STUDI KASUS

Kepala Puskesmas X, dr. Andri dipanggil oleh Kepala

Dinas Kesehatan Kabupaten X pagi tadi karena adanya
laporan dari Rumah Sakit Daerah bahwa seorang
wanita usia 65 tahun, Ny Ani Sutrisna, mengalami
coma selama dua minggu dan terpaksa dirawat di ICU
sebuah rumah sakit daerah tersebut akibat kesalahan
mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga
kali sehari dari Puskesmas X.

Wanita tersebut adalah rujukan balik dari dokter

spesialis THT ke puskesmas X tersebut, yang berobat
pada hari Kamis, tanggal 19 mei 2016 yang lalu.
Wanita tersebut diperiksa oleh dokter Slamet yang
bertugas di Puskesmas X. Sesuai dengan rujukan
balik dari dokter spesialis, dr. Slamet meresepkan obat
prednisolone 5 mg tiga kali sehari sehubungan dengan
rhinitis alergi yang diderita oleh Ny. Ani Sutrisna.

Dr. Andri segera membentuk tim RCA untuk

melakukan tindak lanjut terhadap kejadian tersebut,
karena selama tiga bulan terakhir terjadi tiga kali
kesalahan pemberian obat meskipun tidak berakibat
fatal. Kejadian yang menimpa Ny Ani Sutrisna
tersebut merupakan kejadian yang ke empat.

Hari Kamis merupakan hari pasaran di Kecamatan X,

sehingga pasien pada hari Kamis biasanya lebih dari
200 pasien sehari. Pada hari tersebut tercatat ada
235 pasien yang dilayani, dan Ny Ani Sutrisna
merupakan pasien dengan antrian di apotik nomor
211. Pada hari tersebut ada empat orang dengan
nama Ani yang berobat ke Puskesmas X, salah satu
pasien yang juga bernama Ani, yaitu Ny. Ani Saputra.
Ny. Ani Saputra adalah pasien penderita diabetes yang
sudah cukup lama dengan usia 70 tahun, dengan
antrian di apotik nomor 205.

Ny. Ani Sutrisna diantar oleh anak perempuannya

yang berulang kali menanyakan kapan obat untuk
ibunya akan diberikan, karena ia harus segera masuk
kerja pada jam 13.00 di sebuah pabrik garment di
Kecamatan tsb.

Ternyata terjadi resep yang tertukar antara resep yang

diberikan kepada Ny Ani Sutrisna dan Ny. Ani Saputra,
yang kebetulan kedua pasien tersebut adalah pasien
yang diperiksa oleh Dr. Slamet. Ketika kedua resep
tersebut diteliti, ternyata kedua resep tersebut
tertuliskan Nama: Ny. Ani. S. (tidak dituliskan dengan
nama lengkap)

Di tempat pelayanan obat Puskesmas X pada hari itu

dilayani oleh seorang Apoteker, dibantu oleh seorang
tenaga tehnis kefarmasian, dan dua orang petugas
cleaning service: Sulastri dan Retno, yang diminta
untuk membantu karena banyaknya pasien pada hari
tersebut. Petugas cleaning service tersebut belum
pernah mendapat pelatihan penyediaan obat. Obat
yang diberikan kepada Ny Ani Sutrisna ternyata
disiapkan dan diserahkan oleh Retno, karena tenaga
tehnis kefarmasian sibuk melayani obat-obat racikan
yang banyak diresepkan pada hari tersebut.

Kejadian tersebut terjadi sekitar pukul 12.15 siang,

dan pada saat tersebut terjadi kejadian seorang anak
balita terpeleset jatuh di kamar mandi, meskipun tidak
mengalami cedera, sehingga Sulastri diminta oleh
salah satu perawat untuk membersihkan kamar mandi
yang licin.
Puskesmas X sedang dalam persiapan akreditasi, baru
dimulai 3 bulan yang lalu, sehingga belum semua
kebijakan, pedoman, dan prosedur pelayanan disusun
dan disahkan. Farmasi merupakan salah satu unit
kerja yang sebenarnya cukup aktif dalam persiapan
akreditasi, tetapi karena banyaknya pasien dan
terbatasnya petugas, dokumen-dokumen yang harus
disusun masih dalam bentuk draft.

Lakukan analisis terhadap kasus tsb di atas