FORMULIR PENCATATAN KONSULTASI/KONSELING GIZI PADA PASIEEN

DI RUMAH SAKIT

No

A. Identitas Pasien
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku :
Agama :
Alamat :
No.Telp :

B. Diagnosa
Keluhan :
Diagnosa medis :
Komplikasi :
Keadaan umum pasien :

C. Hasil Pemeriksaan Lab

Hb :
Kolesterol :
KGD :
SGOT :
SGPT :
Albumin :
Kreatinin :
Ureum :
Asam urat :

D. Antropometri
BB :
TB :
LILA :
BB yang ingin dicapai :

E. Aktivitas
Latihan jasmani :
 Frekuensi per minggu :
Kesimpulan aktivitas :
a. Ringan
b. Sedang
c. Berat

F. Anamnesa diet
Nafsu makan :
Alergi makanan :
Suplemen
Makanan kesukaan :

G.