You are on page 1of 108

FORMAT BUKU JURNAL PEN

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU JURNAL PENERIMAAN KAS

Nomor
Tanggal STS/Nota Bukti Kode Rekening Uraian Ref
Kredit lain
1 2 3 4 5

1-Apr-16 Pendapatan Bunga


1-Apr-16 Pendapatan Retribusi
1-Apr-16 Pendapatan non Kapitasi
2-Apr-16 Pendapatan Retribusi
4-Apr-16 Pendapatan Retribusi
5-Apr-16 Pendapatan Retribusi
6-Apr-16 Pendapatan Retribusi
7-Apr-16 Pendapatan Retribusi
8-Apr-16 Pendapatan non Kapitasi
8-Apr-16 Pendapatan Retribusi
11-Apr-16 Pendapatan Retribusi
11-Apr-16 Pendapatan Retribusi
12-Apr-16 Pendapatan Retribusi
13-Apr-16 Pendapan non kapitasi
13-Apr-16 Pendapatan Retribusi
14-Apr-16 Pendapatan Retribusi
15-Apr-16 Pendapatan Kapitasi
15-Apr-16 Pendapatan Retribusi
18-Apr-16 Pendapatan Retribusi
18-Apr-16 Pendapatan Retribusi
19-Apr-16 Pendapatan Retribusi
20-Apr-16 Pendapatan Retribusi
21-Apr-16 Pendapatan Retribusi
22-Apr-16 Pendapatan Retribusi
25-Apr-16 Pendapatan Retribusi
25-Apr-16 Pendapatan Retribusi
26-Apr-16 Pendapatan Retribusi
27-Apr-16 Pendapatan Retribusi
27-Apr-16 Pendapatan non Kapitasi
28-Apr-16 Pendapatan Retribusi
29-Apr-16 Pendapatan Retribusi

Jumlah
Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi


Lampiran 2
FORM - 1.2
FORMAT BUKU JURNAL PENERIMAAN KAS

Halaman..


Jumlah Akumulasi
(Rp) (Rp)

6 7

694,702 694,702
199,000 893,702
855,000 1,748,702
153,000 1,901,702
298,000 2,199,702
207,000 2,406,702
250,000 2,656,702
980,000 3,636,702
1,620,000 5,256,702
135,000 5,391,702
95,000 5,486,702
230,000 5,716,702
175,000 5,891,702
185,000 6,076,702
260,000 6,336,702
188,000 6,524,702
89,737,000 96,261,702
185,000 96,446,702
85,000 96,531,702
263,000 96,794,702
180,000 96,974,702
208,000 97,182,702
170,000 97,352,702
151,000 97,503,702
100,000 97,603,702
230,000 97,833,702
150,000 97,983,702
226,000 98,209,702
2,575,000 100,784,702
142,000 100,926,702
200,000 101,126,702

101,126,702
ri, 31 Desember 2016

etugas Akuntansi
FO
FORMAT BUKU BESAR PEM

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR PEMBANTU

NAMA REKENING *) : KAPITASI


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

N
Nomor Debet
o Tanggal Uraian Ref
Bukti (RP)
.
1 2 3 4 5 6
Mutasi bulan sebelumnya
14-Apr-16 Pendapatan kapitasi
1-Apr-16 Pendapatan Bunga

Jumlah -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

FO
FORMAT BUKU BESAR PEM

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR PEMBANTU

NAMA REKENING *) : RETRIBUSI


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

N
Nomor Debet
o Tanggal Uraian Ref
Bukti (RP)
.
1 2 3 4 5 6
Mutasi bulan sebelumnya
1-Apr-16 Pendapatan Retribusi
2-Apr-16 Pendapatan Retribusi
4-Apr-16 Pendapatan Retribusi
5-Apr-16 Pendapatan Retribusi
6-Apr-16 Pendapatan Retribusi
7-Apr-16 Pendapatan Retribusi
8-Apr-16 Pendapatan Retribusi
11-Apr-16 Pendapatan Retribusi
11-Apr-16 Pendapatan Retribusi
12-Apr-16 Pendapatan Retribusi
13-Apr-16 Pendapatn Retribusi
14-Apr-16 Pendapatan Retribusi
15-Apr-16 Pendapatan Retribusi
18-Apr-16 Pendapatan Retribusi
18-Apr-16 Pendapatan Retribusi
19-Apr-16 Pendapatan Retribusi
20-Apr-16 Pendapatan Retribusi
21-Apr-16 Pendapatan Retribusi
22-Apr-16 Pendapatan Retribusi
25-Apr-16 Pendapatan Retribusi
25-Apr-16 Pendapatan Retribusi
26-Apr-16 Pendapatan Retribusi
27-Apr-16 Pendapatan Retribusi
28-Apr-16 Pendapatan Retribusi
29-Apr-16 Pendapatan Retribusi

Jumlah -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

FO
FORMAT BUKU BESAR PEM

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR PEMBANTU PENDAPATAN

NAMA REKENING *) : NON KAPITASI


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

N
Nomor Debet
o Tanggal Uraian Ref
Bukti (RP)
.
1 2 3 4 5 6
Mutasi bulan sebelumnya
8-Apr-16 Pendapatan non Kapitasi
13-Apr-16 Pendapatan non Kapitasi
27-Apr-16 Pendapatan non Kapitasi
Pendapatan non Kapitasi
klaim non Kapitasi

Jumlah -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi


Lampiran 6
FORM - 1.6
FORMAT BUKU BESAR PEMBANTU

Halaman
Kredit Saldo
(RP) (Rp)
7 8
258,021,293 0
89,737,000 89,737,000
694,702 90,431,702
90,431,702
90,431,702

348,452,995 606,474,288

Kediri, 31 Desember 2016

Petugas Akuntansi

Lampiran 6
FORM - 1.6
FORMAT BUKU BESAR PEMBANTU

Halaman
Kredit Saldo
(RP) (Rp)
7 8
16,788,673.5 ###
199000 16,987,673
153000 17,140,673
298000 17,438,673
207000 89,944,000
250000 90,194,000
980000 91,174,000
135000 91,309,000
95000 91,404,000
230000 91,634,000
175000 91,809,000
260000 92,069,000
188000 92,257,000
185,000 92,442,000
85,000 92,527,000
263,000 92,790,000
180,000 92,970,000
208,000 93,178,000 4512000
170,000 93,348,000
151,000 93,499,000
100,000 93,599,000
230,000 93,829,000
150,000 93,979,000
226,000 94,205,000
142,000 94,347,000
200,000 94,547,000
94,547,000
94,547,000
94,547,000

22,248,673 ###

Kediri, 31 Desember 2016

Petugas Akuntansi

Lampiran 6
FORM - 1.6
FORMAT BUKU BESAR PEMBANTU

AN

Halaman
Kredit Saldo
(RP) (Rp)
7 8
17,565,000 ###
1,620,000 1,620,000
185,000 1,805,000
2,575,000 4,380,000
855000 5,235,000
5,450,000 10,685,000
10,685,000
28,250,000 ###

Kediri, 31 Desember 2016

Petugas Akuntansi
Lampira
FORM -
FORMAT BUKU JURNAL PENGELUARAN K

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU JURNAL PENGELUARAN KAS

Nomor
Kode Jumlah
Tanggal SP2D/SPM/ Nota Bukti Rekening Uraian Ref
(RP)
Debet Lain
1 2 3 4 5 6

Biaya Pegawai (Adum) 6,425,000


Biaya Administrasi perkantoran 11,314,200
Biaya Pemeliharaan 910,000
Biaya Barang Dan Jasa 21,025,900
Biaya bahan Pelayanan 8,167,800
Biaya Barang Dan Jasa Pelayanan 17,740,000
Biaya ADM lainya 5,550,000

Jumlah 71,132,900

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi


Lampiran 3
FORM - 1.3
URNAL PENGELUARAN KAS

Halaman
Akumulasi
(Rp)
7
-
6,425,000
17,739,200
18,649,200
39,675,100
47,842,900
65,582,900
71,132,900
71,132,900
71,132,900
71,132,900
71,132,900

Desember 2016

as Akuntansi
Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR

NAMA REKENING *) : Kas di Kas Daerah


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Mutasi bulan lalu

Jumlah - -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR

NAMA REKENING *) : Kas di Bank BLUD


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Saldo Awal Tahun
Mutasi Bulan Sebelumnya 202,227,640
Pendapatan retribusi 5,460,000
Pendapatan kapitasi 89,737,000
pendapatan non kapitasi 5,235,000
Pendapatan bunga 694,702
pembayaran jaspel 100,966,800
terima GU 39,739,400

Jumlah 303,354,342 140,706,200

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR

NAMA REKENING *) : Kas di Bendahara Penerimaan Pembantu


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..
Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Mutasi Bulan Sebelumnya

Jumlah - -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR

NAMA REKENING *) : KAS di Bendahara Pengeluaran Pembantu


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Saldo Awal
mutasi bulan sebelumnya 280,816,100
Gaji PNS 107,100,800
Gaji PNS 107,100,800
Gaji PNS 107,100,800
Biaya Pegawai (Adum) 6,425,000
Biaya Administrasi perkantoran 11,314,200
Biaya Pemeliharaan 910,000
Biaya Barang Dan Jasa 21,025,900
Biaya bahan Pelayanan 8,167,800
Biaya Barang Dan Jasa Pelayanan 17,740,000
Biaya ADM lainya 5,550,000
terima GU 39,739,400
Terima SPJ dari pptk 12,498,000
Terima SPJ dari pptk 12,498,000
Terima SPJ BOK 20,340,000
Terima SPJ BOK 20,340,000
Sisa panjar BOK 837,000
Sisa panjar BOK 837,000

Jumlah 180,515,200 599,825,600

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR

NAMA REKENING *) : Uang Muka Belanja


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
30-Dec-99 Saldo Awal 41,513,500
Terima SPJ dari pptk 12,498,000
Terima SPJ BOK 20,340,000
Sisa panjar BOK 837,000

Jumlah 75,188,500 -

Kediri, 31 Desember 2016


Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR

NAMA REKENING *) : Bukti Pengeluaran yang Belum Dipertanggungjawabkan


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
30-Dec-99 Saldo Awal

Jumlah - -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR

NAMA REKENING *) : Persediaan


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Saldo tahun Lalu
Mutasi Bulan Lalu

Jumlah - -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR

NAMA REKENING *) : Piutang


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Saldo Awal Tahun
Mutasi Bulan Sebelumnya 2,125,000
Pendapatan non kapitasi 5,235,000
klaim non kapitasi 5,450,000
Jumlah 7,575,000 5,235,000

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR

NAMA REKENING *) : Biaya Dibayar Dimuka


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Saldo Awal Tahun
Mutasi Bulan lalu

Jumlah - -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR

NAMA REKENING *) : Tanah


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Saldo Awal Tahun
Mutasi bulan sebelumnya

Jumlah - -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR

NAMA REKENING *) : Peralatan dan Mesin


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Saldo Awal Tahun
Mutasi bulan sebelumnya

Jumlah - -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR

NAMA REKENING *) : Gedung dan Bangunan


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Saldo Awal Tahun
Mutasi bulan sebelumnya

Jumlah - -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi


Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR

NAMA REKENING *) : Jalan, Irigasi dan Jaringan


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Saldo Awal Tahun
Mutasi Bulan Sebelumnya

Jumlah - -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR

NAMA REKENING *) : Aset Tetap Lainnya


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..
Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Saldo Awal Tahun
Mutasi Bulan Sebelumnya

Jumlah - -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR

NAMA REKENING *) : Utang Usaha


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Saldo Awal Tahun
Mutasi Bulan Sebelumnya

Jumlah - -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

BUKU BESAR
NAMA REKENING *) : Pendapatan Diterima Dimuka
KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Saldo Awal Tahun
Mutasi bulan sebelumnya 41,513,500
Terima SPJ dari pptk 12,498,000
Terima SPJ BOK 20,340,000
Sisa panjar BOK 837,000

Jumlah - 75,188,500

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR

NAMA REKENING *) : Utang Jangka Pendek Lainnya


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Saldo Awal Tahun
Mutasi Bulan sebelumnya
Jumlah - -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR

NAMA REKENING *) : Uang Muka dari Bendahara Umum Daerah


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Saldo Awal Tahun
Mutasi bulan sebelumnya

Jumlah - -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR
PEMERINTAH KABUPATEN xxx
UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR

NAMA REKENING *) : RK PPKD


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Mutasi bulan sebelumnya
Gaji PNS 107,100,800
Gaji PNS 107,100,800

Jumlah 107,100,800 107,100,800

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR

NAMA REKENING *) : Pendapatan Jasa layanan Kesehatan


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Mutasi bulan sebelumnya 284,352,640
Pendapatan Retribusi 5,460,000
Pendapatan kapitasi 89,737,000
Pendapatan bunga 694,702
klaim non Kapitasi 5,450,000
Jumlah - 385,694,342

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR

NAMA REKENING *) : Pendapatan APBD - Operasional


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Mutasi bulan sebelumnya 321,076,700.00
Gaji PNS 107,100,800

Jumlah - 428,177,500

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi


Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR

NAMA REKENING *) : Pendapatan APBD - Investasi


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Mutasi bulan sebelumnya

Jumlah - -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR

NAMA REKENING *) : Pendapatan APBN


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Mutasi bulan sebelumnya
Jumlah - -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR

NAMA REKENING *) : Pendapatan Non Operasional


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Mutasi bulan sebelumnya

Jumlah - -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi


Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR

NAMA REKENING *) : Biaya Non Operasional


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Mutasi bulan sebelumnya

Jumlah - -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR

NAMA REKENING *) : Akumulasi Penyusutan Aset Tetap


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Mutasi bulan sebelumnya
Jumlah - -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi


Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

Halaman
Saldo
(Rp)
6
-
-
-
-
-
-
-

, 31 Desember 2016

tugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

Halaman
Saldo
(Rp)
6
484,330,714

489,790,714
579,527,714
584,762,714
585,457,416
484,490,616
444,751,216
444,751,216
444,751,216
444,751,216
444,751,216
444,751,216
444,751,216
444,751,216
444,751,216
444,751,216
444,751,216
444,751,216
444,751,216
444,751,216
444,751,216
444,751,216
444,751,216
444,751,216
444,751,216
444,751,216
444,751,216
444,751,216
444,751,216
444,751,216
444,751,216
444,751,216
444,751,216
444,751,216
444,751,216
444,751,216 162,648,142
444,751,216
646,978,856

, 31 Desember 2016

tugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

x
Halaman
Saldo
(Rp)
6
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

, 31 Desember 2016

tugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

Halaman
Saldo
(Rp)
6
-

107,100,800
-
(107,100,800)
(113,525,800)
(124,840,000)
(125,750,000) 231,940,800
(146,775,900) (124,840,000)
(154,943,700)
(172,683,700)
(178,233,700)
(132,944,300)
(120,446,300)
(132,944,300) 64,981,700 ###
(112,604,300)
(132,944,300)
(132,107,300)
(132,944,300) 419,310,400
(132,944,300)
(132,944,300)
(132,944,300)
(132,944,300)
(132,944,300)
(419,310,400)

, 31 Desember 2016

tugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

Halaman
Saldo
(Rp)
6
-
12,498,000
32,838,000
33,675,000
33,675,000
33,675,000
33,675,000
75,188,500

, 31 Desember 2016
tugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

lum Dipertanggungjawabkan

Halaman
Saldo
(Rp)
6
-
-
-
-
-
-
-
-
-

, 31 Desember 2016

tugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR
Halaman
Saldo
(Rp)
6
32,909,083

32,909,083

, 31 Desember 2016

tugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

Halaman
Saldo
(Rp)
6
3,450,000

(1,785,000)

2,340,000
(1,785,000)
(1,785,000)
(1,785,000)
5,790,000

, 31 Desember 2016

tugas Akuntansi

FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

Halaman
Saldo
(Rp)
6
-
-
-
-
-
-
-
-
-

, 31 Desember 2016

tugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

Halaman
Saldo
(Rp)
6
71,000,000

71,000,000
71,000,000
71,000,000
71,000,000
71,000,000
71,000,000
71,000,000
71,000,000
71,000,000

, 31 Desember 2016

tugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

Halaman
Saldo
(Rp)
6
1,355,284,169
1,355,284,169
1,355,284,169
1,355,284,169
1,355,284,169
1,355,284,169
1,355,284,169
1,355,284,169
1,355,284,169

, 31 Desember 2016

tugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

Halaman
Saldo
(Rp)
6
1,426,603,693

1,426,603,693
1,426,603,693
1,426,603,693
1,426,603,693
1,426,603,693
1,426,603,693
1,426,603,693
1,426,603,693

, 31 Desember 2016

tugas Akuntansi
Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

Halaman
Saldo
(Rp)
6
-

-
-
-
-
-
-
-
-

, 31 Desember 2016

tugas Akuntansi

FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

Halaman
Saldo
(Rp)
6
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

, 31 Desember 2016

tugas Akuntansi

FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

Halaman
Saldo
(Rp)
6
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

, 31 Desember 2016

tugas Akuntansi
Halaman
Saldo
(Rp)
6

(12,498,000)
(32,838,000)
(33,675,000)
(33,675,000)
(33,675,000)
(33,675,000)
(33,675,000)
(33,675,000)

, 31 Desember 2016

tugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

Halaman
Saldo
(Rp)
6

-
-
-
-
-
-
-
-

, 31 Desember 2016

tugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

Halaman
Saldo
(Rp)
6

-
-
-
-
-
-
-
-

, 31 Desember 2016

tugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR
Halaman
Saldo
(Rp)
6
-
107,100,800
-
-
-
-
-
-
-
-

, 31 Desember 2016

tugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

Halaman
Saldo
(Rp)
6
284,352,640
289,812,640
379,549,640
380,244,342
385,694,342
385,694,342
385,694,342
385,694,342
385,694,342
385,694,342
670,046,982.07

, 31 Desember 2016

tugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

Halaman
Saldo
(Rp)
6
-
107,100,800
107,100,800
107,100,800
107,100,800
107,100,800
107,100,800
107,100,800
107,100,800
107,100,800
749,254,200.00

, 31 Desember 2016

tugas Akuntansi
Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

Halaman
Saldo
(Rp)
6
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

, 31 Desember 2016

tugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

Halaman
Saldo
(Rp)
6
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

, 31 Desember 2016

tugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

Halaman
Saldo
(Rp)
6
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

, 31 Desember 2016

tugas Akuntansi
Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

Halaman
Saldo
(Rp)
6
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

, 31 Desember 2016

tugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

Halaman
Saldo
(Rp)
6
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

, 31 Desember 2016

tugas Akuntansi
FORM
FORMAT BUKU BESAR PEMB

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR PEMBANTU PIUTANG

NAMA REKENING *) : NON KAPITASI


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

N
Nomor Debet
o Tanggal Uraian Ref
Bukti (RP)
.
1 2 3 4 5 6
Mutasi bulan lalu 2,125,000
Pendapatan non kapitasi
klaim non kapitasi 5,450,000

Jumlah 7,575,000

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

FORM
FORMAT BUKU BESAR PEMB

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR PEMBANTU

NAMA REKENING *) : RETRIBUSI


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..
N
Nomor Debet
o Tanggal Uraian Ref
Bukti (RP)
.
1 2 3 4 5 6
mutasi bulan lalu

Jumlah -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

FORM
FORMAT BUKU BESAR PEMB

PEMERINTAH KABUPATEN xxx


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR PEMBANTU

NAMA REKENING *) : KAPITASI


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

N
Nomor Debet
o Tanggal Uraian Ref
Bukti (RP)
.
1 2 3 4 5 6
Mutasi bulan lalu

Jumlah -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi


Lampiran 6
FORM - 1.6
FORMAT BUKU BESAR PEMBANTU

Halaman
Kredit Saldo
(RP) (Rp)
7 8
2,125,000
5,235,000 (3,110,000)
2,340,000

5,235,000

Kediri, 31 Desember 2016

Petugas Akuntansi

Lampiran 6
FORM - 1.6
FORMAT BUKU BESAR PEMBANTU

Halaman
Kredit Saldo
(RP) (Rp)
7 8
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Kediri, 31 Desember 2016

Petugas Akuntansi

Lampiran 6
FORM - 1.6
FORMAT BUKU BESAR PEMBANTU

Halaman
Kredit Saldo
(RP) (Rp)
7 8

Kediri, 31 Desember 2016

Petugas Akuntansi
Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN XXX


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR PEMBANTU

NAMA REKENING *) :UTANG PAJAK PPH 21


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Mutasi bulan sebelumnya

Jumlah - -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

IKA MARDHINIMURTI, SE ARI WIDAYANTI, A.Md


NIP. 19600915 198701 2 001 NIP. 19840114 201101 2 010

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN XXX


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR PEMBANTU

NAMA REKENING *) : UTANG PAJAK PPH 22


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Mutasi bulan sebelumnya

Jumlah - -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

IKA MARDHINIMURTI, SE ARI WIDAYANTI, A.Md


NIP. 19600915 198701 2 001 NIP. 19840114 201101 2 010
Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN
UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR PEMBANTU

NAMA REKENING *) :UTANG PAJAK PPH 23


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Mutasi bulan sebelumnya

Jumlah - -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

IKA MARDHINIMURTI, SE ARI WIDAYANTI, A.Md


NIP. 19600915 198701 2 001 NIP. 19840114 201101 2 010
Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN XXX


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR PEMBANTU

NAMA REKENING *) :UTANG PAJAK DAERAH


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Mutasi bulan sebelumnya

Jumlah - -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

IKA MARDHINIMURTI, SE ARI WIDAYANTI, A.Md


NIP. 19600915 198701 2 001 NIP. 19840114 201101 2 010
Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN XXX


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR PEMBANTU

NAMA REKENING *) :UTANG PPN


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet Kredit
Tanggal Uraian Ref
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Mutasi bulan sebelumnya

Jumlah - -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

IKA MARDHINIMURTI, SE ARI WIDAYANTI, A.Md


NIP. 19600915 198701 2 001 NIP. 19840114 201101 2 010
Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

Halaman
Saldo
(Rp)
6

-
-
-
-

Desember 2016

s Akuntansi

AYANTI, A.Md
14 201101 2 010

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

Halaman
Saldo
(Rp)
6
-
-
-
-

Desember 2016

s Akuntansi

AYANTI, A.Md
14 201101 2 010
Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

Halaman
Saldo
(Rp)
6

-
-

Desember 2016

s Akuntansi

AYANTI, A.Md
14 201101 2 010
Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

Halaman
Saldo
(Rp)
6

-
-

Desember 2016

s Akuntansi

AYANTI, A.Md
14 201101 2 010
Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

Halaman
Saldo
(Rp)
6

-
-
-
-
-
-

Desember 2016

s Akuntansi

AYANTI, A.Md
14 201101 2 010
FORMAT BU

PEMERINTAH KABUPATEN XXX


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR PEMBANTU

NAMA REKENING *) BIAYA PEGAWAI ADMINISTRASI DAN UMUM


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet
Tanggal Uraian Ref
(Rp)
1 2 3 4
Mutasi buln sebelumnya 651,927,400
Gaji PNS 107,100,800
Gaji PNS 107,100,800
belanja tenaga kontrak 6 orang bulan april 2,825,000
Belanja jasa kerja pendamping akriditasi 3,600,000

Jumlah 872,554,000

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi


FORMAT BU

PEMERINTAH KABUPATEN XXX


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR PEMBANTU

NAMA REKENING *) :BIAYA ADMINISTRASI PERKANTORAN


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet
Tanggal Uraian Ref
(Rp)
1 2 3 4
Mutasi bulan sebelumnya 10,708,800
29-Apr-16 Belanja penggadaan 605,400

Jumlah 11,314,200

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi


PEMERINTAH KABUPATEN XXX
UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR PEMBANTU

NAMA REKENING *)
KODE REKENING *) : BIAYA PEMELIHARAAN
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet
Tanggal Uraian Ref
(Rp)
1 2 3 4
Mutasi bulan sebelumnya 910,000

Jumlah 910,000

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi


PEMERINTAH KABUPATEN XXX
UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR PEMBANTU

NAMA REKENING *)
KODE REKENING *) : BIAYA BARANG DAN JASA
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet
Tanggal Uraian Ref
(Rp)
1 2 3 4
Mutasi bulan sebelumnya 6,235,900
belanja perjalan dinas dalam daerah Jan s/d maret 14,790,000

Jumlah 21,025,900

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

FORMAT BU

PEMERINTAH KABUPATEN XXX


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR PEMBANTU
NAMA REKENING *) : BIAYA UMUM DAN ADMINISTRASI LAINNYA
KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet
Tanggal Uraian Ref
(Rp)
1 2 3 4
Mutasi bulan sebelumnya
belanja perjalan dinas dalam daerah Jan s/d maret
belanja tranportasi oleh kader 5,550,000

Jumlah 5,550,000

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

FORMAT BU

PEMERINTAH KABUPATEN XXX


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR PEMBANTU

NAMA REKENING *) : BIAYA Promosi


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet
Tanggal Uraian Ref
(Rp)
1 2 3 4
Mutasi bulan sebelumnya

Jumlah -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

FORMAT BU

PEMERINTAH KABUPATEN XXX


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR PEMBANTU

NAMA REKENING *) : BIAYA Penyusutan


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet
Tanggal Uraian Ref
(Rp)
1 2 3 4
Mutasi bulan sebelumnya
Jumlah -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi


Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

WAI ADMINISTRASI DAN UMUM


..
..
..

Halaman
Kredit Saldo
(Rp) (Rp)
5 6
-
107,100,800
214,201,600
217,026,600
220,626,600
220,626,600
220,626,600
220,626,600
220,626,600
220,626,600
220,626,600
220,626,600
220,626,600
220,626,600
220,626,600
220,626,600
220,626,600
220,626,600
220,626,600
220,626,600
220,626,600

- 872,554,000

Kediri, 31 Desember 2016

Petugas Akuntansi
Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

STRASI PERKANTORAN
..
..
..

Halaman
Kredit Saldo
(Rp) (Rp)
5 6
-
605,400
605,400
605,400
605,400
605,400
605,400
605,400
605,400
605,400
605,400
605,400
605,400
605,400
- 11,314,200

Kediri, 31 Desember 2016

Petugas Akuntansi
Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

..
..

Halaman
Kredit Saldo
(Rp) (Rp)
5 6
-
-

- 910,000

Kediri, 31 Desember 2016

Petugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

NG DAN JASA
..
..

Halaman
Kredit Saldo
(Rp) (Rp)
5 6
-
14,790,000

- 21,025,900

Kediri, 31 Desember 2016

Petugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR
DAN ADMINISTRASI LAINNYA
..
..
..

Halaman
Kredit Saldo
(Rp) (Rp)
5 6
-
-
5,550,000
5,550,000
5,550,000
5,550,000
5,550,000
5,550,000

- 5,550,000

Kediri, 31 Desember 2016

Petugas Akuntansi

FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

..
..
..

Halaman
Kredit Saldo
(Rp) (Rp)
5 6
-
-
-
-
-
-
-
-

- -

Kediri, 31 Desember 2016

Petugas Akuntansi

FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

..
..
..

Halaman
Kredit Saldo
(Rp) (Rp)
5 6
-
-
-
-
-
-
-
-

- -

Kediri, 31 Desember 2016

Petugas Akuntansi
FORM
FORMAT BUKU B

PEMERINTAH KABUPATEN XXX


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR PEMBANTU

NAMA REKENING *) : BIAYA PEGAWAI LAYANAN


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet
Tanggal Uraian Ref
(Rp)
1 2 3 4
Mutasi bulan sebelumna

Jumlah -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

FORM
FORMAT BUKU B

PEMERINTAH KABUPATEN XXX


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR PEMBANTU

NAMA REKENING *) : BIAYA BAHAN


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet
Tanggal Uraian Ref
(Rp)
1 2 3 4
Mutasi Bulan sebelumnya 5,190,700
belanja pengisisan tabung pemadam 590,000
Belanja BBM ambulan 400,000
Belanja plastik obat 1,987,100

Jumlah 8,167,800

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

FORM
FORMAT BUKU B

PEMERINTAH KABUPATEN XXX


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU BESAR PEMBANTU

NAMA REKENING *) : BIAYA JASA PELAYANAN


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet
Tanggal Uraian Ref
(Rp)
1 2 3 4
Mutasi bulan sebelumnya
pembayaran jaspel 100,966,800

Jumlah 100,966,800

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi


FORM
FORMAT BUKU B

NAMA REKENING *)
KODE REKENING *)
BUKU BESAR PEMBANTU

NAMA REKENING *) : BIAYA PEMELIHARAAN


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet
Tanggal Uraian Ref
(Rp)
1 2 3 4
mutasi bulan sebelumnya

Jumlah -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

FORM
FORMAT BUKU B

KODE REKENING *)
PAGU APBD/FUNGSIONAL*)
BUKU BESAR PEMBANTU

NAMA REKENING *) : BIAYA BARANG DAN JASA


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet
Tanggal Uraian Ref
(Rp)
1 2 3 4
Mutasi bulan sebelumnya 6,920,000
belanja perjalana dinas dalam daerah 980,000
belanja pembelian konsumsi 9,255,000
belanja kotak spuul kit 585,000

Jumlah 17,740,000

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi

FORM
FORMAT BUKU B

BUKU BESAR PEMBANTU


PAGU APBD/FUNGSIONAL*)
BUKU BESAR PEMBANTU

NAMA REKENING *) : BIAYA PENYUSUTAN


KODE REKENING *) : ..
PAGU APBD/FUNGSIONAL*) : ..
PAGU PERUB. APBD/FUNGS. : ..

Debet
Tanggal Uraian Ref
(Rp)
1 2 3 4
Mutasi bulan sebelumnya
Jumlah -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi


Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

XXX

..
..
..

Halaman
Kredit Saldo
(Rp) (Rp)
5 6
-
-

- -

Kediri, 31 Desember 2016

Petugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

XXX

..
..
..

Halaman
Kredit Saldo
(Rp) (Rp)
5 6
-
590,000
990,000
2,977,100
2,977,100
2,977,100
2,977,100
2,977,100
- 8,167,800

Kediri, 31 Desember 2016

Petugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

XXX

..
..
..

Halaman
Kredit Saldo
(Rp) (Rp)
5 6
-
100,966,800
100,966,800

- 100,966,800

Kediri, 31 Desember 2016

Petugas Akuntansi
Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

..
..
..

Halaman
Kredit Saldo
(Rp) (Rp)
5 6
-
-
-

- -

Kediri, 31 Desember 2016

Petugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR
..
..
..

Halaman
Kredit Saldo
(Rp) (Rp)
5 6
-
980,000
10,235,000

- 17,740,000

Kediri, 31 Desember 2016

Petugas Akuntansi

Lampiran 5
FORM - 1.5
FORMAT BUKU BESAR

..
..
..

Halaman
Kredit Saldo
(Rp) (Rp)
5 6
-
-
-
- -

Kediri, 31 Desember 2016

Petugas Akuntansi
FORMAT BUKU JU

PEMERINTAH KABUPATEN XXX


UPT PUSKESMAS XYZ
BUKU JURNAL UMUM

Jumlah (R
Tanggal Nomor Bukti Uraian Ref
Debet
1 2 3 4 5
Jumlah -

Kediri, 31 Desember 2016

Pejabat Keuangan Petugas Akuntansi


Lampiran 4
FORM - 1.4
FORMAT BUKU JURNAL UMUM

Halaman
Jumlah (Rp)
Kredit
6
-

31 Desember 2016

ugas Akuntansi

1000000
No Nomor Nama Perkiraan Neraca Awal
Urut Perkiraan Debet Kredit
1 1.1.1.01.01. Kas di Kas Daerah
2 1.1.1.02.01. Kas di Bank BLUD Rp 484,330,714.00
Kas di Bendahara Penerimaan
3 1.1.1.02.02. Rp -
Pembantu
Kas di Bendahara Pengeluaran
4 1.1.1.03.01. Rp -
Pembantu
5 1.1.1.03.03. Uang Muka Belanja Rp -
Bukti Pengeluaran yang Belum
6 1.1.1.03.04. Rp -
Dipertanggungjawabkan
7 1.1.5.00.00. Persediaan Rp 32,909,083.36
8 1.1.4.08.01. Piutang Rp 3,450,000.00
9 1.1.6.01.03 Biaya Dibayar Dimuka Rp -
10 1.3.1.00.00. Tanah Rp 71,000,000.00
11 1.3.2.00.00. Peralatan dan Mesin Rp 1,355,284,169.00
12 1.3.3.00.00. Gedung dan Bangunan Rp 1,426,603,692.64
13 1.3.4.00.00. Jalan, Irigasi dan Jaringan Rp -
Aset Tetap Lainnya Rp 409,500.00
Akumulasi Penyusutan Rp -
14 2.1.1.03.01. Utang PPh Pasal 21
15 2.1.1.03.02. Utang PPh Pasal 22
16 2.1.1.03.03 Utang PPh Pasal 23
Utang Paak Daerah
17 2.1.1.04.01. Utang PPN
Utang Usaha Rp -
18 2.1.5.04.01. Pendapatan Diterima Dimuka Rp -
19 2.1.6.01.01. Utang Jangka Pendek Lainnya Rp -
Uang Muka dari Bendahara Umum
20 2.3.1.01.01.
Daerah
21 3.4.1.01.01. RK PPKD
22 3.5.1.00.00. Ekuitas Awal Rp 3,373,987,159.00
23 3.5.2.00.00. Surplus dan Defisit Tahun Lalu
24 3.5.3.00.00. Surplus dan Defisit Tahun Berjalan
25 3.5.4.00.00. Ekuitas Donasi Rp -
Pendapatan Jasa Layanan
26
Kesehatan
27 Pendapatan APBD - Operasional
Pendapatan APBD - Investasi
Pendapatan APBN
Biaya Pelayanan
28 biaya bahan
29 biaya jasa pelayanan
30 biaya pegawai
31 Biaya penyusutan
32 biaya pemeliharaan
33 biaya Barang dan Jasa
34 biaya Amortisasi

Biaya Umum dan Adm


35 biaya pegawai
36 biaya administrasi kantor
37 Biaya Penyusutan
38 biaya pemeliharaan
39 biaya Barang dan Jasa
40 biaya promosi
biaya umum dan administrasi lain-
41
lain
Pendapatan Non Operasional
Biaya non operasional
#NAME? Rp 3,373,987,159.00 Rp 3,373,987,159.00

0.00
PEMERINTAH KABUPATEN XXX
UPT PUSKESMAS XYZ
NERACA LAJUR
TAHUN 2016
Neraca Percobaan Penyesuaian
Debet Kredit Debet Kredit

Rp 303,354,342.27 Rp 140,706,200.00
Rp - Rp -

Rp 180,515,200.00 Rp 599,825,600.00
Rp 75,188,500.00 Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp 7,575,000.00 Rp 5,235,000.00
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp 75,188,500.00
Rp - Rp -

Rp 107,100,800.00 Rp 107,100,800.00
Rp 3,373,987,159.00

Rp - Rp 385,694,342.27
Rp - Rp 428,177,500.00
Rp - Rp -
Rp - Rp -

Rp 8,167,800.00 Rp - Rp - Rp -
Rp 100,966,800.00 Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp 17,740,000.00 Rp -
Rp 872,554,000.00 Rp -
Rp 11,314,200.00 Rp -
Rp - Rp -
Rp 910,000.00 Rp -
Rp 21,025,900.00 Rp -
Rp - Rp -
Rp 5,550,000.00 Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp 1,711,962,542.27 Rp 5,115,915,101.27 Rp - Rp -

3403952559.00
XX

NP Setelah Penyesuaian LO
Debet Kredit Debet Kredit
Rp -
Rp 646,978,856.27
Rp -

Rp (419,310,400.00)
Rp 75,188,500.00
Rp -
Rp 32,909,083.36
Rp 5,790,000.00
Rp -
Rp 71,000,000.00
Rp 1,355,284,169.00
Rp 1,426,603,692.64
Rp -
Rp 409,500.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 75,188,500.00
Rp -
Rp - Rp -
Rp 107,100,800.00 Rp 107,100,800.00
Rp - Rp 3,373,987,159.00
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp 385,694,342.27 Rp 385,694,342.27
Rp 428,177,500.00 Rp 428,177,500.00
Rp - Rp -
Rp - Rp -

Rp 8,167,800.00 Rp - Rp 8,167,800.00
Rp 100,966,800.00 Rp - Rp 100,966,800.00
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp 17,740,000.00 Rp - Rp 17,740,000.00
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp 872,554,000.00 Rp - Rp 872,554,000.00
Rp 11,314,200.00 Rp - Rp 11,314,200.00
Rp - Rp - Rp -
Rp 910,000.00 Rp - Rp 910,000.00
Rp 21,025,900.00 Rp - Rp 21,025,900.00
Rp - Rp - Rp -
Rp 5,550,000.00 Rp - Rp 5,550,000.00
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp 4,340,182,901.27 Rp 4,370,148,301.27 Rp 1,038,228,700.00 Rp 813,871,842.27
SURPLUS/DEFISIT Rp - Rp (224,356,857.73)

29965400.00
Neraca
Debet Kredit

Rp 646,978,856.27

Rp (419,310,400.00)
Rp 75,188,500.00
Rp -
Rp 32,909,083.36
Rp 5,790,000.00
Rp -
Rp 71,000,000.00
Rp 1,355,284,169.00
Rp 1,426,603,692.64
Rp -
Rp 409,500.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 75,188,500.00
Rp -
Rp -
Rp 107,100,800.00
Rp 3,373,987,159.00
Rp 3,301,954,201.27 Rp 3,449,175,659.00
Rp (147,221,457.73)
Rp 3,301,954,201.27 Rp 3,301,954,201.27

Rp -
PEMERINTAH KABUPATEN XXX
UPT PUSKESMAS XYZ

URAIAN 2015 2016

PENDAPATAN OPERASIONAL
1 PENDAPATAN JASA LAYANAN
1) Jasa Pelayanan Kesehatan Rp 999,428,000.00 Rp 385,694,342.27
2) Potongan Penyesuaian tarif kontraktual
JUMLAH JASA LAYANAN BERSIH Rp 999,428,000.00 Rp 385,694,342.27
2 PENDAPATAN HIBAH
1) Realisasi Hibah Terikat
2) Realisasi Hibah Tidak Terikat
Jumlah Pendapatan Hibah Rp - Rp -
3 Hasil Kerja Sama Dengan Pihak Lain
(1) Hasil Kerjasam P. III
(2) Hasil Usaha Lainnya
Jumlah Pendapatan Lainnya Rp - Rp -
4 Pendapatan APBD/APBN
1) APBD
- Pendapatan APBD-Operasional Rp - Rp 428,177,500.00
- Pendapatan APBD-Investasi Rp -
2) APBD TK. I
3) APBN Rp 1,778,101,624.80 Rp -
Jumlah Pendapatan APBD/APBN Rp 1,778,101,624.80 Rp 428,177,500.00

Jumlah Pendapatan Operasional Rp 2,777,529,624.80 Rp 813,871,842.27

BIAYA OPERASIONAL
1 Biaya Pelayanan
1) biaya bahan Rp - Rp 8,167,800.00
2) biaya jasa pelayanan Rp - Rp 100,966,800.00
3) biaya pegawai Rp - Rp -
4) Biaya penyusutan Rp - Rp -
5) biaya pemeliharaan Rp - Rp -
6) biaya Barang dan Jasa Rp - Rp 17,740,000.00
7) biaya Amortisasi Rp -
Jumlah biaya pelayanan operasional Rp - Rp 126,874,600.00
2 Biaya Umum dan Adm
1) biaya pegawai Rp - Rp 872,554,000.00
2) biaya administrasi kantor Rp - Rp 11,314,200.00
3) Biaya Penyusutan Rp - Rp -
4) biaya pemeliharaan Rp - Rp 910,000.00
5) biaya Barang dan Jasa Rp 21,025,900.00
6) biaya promosi Rp - Rp -
7) biaya umum dan administrasi lain-lain Rp 5,550,000.00
Jumlah Biaya Umum Dan Adm Rp - Rp 911,354,100.00

3 Biaya Lain-lain
Jumlah Biaya Operasional Rp - ###

Kelebihan (kekurangan) Pendapatan dari Rp 2,777,529,624.80 Rp (224,356,857.73)


biaya operasional

PENDAPATAN NON OPERASIONAL


1 Pendapatan Jasa Lembaga Keuangan
2 Hasil Penjualan Aset Tetap
3 Pendapatan Non Operasional Lainnya Rp -

Jumlah Pendapatan Non Operasional Rp - Rp -

BIAYA NON OPERASIONAL


1 biaya bunga
2 biaya administrasi Bank
3 biaya kerugian penjualan aset tetap
4 biaya kerugian penurunan nilai
5 biaya non operasional lain-lain Rp -
Jumlah Biaya Non Operasional Rp - Rp -
Kelebihan (kekurangan) Pendapatan dari Rp 2,777,529,624.80 Rp (224,356,857.73)
biaya operasional dan non operasional

Catatan : Kelebihan Pendapatan dari biaya operasional dan non operasional adalah untuk investasi (p

Persediaan awal 2015 + rencana pengadaan 2015 + droping obat 2015 - persediaan ak

Persediaan akhir 2014 / droping obat A %

A % x (rencana pengadaan obat 2015= persediaan akhir 2015

A % x rencana pengadaan obat 2016 = persediaan akhir 2016


385694342.27
ah untuk investasi (pengadaan Aktiva Tetap)

15 - persediaan akhir 2015


PEMERINTAH KABUPATEN XXX
UPT PUSKESMAS XYZ
PROYEKSI LAPORAN ARUS KAS
TAHUN 2015 - 2016

URAIAN
2015
ARUS KAS DARI AKTIVITAS OPERASI
Arus Kas Masuk
Pendapatan Dari Layanan Rp 999,428,000.00
Pendapatan APBD Rp 91,798,000.00
- Pendapatan APBD-Operasional Rp -
- Pendapatan APBD-Investasi Rp -
Pendapatan APBN Rp 1,778,101,624.80
Pendapatan Non Operasional (non AT) Rp -
Jumlah Arus kas masuk Rp 2,869,327,624.80
Arus Kas Keluar
Pengeluaran Operasional Rp 2,517,837,574.80
Pengeluaran Non Operasional Rp -
Jumlah Arus kas keluar Rp 2,517,837,574.80
Arus Kas Bersih dari Aktivitas Operasi Rp 351,490,050.00
ARUS KAS DARI AKTIVITAS INVESTASI
Arus Kas Masuk
Hasil Penjualan Aset Tetap Rp -
Hasil Penjualan Aset Lain-lain Rp -
Jumlah Arus kas masuk Rp -
Arus Kas Keluar
Pembelian Aset Tetap Rp 203,830,487.00
Jumlah Arus kas keluar Rp 203,830,487.00
Arus Kas Bersih dari Aktivitas Investasi Rp (203,830,487.00)
ARUS KAS DARI AKTIVITAS PENDANAAN
Arus Kas Masuk
Hibah Tidak Terikat Rp -
Penerimaan Piutang
Perolehan Pinjaman
Jumlah Arus kas masuk Rp -
Arus Kas Keluar
Pemberian Pinjaman dalam bentuk kas Rp -
Pembayaran Pinjaman Rp -
Jumlah Arus kas keluar Rp -

Arus Kas Bersih dari Aktivitas Pendanaan Rp -


Kenaikan/Penurunan Bersih Kas Rp 147,659,563.00
Saldo Awal Kas dan Setara Kas Rp 336,671,151.00
Saldo Akhir Kas Rp 484,330,714.00
XXX

AS

2016

Rp 378,119,342.27

Rp 428,177,500.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 806,296,842.27

Rp 1,038,228,700.00
Rp -
Rp 1,038,228,700.00
Rp (231,931,857.73)

Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp 5,235,000.00

Rp 5,235,000.00

Rp -
Rp -
Rp -

Rp 5,235,000.00
Rp (226,696,857.73)
Rp 484,330,714.00
Rp 257,633,856.27
PEMERINTAH KABUPATEN XXX
UPT PUSKESMAS XYZ
NERACA
Periode 31 Desember 2015 s.d 31 Desember 2016

URAIAN 31-12-2015

I ASET
A Aset Lancar
1) Kas dan Setara Kas Rp 484,330,714.00
3) Piutang Usaha Rp 3,450,000.00
Penyisihan Piutang
4) Persediaan Rp 32,909,083.36
5) Uang Muka
6) Pendapatan Ymh diterima
Jumlah Aset Lancar Rp 520,689,797.36

B Aset Tetap
1) Tanah Rp 71,000,000.00
2) Peralatan dan Mesin Rp 1,355,284,169.00
3) Gedung dan Bangunan Rp 1,426,603,692.64
4) Jalan, Jaringan dan Instalasi Rp -
5) Aset Tetap Lainnya Rp 409,500.00
Jumlah Aset Tetap Rp 2,853,297,361.64
Akumulasi penyusutan Rp -
Nilai Buku Aset Tetap Rp 2,853,297,361.64

C Aset Lain - Lain


1) Aktiva dalam penyelesaian Rp -
2) Software komputer Rp -
3) Aset Tetap tidak Produktif Rp -
Jumlah Aset Lainnya Rp -
Akumulasi Amortisasi Rp -
Nilai Buku Aset Lainnya Rp -

Jumlah Aset Rp 3,373,987,159.00

II KEWAJIBAN
A Kewajiban Jangka Pendek
1) Hutang Usaha Rp -
2) Hutang Lainnya Rp -
3) Pendapatan diterima dimuka Rp -
Jumlah Kewajiban Jangka Pendek Rp -
B Kewajiban Jangka Panjang Rp -
Jumlah Kewajiban Jangka Panjang Rp -
Jumlah Kewajiban Rp -

III EKUITAS
1 EKUITAS TIDAK TERIKAT
1) Ekuitas Awal Rp 3,373,987,159.00
2) Ekuitas Donasi
3) Surplus (Defisit) Ditahan Rp -
4) Surplus (Defisit) Berjalan
Jumlah Ekuitas Tidak Terikat Rp 3,373,987,159.00

2 EKUITAS TERIKAT PERMANEN


1) Ekuitas terikat permanen tahun sebelumnya Rp -
2) Ekuitas terikat permanen berjalan Rp -
Jumlah ekuitas terikat permanen Rp -

Jumlah Ekuitas Rp 3,373,987,159.00

Jumlah Kewajiban dan Ekuitas Dana Rp 3,373,987,159.00

KONTROL -
XX

ember 2016

31-12-2016

Rp 227,668,456.27 Rp (29,965,400.00)
Rp 5,790,000.00

Rp 32,909,083.36
Rp 75,188,500.00

Rp 341,556,039.63

Rp 71,000,000.00
Rp 1,355,284,169.00
Rp 1,426,603,692.64
Rp -
Rp 409,500.00
Rp 2,853,297,361.64
Rp -
Rp 2,853,297,361.64

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp 3,194,853,401.27

Rp -
Rp -
Rp 75,188,500.00
Rp 75,188,500.00
Rp -
Rp -
Rp 75,188,500.00

Rp 3,373,987,159.00

Rp -
Rp (224,356,857.73)
Rp 3,149,630,301.27

Rp -
Rp -
Rp -

Rp 3,149,630,301.27

Rp 3,224,818,801.27

29,965,400.00