Professional Documents
Culture Documents
Low Back Pain adalah suatu tipe nyeri yang membutuhkan pengobatan medis walaupun sering jika
ada trauma secara tiba-tiba dan dapat menjadi kronik pada masalah kehidupan seperti
fisik,mental,social dan ekonomi (Barbara).
Low Back Pain adalah nyeri kronik didalam lumbal,biasanya disebabkan oleh terdesaknya para
vertebral otot, herniasi dan regenerasi dari nucleus pulposus,osteoartritis dari lumbal sacral pada
tulang belakang (Brunner,1999).
Low Back Pain terjadi dilumbal bagian bawah,lumbal sacral atau daerah sacroiliaca,biasanya
dihubungkan dengan proses degenerasi dan ketegangan musulo (Prisilia Lemone,1996).
Low back pain dapat terjadi pada siapasaja yang mempunyai masalah pada muskuloskeletal seperti
ketegangan lumbosacral akut,ketidakmampuan ligamen lumbosacral,kelemahan
otot,osteoartritis,spinal stenosis serta masalh pada sendi inter vertebra dan kaki yang tidak sama
panjang (Lucman and Sorensens 1993).
Dari beberapa pengertian diatas dapat diambil kesimpulan Low Back Pain adalah nyeri kronik atau
acut didalam lumbal yang biasanya disebabkan trauma atau terdesaknya otot para vertebra atau
tekanan,herniasi dan degenerasi dari nuleus pulposus,kelemahan otot,osteoartritis dilumbal sacral
pada tulang belakang.
1. B. ETIOLOGI
Penyebab LBP dapat dibagi menjadi:
1. Diskogenik ( sindroma spinal radikuler )
Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus pulposus yang merusak saraf-saraf
disekitar radiks. Diskus hernia ini bisa dalam bentuk suatu protrusio atau prolaps dari nukleus
pulposus dan keduanya dapat menyebabkan kompresi pada radiks. Lokalisasinya paling sering di
daerah lumbal atau servikal dan jarang sekali pada daerah torakal. Nukleus terdiri dari megamolekul
proteoglikan yang dapat menyerap air sampai sekitar 250% dari beratnya. Sampai dekade ke tiga, gel
dari nukleus pulposus hanya mengandung 90% air, dan akan menyusut terus sampai dekade ke
empat menjadi kira-kira 65%. Nutrisi dari anulus fibrosis bagian dalam tergantung dari difusi air dan
molekul-molekul kecil yang melintasi tepian vertebra. Hanya bagian luar dari anulus yang menerima
suplai darah dari ruang epidural. Pada trauma yang berulang menyebabkan robekan serat-serat
anulus baik secara melingkar maupun radial. Beberapa robekan anular dapat menyebabkan
pemisahan lempengan, yang menyebabkan berkurangnya nutrisi dan hidrasi nukleus. Perpaduan
robekan secara melingkar dan radial menyebabkan massa nukleus berpindah keluar dari anulus
lingkaran ke ruang epidural dan menyebabkan iritasi ataupun kompresi akar saraf.
1. Non-diskogenik
Biasanya penyebab LBP yang non-diskogenik adalah iritasi pada serabut sensorik saraf perifer, yang
membentuk n. iskiadikus dan bisa disebabkan oleh neoplasma, infeksi, proses toksik atau imunologis,
yang mengiritasi n. iskiadikus dalam perjalanannya dari pleksus lumbosakralis, daerah pelvik, sendi
sakro-iliaka, sendi pelvis sampai sepanjang jalannya n. iskiadikus (neuritis n. iskiadikus).
Beberapa penyebab tersering dari nyeri pinggang atau low back pain (LBP).
1. Peregangan tulang pinggang (akut, khronis)
Peregangan tulang pinggang adalah cidera regangan pada ligamentum, tendon dan otot pinggang.
Regangan akan menyebabkan luka yang sangat kecil pada organ tersebut. Cidera yang paling sering
menjadi biang kerok dari nyeri pinggang ini, disebabkan oleh beberapa hal antara lain, pergerakan
yang berlebihan, pergerakan yang tidak benar atau trauma. Disebut akut bila keadaan ini berlangsung
dalam beberapa hari atau minggu, dan disebut khronis bila keadaan ini berlangsung lebih dari 3 bulan.
Peregangan tulang pinggang sering terjadi pada orang yang berumur diatas 40 tahun. Terkadang
keadaan ini bisa menyerang tanpa batasan usia. Gejala yang timbul dari keadaan ini antara lain
adanya rasa tidak nyaman atau nyeri pada pinggang setelah pinggang mengalami tekanan mekanis.
Derajat nyeri sangat tergantung dari seberapa banyak otot yang mengalami cidera.
Diagnosis peregangan pinggang ditegakan melalui wawancara untuk mengetahui riwayat trauma yang
terjadi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan rontgen.
Penanganan nyeri pinggang oleh karena peregangan yang paling utama adalah mengistirahatkan
pingang agar tidak terjadi cidera ulangan. Obat obatan diperlukan untuk meredakan nyeri dan
melemaskan otot yang kaku. Bisa pula dilakukan pemijatan, penghangatan dan penguatan otot
pinggang, namun tetapi harus dilakukan secara hati hati.
1. Iritasi saraf
Serat serat saraf yang terbentang sepanjang tulang belakang dapat mengalami iritasi oleh karena
pergeseran mekanis atau oleh penyakit. Keadaan ini termasuk penyakit diskus lumbar (radikulopathy),
gangguan tulang, dan peradangan saraf akibat infeksi virus.
1. Radikulopathy lumbar
Radikulopathy lumbar adalah iritasi saraf yang disebabkan oleh karena rusaknya diskus antara tulang
belakang. Kerusakan ini terjadi akibat dari adanya degenerasi dari cincin luar diskus, dan trauma atau
kombinasi antara keduanya.
Penanganan penyakit ini memerlukan pengobatan konservatif dengan obat obatan atau bila keadaan
parah bisa dilakukan tindakan pembedahan.
1. Kondisi tulang dan sendi
Kondisi tulang dan sendi yang bisa menyebabkan nyeri pinggang antara lain gangguang kongenital
(bawaan), gangguan akibat proses degeneratif dan peradangan yang terjadi pada sendi.
Penyebab lain dari nyeri pinggang antara lain :
1. Gangguan ginjal
Gangguan ginjal yang sering dihubungkan dengan nyeri pinggang antara lain infeksi ginjal, batu
ginjal, dan perdarahan pada ginjal akibat trauma. Diagnosa ditegakan berdasarkan pemeriksaan
kencing, dan pemeriksaan radiologi.
1. Kehamilan
Wanita hamil sering mengalami nyeri pinggang sebagai akibat dari tekanan mekanis pada tulang
pinggang dan pengaruh dari posisi bayi dalam kandungan.
1. Masalah pada organ peranakan
Beberapa masalah pada organ peranakan perempuan yang dapat menimbulkan nyeri pinggang antara
lain kista ovarium, tumor jinak rahim dan endometriosis.
1. Tumor
Nyeri pinggang bisa pula disebabkan oleh karena tumor, baik tumor jinak maupun ganas. Tumor dapat
terjadi lokal pada tulang pinggang atau terjadi di tempat lain tetapi mengalami metastase atau
penyebaran ke tulang pinggang.
Penonjolan diskus ( HNP ) / kekerusakan sendi faset dan mengganggu suplai darah kejaringan.
1. I. PENATALAKSANAAN
Penanganan konservatif
Tujuan penatalaksanaan secara konservatif adalah menghilangkan nyeri dan melakukan restorasi
fungsional. Harus diberikan penerangan yang jelas tentang perjalanan penyakitnya, tes-tes diagnostik,
cara-cara pencegahan, peran pembedahan sehingga pasien dapat menilai keadaan dirinya dan
mengerti tindakan yang diambil oleh dokter dengan konsekuensi dari terapi yang dipilih. Dalam
penanganan umum penderita diberikan informasi dan edukasi tentang hal-hal seperti: sikap badan,
tirah baring dan mobilisasi. Medikamentosa diberikan terutama untuk mengurangi nyeri yaitu dengan
analgetika. Cara pemberian analgetik mengacu seperti pada petunjuk tiga jenjang terapi analgetik
WHO. Sering obat yang sesuai untuk penanganan dimulai dengan asetaminofen dan/atau nonsteroidal
anti-inflammatory drug (NSAID). Untuk LBP akut secara fakta didapatkan bahwa tidak terdapat
NSAID spesifik yang lebih efektif terhadap yang lainnya. 13 Medikasi lain yang dapat diberikan sebagai
tambahan adalah relaksan otot, antidepresan trisiklik, dan antiepileptika seperti fenitoin,
karbamazepin, gabapentin, dan topiramat.
Dari segi rehabilitasi, modalitas penanganan penderita HNP tergantung dari stadium
dampak dari penyakit tersebut yang dibedakan atas:
1. Stadium impairment; fisioterapi
2. Stadium disabilitas; latihan penguatan otot
3. Stadium handicap; analisa sifat pekerjaan dan diikuti penyesuaian cara bekerja/alih
pekerjaan.
Modalitas yang dapat diberikan pada HNP seperti:
a. Traksi lumbal
b. Terapi termal (panas dan dingin)
c. Hidroterapi
d. Masase
e. TENS (Transcutaneus electrical nerve stimulaton)
f. Latihan
g. Korset (Back braces/Corset)
Penanganan operatif
Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:
1. Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih 4 minggu: nyeri berat/intractable/ menetap/
progresif.
2. Defisit neurologik memburuk
3. Sindroma kauda ekuina. Stenosis kanal; setelah terapi konservatif tak berhasil.
4. Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologik.
Penatalaksanaan Low Back Pain Akut
Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari pemberian informasi, saran,
analgesia, dan jaminan yang tepat. Pasien juga harus disemangati untuk segera kembali bekerja.
Penjelasan dan saran dapatjuga dalam bentuk tertulis. Kronisitas low back pain dapat dihindari
dengan: memperhatikan aspek psikologis gejala yang ada, menghindari pemeriksaan yang tidak perlu
dan berlebihan, menghindari penatalaksanaan yang tidak konsisten, serta memberikan saran untuk
mencegah rekurensi (seperti: menghindari pengangkatan beban yang berat).
Faktor yang berhubungan dengan hasil dan kronisitas low back pain :
1. Distress: reaksi depresif, ketidakberdayaan.
1. Pemahaman tentang nyeri dan disabilitas: rasa takut dan kesalah pahaman tentang nyeri.
3. Faktor perilaku: menghindari gerakan-gerakan yang memperberat.
1. J. PENCEGAHAN
Agar kita tetap sehat, khususnya agar tidak terkena LBP walaupun usia sudah lanjut, perlu dilakukan
hal-hal sebagai berikut :
1. 1. Olah raga yang teratur dimana frekuensi / jumlah dan intensitasnya harus cukup, jangan
berlebihan. Bagi yang berbakat LBP, dianjurkan untuk berenang, dan sebaiknya jangan meloncat-
loncat.
2. Mengatur makanan dengan menghindari makanan-makanan yang mengandung banyak lemak,
asam urat, dll, agar memperlambat terjadinya pengapuran tulang belakang. Disamping itu usahakan
jangan sampai terjadi kelebihan berat badan.
3. Hidup dalam lingkungan yang sehat dengan udara yang bersih dan menghindari polusi yang
berlebihan.
4. Hidup yang teratur, mengatasi stress, serta menjalani hidup dan beragama dengan sungguh-
sungguh.
1. K. PENGOBATAN
Tindakan yang aku ambil untuk mengobati LBP atau sakit pinggang ini:
1. Aku analisa belakangan ini aku kurang istirahat dan pikiran agak tegang. Jadi aku harus banyak
istirahat (tidur) dan menenangkan pikiran.
2. Panggil tukang urut untuk meredakan ketegangan di pinggang dan kaki.
3. Oleskan balsem Geliga (atau Counter Pain) untuk melemaskan otot2 pinggang.
4. Minum obat China Strong Shen Chow dari Shoalin untuk meredakan nyeri. 1 tabung isi 20 tablet.
Diminum 2 tablet 3x sehari.
5. Untuk menambah pelemasan otot bisa dilakukan penyinaran dengan Infraphil, produk dari Philips
yang menghasilkan semacam sinar infra merah yang makin lama makin panas. Lakukan penyinaran
pagi dan malam hari selama 5-10 menit di bagian yang saki
6. Lakukan semacam senam/therapy gerak dengan dibantu teman/keluarga. Langkah-langkahnya
sbb:
1. Tidur tengkurap tanpa bantal, kaki lurus.
2. Bapak saya mulai menginjak-injak paha kiri dan kanan dengan perlahan dan ada sedikit tekanan.
Tujuannya untuk melemaskan kaki/paha.
3. Setelah dirasa cukup, beliau mengangkat kaki kiri saya sehingga dengkul/tumit terangkat
dari kasur, lalu betis ditekuk perlahan ke arah pantat. Lakukan 3 kali.
4. Setelah itu lakukan hal yang sama pada kaki kanan 3 kali.
5. Silangkan kaki kiri dan kanan, lalu tekuk perlahan ke arah pantat. Lakukan 3 kali.
L. ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
Pasien nyeri pungung dibimbing untuk menjelaskan ketidaknyamanannya
(missal lokasi, berat, durasi, sifat, penjalaran dan kelemahan tungkai
yang berhubungan). Penjelasan mengenai bagaimana nyeri timbul dengan
tindakan tertentu atau dengan aktifitas dimana otot yang lemah
digunakan secara berlebihan dan bagaimana pasien mengatasinya.
Informasi mengenai pekerjaan dan aktifitas rekreasi dapat membantu
mengidentifikasi area untuk pendidikan kesehatan.
Selama wawancara ini, perawat dapat melakukan observasi terhadap
postur pasien, kelainan posisi dan cara jalan. Pada pemeriksaan fisik,
dikaji lengkungan tulang belakang, Krista iliakan dan kesimetrisan bahu.
Otot paraspinal dipalpasi dan dicatat adanya spasme dan nyeri tekan.
Pasien dikaji adanya obesitas karena dapay menimbulkan nyeri punggung
bawah.
ANAMNESIS
Harus dilakukan anamnesis yang teliti yang biasanya nantinya akan dilengkapi oleh pemeriksaan fisik,
disertai pemeriksaan radiologis dan elektrodiagnosis.
Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari
masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih
banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin
memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya
tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan
operatif.
Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala
khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis.
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan
dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar episode herniasi diskus
terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang
enteng.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri LBP, yaitu
duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap
gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri,
juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.
Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa
merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti
adanya suatu keganasan ataupun infeksi.
Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan miksi-defekasi, karena
bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana harus dicari dengan teliti adanya
hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan
gejala-gejala ini merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut, yang memerlukan suatu
diagnosis segera dan dekompresi operatif segera, bila ditemukan kausa yang menyebabkan kompresi.
Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit metabolik seperti
polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat
dapat menandakan adanya suatu penyembuhan, namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri
hancur sehingga perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih ada.
Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat dengan adanya depresi
sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat 5 tanda depresi yang menyertai nyeri yang
hebat, yaitu anergi (tak ada energi), anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri), gangguan tidur,
menangis spontan dan perasaan depresi secara umum. 6
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk duduk,
maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus.
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk
kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya
lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis
foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan
penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP,
karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga
meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen
yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).
Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral
kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai
yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.
Nyeri LBP pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya
suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.
Palpasi :
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan
psikologis di bawahnya (psychological overlay).
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada
ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil
melihat respons pasien.
Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di
tempat/level yang terkena.
Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada
vertebra.
Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis LBP dan
juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau
adanya neuropati yang bersamaan.
Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3.
Refleks tumit predominan dari S1.
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan
adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN).
Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.
Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk
menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang
mempersarafinya.
Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian
dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu
menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna
dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris. 6
Pemeriksaan Radiologis :
Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan
ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan
ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan
melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.
CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan
kemungkinan karena kelainan tulang.
Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang sebelumnya
dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal.
CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau
tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan
bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis. 3
MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps.
Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk
menentukan diskus mana yang paling terkena.
MRI sangat berguna bila:
1. vertebra dan level neurologis belum jelas
2. kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
3. untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
4. kecurigaan karena infeksi atau neoplasma
Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus yang terjadi terbagi atas:
1. Protruded intervertebral disc, dimana nukleus terlihat menonjol ke suatu arah tanpa kerusakan
anulus fibrosus.
2. Prolapsed intervertebral disc, dimana nukleus berpindah tetapi masih tetap dalam lingkaran
anulus fibrosus.
3. Ekstruded intervertebral disc, dimana nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di
bawah ligamen longitudinalis posterior.
4. Sequestrated intervertebral disc, dimana nukleus telah menembus ligamen longitudinalis
posterior.
Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada
diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-
operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu
tumor.
Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus prolaps pada mielografi dan
10% false positive dengan akurasi 67%.
RENCANA KEPERAWATAN
Perubahan Kenyamanan : nyeri bd masalah muskuloskeletal( refleks spasme otot)
Data
Subjektif :
Komunikasi (verbal atau penggunaan kode) tentang nyeri yang dideskripsikan.
Objektif :
Perilaku yang sangat hati-hati, perlindungan.
Memusatkan diri.
Mempersempit fokus (perubahan persepsi waktu, gangguan proses berpikir).
Perilaku distraksi (mengerang, menangis, mondar-mandir, mencari orang lagi, gelisah).
Raut wajah kesakitan (mata kuyu, terlihat lelah, meringis)
Perubahan tonus otot (tidak bergairah sampai kaku)
Respons-respons autonom (diaforesis, perubahan tekanan darah dan nadi), dilatasi pupil, perubahan
frekwensi napas.
Kriteria hasil :
Individu akan
1. Memperlihatkan bahwa orang lain membenarkan nyeri itu ada.
2. Memperlihatkan pengurangan nyeri setelah melakukan tindakan penurunan rasa nyeri yang
memuaskan.
Anak-anak akan, berdasarkan usia dan kemampuannya :
1. Mengidentifikasi sumber-sumber nyeri.
2. Mengidentifikasi aktivitas yang akan meningkatkan dan menurunkan nyeri.
3. Menggambarkan rasa nyaman dari orang-orang lain selama mengalami nyeri.
Intervensi :
1. Tingkatkan pengetahuan
2. Jelaskan sebab-sebab nyeri kepada individu, jika diketahui.
3. Menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung, jika diketahui.
4. Jelaskan pemeriksaan diagnostik dan prosedur secara detail dengan menghubungkan
ketidaknyamanan dan sensasi yang akan dirasakan, dan perkiraan lamanya terjadi nyeri.
5. Berikan informasi yang akurat untuk mengurangi rasa takut.
6. Hubungkan penerimaan anda tentang respons individu terhadap nyeri.
7. Mengenali adanya rasa nyeri.
8. Mendengarkan dengan penuh perhatian mengenai nyeri.
9. Memperlihatkan bahwa anda sedang mengkaji nyeri karena anda ingin mengerti lebih baik
(bukan untuk menentukan apakah nyeri tersebut benar-benar ada).
10. Kaji keluarga untuk mengetahui adanya kesalahan konsep tentang nyeri atau penanganannya.
11. Bicarakan alasan-alasan mengapa individu dapat mengalami peningkatan atau penurunan
nyeri (mis; keletihan meningkatkan nyeri, distraksi menurunkan nyeri).
12. Berikan dorongan anggota keluarga untuk saling menceritakan rasa prihatinnya secara pribadi.
13. Kaji apakah keluarga menyangsikan nyeri dan bicarakan pengaruhnya pada individu yang
mengalami nyeri.
14. Anjurkan keluarga untuk tetap memberikan perhatian walaupun nyeri tidak diperlihatkan.
15. Berikan kesempatan kepada individu untuk istirahat selama siang dan waktu tidur yang tidak
terganggu pada malam hari.
16. Bicarakan dengan individu dan keluarga penggunaan terapi distraksi, bersamaan dengan
metode lain untuk menurunkan nyeri.
17. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut, bernapas dengan teratur.
18. Ajarkan penurunan nyeri noninvasif
19. Relaksasi
1. Intruksikan teknik-teknik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat
menurunkan intensitas nyeri.
2. Tingkatkan relaksasi pijat punggung, masase, atau mandi air hangat.
3. Ajarkan teknik relaksasi khusus (mis; bernapas perlahan, teratur, dan napas dalam-
kepalkan tinju-menguap)
4. Stimulasi kutan
1. Bicarakan dengan individu berbagai metoda stimulasi kulit dan efek-efeknya
pada nyeri.
2. Bicarakan setiap metoda berikut ini dan tindakan kewaspadaannya:
Botol air panas
Bantalan pemanas listrik
Mandi rendam air hangat
Kantung panas lembab
Hangatnya sinar matahari
Selimut dari plastik diatas area yang sakit untuk menahan panas tubuh (mis;lutut, siku)
1. Bicarakan setiap metoda berikut dan tindakan kewaspadaannya:
Handuk dingin (diperas)
Rendaman air dingin
Kantung es
Kantung jeli dingin
Masase es
1. Jelaskan manfaat terapeutik dari preparat mentol dan masase/pijat punggung.
2. Berikan individu pengurang rasa sakit yang optimal dengan analgesik.
3. Setelah pemberian pengurang rasa sakit, kembali 30 menit kemudian untuk mengkaji
efektifitasnya.
4. Berikan informasi yang akurat untuk meluruskan kesalahan konsep pada keluarga (mis;
ketagihan, ragu-ragu tentang nyeri).
5. Berikan individu kesempatan untuk membicarakan ketakutan, marah, dan rasa frustrasinya di
tempat tersendiri, pahami kesukaran situasi.
6. Berikan dorongan individu untuk membicarakan pengalaman nyerinya.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, spasme otot, dan berkurangnya kelenturan
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Mengidentifikasi faktor-faktor yang menurunkan toleransi aktifitas
2. Memperlihatkan kamajuan (ketingkat yang lebih tinggi dari mobilitas yang mungkin)
3. Memperlihatkan penurunan tanda-tanda hipoksia terhadap aktifitas (nadi, tekanan darah,
pernapasan)
4. Melaporkan reduksi gejala-gejala intoleransi aktivitas
Intervensi
1. Kaji respon individu terhadap aktivitas
2. Ukur nadi, tekanan darah, pernapasan saat istirahat
3. Ukur tanda vital segera dan 3 menit setelah istirahat.
4. Hentikan aktivitas klien bila :
1. Keluhan nyeri dada, dispnoe, vertigo, kekacauan mental
1. Frekwensi nadi menurun
2. Tekanan sistolik menurun
3. Tekanan diastolik meningkat 15 mmHg
4. Frekwensi pernapasan menurun
1. Kurangi intensitas, frekwensi, lamanya aktivitas bila
1. Frekwensi nadi lebih dari 3 menit untuk kembali frekwensi
awal (atau 6 denyut lebih cepat dari frekwensi awal).
2. Frekwensi pernapasan meningkat berlebihan setelah aktivitas.
3. Terdapat tanda-tanda hipoksia.
2. Meningkatkan aktivitas secara bertahap
3. Untuk klien yang pernah tirah baring lama, mulai melakukan rentang gerak sedikitnya
2 kali sehari.
4. Rencanakan waktu istirahat sesuai dengan jadwal sehari-hari klien.
5. Berikan kepercayaan kepada klien bahwa mereka dapat meningkatkan status
mobilitasnya.
6. Beri penghargaan pada kemajuan yang dicapai.
7. Beri kesempatan klien membuat jadwal aktivitas dan sasaran pencapaian.
8. Tingkatkan toleransi dengan membiarkan klien melakukan aktivitas yang lebih lambat,
lebih banyak istirahat, atau dengan banyak bantuan.
9. Secara bertahap tingkatkan aktivitas diluar tempat tidur 15 menit setiap hari, tiga kali
sehari.
10. Izinkan klien untuk mengatur frekwensi ambulasi.
11. Anjurkan klien untuk memakai alas kaki yang nyaman.
12. Ajarkan klien metoda penghematan energi untuk aktivitas.
13. Luangkan waktu untuk istirahat.
14. Lebih baik duduk daripada berdiri saat melakukan aktivitas, kecuali hal ini
memungkinkan.
15. Saat melakukan suatu aktivitas, istirahat setiap 3 menit selama 5 menit untuk
membiarkan jantung pulih.
16. Hentikan aktivitas jika keletihan atau terlihat tanda-tanda hipoksia.
17. Instruksikan klien untuk konsulasi kepada dokter atau ahli terapi fisik untuk program
latihan jangka panjang.
18. Rujuk kepada perawat komunitas untuk tindak lanjut jika diperlukan
Risiko kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan efek-efek iritan mekanika atau tekanan
sekunder terhadap tirah baring
Data mayor
Gangguan kornea, integumen, atau jaringan membran mukosa atau invasi struktur tubuh (insisi, ulkus
dermal, ulkus kornea, lesi oral)
Data minor
Lesi
Edema
Eritema
Kekeringan membran mukosa
Leukoplakia
Lidah kotor
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Mengidentifikasi penyebab kerusakan jaringan mekanik.
2. Berpartisipasi dalam perencanaan untuk meningkatkan penyembuhan luka.
3. Memperlihatkan kemajuan penyembuhan luka jaringan.
Intervensi
1. Anjurkan mobilitas pada tingkat yang paling tinggi untuk menghindari periode tekanan yang
lama.
2. Untuk kerusakan neuromuskular
3. Ajarkan klien/orang terdekat tindakan yang tepat untuk mencegah tekanan, robekan,
gesekan, maserasi.
4. Ajarkan untuk mengenali tanda-tanda awal kerusakan jaringan
5. Ubah posisi sedikitnya setiap 2 jam.
6. Dengan sering tingkatkan perputaran tubuh dengan pengangkatan minor dalam berat badan.
7. Jaga kulit tetap bersih dan kering.
8. Hindari pengelupasan epidermis saat melepas plester.
9. Gunakan alat yang menyebarkan tekanan jika diperlukan
10. Batasi posisi kepala pada klien berisiko tinggi sampai kurang dari 30. Hindari penggunaan
tempat tidur yang bagian lututnya dapat terlipat.
11. Gunakan metoda untuk menampung inkontinensia usus atau kandung kemih.
12. Ajarkan aplikasi yang tepat dari kantong stoma.
13. Gunakan teknik kantong stoma untuk menahan drainase dari fistula/ulkus.
14. Anjurkan sabun ringan yang tidak merubah pH kulit.
15. Ajarkan menggunakan sarung tangan/baju pelindung apabila menggunakan produk kimia
dalam lingkungan pekerjaan.