Professional Documents
Culture Documents
A. BIODATA
1. Identitas klien
Nama : An. R
Umur : 5 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Suku/bangsa : Indonesia
No.Med.Rec : 0903177
b. Ibu
Nama : Ny. NW
Umur : 27 tahun
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Alamat : Desa Jatiulyo Tuban
c. Genogram
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: pasien
: tinggal serumah
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Perdarahan
b. Natal
1. Tempat persalinan : klinik
2. Lama dan jenis persalinan : lahir spontan
3. Penolong persalinan : bidan
4. Komplikasi waktu melahirkan : robek perineum
c. Post natal
1. Kondisi bayi : BB : 3900 gram, PB : 45 cm
2. Apakah bayi mengalami kekuningan,kebiruan, kemerahan, apa ada
problem menyusui,BB tidak stabil? Tidak ada
C. RIWAYAT NUTRISI/ASI
1. Peberian ASI
a. Pertama kali disusui : 3 jam setelah lahir
b. Cara pemberian : setiap 2 jam
c. Lama pemberian : 2 tahun
4. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat sekarang
* 0 12 bln (bayi) : Mengonsumsi ASI dan Susu Formula
* 1 3 thn (toodler) : Mengonsumsi Bubur tim dan pisang halus
* 4 6 thn (pra sekolah) : Mengonsumsi nasi, ikan, sayur, dan buah
buahan
*6 12 thn (Sekolah) : Mengonsumsi makan yang banyak mengandung
vitamin, protein, karbohidrat dll.
D. RIWAYAT IMUNISASI
REAKSI SETELAH
JENIS IMUNISASI WAKTU PEMBERIAN
PEMBERIAN
BCG 1-2 bulan Tidak ada
DPT (I, II, III) 3-5 bulan Demam
POLIO (I, II, III, IV) 3-6 bulan Demam
CAMPAK 9 bulan Demam
HEPATITIS B 6 bulan Demam dan lelah
E. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
1. Pertumbuhan fisik
a. Berat badan 15 kg
b. Tinggi badan 100 cm
c. Lingkar kepala 50,7 cm, lingkar lengan atas 16,5 cm, lingkar perut
d. Waktu tumbuh gigi 7 bulan, tanggal gigi . tahun
G. RIWAYAT SPIRITUAL
Agama yang dianut oleh klien adalah muslim dan sering mengikuti kedua
orang tuanya beribadah.
H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Hubungan dengan orang tua dan keluarganya baik. Orang tua dan
keluarganya sangat menyayangi pasien dan khawatir terhadap kondisi pasien
saat ini.
I. AKTIVITAS SEHARI-HARI
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan labolatorium (18-08-2016)
DL : Hb : 14,4 g/dl
Hct : 37,1%
Plt : 3,3 x 10 /L
DL :13,9 g/dl
Hct : 37,1%
GDA : 100%
Eritrosit 3400/000
Leukosit : 8600
Leokosit : 8600
L. PERAWATAB/PENGOBATAN
- Terapi oleh dr.Luca.P tanggal : 20-08-2016
1. KOATE 3 vial/hari/iv
2. Diet TKTPnasi 3x sehari,susu 3x200 cc
M. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Trombositopenia Gangguan perfusi
Ibu klien mengatakan bahwa jaringan
tadi pagi An.R sedang Pembekuan
bermain dan dagunya terganggu
terbentur kursi. Lidahnya
berdarah dan sampai saat ini Perdarah spontan
masih mengeluarkan darah.
Aliran darah ke
DO : jaringan menurun
- Pasien tampak lemas
dan pucat Hipoksia
- Terdapat memar pada
dagu Gangguan perfusi
- Terdapat perdarahan jaringan
lidah
- TTV :
TD : 90/60 x/menit
N : 120 x/menit
RR : 25 x/menit
SB : 38C
2. DS : Perdarahan Kekurangan
Terdapat pendarahan pada Kehilangan banyak volume cairan
lidah volume darah berhubungan
dengan
DO : kehilangan
- Pasien tampak lemah volume cairan
- Mukosa bibir kering aktif akibat
- Konjungtiva anemis peradrahan
- Turgor kulit tidak
elastis
- TTV :
TD : 90/60 mmHg
N : 120 x/menit
RR : 25 x/menit
SB : 38 C