soporte nutricional enteral y parenteral:
De acuerdo a las condiciones de cada

paciente y las caractersticas de la FE, se
preferir utilizar la va enteral (parcial o
total) as como la va de nutricin mixta
(oral y parenteral) en contraposicin a la
va de nutricin parenteral total, esta ltima
se indicar en los pacientes que tengan
contraindicaciones absolutas de utilizar la
va enteral. En los pacientes con nutricin
parenteral, se sugiere evaluar los
cambios clnicos constantes para
identificar el momento en que pueda
nutrirse por va enteral en forma parcial o
total. (2, 10, 29, 3)
324
Figura 3
Consideraciones fisiolgicas y soporte
nutricional en pacientes con FE: (29)
Severidad del fallo intestinal y tipo de soporte nutricional

(modificado de Nithingale).
GRADO DE FALLO
SOPORTE NUTRICIONAL REHIDRATACION
INTESTINAL
AGUA Y
NUTRICION
SEVERO ELECTROLITOS
PARENTERAL
VIA PARENTERAL
MODERADO NUTRICION ENTERAL ENTERAL
GLUCOSA Y SAL
SUPLEMENTOS ORALES
LEVE ORAL
AJUSTES DIETETICOS
(SRO)
325
Qu estudios de diagnstico se solicitan,
en el momento del diagnstico de FE para
establecer el estado nutricional del
paciente?
Los pacientes con diagnstico de FE

deben ser evaluados en cuanto a su
estado nutricional para detectar si
presentan desnutricin.
El diagnstico del estado nutricional

permitir identificar a los pacientes que
estn en riesgo y as considerar el
beneficio del soporte nutricional temprano.
Los procedimientos de diagnstico
nutricional sern idealmente formalizados
y documentados en el expediente clnico
para iniciar una intervencin nutricional
adecuada acorde a la condicin de cada
paciente y al criterio de los clnicos,
especialistas en nutricin y cuidado crtico.
Se establecern los requerimientos de
caloras, protenas, carbohidratos, grasas,
lquidos, electrolitos y micronutrientes,
mediante el resultado de los siguientes
326
perfiles: funcin renal y heptico, balance
nitrogenado, niveles de glicemia srica,
hematologa, estado srico acido-base,
electrolitos sricos y en orina, calcemia,
fosforemia, magnesemia, niveles
sanguneos de protenas totales y
albumina.
Las vas de acceso al tracto

gastrointestinal para la nutricin enteral
son:
Va oral.
Uso de sondas: nasogstrica,
nasoentericas.
Enterostomas y
Fistuloclisis.
Succus entrico y su aprovechamiento:
El succus entrico se define como el

contenido de fluido intestinal que discurre
a partir del ngulo de Treitz hasta la
vlvula leo cecal ( 3 mts.), est
compuesto por los lquidos y/o slidos
administrados por va enteral que se
327
suman a las secreciones del tracto
intestinal, los cuales se modifican bajo los
efectos fisiolgicos del trayecto del tubo
digestivo, entonces el succus entrico, va
cambiando sus caractersticas en cuanto a
composicin y densidad, por lo que,
idealmente no debiera descartarse sino
colectarse, almacenarse y restituirse al
paciente, ya que se caracteriza por sus
componentes bioqumicos considerados
fisiolgicamente compatibles con la
capacidad de ser absorbidos por el
intestino distal a la fistula; por esta razn
se recomienda considerar el
aprovechamiento del succus entrico,
como una opcin en el tratamiento
integral y nutricional del paciente con FE.
Nota: Estos mtodos pueden realizarse en

los centros que tengan condiciones e
insumos para efectuarlo, de acuerdo al
criterio de los clnicos a cargo de cada
caso.
328
Cules son los criterios bsicos para
establecer que el paciente con diagnstico
de FE, se encuentra en estado nutricional
adecuado?
Balance nitrogenado:
Es el mtodo prctico y aplicable para

medir la Anablia, el balance nitrogenado
positivo ha sido extensamente aceptado
en la prctica clnica.
Un control de nitrgeno de urea de 24

horas debe obtenerse semanalmente para
calcular el balance nitrogenado y modificar
la terapia nutricional. El balance
nitrogenado debe ser re-calculado y
modificado dependiendo de las perdidas
por la fistula, debido a que la secrecin del
intestino delgado puede contener hasta 75
gramos de protena que normalmente se
reabsorbe, por lo que se debe aadir 1
gramo de nitrgeno (contenido en la
protena) por cada 500 ml. de heces o
gasto de la fistula. (24, 26, 48)
329
Cmo se determina la transicin entre
nutricin va parenteral y nutricin va
enteral?
La nutricin enteral se debe preferir a la

nutricin parenteral siempre que sea
posible.
En la evaluacin nutricional se sugiere

considerar aspectos relevantes como la
va de administracin entre otros:
trastornos de la deglucin, estado
funcional del tubo digestivo, estado
mental, accesos vasculares y enterales.
Cuando la ingesta oral cubre

aproximadamente el 75% de los
requerimientos totales que necesita el
paciente se puede iniciar la suspensin del
soporte nutricional parenteral. Se requiere
nutricin parenteral cuando la ingesta oral
est ausente o puede estarlo por un
periodo mayor de 5 a 7 das. En los casos
que el paciente est malnutrido, sta se
iniciar en forma temprana. (2, 29, 48)
330
La nutricin parenteral debe ser utilizada
cuando el tracto gastrointestinal no es
funcional, cuando no se puede acceder a
su utilizacin natural o cuando los
requerimientos nutricionales del paciente
son mayores a los que se pueden cubrir
por va enteral. La nutricin parenteral total
debe ser administrada a travs de un
catter con su punta localizada en la vena
cava superior o en aurcula derecha. La
nutricin parenteral puede administrarse
por un acceso venoso perifrico utilizando
formulaciones de baja osmolaridad (menor
de 600 mOsm) y durante periodos cortos
menores de 10 das. Los catteres pueden
ser de uno o varios lmenes y su uso ser
exclusivo para la administracin de la
nutricin.
331
Figura 4
Condiciones del paciente y
va de nutricin recomendada. (2)
Soporte nutricional enteral y parenteral

en pacientes hospitalizados y
domiciliarios
REQUIRE EL PACIENTE SOPORTE

NUTRICIONAL ARTIFICIAL?
SI
EXISTE UN TRACTO
GASTROINTESTINAL FUNCIONANTE?
SI NO
NUTRICION
NUTRICION ENTERAL
PARENTERAL
1 EVALUAR LA MOTILIDAD
MEJORIA DE LA FUNCION
GASTRICA Y
GASTROINTETINAL
GASTROINTESTINAL
NORMAL?
SI NO
VIA
VIA GASTRICA
TRANSPILORICA
332
Criterios para la inclusin domiciliar del
paciente con FE:
Qu criterios clnicos debemos

considerar para iniciar la nutricin
domiciliar con el propsito de mejorar la
calidad de vida del paciente con FE?
La nutricin domiciliar ha sido descrita

para los centros de atencin, donde sea
posible dar la nutricin parenteral total o
parcial en forma ambulatoria, esto mejora
los alcances nutricionales por varios
factores a saber: psicolgicos,
ambientales, higinicos, entre otros, pero
en pases donde no es posible la nutricin
parenteral ambulatoria, ha sido utilizado la
nutricin enteral domiciliar, esta puede ser
aplicada en pacientes que puedan cubrir
todos sus requerimientos nutricionales por
va enteral y que estn en condiciones de
recibir tratamiento fuera de una institucin
de cuidados agudos.
333
Se pueden incluir pacientes seleccionados
con tratamiento mediante la fistuloclisis as
como a los pacientes con puentes
fistulosos extra-corpreos.
La indicacin se fundamenta en el criterio

mdico especializado multidisciplinario;
considerando que se evidencie la actitud
responsable del paciente y su familia, as
mismo que se provea de entrenamiento
adecuado tanto al paciente como a sus
cuidadores. Se tratar de mejorar la
calidad de vida del paciente mediante
evaluaciones peridicas del equipo de
mdicos, nutricionistas y de otros
profesionales.
Es conveniente considerar que el

domicilio del paciente contar con las
condiciones higinicas adecuadas as
como de electricidad, agua potable,
disponibilidad de comunicacin telefnica
y/o electrnica, accesibilidad al grupo de
profesionales tratantes, seguridad en la
entrega de insumos nutricionales y fcil
acceso a los servicios de emergencia.
334
El paciente habr demostrado la
capacidad de tolerancia nutricional previo
a su envo al ambiente casero. (2)
Figura 5.
Condiciones del paciente y
recomendacin del seguimiento del
tratamiento nutricional. (2)
Indicaciones de Soporte Nutricional (-SN-) enteral y

parenteral dependiendo del estado nutricional del
paciente
EL PACIENTE ESTA DESNUTRIDO O EN RIESGO DE DESNUTRICION SEVERA POR

SER INCAPAZ DE CUBRIR SUS NECESIDADES NUTRICIONALES CON LA INGESTA DE
ALIMENTOS DE CONSUMO HABITUAL?
SI
LOS BENEFICIOS DEL -SN- SUPERAN LOS RIESGOS DERIVADOS DEL MISMO Y SE
MANTIENE O MEJORA LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE?
INDICACION DE SOPORTE
NUTRICIONAL
EL TRACTO GSTROINTESTINAL FUNCIONA, SE PUEDE UTILIZAR CON SEGURIDAD Y

EXISTE TOLERANCIA COMPROBADA A LAS FORMULAS ENTERALES?
NO SI
NUTRICION NUTRICION
PARENTERAL ENTERAL
ESTA EL PACIENTE EN CONDICIONES DE

CONTINUAR CON EL -SN- EN SU DOMICILIO?
NO SI
SOPORTE SOPORTE
NUTRICIONAL NUTRICIONAL
INTRAHOSPITALARIO DOMICILIARIO
335
Cuidados de la piel en pacientes con
FE:
Cules son los cuidados bsicos de la

piel del paciente con FE?
Los cuidados de la piel alrededor de una

fistula pretenden atender la necesidad de
protegerla en reas bajo el efecto
destructor de fluidos con capacidad
digestiva producidos por las fistulas
enterocutneas, capaces de ocasionar
quemaduras, favorecer infecciones, as
como dolor y otros sntomas de irritacin e
inflamacin. (8, 9, 53)
El cuidado de la piel comprende el uso de

dispositivos o bolsas de material plstico
con adherentes, diseadas con el
propsito de aislar la piel sana y prevenir
su lesin, entre otras, se pueden
mencionar las siguientes:
336
Bolsas plsticas con adherente
para colostoma.
Aplicacin de films adherentes con
protector para la piel
Membranas sintticas para
proteccin de la piel
Cremas, emulsiones, pegamentos
o polvos diseados para
impermeabilizar y proteger la piel.
Tcnica de El condn de Rivera **:

Se describe como una forma de dirigir las
secreciones de la FE, cuando no es fcil
recolectar el contenido que expulsa el
intestino, lo cual depende muchas veces
de la situacin anatmica en donde este la
boca intestinal, cuando la FE se
encuentra dentro de la herida de una
laparostoma, o bien en un rea donde sea
difcil proteger la piel, por ejemplo en los
casos de ostomias en reas con pliegues
cutneos o sitios donde no se pueda
adherir, de manera satisfactoria, una bolsa
recolectora de fluidos.
**Tcnica descrita por el Dr. Miguel Rivera (en proceso de
patente). Se publica en esta Gua con autorizacin de su
autor. (migueriv69@hotmail.com) (Mxico, 2010).
337
La tcnica consiste inicialmente en
3b Identificar con seguridad los bordes de la
FE en su boca proximal y dependiendo de
su dimetro, se sugiere utilizar algn
dispositivo sinttico (como los condones
utilizados en profilaxis sexual) que tenga
un dimetro equivalente o similar al de la
boca intestinal.
Cuando la boca del intestino est expuesta

por completo puede utilizarse un condn
de ltex para dirigir el contenido del
intestino, pueden utilizarse uno o dos
condones de ltex fabricados con el
material ms resistente posible y con
sutura monofilamento, aguja atraumtico
calibre 3-0 menor, realizar una sutura
con puntos continuos pasados haciendo
una especie de anastomosis termino-
terminal al borde libre del condn, debe
tratarse que la anastomosis sea
impermeable, iniciando los puntos en el
dispositivo de ltex para luego entrar en el
borde intestinal o en el borde de la piel (en
donde sea posible), con el fin de evitar al
338
mximo el desgarro del dispositivo de
ltex. Luego se perfora el extremo ciego
del condn para introducirlo en una bolsa
recolectora de las secreciones,
permitiendo as que los lquidos escurran
dentro de la bolsa, evitando el contacto
con los tejidos ms frgiles.
Sistemas de presin negativa:
Con el propsito de minimizar los efectos

dainos de los fluidos excretados por la
FE, se sugiere considerar la aplicacin de
algn sistema de presin negativa. Los
mtodos de succin mediante presin
negativa han simplificado el manejo de las
fistulas entero-atmosfricas profundas y
sus efectos locales en la piel circundante a
la fstula.
339
Tratamiento ambulatorio del paciente
con FE:
Cundo est indicado el manejo integral

ambulatorio en pacientes con FE?
El tratamiento nutricional integral

ambulatorio de los pacientes con
diagnstico de FE est indicado en casos
de Fstulas consideradas de gasto bajo, en
quienes la prdida de fluidos y nutrientes
no sea causa de descompensacin
fisiolgica.
Los pacientes debern estar en

condiciones fsicas y de apoyo para ser
sometidos a evaluacin mdica, estudios
clnicos de laboratorio y/o radiolgicos en
forma ambulatoria as como contar con
acceso a los centros de atencin mdica
inmediata. (68)
La aplicacin del manejo ambulatorio

comprende el siguiente orden:
Tratamiento hospitalario inicial
para lograr la estabilizacin
metablica y hemodinmica del
340
paciente, evaluaciones clnicas y
de laboratorio pertinentes,
diagnstico y caracterizacin de
FE, planificacin multidisciplinaria
de resolucin del caso.
Si las condiciones generales y

nutricionales lo permiten el
paciente pasa a tratamiento
ambulatorio con el fin de llegar a la
meta nutricional (ver la seccin
relacionada a la albmina).
El paciente se reingresa al hospital

si necesitara tratamiento
quirrgico para el cierre de la FE,
simultneamente, optimizar su
condicin nutricional (en el menor
tiempo posible).
Mediante este proceso se persigue

disminuir la estancia hospitalaria y sus
costos, as como las complicaciones
asociadas a la permanencia hospitalaria y
la morbi-mortalidad secundaria. (2, 68)
341
Figura 6.
Tratamiento de la fstula enterocutnea
Tratamiento de la fistula enterocutnea

(recomendacin de los autores de esta Gua)
DISMINUCION DE LA
CIRUGIA DE
HOSPITALARIO AMBULATORIO ESTANCIA
CIERRE
HOSPITALARIA
Tratamiento intrahospitalario del

paciente con FE:
Cundo est indicado el manejo integral

hospitalario en pacientes con FE?
Cuando el paciente presente signos

clnicos o de laboratorio que reflejen
descompensacin fisiolgica y/o presenten
alguna condicin patolgica que amerite
su permanencia hospitalaria
(comorbilidades, procesos infecciosos
342
asociados, alteraciones metablicas, entre
otras).
En estos casos podr considerarse el

tratamiento mediante nutricin parenteral.
La hospitalizacin podr prolongarse
durante el tiempo necesario hasta que se
cumpla con los requisitos para poder
aplicar la terapia ambulatoria, o bien
cuando haya alcanzado la meta para
considerar la posible terapia nutricional
ambulatoria, as como asegurarse que la
FE hubiera cerrado espontneamente.
Deber evaluarse si el paciente est en

condiciones para realizrsele ciruga de
cierre definitivo. (2, 24, 29, 68)
343
Figura 7.
Tratamiento nutricional de la
fstula enterocutnea
Fistula intestinal
Nutricin Parenteral (NPT) vrs. Nutricin Enteral (NE)
ILEO
SI NO
LOCALIZACIN EN
LOCALIZACIN
ILEON DISTAL O
NPT YEYUNO/ILEON
COLON
POSIBLE BY PASS DE LA
NO FISTULA
NE
REDUCCION
SIGNIFICATIVA DEL
DBITO
NO SI
FRACASO DEL CIERRE EN >DE 6 SEMANAS CIERRE?
CIRUGA SI
Cundo se considera que se ha logrado

el cierre espontaneo de la FE?
El cierre espontneo depender de varias

condiciones fisiolgicas favorables en
cuanto a la cicatrizacin y control de las
complicaciones infecciosas entre otras.
344
El manejo integral conservador adecuado,
permitir que la mayora de las fstulas
cierren espontneamente; la literatura
consultada refiere que el cierre
espontneo puede suceder entre el 24.3 al
71.2%.
Relacin entre la localizacin anatmica y

cierre espontneo de las FE:
La localizacin anatmica puede ser

1b determinante para lograr el cierre
espontneo de la FE.
La posibilidad de cierre en las
fstulas gastroduodenales es
cercana al 50%
Las FE intestino delgado cierran
en forma espontnea
aproximadamente en el 31%.
Las FE de origen yeyunal cierran
espontneamente en el 39% de
los casos.
Las FE de origen ileal cierran en
un porcentaje cercano al 26%.
Las FE localizadas en el rea
colnica, cierran
espontneamente del 47 al 78%
de los casos.
345
Tiempo aproximado para el cierre
espontneo de las FE:
El tiempo promedio estimado para el cierre

espontneo de las FE, puede variar entre
20 y 40 das, perodo de tiempo en el que
se puede intentar el tratamiento
conservador para observar si la FE cierra
espontneamente.
Nota: En el paciente con adecuadas

condiciones nutricionales (bien manejado),
se ha documentado que al no darse el
cierre espontneo despus de cuatro a
seis semanas luego del control o
eliminacin del proceso sptico y su
origen, lo ms probable es que la fstula
no cierre fcilmente. (< 10%). (22, 40)
Tratamiento quirrgico definitivo para

el cierre de las FE:
Cundo se considera adecuado indicar el
tratamiento quirrgico definitivo de la FE?
Se considera que no existe un nmero

exacto en el tiempo de espera, este va
ms en funcin de llegar a la meta
nutricional para el cierre definitivo, sin
embargo teniendo al paciente en buenas
346
condiciones nutricionales puede ser
cercano a seis semanas, siempre que
exista un rea libre de infeccin en torno a
la FE.
Por lo tanto, fundamentados en la

literatura revisada y en la experiencia del
Grupo de Desarrollo de esta Gua, se
sugiere mantener en buen estado el
aspecto nutricional y esperar el tiempo
prudencial cercano a seis semanas
despus de controlar el proceso sptico,
para planificar el manejo integral y
quirrgico de los pacientes con FE. (34, 40,
69)
Existen al menos dos opciones para

considerar en el tratamiento quirrgico:
1. Considerar el tratamiento
quirrgico al inicio del proceso
fistuloso.
2. Tomarse un tiempo prudencial de
espera en cuanto al momento en
que el proceso inflamatorio se
encuentre en involucin.
347
Resultados esperados al efectuar la
ciruga definitiva en casos de pacientes
con FE:
1. Eliminar los trayectos fistulosos
(mediante la reparacin
quirrgica).
2. Restablecer el tracto
gastrointestinal y asegurar su
permeabilidad.
3. Reparar los defectos anatmicos
relacionados a las ostomias.(34,42,
52)
348
Figura 8.
Esquema de la nutricin como medio
para llegar a la resolucin de casos con
diagnstico de FE
Programa de cierre de la Fstula Enterocutanea
FISTULA
ENTEROCUTNEA
NUTRICION
NUTRICION NUTRICION
PARENTERAL
COMBINADA ENTERAL
TOTAL
PACIENTE NUTRIDO CON

ALBUMINA EN 3.5
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
ADECUADAS
CIRUGIA DE CIERRE
CIERRE ESPONTANEO
349
Fstulas Enterocutneas de difcil
manejo:
Cmo se define una FE de difcil

manejo?
Se consideran de difcil manejo aquellas

FE que por su localizacin y excrecin se
definan como de alto gasto, o bien por los
compuestos que conforman su contenido y
que influyan directamente en el estado
nutricional del paciente (ej.: fstulas
duodenales), as mismo en las FE que se
manifiesten con ms de un punto de fuga
en sitios diferentes del tracto
gastrointestinal.
Cul es el tratamiento sugerido en casos

de la FE de difcil manejo?
Debe buscarse la reposicin de las

prdidas que provocan.
Dirigir la fistula y evitar el dao
colateral que produce a otros
rganos.
350
Buscar la pronta reconexin
intestinal.
Responder a los desequilibrios

fisiolgicos que estas produzcan.
Aplicar el tratamiento nutricional

que se adapte a las condiciones
individuales de cada paciente.
Cules son las Fistulas que no se podrn

cerrar definitivamente?
Qu factores de riesgo estn asociados a
FE de difcil resolucin?
Existen un grupo de FE que no cerraran

en forma definitiva, estos son
considerados casos especiales. Las
condiciones predisponentes dependen
tanto de la etiologa como de las
circunstancias propias del paciente, de tal
manera que deben reconocerse estos
casos de manera individual para realizar
una planificacin adecuada a sus
condiciones fisiopatolgicas.
351
Dentro de estos Casos especiales estn:
Fstulas por enfermedad de Crohn,
enfermedades granulomatosas,
antecedente de radioterapia, pacientes
Inmuno-supresos, enfermedades
concomitantes de difcil manejo.
Figura 9.
Terapia de cierre asistido por vaco
Terapia de cierre asistido por vacio (VAC) en abdomen abierto con fistula entrica.
(modificado del protocolo del Servicio de Ciruga, Hospital de Getafe)
ABDOMEN ABIERTO CON

FISTULA ENTERICA
SE PUEDE HACER
ENTEROCUTANEA
SI NO
CIERRE
DEBITO BAJO DEBITO ALTO
PROVISIONAL
VAC CANALIZACIN
EVALUAR
CIERRA
RECOSNTRUCCION Y
CIERRE DEFINITIVO
SI SI
CIRUGIA
352
Anexo I:
Cdigo Descripcin
Desnutricin proteico calrica severa, no
E43
especificada
Desnutricin proteico calrica de grado
E44
moderado y leve
K31.6 Fistula de estmago y duodeno
K35.0 Apendicitis aguda con peritonitis generalizada
K35.1 Apendicitis aguda con absceso peritoneal
K50.0 Enfermedad de Crohn del intestino delgado
K50.1 Enfermedad de Crohn del intestino grueso
K50.8 Otros tipos de enfermedad de Crohn
Enfermedad diverticular del intestino delgado
K57.0
con perforacin y absceso
Enfermedad diverticular del intestino grueso
K57.2
Enfermedad diverticular de ambos intestinos
K57.4
Enfermedad diverticular del intestino, parte no
K57.8
especificada, sin perforacin ni absceso
K63.0 Absceso del intestino
K63.2 Fstula del intestino
K65.0 Peritonitis aguda
K65.8 Otras peritonitis
K65.9 Peritonitis, no especificada
K74.3 Cirrosis biliar primaria
K74.6 Otras cirrosis del hgado y las no especificadas
K82.3 Fstula de la Vescula biliar
K83.3 Fstula del Conducto Biliar
L25 Dermatitis de contacto, forma no especificada
N15.1 Absceso renal y perirrenal
N17 Insuficiencia Renal Aguda
353
Anexo II:
Cdigo Descripcin
42.83 Cierre esofagostoma
44.11 Gastroscopia transabdominal
44.62 Cierre Gastrostoma
Endoscopia transabdominal
45.11
intestino delgado
Endoscopia transabdominal
45.21
intestino grueso
46.51 Cierre estoma intestino delgado
46.52 Cierre estoma intestino grueso
46.72 Cierre fistula duodeno
Cierre fistula intestino delgado salvo
46.74
duodeno
46.76 Cierre fistula intestino grueso
47.92 Cierre fistula apndice
51.92 Cierre colecistectoma
56.35 Endoscopia conducto ileal
Tomografa axial computarizada de
88.01
abdomen
88.03 Fistulografa pared abdominal
88.1 Radiografa abdomen otra
88.7 Diagnstico por ultrasonido
96.35 Alimentacin estomago por sonda
278.8 Hiperalimentacin
354
Gua Manejo de
las Fracturas
Maxilofaciales
No. 50
MANEJO DE
FRACTURAS MAXILOFACIALES
La mandbula es el nico hueso mvil de

la cara, de manera que las fracturas que la
comprometen ocasionan distintos grados
de impotencia funcional, expresndose
como trismus y dolor. Cuando la fractura
compromete el sector dentado del hueso
(fracturas mediana, paramediana y
corporal), se observan escalones de la
lnea dentaria, heridas de la mucosa
gingival (haciendo expuestas estas
fracturas), aflojamiento dentario,
hematoma del piso oral, y otras
manifestaciones del trauma. Menos
llamativas pero complejas y dolorosas son
las fracturas del ngulo, rama y cndilo
mandibulares.
Dependiendo de la ubicacin anatmica la

fractura maxilar, puede ser: (Anexo I)
Del cuerpo 30-40%

Del ngulo maxilar 25-31%
Del cndilo 15-17%
357
De la snfisis 07-15%
De la rama 03-09%
De la regin alveolar 02-04%
Del apfisis coronoides 01-02%
En nios la lesin ms frecuente es la

C fractura condilea (17.5% a 52%), la
anatoma y el desarrollo de los cndilos de
la mandbula determinan los patrones de
fractura en los nios,
nio, as como la direccin,
el grado, la magnitud y el punto preciso de
aplicacin de la fuerza. Otros puntos de
fractura en nios corresponden a la snfisis
y parasnfisis (30%) y el ngulo mandibular
(20%).
Anatoma del maxilar inferior o

mandbula:
La mandbula (tambin conocido como

maxilar inferior) es un hueso, plano, impar,
central y simtrico, su forma es similar al
de una herradura, situado en la parte
inferior y anterior de la cara, constituye 1/3
inferior de las estructuras Oseas faciales.
Posee cuerpo horizontal y dos ramas
ascendentes verticales situadas a ambos
lados de la cara, en ella acomodan los
dientes inferiores. Es el hueso ms denso
y prominente de la cara.
358
Datos Epidemiolgicos de las lesiones
de la Mandbula:
Segn datos recopilados en los Informes

estadsticos del Servicio de Ciruga Oral y
Maxilofacial del Hospital General de
Accidentes CEIBAL IGSS, observamos
que en el ao 2012 se atendieron 370
pacientes de los cuales 123 presentaron
fracturas mandibulares que corresponde al
33. 24% de las patologas tratadas durante
ese ao.
Sntomas y signos de las fracturas de la

mandbula:
Los hallazgos clnicos incluyen:

Mal oclusin dental
Asimetra de la cara
Movimientos anmalos de partes
de la mandbula o los dientes.
Diagnstico clnico:
1c Para establecer el diagnstico de
fractura mandibular buscar
intencionadamente los siguientes signos
bsicos:
359
Sangrado por la boca
Trismus (Dificultad para abrir bien
la boca)
Hematomas faciales
Edema facial y dolor local
Rigidez de la mandbula
Sensibilidad o dolor en la
mandbula, el cual empeora al
morder o masticar
Movilidad dentaria o fractura de
los mismos
Asimetra facial
Parestesia facial
Limitados movimientos de
lateralidad mandibulares
Sialorrea
Halitosis.
Diagnstico radiolgico:
Estudios de Rayos X convencionales:
Todo paciente con sospecha de fractura
1a mandibular se debe solicitar estudios de
Rayos X con las siguientes
particularidades:
Perfil mandibular que incluya

proyecciones posteroanteriores,
laterales oblicuas derecha e
izquierda.
360
Proyeccin de towne para cuello
de cndilo mandibular.
Radiografa panormica de maxilar
inferior.
Individualizar la proyeccin
radiogrfica de acuerdo a la
clasificacin anatmica de la
fractura (tabla 5) segn el criterio
de los clnicos.
Tipificar la fractura mandibular
utilizando la clasificacin
anatmica de la lesin.
Las radiografas periapicales con
mltiples angulaciones
proporcionan informacin
confiable acerca de los cambios
en las races dentales y hueso
alveolar posterior a lesionen
traumticas. Adems se pueden
identificar cuerpos extraos
impactados en tejidos blandos.
361
Tomografa Axial Computarizada (TAC) y
reconstruccin tridimensional:
Se recomienda complementar el
diagnstico de la fractura mandibular con
un estudio de tomografa computarizada y
reconstruccin tridimensional en los
siguientes casos:
Duda diagnstica en los estudios
radiogrficos convencionales.
Pacientes con altercacin del
estado de conciencia.
Condicin de salud grave (como
en el estado de choque
hemodinmico).
Tratamiento:
Analgsicos aplicables en fracturas
maxilares:
Adultos:
Paracetamol (cod. 931): 500mgs. a
1 gr. Cada 4 a 6 horas via oral.
Ketoralaco (*) 30 mgs cada 6 horas
va oral o intra venosa ( por un
tiempo no mayor a 5 das (120
mgs por da)
362
Nios:
Paracetamol (cod. 932,933): 10 a
15 mgs. por Kg. de peso cada 4
horas va oral, o 15 a 20 mgs. por
kg por dosis va rectal si fuere
necesario. (por un tiempo no
mayor de 5 das).
Otros analgsicos de acuerdo al
criterio de los clnicos
Los criterios para la seleccin de un

antibitico comprenden los siguientes
aspectos clnicos;
Edad del paciente,
Cuadro clnico ,
Sitio de la infeccin,
Condicin inmunolgica,
Otros factores: fracturas expuestas,
heridas contaminadas y resistencia
antibitica.
Recomendaciones:
En presencia de disfuncin renal,
considerar la debida precaucin en
el uso de medicamentos
363
nefrotxicos y ajustar la dosis de
acuerdo al dao renal documentado.
En pacientes peditricos, las dosis
deben prescribirse de acuerdo al
peso y talla del nio.
El cuadro clnico es determinante
para seleccionar el antibitico ms
adecuado, la experiencia indica que
la seleccin apropiada depende de
la efectividad antimicrobiana en
contra de las bacterias que
predomina en la regin oral y
maxilofacial.
Considerar el estado inmunolgico
del paciente ya que es determinante
en el pronstico. Se ha comprobado
que los pacientes con algn
compromiso inmunitario suelen ser
incapaces de enfrentar una
infeccin con eficiencia. En
pacientes Inmunocomprometidos es
conveniente adecuar las dosis y
considera la de combinacin de
antibiticos de acuerdo al criterio de
los especialistas.
364
La inmunodeficiencia es frecuente
en diabticos, ancianos, alcohlicos,
drogadictos, pacientes bajo
tratamiento con corticosteroides y
en personas con HIV/SIDA, entre
otros.
Clasificacin de Gustillo:
El uso de la escala de Gustillo nos permite

establecer el esquema de antibitico ms
adecuado para las fracturas mandibulares
365
366
En base a la experiencia de los autores de
esta Gua, ante las fracturas mandibulares
expuestas hacia el medio bucal, se
recomienda mantener los esquemas
antimicrobianos sugeridos a continuacin,
por un perodo de 7 a 10 das:
Penicilina cristalina (cod. 27)

3millones de unidades cada 3 horas
va intravenosa.
Amoxicilina con cido clavulnico
(cod. 142) 1.2g cada 8 horas via
intravenosa.
Cefalotina (cod. 04) 500mg a 2g.
cada 6 horas, via intravenosa
Nota. Ante la sospecha clnica o

antecedentes de alergias a las
penicilinas se sugiere indicar otra
variedad de antibiticos como la
Clindamicina.
367
Tratamiento quirrgico:
Consideraciones generales:
Mantener las vas areas permeables.

Cuidados relacionados a la lengua:
El control voluntario de la lengua se pierde

nicamente cuando existe depresin del
nivel de conciencia, en estas
circunstancias la lengua constituye una
amenaza para la va respiratoria, Se
sugiere insertar una sutura de traccin
profunda (seda negra) a travs del dorso
lingual y fijarla a lado de la cara. Otra
alternativa es tirar la lengua hacia delante,
por ejemplo, con una pinza para toalla, ya
que ambas tcnicas pueden causar una
hemorragia adicional, puede considerarse
el uso adecuado de una cnula
orofarngea; en caso necesario, pensar en
otras alternativas como la intubacin oro
traqueal o la traqueotoma, como vas
respiratorias alternas
368
Cuidado en el control de la hemorragia:
La hemorragia puede ser una
consecuencia grave que eventualmente
puede llegar a obstruir las vas
respiratorias. Si procede de vasos de
heridas abiertas, puede controlarse
mediante presin local con materiales
absorbentes secos. Muchos pacientes con
trauma de mandbula y hemorragia sern
capaces de mantener su propia va
respiratoria cuando estn sentados o de
pie, debe considerarse que esta capacidad
se pierde si se les coloca en posicin
supina. Si es posible, efectuar maniobras
hemostticas quirrgicas (sutura,
coagulacin, otras).
Limpieza y cuidado de la cavidad oral.
Considerar otras causas potenciales de

obstruccin de las vas areas como
objetos extraos, piezas dentales, prtesis
odontolgicas, vmitos y otras
secreciones, ante esta posibilidad, el
personal mdico buscar limpiar la
369
cavidad oral y las vas respiratorias,
mediante el barrido digital del examinador
y/o la aspiracin con cnulas rgidas.
Manejo de las fracturas maxilares:
Tratamiento no quirrgico en pacientes

adultos:
Mtodos externos de fijacin mandibular:

1. Se recomienda la reduccin
cerrada en:
Fracturas no desplazadas,
Fracturas estables,
Fracturas favorables o
incompletas
Fracturas en las que no se
observan cambios en la oclusin.
2. Se recomienda el uso de arcos de
Erich:
Ante la necesidad de inmovilizar
ambas arcadas: es decir la
arcada maxilar y mandibular.
370
Metodologa de resolucin quirrgica
abierta:
Aplicar el sistema de placas y tornillos de

titanio para mandbula bajo el principio de
carga compartida. En pacientes que
presentan :
Fractura mandibular lineal

Fractura con desplazamiento nico,
Desplazamiento menor a 5mm de
distancia,
Sin dao dental,
Sin antecedentes de consumo de
drogas y de bebidas alcohlicas
Masa muscular delgada
371
Aplicar materiales de osteosntesis de
mayores dimensiones para cumplir con el
principio de carga absorbida, y disminuir el
riesgo de complicaciones, al brindar una
mayor estabilidad.
En pacientes que presentan:
Piezas dentales insuficientes
Fractura con desplazamiento mayor a

5 mm
Fractura con mltiples trazos en

cualquier regin anatmica de la
mandbula
Pacientes con incapacidad o poca

disposicin para seguir las
indicaciones post quirrgicas
Antecedentes de tabaquismo,
consumo de alcohol o drogas
Masa muscular abundante
372
Pacientes con fracturas de la snfisis y
parasnfisis:
Aplicar reduccin abierta y fijacin

interna con tornillos de deslizamiento
Pacientes con fractura sinfisiaria de trazo

lineal simple:
Con desplazamiento menor de 5mm
Seleccionar sistemas de osteosntesis

que cumplan con el principio de carga
compartida. Considerar el abordaje
quirrgico intraoral.
373
Pacientes con fracturas de cuerpo de rama y
ngulo mandibular:
Con trazo simple lineal,
Con desplazamiento menor a 5mm
Aplicar tratamiento quirrgico

consistente en la colocacin de placas
metlicas de menor dimetro y grosor
para mandbula, para cumplir el
principio de una carga compartida.
374
Pacientes con fracturas sinfisiarias,
parasinfisiarias, del cuerpo, rama y ngulo
mandibular:
Multifragmentarias.
con desplazamiento mayor a 5mm.
Aplicar tratamiento quirrgico con

material de osteosntesis de mayor
dimetro y grosor para cumplir el
principio de carga absorbida y
evitar inestabilidad de los fragmentos
durante el periodo de consolidacin.
375
Pacientes con fracturas subcondlea, nicas
con desplazamiento medial mayor de 90
grados y fracturas subcondleas dobles:
Aplicar tratamiento quirrgico

consistente en reduccin abierta,
puede usarse el sistema de mini
placas o tornillos de desplazamiento.
Tratamiento quirrgico en nios:
Al momento de elaborar la presente Gua

no se reportan indicaciones especficas
para el tratamiento quirrgico en los nios.
La decisin de intervenir quirrgicamente a
un paciente menor, depender de la
anotoma de la mandbula y la fase de
desarrollo en la que se encuentra, as
como la demanda biomecnica de cada
paciente y el grado de desplazamiento de
los segmentos mandibulares.
376
En los nios con fractura condlea o
subcondlea se recomienda inmovilizacin
por un tiempo mximo de dos semanas as
como la movilizacin temprana.
Utilizar material de fijacin reabsorbible

con las consideraciones necesarias de
acuerdo a la edad del paciente y la
demanda biomecnica de cada caso.
Consideraciones generales acerca del

tratamiento quirrgico de las fracturas del
maxilar inferior en nios:
El diagnstico y tratamiento de la
patologa traumtica facial debe
realizarse de urgencia en centros
hospitalarios con recursos humanos y
materiales, idealmente con
experiencia de manejo de las
patologas odonto-faciales. De esta
manera aseguramos el manejo
multidisciplinario de los pacientes,
asegurando adems el primer
objetivo teraputico: garantizar la vida
y salud del enfermo, pretendiendo
adems los mejores resultados
funcionales.
377
Estudios reportan que la regin
condilar es la ms afectada en las
fracturas mandibulares peditricas,
pudiendo estar presente
bilateralmente en alrededor de 20 %
de los casos. Esto puede deberse a
algunos factores anatmicos que
favorecen esta situacin, tales como
la alta vascularizacin del cndilo
peditrico y un cuello delgado con
pobre resistencia a las fuerzas de
impacto durante cadas (muate-
cardenas & olate, Caracas dic. 2009).
Cuando evaluamos a un paciente con

posible fractura mandibular debemos
realizar una valoracin
pormenorizada e individualizada
pensando en fracturas as como en
las patologas traumticas asociadas
pretendiendo el bienestar general del
paciente.
378
Seguimiento postoperatorio en nios:
En los casos de nios con cualquier

tipo de fractura mandibular, citarlos al
menos 7 a 10 das despus del
tratamiento (tanto cerrado como
abierto). Y sucesivamente cada 7 das
durante al menos 4 semanas.
Durante el tratamiento de lesiones en

nios con el objeto de determinar posibles
alteraciones durante el crecimiento y
desarrollo del paciente, se realizarn las
siguientes acciones:
Cuando se ha efectuado alguno de los

tratamientos quirrgicos cerrados:
Evaluar cada 2 semanas durante un mes

luego una vez al mes durante 4 meses, y
posteriormente, cada 6 meses durante dos
aos as como anualmente hasta
completar el crecimiento y desarrollo facial
del paciente en cuestin.
379
Tiempo de incapacidad para pacientes
del IGSS*:
Das aproximados de Incapacidad para

Pacientes con Fractura Mandibular**
Cualquier trabajo Duracin en das

( tiempo ideal )
mnimo 14
optima 21
mxima 56
*Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial.
IGSS Guatemala 2013
** El tiempo de incapacidad podr variar
de acuerdo al criterio de los especialistas
380
Anexo I: Indicaciones de estudios Radiolgicos:
381
ANEXO II
ANEXO II
382
Anexo III- Paciente que acude al
servicio de urgencias por Trauma facial
383
Anexo IV: Diagnstico y tratamiento de
fracturas mandibulares en adultos
(Unidad de Ciruga Maxilofacial, IGSS)
SOSPECHA CLINICA DE
FRACTURA MANDIBULAR
REFERIR A EXITEN LESIONES O

OTROS SI FRACTURAS DE OTRA
ESPECIALISTAS RAGIN?
NO
EVALUAR POR C.
IDENTIFICAR DATOS CLINICOS
MAXILOFACIAL
DE FRACTURA MANDIBULAR
SI ESTA INDICADO
SOLICITAR ESTUDIOS
RADIOLOGICOS
CONSIDERAR USO DE
TOMOGRAFIA (TAC)
CLASIFICAR TIPO Y FRACTURAS DESPLAZADAS

LOCALIZACIN DE LA FRACTURAS INESTABLES
FRACTURA FRACTURAS COMPLETAS
CON CAMBIO DE OCLUSION
EXITEN INDICACIONES DE
SI NO
TRATAMIENTO
QUIRURGICO?
FIJACION MANDIBULAR
TRATAMIENTO (ARCOS, BARRA, TRACCIN
QUIRURGICO ELSTICA O CANDADOS DE
ALAMBRE)
EVALUAR EN CLINICA
7 DIAS DESPUES EVALUCACIN CADA 7 DIAS DURANTE 6
A 8 SEMANAS, VIGILAR OCLUSIN Y
CAMBIO DE TRACCIN ELASTICA
EVALUAR EN CLINICA
CADA 7 DIAS POR 5
SEMANAS EVALUAR RETIRO DE TRACCIN
ELSTICA A LAS 6-8 SEMANAS DESPUES
DE INICIADO EL TRATAMIENTO
EVALUAR RETIRO DE
OSTEOSINTESIS Y
ALTA RETIRO DE ARCOS BARRA DE 7 A 9
SEMANAS DESPUES Y CONSIDERAR ALTA
384
Anexo V: Diagnstico y tratamiento de
fracturas mandibulares en nios
(Unidad de Ciruga Maxilofacial, IGSS)
PACIENTE CONSULTA CON SOSPECHA DE

FRACTURA MANDIBULAR
SOSPECHA DE
REFERIR A OTRO
SI LESIONES EN OTRA
ESPECIALISTA
REGION ANATOMICA
NO
EVALUAR POR C. IDENTIFICAR SIGNOS

MAXILOFACIAL CLINICOS DE FRACTURA
SI ESTA INDICADO MANDIBULAR
SOLICITAR ESTUDIOS
RADIOLOGICOS
EVALUAR
RADIOGRAFIAS
CLASIFICAR
LOCALIZACION Y TIPO
DE FRACTURA
INDICACIONES PARA
TRATAMIENTO POR
C. MAXILOFACIAL
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
CERRADO
ABIERTO
EVALUACION CLINICA UNA SEMANA DESPUES DEL

TRATAMIENTO, VALORACION CLINICA UNA SEMANA DESPUES
POSTERIORMENTE: DEL TRATAMIENTO, POSTERIORMENTE:
-CADA 2 SEMANAS DURANTE UN MES -CADA 2 SEMANAS DURANTE UN MES
-UNA VEZ AL MES DURANTE 4 MESES
-UNA VEZ AL MES DURANTE 4 MESES
-RETIRO DE MATERIAL DE FIJACION (EN CASO DE
HABER UTILIZADO TITANIO) A LOS 3 MESES -CADA 6 MESES DURANTE DOS AOS
-CADA 6 MESES DURANTE DOS AOS -ANUALMENTE HASTA COMPLETAR
-ANUALMENTE HASTACOMPLETAR CRECIMIENTO Y CRECIMIENTO Y DESARROLLO FACIAL
DESARROLLO FACIAL
ALTA ALTA
385
Anexo VI: Normas de Prevencin de
las lesiones mandibulares:
Prevencin primaria:
Utilizar el cinturn de seguridad en

todos los vehculos, todo el
tiempo.
Promover el uso de vehculos con
asientos que posean cinturn de
seguridad especial para adultos y
nios mayores.
Sugerir que los nios menores no
viajen en el asiento delantero del
automvil, que utilicen asientos
especiales para nios menores o
que utilicen cinturones de
seguridad.
Promover el uso de automviles
con bolsas de aire
Evitar la conduccin de vehculos
bajo los efectos de alcohol,
estupefacientes y otras drogas.
386
Promover el uso protectores
bucales y faciales en las prcticas
deportivas.
Promover el uso de casco
protector de cabeza al movilizarse
en motocicletas o bicicletas.
Prevencin secundaria:
Para los grupos de poblacin vulnerable

a sufrir fracturas mandibulares se
recomienda:
Nios de 2 a 10 aos de edad:
promover el uso de barandales en
camas, gradas y otros puntos de
riesgo.
Adultos de 20 a 40 aos de edad:
Promover el uso de los

dispositivos auxiliares de
proteccin durante las actividades
laborales o deportivas
387
Se recomienda la remocin de los
terceros molares de acuerdo al
criterio del especialista
(procedimiento que se efectuar
idealmente por un cirujano
maxilofacial).
En personas con mandbula

atrfica, osteoportica y/o
osteoradionecrosis:
Enfatizar el uso de dispositivos

auxiliares de proteccin durante
las actividades deportivas,
laborales y otras actividades de
riesgo.
388
Anexo VII- Clasificacin de
diagnsticos CIE-10
Cdigo Diagnostico
Fractura del malar y del hueso
S02.4
maxilar superior
S02.5 Fractura de los dientes
S02.6 Fractura del maxilar inferior
Fracturas mltiples que
S02.7 comprometen el crneo y los
huesos de la cara
S03.0 Luxacin del maxilar
S03.2 Luxacin de diente
S03.4 Esquinces y torceduras del maxilar
Trastornos de la articulacin
K07.6
temporomaxilar
K10.3 Alveolitis del maxilar
389
Gua de Tratamiento
Rehabilitativo del
ICTUS
No. 51
TRATAMIENTO DE
REHABILITACIN EN ICTUS

Diagnstico y pronostico rehabilitativo
Se efecta con ayuda de la historia clnica,

examen fsico y estudios de
Neuroimgenes (TAC, Resonancia
Magntica), as como evaluacin de
diagnsticos concomitantes con los
exmenes de laboratorio y gabinete
correspondientes.
Inicio del tratamiento rehabilitativo
El paciente con ictus debe concurrir a un

centro de rehabilitacin para que se le
disee un programa personalizado de
rehabilitacin individual. Debe satisfacer
algunos criterios sencillos, como:
-1- Tener un nivel de conciencia que le
permita seguir algunas rdenes de dos
pasos o ms.
-2- Se debe responder a la siguiente

interrogante:
393
Puede el paciente recordar y
aplicar lo aprendido 24 horas
antes?
-3- Haber transcurrido por lo menos 48

horas sin avance de dao neurolgico.
Si estos criterios se cumplen, entonces se

puede considerar que es el momento
adecuado para trasladar al paciente con el
propsito de recibir entrenamiento en
rehabilitacin.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Espasticidad
Benzodiacepinas (cod. 803), Tizanidina

(cod. 888), Toxina Botulnica (cod. 913).
Dolor
Antiinflamatorios no esteroideos
(diclofenaco (cod. 926, 967), ibuprofeno
(cod. 944)
394
Dolor Moderado a intenso, opiides
(Tramadol (cod. 942), oxicodona (cod.
10511), morfina (cod. 889, 2014))
Dolor Neuroptico (antidepresivos,

antiepilpticos, opiides, toxina botulnica)
Va encaminado de acuerdo al seguimiento

de los tratamientos iniciados por las
enfermedades precursoras y
concomitantes de acuerdo a las guas de
tratamiento vigentes, estos tratamientos
deben de ser revisados por el mdico
rehabilitador en coordinacin con las
especialidades afines prescribiendo lo
necesario.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Va de acuerdo a un programa
Rehabilitativo realizado por medio de un
equipo interdisciplinario dirigido por un
mdico rehabilitador, el equipo
interdisciplinario debe de estar integrado
por: Fisioterapeutas, Terapistas
395
Ocupacionales, Terapeutas del Lenguaje,
Psiclogos, Trabajadores Sociales,
Enfermeras, Mdico Rehabilitador. Previo
a iniciar un tratamiento interdisciplinario el
paciente debe de tener condiciones
cognitivas mnimas (obedecer o captar
rdenes, y tener la capacidad de retener
instrucciones en alguna medida).
PROGRAMA REHABILITATIVO
FISIOTERAPIA
Evaluacin de fuerza muscular,

sensibilidad, propiocepcin, amplitudes
articulares.
Tratamiento con tcnicas neurofisiolgicas

para incrementar flexibilidad, fuerza
muscular, resistencia as como tcnicas
para facilitar la locomocin.
TERAPIA OCUPACIONAL
Valoracin y tratamiento actividades de la

vida diaria, actividades motoras,
sensibilidad tctil, propioceptiva, as como
396
valoracin y tratamiento del dficit
cognitivo, valoracin
valoracin y uso de frulas.
y tratamiento del dficit
TERAPIA valoracin
cognitivo, DEL LENGUAJE y uso de frulas.
TERAPIA DEL LENGUAJE
Valoracin y Diagnstico de los problemas
del lenguaje,
Valoracin estimulacin
y Diagnstico de multisensorial,
los problemas
estimulacin
del auditiva, ejercicios
lenguaje, estimulacin del
multisensorial,
aparato fono auditiva,
estimulacin articulador, ejercicios
ejercicios del
de
relajacinfono
aparato y articulador,
respiracin ejercicios
as como de
establecer un medio de comunicacin.
relajacin y respiracin as como
establecer un medio de comunicacin.
PSICOLOGIA
PSICOLOGIA
Evaluacin clnica de condicin cognitiva,
afectiva,
Evaluacin dinmica
clnica defamiliar, y condiciones
condicin cognitiva,
ambientales,
afectiva, dinmica familiar, ypromuevan
ejercicios que condiciones la
reorganizacinejercicios
ambientales, funcionalque promuevan la
reorganizacin funcional
De las reas cerebrales afectadas, utilizar
tcnicas
De compensatorias,
las reas estrategias
cerebrales afectadas, de
utilizar
control, ycompensatorias,
tcnicas manejo de comportamientos
estrategias de
inadecuados,
control, y manejo as como de asesora continua
comportamientos
a la familia.
inadecuados, as como asesora continua
a la familia.
397
ENFERMERA
Apoyo y orientacin a la familia y al

paciente, movilizacin para evitar
complicaciones secundarias, enseanza
del auto cuidado, control de esfnteres.
Asistencia y capacitacin en la
alimentacin.
TRABAJO SOCIAL
Va encaminado a la investigacin y
orientacin socioeconmica en lo
relacionado al estatus social, familiar y
laboral.
Tambin en el seguimiento de los casos

en lo relacionado a prestaciones, as como
actividades de capacitacin y trabajo
interdisciplinario.
REORIENTACIN LABORAL
Esta se efecta con el fin de readaptar y

reubicar al paciente un rea adecuada, en
la cual el paciente pueda desenvolverse
efectuando actividades productivas.
398
Dicho procedimiento se efecta con la
asesora y coordinacin del equipo
interdisciplinario y ayuda en casos
necesarios del Departamento de
Seguridad e Higiene.
PRTESIS Y ORTESIS
Estas deben ser prescritas por el Mdico

Rehabilitador en coordinacin con los
tcnicos en Prtesis y Ortesis, de acuerdo
a las necesidades de cada paciente.
SILLAS DE RUEDAS
La prescripcin de sillas de ruedas las

efecta el equipo interdisciplinario tambin
de acuerdo a las necesidades de cada
paciente.
RECOMENDACIONES
El equipo interdisciplinario debe reunirse
peridicamente para que todos los
pacientes sean evaluados
interdisciplinariamente y se lleguen a
consensos de tratamiento en equipo.
399
ANEXO:
Diagrama de Flujo en Rehabilitacin de ICTUS
FISIOTERAPIA
TERAPIA
OCUPACIONAL PSICOLOGIA
EVALUACION Y PRESCRIPCION
TERAPIA TRABAJO
DEL PROGRAMA
DEL REHABILITATIVO POR MEDICO SOCIAL
HABLA FISIATRA
NEUROLOGIA
MEDICINA INTERNA
PROTESIS PSIQUIATRIA
NUTRIOLOGIA
Y ORTESIS DERMATOLOGIA
TRAUMATOLOGIA
ENFERMERIA UROLOGIA
OTRAS
ESPECIALIDADES
AFINES
400
Gua Tratamiento
Rehabilitativo del
Hombro Doloroso
No. 52
REHABILITACIN INTEGRAL DEL
HOMBRO DOLOROSO NO
QUIRRGICO
Definicin:
La patologa conocida como hombro

doloroso, sndrome de hombro doloroso o
dolor de hombro persistente (DHP) es una
entidad muy comn y de etiologa
multifactorial. Puede ser definida de
diferente manera dependiendo del curso
de la enfermedad y la respuesta a la
terapia, por lo que la ms simple y directa
definicin es el dolor de hombro que
persiste ms all de la duracin estimada
al evento que lo propici. (8) Se define
como el conjunto de signos y sntomas
que se presentan en esta regin,
acompaados de impotencia funcional
independiente de la articulacin escapulo-
humeral.
403
Comprende un grupo heterogneo de
diagnsticos que incluyen alteraciones de
los msculos, tendones, nervios, vainas
tendinosas, sndromes de atrapamiento
nerviosos, alteraciones articulares y
neurovasculares, (9) que pueden diferir
dependiendo de la gravedad y evolucin
del cuadro doloroso.
Clasificacin:
Se debe distinguir inicialmente las causas

relacionadas propiamente con la
articulacin (las ms frecuentes) de otras
patologas que producen dolor referido a
esa zona (extrnsecas).
El dolor de hombro tiene una variada

sinonimia al conocerse como sndrome del
dolor de hombro, omalgia, enfermedad
de Duplay, periarteritis escapulo humeral,
sndrome de manguito de los rotadores,
entre otros. (10)
Dependiendo de la presentacin clnica se

agrupan en: (11)
404
Patologas de Maguito de los
Rotadores. (Especialmente tendn
supra espinoso)
Tendinitis
Tendinitis Clcica
Ruptura parcial
Ruptura total
Patologas de la porcin larga del

Bceps
Tendinitis
Sub-luxacin
Luxacin
Ruptura
Patologas de la articulacin
subacromial y del deltoides
bursitis aguda
bursitis crnica clcica
Sndrome Escapulo
torcico
Sndrome Escapulo -
humeral
Patologa del Hombro congelado

(Frozen-Shoulder)
405
Segn la localizacin de la lesin se
pueden clasificar en: (12)
Lesiones periarticulares:
Comprende la tendinitis del manguito

de los rotadores: supraespinoso,
infraespinoso, y redondo menor (70%
de las causas que representan el
dolor de hombro). Puede estar
relacionada con sobrecarga del
hombro (trabajadores con edad entre
40-50 aos), inestabilidad articular
(<35 aos de edad) o degeneracin
del manguito con la edad (>55 aos
de edad), Tendinitis calcificante
Rotura del tendn del manguito de los
rotadores, tendinitis bicipital, ruptura
del tendn largo del bceps, artritis
acromio-clavicular y bursitis
subacromiodeltoidea.
Lesiones articulares:
Comprende lo que se conoce como

hombro congelado (capsulitis retrctil
o adhesiva) son factores de riesgo:
sexo femenino, edad avanzada,
traumatismo, ciruga, diabetes,
problemas cardiorespiratorios y
cerebrovasculares, enfermedad
406
tiroidea. (13) Puede haber tambin
artritis inflamatoria: artritis
reumatoide, espondiloartropatas,
polimialgia reumtica,
conectivopatas. Artritis sptica.
Artritis microcristalina: gota,
condrocalcinosis, hombro de
Milwaukee, hemartrosis, artrosis,
luxacin, subluxacin, artropata
amiloide.
Patologa sea o Enfermedad de

Paget: (14)
Neoplasias (mieloma, metstasis de

tumores a distancia), osteomielitis,
traumatismos, necrosis sea
avascular.
Sndromes asociados:
Se sugiere descartar otras patologas

que pueden ocasionar dolor en
hombros:
407
Procesos de origen visceral:
Irritacin del Nervio Frnico y

diafragma, enfermedades coronarias,
enfermedades biliares, enfermedades
del vrtex pulmonar (tumor de
Pancoast), DSR o Sndrome hombro-
mano.
Procesos de origen neurolgico:
Compresin radicular, compresin de

las races C4-C5-C6, lesiones de
origen plexular (lesiones de C5-C6),
neuropatas perifricas, sndrome del
Tnel Carpiano, sndrome de la
Primera Costilla Cervical, sndrome
del Nervio Supraescapular, parlisis
del Nervio Torcico Largo.
Enfermedades metablicas:
Las ms frecuentes son las

siguientes: Gota y pseudogota,
Hiperparatiroidismo, Diabetes
Mellitus.
408
Otros procesos patolgicos:
Polimialgia reumtica, enfermedades
musculares: Polimiositis y Distrofias,
hemofilias, fibromialgia, poliartritis,
artrosis.
Diagnsticos diferenciales aplicables

ante cuadros de hombro doloroso: (15)
Debe distinguirse las causas extrnsecas,

ya que en este caso el dolor es referido al
hombro, pero la patologa de base se
encuentra fuera de las estructuras
anatmicas del hombro:
Lesiones Neurolgicas:
Compresin de races nerviosas de C5,

C6, Compresin del nervio supraespinoso,
lesiones en el plexo braquial, lesiones en
el cordn espinal, enfermedad en columna
cervical, ssndrome de desfiladero
torcico, Herpes Zoster.
Lesiones de las estructuras

abdominales:
Enfermedad hepatobiliar, mesotelioma,

absceso subfrnico.
409
Lesiones de origen cardiovascular:
Isquemia miocrdica, trombosis de la vena

axilar, diseccin artica.
Lesiones de las estructuras torcicas:
Neumona del lbulo superior, tumores

apicales de pulmn o metstasis,
embolismo pulmonar, neumotrax.
Otras patologas asociadas a hombro

doloroso:
Polimialgia reumtica, fibromialgia,

distrofia simpaticorefleja.
Diagnstico:
Diagnstico Clnico:
Se deber evaluar la condicin del hombro

en cuatro aspectos:
Movimiento,
Estabilidad articular,
Fuerza muscular,
Congruencia articular.(16,17)
La presentacin clnica de las lesiones de

hombro va desde dolor crnico constante,
hasta dificultad en los movimientos
410
articulares del hombro. Algunos pacientes
pueden realizar los movimientos casi
normales, el dolor y la debilidad solo se
presentan con realizar actividades con los
movimientos descritos. (16, 17,18)
La historia clnica y un cuidadoso examen

fsico, permitirn detectar algunas
patologas de hombro sin embargo, otras
lesiones pequeas pueden quedar ocultas
y por esto es importante utilizar estudios
complementarios para apoyar el
diagnstico. (16, 17, 18, 19, 20, 21, 22)
Exploracin Bsica Recomendada:
Se recomienda realizar una evaluacin en

corto tiempo, que permita determinar la
evolucin clnica del paciente, con pruebas
de exploracin bsicas:
411
Inspeccin y Palpacin del hombro:
412
Evaluacin de la movilidad del hombro:
Fuente: Grupo de Desarrollo GPC-BE, IGSS 2013.
413
Evaluacin de la fuerza muscular,
exploracin, dolor y funcin del
hombro:
414
Estudios sugeridos en el
diagnstico de Hombro Doloroso:
Rayos X, USG, RMN.
(30, 31, 32, 33, 34, 35, 36)
(*) En el caso de estudio de Hombro, la radiografa debe ser, en todos

los casos Bilateral, para tener el parmetro de comparacin.
Fuente: Modificado Grupo de Desarrollo GPC-BE, IGSS
2013.
415
416
Estudios sugeridos para el diagnstico de Hombro
Doloroso: TAC, Artroscopa:
(30, 31, 32, 33, 34, 35, 36)
Fuente: Modificado Grupo de Desarrollo GPC-BE, IGSS 2013.

Tratamiento:
Recomendaciones:
La administracin de analgsicos
antiinflamatorios no esteroideos produce
mejora de los sntomas de hombro
doloroso en casos agudos y subagudos
solo a corto plazo.
La administracin de corticosteroides
orales para el manejo de hombro doloroso
no ha demostrado mejora a largo plazo.
La aplicacin intraarticular de
corticosteroides en casos crnicos y
subacromial para sndromes de

pinzamiento y desordenes degenerativos
de la articulacin acromioclavicular y
glenohumeral, puede ser incluida dentro
del tratamiento de hombro doloroso por
mdicos especialistas.
417
Dosis nicas de corticosteroides
inyectados a nivel subacromial, no han
demostrado impacto en la reduccin del
dolor o duracin de la inmovilidad en
pacientes con pinzamiento postraumtico.
Vendaje Neuromuscular:
El vendaje neuromuscular (Taping) es
una intervencin usada en diversas
condiciones clnicas que pueden
comprometer al hombro, sin embargo an
no se cuenta con evidencia suficiente que
respalde plenamente su utilizacin.
Manejo Fisioteraputico:
El manejo fisioteraputico con su amplio
rango de intervenciones origina mejora a
corto plazo, disminuyendo el dolor,
promoviendo cicatrizacin reduciendo
espasmo muscular, incrementando el
rango de movilidad articular,
fortalecimiento muscular y previniendo el
deterioro funcional.
418
Los programas de estiramiento y
fortalecimiento muscular son utilizados en
tratamiento conservador del dolor de
hombro, procurando reduccin de
sntomas e identificando anormalidades en
los movimientos y actividad muscular.
En los casos de hombro doloroso se ha

propuesto que el Serrato Anterior es un
musculo crtico, se le tratar como blanco
en un programa de ejercicio, debido a su
rol primario en el control de la rotacin
Escapular hacia arriba. La terapia manual
incluye movilizaciones y manipulaciones
especficas para mejorar la funcin general
articular y disminuir cualquier restriccin
del movimiento en uno o mltiples niveles.
(1,6)
Un programa de ejercicio supervisado

mejora el dolor de hombro doloroso a corto
y largo plazo en pacientes con hombro

doloroso general y desordenes del
manguito rotador.
419
Aplicacin de ultrasonido, corriente
bipolar interferencial, estimulacin
electromagntica transcutnea y laser
terapia:
Ultrasonido:
Es utilizado como intervencin teraputica

por sus efectos fisiolgicos los cuales
incluyen aumento del flujo sanguneo,
incremento de la permeabilidad capilar y
metabolismo tisular, aumento de la
distensibilidad de los tejidos, elevacin de
los umbrales de dolor y alteracin de la
actividad neuromuscular originando
relajacin.
Corriente bipolar interferencial:
Se cree que logra la recuperacin por

elevacin del umbral doloroso, as como
promover la relajacin muscular.
420
Estimulacin electromagntica
transcutnea:
Modula el dolor mediante la liberacin de

opiceos endgenos en reas especficas
del sistema nervioso central.
Laserterapia:
La terapia con lser se ha utilizado en

pacientes con tendinitis del manguito
rotador sin encontrar diferencias
significativas en la mejora del dolor a las 8
semanas. Sin embargo, se ha demostrado
significativa mejora comparado con
placebo a corto plazo en pacientes con
capsulitis adhesiva. (1,6)
A pesar de que no existen estudios

experimentales que demuestren la eficacia
directa de las alternativas antes
mencionadas nuestra experiencia basada
en la recuperacin motora y
neurofuncional nos lleva a concluir que su
uso no se puede descartar.
421
5- ANEXOS:
Anexo 1 Algoritmo de diagnstico de

hombro doloroso
Diagnstico clnico y estudios especiales en

Hombro Doloroso
Escalas de
Historia Cnica Exploracin Estudios Especiales
Evaluacin
Inspeccin
Datos Generales
Rayos X
Escala Visual
Palpacin
Historia de la Analgica y
RMN
Enfermedad Numrica
Movilidad Activa y
Pasiva USG
Antecedentes Escala DASH
Evaluacin de Artroscopa
Historia Laboral Escala UCLA
Fuerza Muscular diagnstica a
criterio del
Actividades de la Escala CONSTANT
Exploracin especialista
Vida Diaria
Neurolgica
422
Anexo No. 2 Hallazgos clnicos para
determinar posible origen de patologa
de hombro
Limitacin
Dolor Posible origen de
patologa
Si No Musculo tendinosa
No Si Capsulitis retrctil
Si Si Afectacin articular y/o

sinovial
423
Anexo No. 3 Goniometra de Complejo
Articular de Hombro
Movimiento Grados
Flexin 0 a 180
Abduccin 0 a 180
Extensin 0 a 60
Rotacin Interna 0 a 80
Rotacin Externa 0 a 40
424
Anexo No. 4 Escalas de Evaluacin de
Fuerza Muscular:
4.1 Escala de fuerza muscular modificada del

MRC (Medical Research Council)
Valor Interpretacin
1 Mnima Contraccin muscular
visible sin movimiento
2 Escasa Movimiento eliminando la

gravedad
3 Regular Movimiento parcial contra

gravedad
3 Regular + Movimiento completo solo

+ contra gravedad
4 Buena Movimiento completo

contra gravedad y
resistencia mnima o
moderada
4 Buena + Movimiento completo

contra gravedad y fuerte
+ resistencia
5 Normal Movimiento completo

contra resistencia total.
425
4.2 Escala de Oxford
Val Significado Interpretacin

or
0 Ausencia de Parlisis total
movimiento y
contraccin
1 Dbil contraccin en Parlisis parcial

la zona tendinosa del
musculo, sin
movimiento
2 Movimiento en todo el Dficit de movimiento

arco articular sin voluntario
gravedad

arco articular con voluntario
gravedad

arco articular con voluntario
gravedad y ofreciendo
cierto grado de
resistencia
5 Movimiento en todo el Msculo normal

arco articular con
gravedad y ofreciendo
resistencia completa
426
4.3 Escala de UCLA
427
4.4 Escala de CONSTANT
428
Anexo No. 5 Maniobras Exploracin de
hombro
5.1 Maniobras msculo esqueltico
Signo de Yergason
Speed
Tendn Bicipital
Signo de Popeye
Maniobra de Jobe
Tendn Supraespinoso
Signo del brazo cado
Maniobra de Patte
Tendn Infraespinoso Maniobra de Yergason
Rotacin Externa Contraresistencia
Maniobra de Neer
Tendinitis Manguito
Rotador
Maniobra de Hawkins
Aduccin Horizontal
Articulacin
Acromioclavicular
Test de OBrien
Test de Recolocacin
Inestabilidad
Glenohumeral
Test de liberacin anterior
Maniobras Apley Arcos de Movilidad Activa
429
5.2 Maniobras Neurolgicas
Pruebas de
Pruebas para descartar
Adson
obstruccin de salida
torcica
Prueba de Roos
Prueba de
Radiculopatia Cervical
Spurling
Anexo No. 6 Escala Visual Analgica
Fuente:http://www.1ria.com/doc/sections/areaDolor/escala
sValoracion/EscalasValoracionDolor.pdf
430
Anexo No. 7 Escala Visual Numrica
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fuente:
http://www.1ria.com/doc/sections/areaDolor/escalasV
aloracion/EscalasValoracionDolor.pdf
Anexo No. 8 Cuestionario de

Discapacidad del Brazo, Hombro y
Mano (DASHe)
431
7a. Avenida 22-72 Zona 1
Centro Cvico, Ciudad de Guatemala
Guatemala, Centroamrica
PBX: 2412-1224
www.igssgt.org
Diagramacin e Impresin
Serviprensa, S.A.
2,500 ejemplares
Guatemala, 2013

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Guas de Prctica Clnica Basadas en Evidencia No. 42-52

Dr. Byron Humberto Arana Gonzlez

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS)

Elaboracin revisada por:

Revisin, diseo y diagramacin:

Se autoriza la reproduccin parcial o total de este

Gua No. 42 Manejo del Embarazo Gemelar

Dr. Milton Tunay

Dra. Luissa Fernanda Silva

Gua No. 43 Manejo de la Hemorragia

Dr. Edgar Prez Robles

Dra. Astrid Maribel Paiz Lorenzana

Dr. Luis Estuardo Barahona Estrada

Dr. Remigio Jurez Soto

Gua No. 44 Manejo de Infecciones del

Dr. Jorge David Alvarado Andrade

Dra. Gloria Vernica Ocampo Antilln

Gua No. 46 Manejo de la Hemorragia

Dr. Jorge David Alvarado Andrade

Dra. Jenny Patricia Martnez de Len

Dr. Alfonso Velsquez Orozco

Gua No. 47 Manejo de la Infeccin de las

Dra. Karen Vanesa Lpez

Dr. Byron David Romero

Dra. Brenda Nineth Matas Siney

Dra. Mara Esperanza de las Nieves Noriega

Dr. Jorge David Alvarado Andrade

Dra. Karla Ixmucane Bezares

Dr. Edgar Ren Prez Robles

Dra. Karen Vanessa Lpez

Gua No. 49. Fistulas Enterocutneas

Dr. Luis Fernando Tal.

Dra. Ana J. Grajeda Alonso *

Dra. Indira Celeste Ortiz Lazo

Dr. Edward Moreno Tobar

Lic. Andr Cabarrus Veras

Dra. Evangelina Hernndez

Dr. Carlos Rodolfo Sinibaldi

Dr. Jos Emanuel Barrios

Dr. Erick Roberto Soto Sols

Dr. Ery Mario Rodrguez,

Dr. Rafael Soley Sandoval,

Dr. Jos Antonio Perdomo Cuyn

Dr. Jos Ren Arvalo Azmitia

Dra. Karen Waldina Letona Flores

Gua No. 50. Fracturas Maxilofaciales

Dr. Jorge F. Ponce Asturias

Dr. Byron No Leiva Jimnez

Dr. Rubn Alejandro Aldana Castillo

Dra. Rosalinda Santizo Santos

Dr. Alejandro Lpez Rojas

Dr. Marco Vnico Ortiz Flores

Gua No. 51. ICTUS

Dr. Juan Carlos Lorenti Marroqun

Dra. Karina Maribel Rodrguez Vsquez

Dra. Aracely Garca Juregui

Psicloga y Terapista Ocupacional

Psicloga Olivia Nicolescu de Valentn

Fisioterapista Francisca Lemus

Licda. Trabajadora social Mildred Argueta

Licda. Leticia Gmez de Huinac

Dra. Argelia Figueroa

Dra. Carol Mendoza