MINISTERIO DE SALUD PBLICA

CENTRO NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA

NOTIFICACION DE SOSPECHA DE REACCION ADVERSA A MEDICAMENTOS
1. INFORMACIN DEL PACIENTE
NOMBRE O INICIALES DEL PACIENTE EDAD SEXO PESO TALLA N HISTORIA CLINICA

F M
2. INFORMACIN SOBRE LA REACCIN ADVERSA FECHO INICIO DE RAM: FECHA FIN DE RAM:

DESCRIPCIN DE LA RAM: HISTORIA CLNICA RELEVANTE DEL PACIENTE:

3. INFORMACIN DEL MEDICAMENTO (Informacin de los medicamentos administrados. Marque con una x los medicamentos sospechosos)

NOMBRE GENRICO NOMBRE COMERCIAL LOTE FECHA FECHA FIN DOSIS VIA DE ADMINIS. INDICACIN
INICIO DIARIA

4. DESENLACE

RAM desapareci al RAM desapareci al reducir RAM reapareci al Mortal

suspender el la dosis del medicamento? administrar de nuevo el Recuperado/ Resuelto
medicamento? medicamento? Recuperdado sin secuelas
En recuperacin
SI NO SI NO SI NO No recuperado
Desconoce
Malformacin
Requiri o prolong hospitalizacin

Otro (especificar).
5. INFORMACIN DEL NOTIFICADOR
NOMBRE: PROFESIN: LUGAR DE TRABAJO:

DIRECCIN: TELFONO: FIRMA:

MAIL:
6. SOLO PARA USO DE CNFV Y COMITES DE FV, CLASIFICACIN DE RAM
IMPUTABILIDAD: GRAVEDAD: CDIGO ATC: RGANO AFECTADO: FECHA Y SELLO DE EVALUACIN
PBD PBB PSB DUD L M G

N NOTIFICACIN : FECHA DE NOTIFICACIN:

PROVINCIA: RAM HA SIDO COMUNICADA POR OTRA VA: TIPO DEL INFORME: ORGEN:
NO INICIAL AMBULATORIO
SI (especificar) SEGUIMIENTO HOSPITALARIO

1
INSTRUCCIONES PARA LLENAR LA FICHA DE FARMACOVIGILANCIA:

1.INFORMACIN DEL PACIENTE

Nombre o iniciales del paciente: se pueden indicar slo las iniciales en lo posible de los 2 nombres y 2
apellidos (por ejemplo si el nombre es Juan Diego Prez Lpez las iniciales sern: JDPL).
Edad: en aos, si los afectados son nios menores de dos aos, debe expresrsela en meses, aadiendo
la fecha de nacimiento. Cuando se trata de malformaciones congnitas, Informar la edad y sexo del beb
en el momento de la deteccin. Agregar la edad de la madre.
Peso: expresarlo en kilogramos. Considerar dos decimales en los nios.
Sexo: indicar F si es femenino y M si es masculino.
Talla: en metros, con dos decimales. Este dato tiene importancia cuando se trata de menores o en la
aplicacin de medicamentos de uso oncolgico.
N Historia clnica: colocar el nmero de historia clnica del paciente.

2.INFORMACIN SOBRE LA REACCIN ADVERSA

Fecha inicio y fecha fin de la RAM: colocar la fecha que inicia y termina la RAM.
Descripcin de la RAM: breve resumen, indicando los signos, sntomas y detalles relevantes de la
RAM/FT que motiv la notificacin, aunque se trate de una reaccin adversa conocida. En el caso de
notificar falla teraputica a un medicamento, es importante incluir el nmero de lote del medicamento.
Si se detecta falla teraputica (FT) a un medicamento se debe comunicar como RAM.
Historia clnica relevante del paciente: indicar la enfermedad de base y toda condicin mdica previa
de importancia. En caso de tratarse de malformaciones congnitas, precisar las circunstancias y
desarrollo del embarazo.

3.INFORMACIN DEL MEDICAMENTO

Medicamento o frmaco: sealar el frmaco sospechoso, su nombre genrico (denominacin comn
internacional) y comercial. Notificar todos los dems frmacos administrados al paciente, incluidos los de
automedicacin.
Lote: indicar el lote de los productos en sospecha. Por tanto se deber guardar los envases de los
medicamentos sospechosos.
Fecha de inicio y fin de tratamiento: expresado en dd/mmm/aaaa.
Indicar la dosis diaria. En pediatra indique por Kg de peso.
Va de administracin: Oral, IM, EV y forma farmacutica.
Indicacin: sealar la causa o sntoma que motiv la administracin del medicamento.

4.DESENLACE
Resultados: Despus de sucedida la reaccin, marque con una cruz en el casillero correspondiente.

5.INFORMACIN DEL NOTIFICADOR

Informacin del notificador El notificador deber completar los casilleros con su nombre, profesin,
lugar de trabajo, direccin, telfono celular y convencional y su firma.

6.SOLO PARA USO DE CNFV Y COMITS DE FV PARA CLASIFICACIN DE RAM

Este ltimo apartado es para uso de comits de Farmacovigilancia nicamente.
En el casillero de imputabilidad sealar: PBD: probada; PBB: probable; PSB: posible; DUD: dudosa.
En gravedad: L: leve; M: moderada; G: grave.
En cdigo ATC: Clasificacin anatmica-Teraputica Qumica de los medicamentos.
A, B, C, D Corresponde a la clasificacin de RAM segn Rawlins y Thompson
N Notificacin: ser llenado por el Comit de Farmacovigilancia respectivo.
Fecha de notificacin: colocar la fecha de notificacin, expresado en dd/mmm/aaaa.
Provincia: colocar el nombre de la provincia donde deriva la notificacin
RAM/FT ha sido comunicada por otra va: completar colocando si fue notificada o comunicada por otra
va, esto nos permite evitar duplicidad de informacin.

Tipo de informe: Indicar si la notificacin es inicial o es seguimiento de otra notificacin anterior.

Origen: sealar si la RAM/FT fue notificada durante la atencin ambulatoria o atencin hospitalaria.
Enviar la notificacin al siguiente correo electrnico: