1

BAB IV
TINJAUAN KASUS

A. Asuhan Keperawatan Dengan Diagnosa Medis Diabetes Militus Tipe 2

Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status kawin : kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : wiraswasta
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Kp. Tegal laga cipanas
Tanggal Masuk : 25-04-2016
Tanggal Pengkajian : 27-04-2016
No cm : 613832
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. T
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Tegal laga cipanas
Hubungan dengan klien : Istri Klien

Keluhan utama
Nyeri di kaki sebelah kanan

Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 18 September 2014, klien
mengeluh nyeri pada bagian kaki kanan nyeri dirasakan pada saat beraktivitas,
dan nyeri berkurang pada saat klien beristirahat, nyeri dirasakan seperti ditusuk-
tusuk. Skala nyeri 2 dengan rentang 0-5 dirasakan hilang timbul.
2. Riwayat Kesehatan Klien Lalu
Menurut keterangan klien dan keluarga semenjak 10 hari yang lalu, klien
mengalami luka kecil di kaki sebelah kanan, namun luka tidak kunjung sembuh
dan di bawa ke Puskesmas kemudian disarankan dibawa ke Rumah Sakit.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien
Klien mengatakan sebelumnya tidak ada anggota keluarganya yang mengalami
penyakit seperti klien.
1
 2

4. Genogram. Lebih jelasnya bisa dilihat pada gambar 2 dibawah ini.

Bagan 2. Genogram

X X X X

Keterangan :
= Laki-Laki
= Perempuan
= Klien
= Tinggal Satu Rumah
X = Meninggal

Tabel 1.Pola Kebiasaan

N
POLA KEBIASAAN DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
O
1. a. Makan > Jenis Nasi, Lauk Pauk Tim
> Frekuensi 3 x / hari 3 x / hari
> Porsi/Jumlah 2 porsi porsi
> Cara makan Sendiri Dibantu
> Kesulitan Tidak Tidak
> Makanan Kesukaan Tidak Tidak
b. Minum > Jenis Air Putih Tim
> Frekuensi 7 kali 7 kali
> Jumlah 1800 cc 1800 cc
> Cara minum Sendiri Dibantu
2. Eliminasi
BAB
> Frekuensi 1 x / hari 2 x / hari
> Waktu Pagi Jarang
> Pengguna Pencahar Tidak Tidak

2
 3

> Warna Kuning Kuning

> Konsistensi Lembek Lembek
> Stoma (Colostomy) Tidak Tidak
> Kesulitan Tidak Tidak
BAK
> Frekuensi - -
> Warna Kuning Kuning
> Penggunaan Kaleter Tidak Tidak
> Cara Melakukan Sendiri Sendiri
> Kesulitan Tidak Tidak
> Jumlah Output 700 cc + 500 cc

N
POLA KEBIASAAN DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
O
3. Istirahat
> Waktu Tidur : Malam 20.30 WIB 20.30 WIB
Siang Tidak Tidak
> Lamanya 6-7 jam 6 jam
> Kebiasaan Pengantar Tidur Berdoa Berdoa
> Masalah Tidur Tidak ada Tidak ada
4. Personal Hygine
Pemeliharaan badan mandi
Frekuensi 2 x / 1 hari Tidak
Penggunaan sabun
Cara melakukan Ya Tidak
Pemeliharaan mulut Sendiri Tidak
Frekuensi
Penggunaan Sikat dan pasta
1 x / 2 hari Tidak
gigi
Cara melakukan
Pemeliharaan rambut Ya Ya
Frekuensi
Sendiri Dibantu
Penggunaan Shampo
Cara melakukan
Aktivitas Latihan 1 x / 2 hari Tidak

Olahraga Ya Tidak
Kegiatan di waktu luang Sendiri Tidak

3
 4

5. Kebiasaan Merokok
Tidak Tidak
Mengaji Mengaji
6. Tidak Tidak

Pemeriksaan Head Toe Toe

Kepala
Rambut
Bentuk kepala bulat, rambut hitam beruban, rambut tampak lengket
dan kusut.Kulit kepala ada ketombe, distribusi rambut merata, tidak ada
nyeri tekan dan tidak ada lesi, ekspresi wajah tampak meringis.
Mata
Bentuk mata simetris, pupil bulat isokor, seklera tidak iklerik,
konjungtiva anemis, reflex pupil saat diberi rangsangan cahaya mengecil
(miosis) dan ketika dijauhkan membesar (midriasis), fungsi penglihatan
baik, namun tidak dapat membaca papan nama perawat, tidak ada nyeri
tekan.
Telinga
Bentuk kedua telinga simetris, tidak memakai alat bantu
pendengaran. Fungsi pendengaran baik dapat berkomunikasi dengan baik.

Hidung
Bentuk lubang hidung simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak terlihat
sekret, tidak terlihat polip.Fungsi penciuman baik dapat mencium bau
minyak kayu putih.
Mulut
Bibir lembab, tidak tampak ada kotoran,terdapat stomatitis, gigi
lengkap, tidak ada pembesaran tonsil, fungsi pengecapan baik dapat
merasakan rasa asam.
Leher
Tidak terdapat peningkatan JVP, tidak ada pembesaran KGB, tidak
ada pembesaran hiroid dan tidak kaku kuduk, klien dapat menggerakkan
lehernya dengan baik ke kanan dan ke kiri (flexi-ekstensi, lateral kanan-
lateral kiri).
Dada
Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 23x / menit, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada lesi, bunyi nafas pada saat diauskultasi vesikuler (inspirasi
lebih panjang dari ekspresi)..
Abdomen
4
 5

Bentuk datar simetris, bising usus 8 x / menit, tidak ada lesi,

tidak ada nyeri tekan
Punggung
Bentuk punggung simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
tidak ada kelainan bentuk.
Ekstermitas atas
Kedua tangan simetris, jari tangan lengkap, reflek bisep trisep +/+,
kekuatan otot (+). Pergerakan tangan kiri tidak bebas. Karena terpasang
alat therapy infuse RL 500 cc 20 gtt/menit. Kulit tampak lengket, terdapat
oedem CRT lambat, turgor < 2 detik
Ekstermitas bawah
Kedua kaki simetris, jari lengkap, terdapat luka pada kaki kanan
ditutup perban, terdapat nyeri tekan, terdapat lesi.
Genitalia dan Rektum
Keadaan umum bersih, tidak terdapat alat keleler urine.

Status Psikologis
Konsep Diri
a. Gambar Diri
Klien berkeyakinan bahwa penyakit yang dialaminya bersumber dari Allah
SWT dank lien bersikap tabah.
b. Ideal Diri
Emosi klien terlihat stabil, klien dan keluarganya memiliki harapan untuk bisa
sembuh dan dapat pulang dari rumah sakit
c. Harga diri
Klien tidak merasa malu dengan penyakit yang dialami, klien menanggapinya
dengan sabar.
d. Identitas diri
Klien sebagai ayah dari anak-anaknya dan sebagai kakek dari cucu-cucunya.
e. Peran diri
Sebelum mengalami penyakit klien melakukan aktivitasnya sendiri, namun
selama masuk rumah sakit aktivitasnya terganggu dan menjadi dibantu.

Status Sosial
Kehidupan, keluarga dan masyarakat
a. Orang paling berharga bagi klien
Klien sangat menyayangi istri, anak dan cucu-cucunya.
b. Hubungan klien dan keluarga
Hubungan klien dan keluarga harmonis

5
 6

c. Hubungan klien dalam keluarga dan masyarakat

Klien merupakan sosok yang baik di mata keluarga dan masyarakat.
d. Hubungan klien dan petugas, klien lain dalam ruangan, klien bersikap ramah pada
petugas ruangan maupun dengan klien lain dalam ruangan.

Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Tenang
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda-tanda vital :
1. Tekanan darah : 120/80 mmHg
2. Nadi : 80 x / menit
3. Pernafasan : 23 x / menit
4. Suhu : 37,6 oC
d. BB : 66 kg
e. TB : 167 cm

Tanggal 27 April 2016

Tabel 2. Pemeriksaan Penunjang

N KIMIA KLINIK HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

O
1. Glukosa Darah
2. Glukosa Darah Puasa 280 70-110 mg %
3. Glukosa Darah 2 jam PP <145 mg %

Terapi Obat :
- Cepotaxime 3 x 2 gr (IV)
- Metro 3 x 500 mg infuse
6
 7

- Nevorapid 3 x 10 (IM)
- Levenur 1 X 10 (IM)

Tabel 3. Analisa Data

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O

7
 8

1. Ds : Ulkus diabetikum Nyeri

- Klien mengeluh nyeri di kaki kanan Terputusnya kontinuitas
Do : jaringan
- Terdapat ulkus diabetikum pada kaki Pengeluaran
kanan (Serahnin, sratidinin, dan
- Skala nyeri 2 (0-5) histamine)
Merangsang saraf periper
Dihantarkan
kehipotalamus

NYERI

2. Ds : Ulkus diabetikum Resiko Infeksi

- Klien mengatakan perbannya belum Terputusnya/hilangnya
diganti jaringan
Do : Media pengembangan
- Perban klien kotor bakteri

Resiko
Infeksi
3. Ds : Ulkus diabetikum Gangguan Pemenuhan
- Klien mengeluh sulit berjalan Merangsang saraf-saraf ADL
- Klien mengatakan adl dibantu
perifer dihantarkan ke
Do :
thalamus dan ke korlek
- Klien tampak diam di bed
- Kaki cobalah kanan dibalut perban serebi
Nyeri

Gangguan
pemenuhan
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b.d ulkus diabetikum
2. Resiko infeksi b.d Gangren
3. Gangguan pemenuhan ADL b.d ulkus diabetikum nyeri

N PERENCANAAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
O INTERVENSI RASIONAL
1. Nyeri b.d ulkus diabetikum Tupan : a. Observasi TTV a. Mengudentifik
ditandai dengan : Setelah dilakukan sebelum/sesuda tingkat aktivit

8
 9

Ds : tindakan 3 x 24 jam h melakukan yang dapat

-Mengeluh nyeri dibagian kaki nyeri hilang aktivitas ditoleransi sec
b. Kaji Skala nyeri
Do : Tupen : fisiologis dan
c. Ajarkan teknik
-Terdapat luka ulkus terbalut Setelah dilakukan memberikan
relaksasi dan
perban tindakan ganbaran klin
distrasi
-Tampak meringis
keperawatan 1 x 24 d. Manajemen keadaan umum
-Skala nyeri 2
jam nyeri berkurang lingkungan klien.
b. Nyeri dapat
dengan kriteria hasil : yang tenang
berpengaruh
- Klien tampak tenang
- Skala nyeri 1 terhadap
perubahan TT
karena adanya
rangsangan da
nyeri yang
dihantarkan k
hypootalamus
lalu disebarka
ke seluruh tub
c. Nafas dalam
dapat menghir
oksigen secara
adequate
sehingga otot-
otot menjadi
relaksasi
sehingga dapa
mengurangi ra
nyeri
d. Lingkungan d
luar akan
mempengaruh
rasa nyeri kare
adanya
rangsangan ya
masuk ke sara
saraf perifer la
9
10

dihantarkan k
hypotalamus

10
 11

N PERENCANAAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
O INTERVENSI RASIONA
2. Resiko infeksi b.d gangren ditandai Tupan : a. Kaji tanda- a. Pengkajian
dengan : Setelah dilakukan tanda infeksi yang tepat
b. Perawatan luka
Ds : tindakan 3 x 24 jam tentang tan
dengan prinsip
-Klien mengatakan perbannya infeksi tidak terjadi tanda infek
steril
belum diganti 2 hari Tupen : dsapat
c. Ubah posisi
Do : Setelah dilakukan membantu
secara periodic
-Perban kotor tindakan keperawatan d. Kolaburasi menentuka
selama 1 x 24 jam dengan dr. tindakan
infeksi teratasi dengan pemberian selanjutny
b. Prinsip ster
kriteria hasil : therapy
menghinda
- Perban bersih antibiotik
- Luka kering dari segala
mikroorgan
me dan inf
silang.
c. Perubahan
posisi akan
menghinda
dari infeksi
berkelanjut
karena ada
gerakan da
tidak adany
tekanan ya
terlalu lam
d. Obat analg
dapat
menurunka
rasa nyeri

N DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN PERENCANAAN

INTERVENSI RASIONAL
11
 12

O
3. Gangguan Pemenuhan ADL b.d Tupan : a. Ajarkan a. Tekanan
ulkus diabetikum ditandai dengan : Setelah dilakukan mobilitas yang terlalu
b. Bantu latihan
Ds : tindakan 3 x 24 jam lama akan
gerak aktif dan
-Klien mengatakan sulit berjalan aktivitas klien normal mengakiba
pasif
Do : Tupen : an dekubitu
c. Kaji
b. Gerakan
-Klien tampak diam di bed Setelah dilakukan
kemampuan
-Kaki sebelah kanan dibalut perban mobilisasi
tindakan keperawatan
klien untuk
membantu
1 x 24 jam aktivitas
bergerak
melancarka
minimum mandiri
peredaran
dengan kriteria hasil :
darah
- Klien mampu berjalan
- ADL mandiri keseluruh
tubuh
c. Menentuka
seberapa
kuat klien
melakukan
aktivitas
dengan
mandiri

12
13

13