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El agua es necesaria para que tengan lugar los procesos vitales, ya que casi todas las reacciones bioqumicas
de los organismos, tienen lugar en medios acuosos. No podra existir la vida sin agua.
Las funciones bioqumicas y fisiolgicas que el agua desempea, se basan en sus propiedades
fisicoqumicas, entre las que destacan:
- acta como componente estructural de macromolculas como protenas y polisacridos.
- es un excelente medio de trasporte en el organismo y como disolvente universal, permite que se produzcan
casi todas las reacciones bioqumicas.
- es el sustrato de diversas reacciones enzimticas.
- permite conseguir un equilibrio de temperaturas mediante su carcter termorregulador.
El volumen total del agua corresponde al 60% del peso corporal. Este volumen se divide en dos grandes
compartimentos, el intracelular y el extracelular. El compartimiento extracelular se subdivide a su vez en
plasma y lquido intersticial, con una relacin aproximada de volumen de 1:3. La regulacin del volumen
intracelular, se consigue en parte mediante la regulacin de la osmolalidad del plasma, a travs de cambios
en el balance de agua. En comparacin, el mantenimiento del volumen plasmtico, lo cual es fundamental
para mantener una adecuada perfusin de los tejidos, est directamente relacionado con la regulacin del
sodio.
El volumen de agua total vara de forma fisiolgica segn la edad (a menor edad, mayor es la proporcin de
agua total en el organismo), sexo (el porcentaje de agua respecto al peso suele ser algo menor en el sexo
femenino, debido a la mayor proporcin de tejido adiposo), constitucin (a mayor proporcin de tejido adiposo,
menor proporcin de agua).
Las fuerzas osmticas son el determinante fundamental de la distribucin de agua en el cuerpo, el agua
puede cruzar libremente casi todas las membranas celulares, y como resultado los fluidos corporales se
mantienen en un equilibrio osmtico, dado que la osmolalidad del lquido intra y extracelular es la misma.
Casi todas las membranas celulares son libremente permeables para el agua. Esta difusin libre de agua
permite la redistribucin neta de agua entre uno y otro compartimento ante cambios en la osmolaridad de un
componente. Dado que el sodio es el soluto extracelular principal, su concentracin se utiliza como ndice de
la osmolaridad (directamente para el lquido extracelular o indirectamente para el intracelular) .
El agua y los solutos mayores no experimentan metabolismo importante (a excepcin de las protenas). Por
tanto, las concentraciones de agua y solutos dentro de los compartimentos corporales representan el balance
entre los ingresos y las prdidas. Los valores normales de este balance se muestran a continuacin:
Hay grandes diferencias en la composicin de los dos compartimentos mayores como se indica en la tabla 1.
Compartimento Compartimento
extracelular intracelular
HCO3- table.
22-26 9-11
(mEq/l)
Aniones
3-6
orgnicos
A efectos prcticos, la composicin del compartimento extracelular se hace equivaler a la del plasma. El sodio,
intracelular es el potasio el ion catin ms importante y el que determina la osmolaridad del mismo.
-se ingiere en forma de lquidos o agua del alimento, que suponen alrededor de 2.100 ml/d de lquidos corporales
-se sintetiza en el cuerpo como resultado de la oxidacin de los hidratos de carbono, en una cantidad de 200 ml/d
Prdida de agua por el sudor: es muy variable dependiendo de la actividad fsica y de la temperatura ambiental. El volumen de sudor es
de unos 100 ml/da, pudiendo aumentar hasta 1-2l/h.
Prdida de agua por las heces: se pierde normalmente una pequea cantidad de agua unos 100 ml
Prdida de agua por los riones: el resto del agua perdida se excreta en la orina por los riones estas prdidas son muy variables segn el
agua ingerida, pudiendo oscilar entre 0,5 l al da, hasta 20 l. El medio ms importante por el que el organismo mantiene un equilibrio entre los
ingresos y las prdidas de agua y electrolitos.
Agua en alimentos
1000 300
(ml)
cidos no voltiles
0 70 70 0 0
(mEq)
Tabla 2
-Lquido intracelular: constituye alrededor del 40% del peso corporal: 28-42 l de lquido corporal estn dentro
de las clulas.
-Lquido extracelular: constituye alrededor del 20% unos 14 litros en un adulto normal, todos los lquidos del
exterior de las clulas. (Lquido intersticial, que supone ms de partes, del lquido extracelular y el plasma,
que supone parte del lquido extracelular).
El plasma es la parte no celular de la sangre e intercambia sustancias continuamente con el lquido intersticial
a travs de poros de las membranas capilares que son permeables a casi todos los solutos del lquido
extracelular excepto a las proteinas.
La composicin inica del plasma y del lquido intersticial es similar gracias a las membranas capilares, que
mantienen el equilibrio entre las fuerzas hidrostticas y coloidosmtica. La distribucin del lquido entre los
compartimentos intra y extracelular est determinada por el efecto osmtico de los solutos ms pequeos (Na,
cl) que actan a travs de la membrana celular, ya que la membrana celular es muy permeable al agua e
impermeable a iones pequeos, el agua se mueve rpidamente a travs de la membrana celular, y el lquido
extracelular permanece isotnico con el lquido extracelular (figura 1).
Fig 1
1.4.-Mecanismos de control:
La sed y la concentracin urinaria son las principales defensas contra la hiperosmolaridad, mientras que la excrecin renal de agua es la
principal defensa contra la hiposmolalidad por exceso de ingesta acuosa. El mantenimiento de los niveles constantes de agua requiere
tambin la accin de una hormona, la argininavasopresina (AVP) u hormona antidiurtica, que se une a receptores especficos en los tbulos
colectores (receptores V2) acoplados a la formacin de AMP cclico. Este proceso promueve la fosforilacin y consiguiente localizacin en la
membrana luminal de unidades de una protena, la acuaporina 2 (AQP-2) que forma canales permeables al agua en los tbulos colectores
medulares, a travs de los cuales se reabsorbe agua hacia el intersticio renal. Recientemente, se han identificado al menos otras dos
acuaporinas de importancia potencial, AQP-3 y AQP-4.
A diferencia de la AQP-2, ambas son de localizacin basolateral y no luminal y, probablemente, participan en la salida del agua de las clulas
tubulares y de otros tipos celulares. Adems, la AQP-4 acta tambin como osmorreceptor en el sistema nervioso central.
El efecto de la AVP origina una disminucin del flujo urinario y aumento de la osmolalidad de la orina. El intervalo de valores de osmolalidad
urinaria (Osmu) va desde un mnimo de 50 a 80 mOsm/kg H 2O a un mximo de aproximadamente 1.200 mOsm/kg H 2O, en presencia de
niveles de AVP indetectables o mximos, respectivamente. El umbral de osmolalidad plasmtica (Osmp) en el que comienza la secrecin de
AVP es aproximadamente 280 mOsm/kg H2O. Cualquier factor que interfiera con el mecanismo dependiente del AVP interferir con la
capacidad de concentracin.
Tanto el centro de la sed como la produccin de AVP se localizan en el hipotlamo, aunque en ncleos distintos. La AVP se transporta por
neurosecrecin a la parte posterior de la hipfisis; su produccin se regula por mltiples factores, entre los que destacan la Osmp, el volumen
circulante eficaz y ciertos estmulos, como las nuseas, el estrs, la temperatura y otros mediadores hormonales.
El hecho de que el lquido extracelular sea en gran medida una solucin de cloruro de sodio en agua, implica que los trastornos del balance
de sodio y de agua estn estrechamente relacionados. Como puede verse en el captulo de trastornos del sodio, las situaciones de
hiponatremia o hipernatremia corresponden a cambios relativos en la concentracin de sodio o, dicho de otro modo, en la relacin sodio/agua
2.1.-Principios bsicos de
la smosis y la presin
onctica.
El desplazamiento del agua entre los espacios intra y extracelular, est
determinada por la diferencia de concentracin de solutos suficientemente
activos a cada lado de las membranas celulares. La medida del nmero total
de solutos en una solucin se denomina osmolaridad. Esta se
relacciona directamente con la concentracin molar de todos los solutos y con
el nmero de partculas en las que se disocian en dicha disolucin.
Los principales determinantes de la osmolaridad plasmtica son el sodio, la
glucosa y la urea. Cuando la osmolaridad de un compartimiento disminuye, el
agua se desplaza al acompartimiento de mayor osmolaridad, con el fin de
igualar las diferencias de osmolaridad.
2.2.-Osmolalidad y
osmolaridad
La concentracin osmolal de una solucin se denomina osmolalidad cuando la
concentracin se expresa en osmoles por Kg de agua; se
llama osmolaridad cuando se expresa en osmoles por litro de solucin .En
soluciones diluidas, como los lquidos corporales estos dos trminos pueden
usarse de forma sinnima por que las diferencias son pequeas.La mayora de
los clculos usados en la clnica, se basan en osmolaridades en lugar de
osmolalidades.
La osmolaridad, por tanto, corresponde al nmero de partculas por litro de
solucin y se mide en osmoles por litro (osm/l u OsM) o miliosmoles por litro
(mosm/l o mOsM). Describe el nmero de partculas en solucin, pero no la
composicin de las mismas.
2.2.1.-Regulacin de la
osmolaridad plasmtica
La osmolaridad plasmtica corresponde a la concentracin en plasma de
molculas osmticamente activas, es decir, con capacidad de ejercer presin
osmtica (presin necesaria para detener el flujo de agua a travs de una
membrana semipermeable)
La excrecin de agua ocurre generalmente tan rpido que hay un cambio muy
pequeo en el volumen y no se activan las rutas de regulacin del volumen. Sin
embargo hay ocasiones en las que los 2 sistemas se activan.
2.2.3.-Deshidratacin:
Podemos diferenciar segn las prdidas de agua y sodio:
Temperatura, frecuencia
cardiaca, respiracin,
4.32- 3.12- mareos, dificultad para
6-8%
6.00 kg 4.40 kg respirar y para hablar,
confusin mental, debilidad
muscular, labios azulados.
Espasmos musculares,
delirios, problemas de
equilibrio y de circulacin,
6.48- 4.68-
9-11% lengua hinchada, fallo,
8.25 kg 6.05 kg
renal, disminucin del
volumen sanguneo y en la
presin.
2.2.3.1.-Manejo de la
deshidratacin
Evaluacin inicial:
- Gravedad de la deshidratacin (leve, moderada, grave), mediante
sntomas y pruebas complementarias (analtica de sangre y orina), valorar
causa desencadenante y comenzar a tratarla.
- Diuresis.
2.2.4.-Hiperhidratacin
La ganancia neta de agua puede ocurrir en dos circunstancias:
1) Aporte excesivo de agua, por ingesta o por aporte parenteral. Esta causa de
hiperhidratacin es rara en sujetos normales, ya que un rin normal puede
eliminar hasta 15 l de agua en 24 h si es necesario.
2) Alteracin de los mecanismos de eliminacin renal de agua, generalmente
por insuficiencia renal. Esta segunda causa es mucho ms frecuente, y consiste
en la incapacidad del rin para eliminar agua libre, o lo que es lo mismo, para
producir una orina mximamente diluida. Esta capacidad de generar agua libre
(producir una orina con una osmolaridad menor que la del plasma) permite al
organismo eliminar un exceso de agua sin apenas eliminar solutos,
aumentando por tanto la concentracin plasmtica de estos.
En los pacientes con insuficiencia cardiaca, cirrosis o sndrome nefrtico, se
produce una disminucin del volumen circulante eficaz, que en definitiva
produce un aumento en la reabsorcin de sodio.
2.2.4.1.-Manejo hiperhidratacin
Suspender aporte de lquidos y tratamiento diurtico para forzar diuresis. En
caso de nula o escasa respuesta renal, tratamiento sustitutivo renal con
dilisis.
3.-Caso clnico
Varn de 80 aos institucionalizado, con antecedentes de deterioro cognitivo
con dependencia completa para las actividades diarias e HTA, que es
trasladado al servicio de Urgencias desde residencia habitual por deterioro del
estado general con dificultad para la ingesta. En la semana previa el paciente
haba presentado cuadro diarreico de 3 das de evolucin, ya resuelto.
Analiticamente:
4.-Anexo:
Fluidoterapia
La fluidoterapia intravenosa constituye una de las medidas teraputicas ms
utilizadas en el mbito hospitalario. Su objetivo primordial consiste en la
correccin del equilibrio hidroelectroltico alterado. El manejo de este tipo de
tratamiento requiere unos conocimientos precisos sobre la distribucin de
lquidos corporales y la fisiopatologa de los desequilibrios hidroelectrolticos y
cido-bsicos. En la actualidad poseemos dos grupos de soluciones
intravenosas, las cristaloides y las coloides.
Solucin Mantenimiento
Hiposalina/Glucosalina Hipernatremia grave
Deshidratacin hipertnica
Glucosado 5% Mantenimiento de va
Aporte de energa
TCE graves
Hiponatremia grave (Hiperpotasemia
Salino Hipertnico
grave)
Shock hemorrgico
Soluciones glucosadas (10,20%) tiles para aportar agua y caloras. Hay que
administrarlos lentamente, por el riesgo de producir hemlisis al metabolizarse
la glucosa. Usada en situaciones que requieren mximo aporte calrico con
mnimo aporte de lquidos (insuficiencia renal con oliguria).
4.2.-Soluciones coloides
Son soluciones que contienen partculas en suspensin de alto peso molecular
que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de
aumentar la presin osmtica plasmtica y retener agua en el espacio
intravascular. As pues, las soluciones coloidales incrementan la presin
onctica y la efectividad del movimiento de fluidos desde el compartimento
intersticial al compartimento plasmtico. Son agentes expansores plasmticos
con efecto antitrombtico (mejoran el flujo sanguneo favoreciendo la perfusin
tisular). Su vida media intravascular de 3 a 6 horas. Indicaciones en shock
hemorrgico, hipoalbuminemia intensa o prdidas grandes de protenas como
el las quemaduras. En situaciones de hipovolemia suelen asociarse a los
cristaloides en una proporcin aproximada de 3 unidades de cristaloides por 1
de coloides. Existen coloides naturales y artificiales.
Puede tener polmeros alergnicos. Por todo ello se prefiere el uso de coloides
artificiales, reservandose el uso a estados edematosos severos y en
paracentesis de evacuacin asociando diurticos.
(Voluven)
Derivados de la gelatina
Soluciones alcalinizantes
Monitorizacin de la fluidoterapia
Complicaciones de la fluidoterapia:
5.-Recuerda
El agua es la biomolcula ms abundante de los seres vivos, constituyendo un
60-70% del peso corporal. Se distribuye en agua intracelular y extracelular.
La frmula sera:
1.-Flujo arterial
La presin arterial es la fuerza que permite el flujo de sangre desde la bomba
cardiaca hasta los tejidos perifricos a travs del sistema circulatorio.
P = F/A
2.-Retorno
venoso
El retorno venoso es el flujo de sangre que regresa al corazn. En condiciones
normales, el retorno venoso es equivalente al gasto cardiaco dado que el
sistema cardiovascular constituye un circuito cerrado.
5.-Gasto cardiaco
El gasto cardiaco (volumen sanguneo eyectado por el corazn por minuto) es
el producto de la frecuencia cardiaca (FC) y el volumen sistlico (VS).
GC = FC x VS
5.1.-Precarga
La precarga es una medicin o estimacin del volumen ventricular
telediastlico (final de la distole) y depende del estiramiento del msculo
cardiaco previo a la contraccin. Se relaciona, por tanto, con la longitud de los
sarcmeros, pero como esta magnitud no puede determinarse, se utilizan otros
ndices para estimar la precarga. Es el caso del volumen telediastlico final o la
presin telediastlica final.
Retorno venoso
Disfuncin diastlica
cardiaca. Esta alteracin se
caracteriza por la necesidad
presiones elevadas para
conseguir llenar con
normalidad el ventrculo. Se
debe a una prdida de
distensibilidad de las paredes
del corazn, sobre todo en el
contexto de isquemia
miocrdica o hipertensin
arterial crnica.
Alteracin constrictiva
cardiaca. Lleva tambin a
una dificultad en el llenado.
Se produce en casos de
constriccin pericrdica o
derrame pericrdico (siendo el
taponamiento cardiaco la
situacin extrema) Una
presin intratorcica excesiva
tiene las mismas
consecuencias; es el caso de
un neumotrax (neumotrax a
tensin como situacin
extrema) o presin positiva al
final de la espiracin (PEEP)
elevada durante la ventilacin
mecnica.
Es posible que la equivalencia implcita entre la presin medida y el volumen
en las cmaras ventriculares no sea correcta, ya que depende en gran parte de
la distensibilidad del ventrculo. La disfuncin diastlica disminuye el volumen
telediastlico ventricular, pero se asocia por el contrario con mayores presiones
de llenado. En consecuencia, se pueden malinterpretar las mediciones de la
presin que indiquen un adecuado volumen de llenado.
5.2.-Postcarga
La postcarga es la presin de la pared miocrdica necesaria para vencer la
resistencia o carga de presin que se opone a la eyeccin de sangre desde el
ventrculo durante la sstole. A mayor postcarga, ms presin debe desarrollar
el ventrculo, lo que supone ms trabajo y menor eficiencia de la contraccin.
Existen dos situaciones en las que se produce una obstruccin directa al flujo
de salida de sangre; a nivel de la vlvula artica en casos de estenosis artica,
y a nivel de la circulacin pulmonar en casos de embolismo pulmonar.
5.3.-Contractilidad
La contractilidad es la capacidad de acortamiento de las fibras miocrdicas
durante la sstole. La contractilidad es altamente dependiente de las otras dos
variables, la precarga y la postcarga. Otros factores que pueden afectar a la
contractilidad son la activacin simptica endgena, la acidosis, la isquemia,
los mediadores inflamatorios y los agentes vasoactivos.
Con frecuencia, una forma primaria de shock coexiste con otra/s, como es el
caso de un shock sptico, en el que adems del componente distributivo
caracterstico, se asocia con frecuencia un componente de hipovolemia
(relativa) y afectacin miocrdica.
8.-Caso clnico
Un Hombre de 30 aos, de unos 70 kg, sin antecedentes conocidos y sin toma
crnica de medicacin, llega a Urgencias con una herida incisa en pierna
derecha asociada a lesin vascular. Se estima una prdida de sangre de 1 litro
aproximadamente.
La reduccin del gasto cardiaco hace que se reduzca el estmulo sobre los
barorreceptores (arco artico y seno carotdeo), que da lugar a una reduccin
del estmulo inhibidor parasimptico y un incremento de la actividad simptica
del centro vasomotor. Esto se traduce en: vasoconstriccin arterial,
venoconstriccin, aumento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad
cardiaca.
9.-Recuerda
El sistema cardiovascular, acta como un circuito cerrado, con un flujo
Gc=Fc x Vs
debe ser utilizada de modo rutinario, ya que no existe relaccin entre su valor y
clnicos que pueden ser inespecficos, es por ello que desde hace dcadas la
la aurcula derecha.
Tema 3:
Temperatura
corporal:
Termorregulacin
Autores
Dra. Amaya Jimeno Almazn, Dr. Antonio Moreno Hernndez, Dra. Mara
1.-Introduccin
Desde el punto de vista de la termofisiologa, el ser humano pertenece a un
amplio grupo de mamferos llamados homeotermos, cuya principal
caracterstica es su capacidad para mantener constante la temperatura de su
medio interno con independencia de la del del medio externo (al menos dentro
de un intervalo razonable de termperaturas extremas).
2.-La
termorregulacin
Se define la TERMORREGULACIN como un complejo sistema encargado de
mantener constante la temperatura (T) del medio interno. Dicho sistema se
puede considerar constituido por tres componentes:
A) Vas aferentes
termoceptivas:
Bsicamente recogen dos modalidades de informacin: de naturaleza FSICA o
QUMICA.
B) Centros integracin-
control:
Los centros de control y regulacin de la T no estn representados solamente
por la clsica regin del hipotlamo anterior; en la actualidad se sabe que
forman parte de sistema de control central las siguientes estructuras: la regin
preptica del hipotlamo anterior (sigue siendo la ms importante): sensible a
seales de calor, la regin hipotlamo posterior: sensible a seales de fro, el
sistema lmbico, la sustancia reticular del tronco, los ganglios del sistema
nervioso (SN) autnomo.
C) Vas eferentes
termoefectoras:
C.1.- Mecanismos de
termognesis:
a) Aumento de la tasa metablica basal:
C.2.- Mecanismos de
termlisis:
a) Vasodilatacin cutnea: aumenta aflujo sanguneo hacia la dermis, lo que
permite eliminar calor hacia el medio externo por mecanismos de: conveccin,
conduccin y radiacin.
3.-Valores
normales de
temperatura y
lugares de
medida
Clsicamente se describen dos compartimentos en cuanto a la T corporal: un
COMPARTIMENTO CENTRAL y un COMPARTIMENTO PERIFRICO.
3.2.- Variaciones
interindividuo:
Las variaciones de la T entre distintos individuos pueden producirse tambin
por varias razones: por la edad (T media menor en ancianos), por el sexo (T
media ligeramente ms elevada en mujeres que en hombres) y por la raza (T
media ligeramente ms elevada en la raza negra).
4.-Alteraciones
termoregulacin
I: Hipotermia
A) Concepto:
La hipotermia se define como el trastorno de la regulacin de la T corporal
caracterizado por un descenso de la T central por debajo de los 35C.
Independientemente de los factores etiolgicos, y bien sea por un defecto en la
produccin de calor, bien sea por un exceso en la prdida del mismo, se
produce un descenso de la T corporal que sobrepasa la capacidad de los
mecanismo de termoregulacin del organismo.
B) Etiologa:
- PRIMARIA: no es consecuencia de una patologa previa presente en el
organismo, si no de la exposicin a T externas excesivamente bajas.
C) Patogenia:
- PRDIDA EXCESIVA DE CALOR: porque los mecanismos de termlisis estn
patolgicamente aumentados o porque la T externa es tan baja que, aunque
dichos mecanismos sean normales, se pierde mucho calor.
- LESIONES DEL SNC: existe una amplia variedad de alteraciones del SNC
(traumatismos, isquemia, lesiones medulares, procesos infecciosos) que
afectan a las regiones implicadas en la termorregulacin, de modo que se
anulan en parte los mecanismos de termognesis.
D) Fisiopatologa y cuadro
clnico:
Independientemente de la etiologa y del mecanismo patognico, una vez
iniciada la situacin de hipotermia se producen una serie de alteraciones a
todos los niveles, siendo los ms importantes el neurolgico, cardiovascular,
respiratorio, neuromuscular y nefrolgico. Estas alteraciones son tanto ms
severas cuanto mayor es el grado de hipotermia.
5.-Alteraciones
termoregulacin
II: Hipertermia
A) Concepto:
La hipertermia se define como el trastorno de la regulacin de la T corporal
caracterizado por una elevacin de la T central superior a 36.8 + 0.5C.
Independientemente de los factores etiolgicos, y bien sea por un exceso en la
produccin de calor, bien sea por un defecto en la prdida del mismo, se
produce un aumento de la T corporal que sobrepasa la capacidad de los
mecanismos de termoregulacin del organismo.
B) Etiologa:
- PRIMARIA: no es consecuencia de una patologa previa presente en el
organismo, sino de la exposicin a T externas excesivamente elevadas.
D) Fisiopatologa y cuadro
clnico:
Independientemente de la etiologa y el mecanismo patognico, una vez
iniciada la situacin de hipertermia se producen una serie de alteraciones a
todos los niveles, siendo los ms importantes el neurolgico, cardiovascular,
respiratorio, neuromuscular y nefrolgico. Estas alteraciones son tanto ms
severas cuanto mayor es el grado de hipertermia (tabla 2).
ETIOLOGA Sd HIPOTERMIA
DFICIT SUSTRATO
TXICOS y FRMACOS
ENERGTICO
Tabla 2
1. NIVEL NEUROLGICO: La
toxicidad directa que supone
la elevacin de la T central
conducen a la necrosis
celular, el edema cerebral e
incluso a la hemorragia focal.
A nivel clnico estas lesiones
se manifiestan en las
primeras fases con trastornos
conductuales, agitacin
psicomotriz y delirium, Ms
adelante aparecen temblor,
rigidez de descerebracin y
sntomas cerebelosos.
Finalmente llegan las crisis
convulsivas y la reduccin
progresiva del nivel de
consciencia hasta llegar al
coma.
2. NIVEL
CARDIOVASCULAR: En las
primeras fases de la
hipertermia se produce
taquicardia, y vasodilatacin
cutnea, mecanismos
destinados a aumentar le
prdida de calor a travs de la
piel y reducir la T central. Por
ello, en esta primera fase
aumenta el GC y baja la TA.
En fases ms avanzadas
estos mecanismos
compensatorios se agotan y
aparecen de modo progresivo
la bradicardia, descenso ms
acentuado de TA, insuficiencia
cardaca. As mismo pueden
aparecer arritmias auriculares
y sobre todo ventriculares
potencialmente malignas, que
finalmente llevan a la
asistolia.
3. NIVEL RESPIRATORIO:
En las primeras fases se
produce taquipnea con el
objeto de aumentar la
cantidad de calor perdido por
evaporacin de agua en las
vas respiratorias. Adems, el
dao celular directo producido
por la hipertermia a nivel de
las clulas del endotelio de la
vasculatura pulmonar,
predispone a la aparicin de
lesiones de tipo: aumento
permeabilidad (EAP no
cardiognico), exudativo
(Sndrome de distrs
respiratorio del adulto,SDRA)
y tromboemblico (TEP).
4. NIVEL ENDOCRINO: En la
fases iniciales se produce una
reduccin en la produccin de
las hormonas de estrs
(cortisol, catecolaminas,
tiroxina) con objeto de reducir
la tasa metablica basal,
producir menos energa y por
tanto, menos calor con el que
mantener la T central
constante. En las fases ms
avanzadas estos mecanismos
se muestran insuficientes
para mantener la T central.
5. NEFRO-URINARIO y
NEUROMUSCULAR: Si el
cuadro hipertrmico tiene su
origen en una patologa
muscular (hipertemia maligna,
ejercicio intenso) se producir
rabdomiolisis, con elevacin
de enzimas musculares e
hiperpotasemia secundaria.
Posteriormente se afecta la
funcin renal por obstruccin
tubular de mioglobina y es
entonces cuando aparece el
fallo renal y alteraciones
hidroelectrolticas
secundarias. Si el cuadro
hipertrmico se debe a otras
razones, se va a producir una
intensa deshidratacin, que
pude provocar un fallo renal
agudo prerrenal y alteraciones
hidroelectrolticas
secundarias.
Al margen de las manifestaciones generales de la hipertermia, pueden
distinguirse varios cuadros que por su importancia y particularidades pueden
tener relevancia por s mismos.
5.1.- SD Neurolptico
maligno:
Es una reaccin idiosincrsica rara que afecta al 0.5% de la poblacin, ms
frecuente en hombres que en mujeres y afecta a todas las edades.
1. DIAFORESIS
2. TEMBLOR
3. DISFAGIA
5. MUTISMO
6. TAQUICARDIA
7. INCONTINENCIA ESFINTERIANA
8. TA LBIL
9. LEUCOCITOSIS
10. ELEVACIN CK
LO ANTERIOR NO PUEDE SER EXPLICADO POR:
2. PATOLOGA NEUROLGICA
3. PATOLOGA MDICA
4. PATOLOGA PSIQUITRICA
Tabla 3
El tratamiento consiste en varias medidas: la retirada frmaco responsable,
correcin de las alteraciones hidroelectrolticas, oxigenoterapia si se precisa,
uso de agonistas dopaminrgicos (los ms frecuentes amantadina y
bromocriptina) , benzodiacepinas: para disminuir la agitacin psicomotriz y
dantroleno: tambin utilizado en la hipertemia maligna, como relajante
muscular.
5.2.- SD Serotoninrgico:
Es un sndrome cuyo factor causal es el aumento de los niveles de diversos
frmacos serotoninrgicos en el organismo. Puede ocurrir por administracin
simultnea de dos frmacos, aumento de la dosis o introduccin prematura de
uno de estos frmacos cuando an no ha pasado suficiente tiempo desde la
retirada del frmaco previo con vida media larga.
2. AGITACIN
3. MICOLONAS
4. HIPERREFLEXIA
5. DIAFORESIS
6. ESCALOFROS
7. TEMBLOR
8. DIARREA
9. ATAXIA
10. HIPERTERMIA
3. PATOLOGA MDICA
4. PATOLOGA PSIQUITRICA
Tabla 4
El tratamiento consiste en las mismas medias que para el SNM, si bien el uso
del dantroleno es controvertido.
El golpe de calor (GdC) tiene una mortalidad del 15-20%, que puede llegar al
80% en individuos mayores de 50 aos con factores predisponentes. Los
principales predictores de mal pronstico son: retraso en el inicio del
tratamiento, la edad avanzada, la presencia de convulsiones, la hipotensin, la
coagulacin intravascular diseminada (CID) y el SDRA.
Los factores causales son mltiples, pero se pueden agrupar en dos categoras:
por TEMPERATURA EXTERNA ELEVADA (ejercicio fsico intenso, elevada T
externa) y DEFECTO ELIMINACIN CALOR INTERNO (deshidratacin,
alteraciones electrolticas, dermatosis, ancianos).
6.-Alteraciones de
termorregulacin
III: Fiebre
A) Concepto:
La fiebre se define como un trastorno de la regulacin de la T corporal
caracterizado por una elevacin de la T central > 36.8 + 0.5C.
A.1.- Diferencias entre
hipertermia y fiebre:
Hasta este punto, la definicin es idntica a la de la hipertemia, pero: en qu
se diferencian fiebre e hipertemia?
B) Patogenia:
El proceso comienza con la irrupcin de un agente lesivo o noxa (traumatismo,
quemadura extensa, infeccin, isquemia / infarto tisular extenso...). Este
agente lesivo puede actuar de dos modos:
Como consecuencia de los dos tipos de seales (neural y humoral) que reciben
las neuronas de los centros reguladores se produce el fenmeno principal en la
fiebre: MODIFICACIN AL ALZA DEL TERMOSTATO CENTRAL. De ahora en
adelante, el punto de equilibrio que el organismo desea alcanzar es superior al
previo.
C) Etiologa:
1. INFECCIONES: todos los tipos de agentes infecciosos son capaces de
producir fiebre
5. TXICOS-FRMACOS.
6. ENDOCRINOPATAS: la ms frecuente es el hipertiroidismo, seguida por la
hiperfuncin de la corteza suprarrenal.
D) Fisiopatologa:
Una vez actan los mecanismos patognicos referidos ocurren los siguientes
fenmenos:
Existen otra serie de sntomas que forman parte del sndrome febril y que no
dependen directamente de los mecanismos termorreguladores, sino que estn
mediados por el efecto sistmico de los pirgenos. Alguno de esto sntomas y
signos son: somnolencia, pesadillas, confusin, crisis convulsivas, herpes labial,
inquietud, anorexia, prdida de peso, fotofobia y sonofobia.
a) FEBCULA: 37 a 38C.
b) FIEBRE: 38 a 41C.
7.-Recuerda
El ser humano tiene la capacidad de mantener constante, la temperatura de su
medio interno, con independencia del medio externo, mediante la
termorregulacin, que es un complejo sistema constituido por la interrelacin
de la piel, el sistema nervioso, endocrino y cardiovascular.
Tema 4: El Sodio
y el Cloro
Autores
1.2.- Hiponatremia
Se denomina hiponatremia a la existencia de una concentracin de sodio
plasmtico inferior de 135 mEq/L. Si bien la hipernatremia siempre induce una
hipertonicidad, la hiponatremia puede asociarse a una hiper, hipo o
normotonicidad. Bsicamente, la hiponatremia hipertnica se produce cuando
se acumula en sangre un soluto (no electrolito) osmticamente activo que
atrae agua al interior del vaso y diluye la concentracin de sodio. La
hiponatremia isotnica o pseudohiponatremia se debe a que se acumulan
triglicridos o protenas (componentes no acuosos) que producen un artefacto
de laboratorio en la medicin de la natremia; Finalmente, la hiponatremia
hipotnica se debe a la deficiencia en la eliminacin del agua libre por el rin
que produce una hiponatremia dilucional que, a su vez, puede cursar con
aumento, disminucin o normalidad del volumen de lquido extracelular. Una
representacin grfica de las diferentes situaciones de la hiponatremia se
expresa en la figura 1.
Figura 1. Compartimentos de fluidos intra- y extracelular en condiciones
En cada panel los crculos abiertos indican sodio; los crculos cerrados, potasio;
cuadrados grandes, solutos impermeables diferentes al sodio; cuadrados
pequeos, solutos permeables; lnea discontinua entre los dos compartimentos,
la membrana celular; zona sombreada, el volumen intravascular.
1.2.1.- Causas de
hiponatremia
Los factores causantes de la hiponatremia son los siguientes:
B. Estados edematosos-ascticos.
C. Deplecin de potasio.
E. Insuficiencia renal.
1.2.1.1. Pseudohiponatremia
Se produce como consecuencia de la sustitucin del agua del plasma (que
generalmente comporta el 93% en volumen) por protenas o triglicridos en
situaciones de paraproteinemia o hipertrigliceridemia, respectivamente. La
medicin de la concentracin de sodio en el volumen de agua plasmtica ser
normal (natremia normal) si bien su cuantificacin estar disminuida cuando se
mide en relacin a la concentracin del volumen plasmtico total (que estar
reducido), como ocurre con el mtodo de fotometra de llama. Este artefacto de
laboratorio no se produce cuando se mide la concentracin de sodio plasmtica
mediante otras tcnicas.
1.2.1.2. Hiponatremia
hipertnica o translocacional
Se produce como consecuencia de la salida de agua de las clulas debido a
que es atrada por solutos del espacio extracelular como la glucosa y el manitol
hipertnico. En estos casos se produce una hiponatremia hipertnica dado que
la glucosa y el manitol aportan tonicidad. Generalmente se indica que por cada
100 mg/dL que aumenta la glucemia se produce una disminucin de 1,6 mEq/L
de la concentracin srica de sodio, si bien la repercusin es menor cuando la
glucemia es superior a 400 mg/dL debido a la diuresis osmtica que produce la
glucosa en la orina.
Se produce en las situaciones en las que existe una prdida de agua y sodio
por el tracto gastrointestinal (por diarreas o vmitos), por la orina
(generalmente debido a la utilizacin de diurticos) o por hemorragias.
Habitualmente, esta prdida de volumen se acompaa de hipopotasemia. El
efecto de los diurticos tiacdicos induce hiponatremia mediante el concurso de
producir hipovolemia, un aumento de la ingesta de agua y una disminucin de
la capacidad de dilucin renal debido a una reducida capacidad de reabsorcin
de cloruro sdico en el tbulo distal. Este ltimo mecanismo no es inducido por
los diurticos de asa, que inhiben la accin retenedora de agua de la ADH en el
asa de Henle a travs del transporte del cloruro sdico. La diferenciacin entre
la prdida de sodio por va renal o extrarrenal en estos casos se puede obtener
al cuantificar una concentracin de sodio en orina >20 mEq/L en los casos de
etiologa renal (uso de diurticos sobre todo tiacdicos, nefropatas pierde-sal,
acidosis tubulares renales e insuficiencia suprarrenal) e inferior a 20 mEq/L en
los casos de prdidas extrarrenales (diarreas, uso de laxantes, vmitos,
formacin de tercer espacio).
En estos casos existe un leve aumento del lquido extracelular sin que existan
edemas. Puede estar en relacin a situaciones de hipotiroidismo, insuficiencia
glucocorticoidea y sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
(SIADH).
En los casos de hipotiroidismo, sobre todo en situaciones de mixedema, se
produce una liberacin inadecuada de hormona antidiurtica (ADH) debido a la
disminucin de la tasa de filtracin glomerular y disminucin del gasto
cardiaco, con una incapacidad para la excrecin de agua libre por el rin y,
como consecuencia, una hiponatremia dilucional.
porfirias, sarcoidosis)
-Paciente postoperado.
-Idioptica.
antidiurtica.
1.2.2.-Manifestaciones
clnicas de la hiponatremia
Los sntomas son principalmente neurolgicos y reflejan la disfuncin
neurolgica inducida con el desplazamiento osmtico del agua hacia o desde el
interior de las clulas. Su gravedad est relacionada con la magnitud y, sobre
todo, con la rapidez de la alteracin producida en la natremia.
1.2.5.-Tratamiento de la
hiponatremia
El manejo teraputico de los pacientes con hiponatremia se basa en el
tratamiento de la enfermedad de base, administracin de sodio en los
pacientes con deplecin de volumen o restriccin de agua en los
normovolmicos o edematosos, reservando la sueroterapia hipertnica para
casos graves y sintomticos. Las concentraciones de las diferentes soluciones
de cloruro sdico habitualmente empleadas en la clnica se muestran en la
tabla 3.
NaCl al 5% 855
NaCl al 3% 513
NaCl al 0,45% 77
Idioptica.
Neurociruga.
Encefalopata hipxica o
isqumica: parada
cardiorrespiratoria, shock,
sndrome de Sheehan.
Traumatismo
craneoenceflico.
Neoplasias:
craneofariongiona, pinealoma,
quistes, metstasis de cncer
de mama o pulmn.
Miscelnea: histicitosis X,
sarcoidosis, aneurisma
cerebral, encefalitis o
meningitis.
Tabla 4. Etiologa de la diabetes inspida central.
1.3.1.-Causas de
hipernatremia
A. Prdidas no repuestas de agua libre:
- Prdidas insensibles: a travs de la piel y tracto respiratorio por fiebre,
administracin de lactulosa)
hipernatremia e hipodipsia.
mineralocorticoides.
B. Paso de agua libre al espacio intracelular: acidosis lctica, ejercicio fsico
excesivo, convulsiones.
sodio.
Congnitas
Adquiridas:
Hipercalcemia.
Hipopotasemia.
Sndrome de Sjgren.
Amiloidosis.
Diurticos de asa.
Embarazo.
1.3.2.-Sintomatologa
Los sntomas son bsicamente neurolgicos, con aparicin progresiva de
letargia, debilidad e irritabilidad, y posteriormente movimientos anormales,
convulsiones, coma y muerte. El descenso del volumen cerebral por la salida
de agua de las clulas cerebrales causa la rotura de las venas cerebrales,
hemorragias intracerebrales y subaracnoideas focales, y disfuncin neurolgica
que puede tornarse irreversible.
1.3.3.-Diagnstico
La causa de la hipernatremia suele ser evidente a partir de la historia clnica,
datos exploratorios y recogida de medicamentos tomados por el paciente. Si la
etiologa no queda clara, el diagnstico se puede establecer mediante la
evaluacin de un posible trastorno en el mecanismo renal de la concentracin
de la orina.
Muchos pacientes tienen valores intermedios de Osm u que van desde 300 a
600 mOsm/kg. Este hallazgo puede representar a varias condiciones diferentes
con diferentes respuestas a la administracin exgena de ADH.
1.3.4.-Tratamiento
Se debe programar un descenso progresivo de la concentracin de sodio
plasmtico dado que el descenso demasiado rpido puede ser incluso ms
peligroso que la hipernatremia persistente.
1.4.-Casos
clnicos
1.4.1.-Caso clnico 1.
Motociclista de 22 aos, ingresado en Unidad de Cuidados Intensivos 4 das
antes por politraumatismo y TCE grave con prdida de conocimiento. En el
ingreso es evaluado con TC cerebral que constata edema cerebral difuso;
evoluciona hacia coma. Recibe intenso plan de hidratacin con coloides y
cristaloides y frmacos vasoactivos. Se mantiene polirico, desarrolla
hiponatremia progresiva y presin intracraneal inestable. El examen de sangre
y orina muestra los siguientes datos: glucemia 115 mg/dl; urea 15 mg/dl;
creatinina 0,7 mg/dl; natremia 117 mEq/l; potasemia 4,3 mEq/l; sodio urinario
110 mEq/l; potasio urinario 70 mEq/l; osmolalidad urinaria 600mOsm/kg.
1.4.2.-Caso clnico 2.
Paciente de 82 aos con antecedentes de tabaquismo e hipertensin arterial.
Refiere haber comenzado hace tres das con intolerancia digestiva, vmitos y
diarrea acuosa. En las ltimas 24 horas ha efectuado seis deposiciones y segn
comenta su familia ha observado una tendencia al sueo y desorientacin
temporoespacial. En el momento de su ingreso el paciente se encuentra
somnoliento, oligrico (30 ml/2horas), obedece rdenes y presenta sequedad
de mucosas. Presenta: TA de 90/60 mmHg; FC 110 lpm; y en la analtica de
sangre urea 122 mg/dl; glucemia 100 mg/dl; natremia 155 mEq/l; potasemia
4,6 mEq/l; cloro 122 mEq/l; creatinina 1,8 mg/dl; sodio urinario 10 mEq/L.
2.-Alteraciones
del cloro
2.1.-
Fisiopatologa del
cloro
El cloro es el anin ms abundante en el lquido extracelular. Tiene la
capacidad de entrar y salir de las clulas junto con el sodio y el potasio o
combinado con otros cationes mayores como el calcio. Su carga negativa le
permite asociarse habitualmente al sodio y que as sea el co-responsable de
mantener la osmolalidad srica y el balance hdrico. Su utilidad fisiolgica
tambin se establece en mantener el ambiente cido gstrico mediante la
secrecin en forma de cido clorhdrico, la colaboracin en el transporte de
dixido de carbono en los hemates y la formacin del lquido cefalorraqudeo.
Los niveles sricos normales de cloro se sitan entre los 96 y 106 mEq/L,
mientras que en el interior celular se halla en torno a los 4 mEq/L. Los
requerimientos diarios de cloro para un adulto son de 750 mg, proviniendo su
aporte sobre todo de los alimentos salados, frutas y vegetales, carnes
procesadas y vegetales enlatados. El cloro ingerido es absorbido casi
totalmente en el intestino (aparece una escasa cantidad en las heces) y se
elimina por el sudor y sobre todo en el estmago como cido clorhdrico.
Sus niveles suelen estar regulados por aquellos procesos que afectan al sodio,
asocindose los cambios de uno a modificaciones del otro. As, la aldosterona
puede aumentar la cloremia toda vez que en los tbulos renales induce la
reabsorcin activa de sodio y pasiva de cloro, que acompaa al sodio. De igual
forma, el balance cido-base influye en los niveles de sodio de forma que el
cloro es reabsorbido y excretado en proporcin inversa al bicarbonato: si existe
hipocloremia, los riones retienen bicarbonato para mantener el pH srico y
producen consecuentemente una alcalosis metablica. En sentido contrario, la
hipercloremia conducira a una acidosis metablica merced a la eliminacin
renal de bicarbonato.
2.2.-Hipocloremia
Se define como hipocloremia la concentracin srica de cloro inferior a 96
mEq/L. Generalmente, la causa ms frecuente es la prdida de cloro, bien a
travs del sudor, el tracto gastrointestinal o el rin, si bien puede ser causada
por un ingesta deficiente de cloro, como en los casos de administracin de
soluciones intravenosas carentes de cloro (suero glucosado, por ejemplo) en
pacientes en dieta oral absoluta y en personas con dietas bajas en sal. Las
prdidas digestivas de cloro ocurren en los casos de vmitos repetidos,
diarreas, ciruga gstrica, aspiracin continua de contenido gstrico, ileostoma
y fstulas. Las prdidas renales suceden en los casos de tratamiento con
diurticos, sobre todo los tiacdicos, y todas aquellas nefropatas pierde-sal. Las
situaciones de alcalosis metablica, dficit de sodio y potasio, as como las
alteraciones hidroelectrolticas en los casos de cetoacidosis diabtica y la
insuficiencia suprarrenal.
p class="MsoNormal"
style="margin-top: 0cm"> La
hipocloremia se debe a la
prdida de cloro por sudor, tracto
gastrointestinal (vmitos, ciruga
gstrica) u orina (tiacidas,
nefropatas pierde-sal). Cursa
con alcalosis metablica y su
tratamiento implica la
administracin oral y/o
intravenosa en forma de suero
salino normal. La hipercloremia
se asocia a hipernatremia, suele
deberse a un aumento de la
ingesta de cloro, la acidosis con
anion-gap normal y la retencin
renal de cloro. El tratamiento
implica la restriccin de la
ingesta de cloro y sodio, la
administracin de agua, y
eventualmente de Ringer lactato
o directamente bicarbonato para
corregir la acidosis.
Tema 5: El
Potasio y el
Magnesio
Autores
1.-Potasio
1.1.-Introduccin
El potasio (K+) es el principal catin del lquido intracelular (LIC), ya que
contiene el 98% del potasio corporal total (3500 mEq=140g), en una
concentracin aproximada de 140 mEq/L. En el lquido extracelular (LEC), que
incluye el plasma, la concentracin del k + es de 4.5 a 5 mEq/L. Participa en la
regulacin de procesos como la sntesis de protenas o glucgeno y es el
determinante principal del potencial de membrana en reposo, del que parte la
generacin del potencial de accin, esencial para la funcin normal neuronal y
muscular. El 8% del k+ se encuentra en el cartlago y los huesos.
Las necesidades mnimas diarias de potasio se encuentran en torno a 1600-
2000 mg (40-50mEq). Para mantener un equilibrio constante es preciso que la
ingestin y la eliminacin sean iguales. Los mecanismos compensadores del
rin y la eliminacin urinaria despus, regulan la homeostasis del k +. As, el
80% de su excrecin ser renal, 20% digestiva y menos de un 8% a travs del
sudor.
1.2.-Fundamentos
fisiopatolgicos.
Homeostasis del
potasio
extracelular
a. HOMEOSTASIS INTERNA:
DISTRIBUCIN DE POTASIO
ENTRE EL LIC Y EL LEC La
homeostasis interna del potasio
debe mantenerse de manera
eficaz ya que rganos como el
corazn toleran slo pequeas
oscilaciones de la potasemia.
Una serie de factores, tanto fisio
como patolgicos, influyen en la
homeostasis interna del k+ .
Factores que influyen en la homeostasis interna del k+
Fisiolgicos
Bomba Na+-k+-ATPasa
Catecolaminas
Insulina
Concentracin plasmtica de K+
Ejercicio fsico
Patolgicos
Enfermedades crnicas
pH extracelular
Hiperosmolaridad
Tasa de destruccin celular
La bomba Na+-k+- ATPasa en la membrana basolateral (peritubular) crea una baja concentracin
intracelular de Na+, que crea un gradiente electroqumico (deja el interior de la clula
electronegativo) impulsando muchos de los procesos de reabsorcin de la clula. La entrada de
NaCl filtrado en las clulas est mediada por el cotransportador electroneutro Na +-k+-2Cl
(tambin llamado cotransportador sensible a furosemida) en la membrana luminal. El
movimiento hacia adentro de k+ y Cl- se produce contra sus gradientes electroqumicos y es
accionado por el movimiento hacia adentro de Na + en la clula. El Na+ reabsorbido que ha
entrado en la clula es bombeado por la bomba de Na+-k+-ATPasa. La concentracin de k+ en el
lquido filtrado y tubular es mucho menor que la de Na+ y Cl-, y gran parte del k+ reabsorbido se
recicla de nuevo al lumen a travs de canales de k+ en la membrana apical para permitir la
reabsorcin continua de NaCl. Este movimiento de k+ al lumen ms el flujo de Cl- reabsorbido
hacia el capilar peritubular (a travs de los canales de Cl-) crea una electropositividad en el
lumen que provoca un gradiente elctrico para la reabsorcin pasiva de cationes Na +, calcio
(Ca+2) y magnesio (Mg+) - a travs de la ruta paracelular entre las clulas.
La entrada de Na+ filtrada en estas clulas est mediada por canales selectivos en la membrana
luminal, favorecido por el gradiente electronegativo intracelular (aldosterona aumenta el nmero
de canales). Por la Na+-k+-ATPasa el Na+ reabsorbido se bombea fuera de la clula principal, a
la circulacin sistmica, y el k+ entra. El lumen queda electronegativo, creando as un gradiente
favorable para la secrecin de k+ a travs de canales en la membrana luminal.
Figura 5
*Hiperkaliemia: estimula directamente la capa glomerulosa adrenal, como Angiotensina II, pero a
diferencia de sta inhibe reabsorcin de CO3H- en tbulo proximal, llega a segmento de ajuste
abundante K+, Cl- y CO3H- .
1.3.-Trastornos
del potasio
a. Test diagnsticos (tabla 2)
Potasio en orina de 24
K+ u/ creatinina u
horas
<1-1,5/ >10-15
Patolgico: <10/ >150 mmol/d
mmol/ mol de creatu
-Inexactitud e incomodidad
ligadas a recoger orina 24h
Inconvenient
es:
-No indica el mecanismo
responsable
Ventaja: comodidad
Ventajas:
Tabla2
-1.3.1.-Presentacin clnica-
Pacientes de riesgo: insuficiencia renal conocida, ancianos, diabticos, ingesta
de frmacos hiperkalemiantes.
Sntomas neuromusculares
o Parestesias
o Hiporreflexia
Sntomas cardacos
o Taquiarritmias
o Asistolia
-1.3.2.-Etiologa-
Figura 6. ETIOLOGA DE LA HIPERPOTASEMIA
Hipoaldosteronismos
Seudohipoaldosteronismos
- Fallo renal-: si un paciente no oligrico desarrolla hiperpotasemia suele haber
algn otro factor sobreaadido, como un extenso dao tisular,
hipoaldosteronismo, o incremento de aporte de K +. A pesar de una tasa
absoluta de excrecin disminuida, la tasa de excrecin por nefrona (FGR) es
similar a la de sujetos normales, lo que sugiere una disminucin del nmero de
nefronas, no un defecto selectivo en la excrecin de K +. A esto se aade una
disminucin de la entrada de K + en la clula por fallo en Na+-K+-ATPasa
(presumiblemente por toxinas urmicas y acidosis metablica). Tambin
contribuye a la hiperpotasemia la resistencia insulnica existente en el fallo
renal.
1.3.3.-Algoritmo diagnstico
Figura 7 Algoritmo diagnstico de la hiperpotasemia
Hipoaldosteronismo
1.3.4.-Causas de
hipoaldosteronismo-
Hipoaldosteronismo hiporreninmico con IR leve-moderada
A. AINE
B. Ieca
C. Ciclosporina
D. SIDA
E. Hipervolemia en apcientes en
dilisis crnica
Disminucin primaria en la
sntesis adrenal
a. Heparina
b. Hipoaldosteronismo aislado
Resistencia aldosternica
A. Diurticos ahorradores de
k+ (incluyendo dosis altas de
trimetropin en sida)
B. Ciclosporina
C. pseudohipoaldosteronismo
Hipoaldosteronismo verdadero:
GTTK <10, TRAS
FLUDROCORTISONA >10
Tabla 3. Causas de
hipoaldosteronismo
ORIGEN SUPRARRENAL
HIPORRENINEMICO
Pseudohipoaldosteronismo tipo 1
Frmacos
Diurticos ahorradores de K+. impiden la secrecin distal. La espironolactona
antagoniza el efecto de la aldosterona, y amiloride y triamterene cierran los
canales de Na+ en la membrana luminal de las clulas colectoras tubulares
Uropatia obstructiva*
Anemia falciforme*
Amiloidosis
Postrasplante renal
1.3.5.-Tratamiento de la
hiperkaliemia-
Mecanismo Inicio Agente Dosis
de
accin
10 ml en 2- 3 minutos.
Antagonista
< Gluconato Repetir cada 5-10
s de la
5minut ccico al minutos. en pacientes
accin de
os 10% digitalizados, puede
membrana
precipitar intoxicacin.
10 U iv con 50g de
Aumento de
15-30 glucosa en infusin
entrada de Glucosa e
minuto continua. Puede
k+ en las insulina
s repetirse cada 15-30
clulas
minutos
0.5-1mg iv o
15-30 2 agonistas nebulizacin 10-20 mg
minuto adrenrgicos (2-4 cc). Precaucin
s (salbutamol) con taquicardia y
angina
50 mmol en 5
2-4
NHCO3 minutos. Repetir en 30
horas
minutos
Resinas de
40 g oral o 50-100g en
Eliminacin intercambio
enema en 200c de
del exceso 2 horas inico (resin
agua. Puede repetirse
de K+ calcio/ resin
a las 2-4 horas
sodio)
2-4 Agonistas de
0.5 mg fludrocortisona
horas aldosterona
Hemodilisis
Minutos o dilisis ACETAZOLAMIDA
peritoneal
1.3.6.-Presentacin clnica -
Aparece en ms del 20% de pacientes hospitalizados y en el 10-40% de
tratados con tiazidas. Son raros los sntomas marcados a menos que la
concentracin en plasma sea < 2.5 meq/ L.
E. Insuficiencia renal
Intolerancia hidrocarbonada
Rabdomiolisis
1.3.7.-Etiologia hipokaliemia-
Disminucin del aporte
B. Ingestin de arcilla
G. Hipotermia
B. Exceso de mineralcorticoides
C. Sndrome de Liddle
b. Nefropatas pierde-sal
F. Reabsorcin de Na+ con un anin no reabsorbible
b. Acidosis metablica
c. Derivados de la penicilina
G. Anfotericina B
H. Hipomagnesemia
I. Poliuria
J. L-dopa
Dilisis
1.3.8.-Diagnstico
hipopotasemia-
En la mayora de casos la historia clnica orienta (vmitos, diarrea, uso de
diurticos...). Cuando el diagnstico no es tan evidente puede haber uso
subrepticio de diurticos, vmitos provocados o exceso de mineralcorticoides,
siendo til medir la excrecin urinaria de K+ y el equilibrio cido-base.
. Algoritmo diagnstico de la
hipopotasemia
Figura 8
Posible alcalosis
Posible acidosis metablica
metablica
Nefropatas pierde-sal
Derivados de la penicilina
1.3.8.1.-Hipokaliemia por
prdidas renales
Con alcalosis sistmica:
o Hiperaldosteronismo 1 y 2 e hipercorticismo
HIPERALDOSTERONISMO SECUNDARIO :
o Hiperreninismo:
HIPERCORTICISMO
1.3.9.-Tratamiento-
Fundamental la monitorizacin del ECG, evitando corregir de forma rpida. El
clculo del dficit de K+ es aproximado, ya que no existe una correlacin entre
la concentracin en plasma y las reservas corporales. En general, para pasar
de 4 a 3 mEq/L en plasma se calcula una prdida entre 200-400 mEq de k +.
Existe en el mercado variedad de sales de preparados de k + oral o parenteral,
incluyendo sales de Cl-, HCO3-, fosfato y gluconato. Se prefiere el uso de ClK
debido a frecuente asociacin con alcalosis metablica.
1.4.-Aplicacin prctica:
caso/os clnicos de ejemplo
1.4.1.-Caso 1
Varn de 81 aos, acude a Urgencias por astenia intensa y debilidad
generalizada en ltimas 2 semanas. No disnea ni dolor torcico, no evidencia
de sangrado. Antecedentes: HTA, valvulopata mitral, cor pulmonale crnico,
varios ingresos por descompensacin de insuficiencia cardiaca, fibrilacin
auricular permanente, insuficiencia renal crnica grado 3, con creatinina
habitual de 1.5 mg/dL. Tratamiento habitual: furosemida 40 mg 1-0-0,
espironolactona 100 mg 0-1-0, parche nitroglicerina 10 mg. A la exploracin
destaca regular estado general, con cierta tendencia al sueo, TA 131/70, FC
40 lpm, auscultacin cardaca con soplo mitral conocido, auscultacin
pulmonar sin hallazgos, EEII sin edemas. ECG en Observacin de Urgencias:
Ante los antecedentes de ERC, uso de frmacos hiperkalemiantes y edad
avanzada, el diagnstico de sospecha debe hacernos actuar con rapidez.
Analtica: glu 150mg/ dl, creatinina 2.4 mg/dl, Na + 133 mEq/L, k+ 6.9 mEq/L,
HCO3- 22.3 mmol/L Hb: 12.6 g/ dL, hto 37.3%, VCM 87, plaquetas: 178000. Tras
confirmar en analtica la sospecha de hiperpotasemia, debemos buscar un
desencadenante, como frmacos nuevos, estreimiento, deplecin de
volumen En este caso, rehistoriando se comprueba toma de AINEs en la
ltima semana por dolor lumbar. El paciente ingresa en UCI por deterioro
clnico, remonta con tratamiento, y al alta se le suspende espironolactona e
IECA, que se sustituye por losartan.
1.4.2.-Caso 2
Mujer de 38 aos remitida a consulta de Medicina Interna para estudio de
hipopotasemia crnica. Antecedentes: ciruga cardaca en la niez por
cardiopata congnita. Ingreso previo por hipopotasemia asociada a diurticos,
segundo ingreso reciente por hipopotasemia con insuficiencia renal aguda
(creat 2.4 mg/dl y k+ 2.3 mEq/L) atribuido a ingesta de AINEs. Cuando acude
reconoce toma de furosemida ocasional por edemas, sobre todo
premenstruales, que suspende tras el ltimo ingreso. Contina con toma
ocasional de AINEs. No presenta vmitos ni diarrea. A la exploracin destaca
peso: 70.2 kg, talla 155 cm, TA 106/ 56. ACP y exploracin abdominal sin
relevancia, no edemas en miembros inferiores.
Analtica: creatinina 1.3 mg/dl, ures 61 mg/dl, Na+ 134 mEq/L, K+ 2.2 mEq/L,
Cl- 86 mEq/L, pH7.48 HCO3- 34. Iones en orina: Ko 22, Nao 67, Clo 78, TTKG 7.
2.-Magnesio
2.1.-Hipomagnesemia
Se entiende por hipomagnesemia aquella situacin en la que los niveles de
magnesio son inferiores a 15 mg/dl. Ocurre aproximadamente en el 10% de los
pacientes hospitalizados, llegando a cifras de hasta 60% en pacientes
ingresado en Unidades de Cuidados Intensivos.
2.2.-Hipermagnesemia
Se define hipermagnesemia como a la existencia de unos niveles de
Mg2+ superiores a 3 mg/dL. La elevacin de los niveles de magnesio se puede
producir mediante el aumento de los aportes (contenido en laxantes y
anticidos, como tratamiento de la pre-eclampsia y eclampsia o mediante
aporte en dilisis), disminucin de la excrecin renal (glucagn, agonistas
betaadrenrgicos, paratohormona) o mediante aumento de la
redistribucin (quemados y radbomilisis).
2.3.-Caso clnico
Mujer de 42 aos, con hipertensin arterial en tratamiento con valsartan e
hidroclorotiazida, alcoholismo severo y sociopata. Ingresa por alteracin del
comportamiento y movimientos coreiformes, sin objetivarse fiebre ni foco
infeccioso. A la exploracin se encuentra TA 126/59, Fc 95 lpm, T 364 con
signos de desnutricin. En anlitica destaca Na+ 142, K+ 2,8, Cr 07, Urea 51,
Hto 42, Hb 136, Leucoc 8.000, Plaq 173.000. Se realiza TC craneal que resulta
normal y puncin lumbar con parmetros dentro de la normalidad. En el ECG se
evidencia RS a 95 lpm con alargamiento de QT. Durante su estancia, a pesar de
reposicin continua, no se consiguen niveles superiores a 34. La paciente,
estando monitorizada, presenta episodio de taquicardia helicoidal. Se solicitan
niveles de Mg, obteniendo magnesemia de 1.3. Se inicia correccin de la
hipomagnesia, normalizndose el potasio y corrigindose las alteraciones
conductuales y los movimientos coreiformes.
3.-Recuerda
La concentracin del k+ (el principal catin intracelular) es de 4.5 a 5 mEq/L. los
agentes beta2-adrenrgicos promueven la entrada celular de K+ a travs de
receptores beta2 as como lo promueve tambin la insulina
(independientemente del efecto sobre la glucosa). En las acidosis metablicas
el K+ sale de la clula (induciendo hiperpotasemia) a cambio de la entrada de
H+, ocurriendo lo contrario en las alcalosis metablica. El ajuste final de la
concentracin del K+ lo realiza la aldosterona en el tbulo distal renal al
producir la eliminacin de K+ en la orina, observndose su concentracin
plasmtica modificada ante cambios de 0.1-0.2 mEq/L de K + srico.
La hiperpotasemia aguda se produce en casos de desplazamiento del K + desde
el interior celular (como en las acidosis metablicas) mientras que la crnica
implica cierto deterioro de su excrecin renal, incluyendo la insuficiencia renal
y los hipoaldosteronismos (una de las causas ms frecuentes es el
hipoaldosteronismo hiporreninmico asociado sobre todo a la diabetes
mellitus). El tratamiento debe facilitar la entrada celular de K + (glucosa e
insulina, agentes beta2-adrenrgicos (salbutamol), bicarbonato sdico),
estabilizadores de membrana (gluconato clcico) e inductores de la eliminacin
de K+ como las resinas de intercambio inico (resincalcio), agonistas de la
aldosterona (fludrocortisona) y en casos extremos, la hemodilisis.
1.-Calcio
1.1.-Generalidades
Es un catin con peso atmico de 40 daltons. Es el cuarto componente de
nuestro organismo, despus del oxgeno, hidrgeno y nitrgeno. Es el mineral
que, junto con el fsforo, constituye el componente inorgnico mayor del
hueso.
Recuerdo fisiolgico
1.1.a) Absorcin del calcio
La ingesta diaria en la dieta normal es aproximadamente de 1000 mgr. Se
absorbe a lo largo del intestino delgado, si bien es ms rpida en el duodeno.
El mecanismo de absorcin ms importante depende de la presencia de
vitamina D activa, aunque tambin existe una absorcin por difusin pasiva. El
calcio ingerido debe ser soluble y estar en forma inica para ser absorbido. La
absorcin intestinal supone de un 20%-45% del calcio ingerido. El calcio a nivel
intestinal se absorbe por difusin pasiva (secundaria a la concentracin
elevada de calcio en el lumen intestinal) y por un mecanismo de transporte
activo que es vitamina D-dependiente. Este mecanismo es el ms importante y
tiene lugar cuando hay menos de 2 mmol/L de calcio en el lumen intestinal.
Para el transporte activo se requieren dos protenas, una a nivel de la
membrana (IMCal) y otra a nivel intracelular (CaBP). Ambas son vitamina D- y
calcio-dependientes y facilitan el transporte de calcio a travs de la membrana
del enterocito y transcelular hacia el polo vascular de ste.
El calcio una vez absorbido circula en la sangre de forma libre o inica (50% del
calcio srico), un 40% unido a protenas (principalmente albmina) y el 10%
restante unido a complejos de bajo peso molecular (citrato, fosfato). En la
acidosis aumenta la fraccin de calcio inico y disminuye la fraccin unida a
protenas, con un efecto contrario en la alcalosis. Por ello, independientemente
del pH, el nivel calcio srico debe siempre corregirse a las protenas sricas
totales. La forma ms usual es la de Parfitt:
Donde CaM es el calcio medido que nos aporta el laboratorio y PT indica las
protenas totales. Como norma podemos sealar que si la cifra de protenas
totales es de 7,2 g/dL (normal 6-8 g/dL), el calcio corregido no vara del
medido, mientras que si la concentracin de protenas aumenta, la calcemia
corregida disminuye, y viceversa.
Esta eliminacin es, en circunstancias fisiolgicas y con una dieta libre, inferior
a 300 mg/da en los hombres y de 250 mg/da en las mujeres. Para ambos
sexos y diferentes edades, la eliminacin no debe ser mayor de 4 mg/kg/da.
Los valores inferiores a 75 mg/da se consideran indicativos de malabsorcin
intestinal. La prdida de calcio por el sudor en individuos sanos se considera
que es aproximadamente de 65 mg/da aumentando con temperaturas
superiores a 25C.
1.2.-Remodelado seo
El hueso es un tejido dinmico en constante formacin y reabsorcin. Este
fenmeno equilibrado denominado proceso de remodelado permite la
renovacin de un 5% del hueso cortical y un 20% del trabecular al ao. Existe
toda la vida, pero slo hasta la tercera dcada el balance es positivo. Es en la
treintena cuando existe la mxima masa sea, que se mantiene con pequeas
variaciones hasta los 50 aos. A partir de aqu, existe un predominio de la
reabsorcin y la masa sea empieza a disminuir.
Figura 4: Fases del remodelado seo.
Tabla 2: Factores locales del remodelado seo.
OCN: especfica de
hueso y dentina (tejidos
mineralizados). Es
sintetizada por los
osteoblastos y liberada
en pequeas
concentraciones a la
circulacin. Es vitamina
K y D dependiente.
PLASM Cuando aumenta, indica TRAP: poca especificidad.
A un aumento del turn- ICTP
over seo.
PICP: poca sensibilidad.
Se libera en una
proporcin de 1 a 1 a la
circulacin.
ALP: poca sensibilidad y
especificidad en
osteoporosis.
Calcio/Creatinina
ORINA Calcio
Hidroxiprolina: poca
sensibilidad (hidroxiprolina
tambin procede de la dieta).
Buen marcador en situaciones
de reabsorcin exagerada, por
ejemplo enfermedad de Paget.
Hidroxilisina: mejor marcador
que el anterior.
Piridolinas: el ms
prometedor marcador de
reabsorcin. En el hueso
humano hay una proporcin de
3 a 1 del piridolinas respecto a
deoxipiridinolinas. Se liberan
por la orina en un 40% de
forma libre y un 60% unidos a
protenas plasmticas. Son el
marcador ms sensible. Son
especficos para el turn-over
seo y se correlaciona con la
prdida de masa sea en la
osteoporosis.
INTP
1.3.-Hipercalcemias
Definicin: elevacin de la cifra de calcio srico >10,5 mgr/dL (en ausencia de
hipo o hiperalbuminemia) o elevacin de calcio inico > 5,6 mgr/dL en
cualquier situacin.
Hipercalcemia tumoral o
Dolor seo, descartar compromiso
maligna:
raqudeo. Anemia, aumento VSG.
Enfermedades
Granulomatosas: Eritema nodoso, olgoarttritis, uvetis,
adenopatas hiliares, hipercalcemia e
hipercalciuria. Aumento de ECA. La
Sarcoidosis
hipercalcemia responde a corticoides.
Otras causas
Por mala extraccin (estasis
prolongado con lisis celular) o por
Pseudohipercalcemia hiperalbuminemia
Inmovilizacin prolongada
Sndrome neurolptico maligno,
rabdomiolisis, VIPoma.
Miscelnea
1.3.2.-Manifestaciones Clnicas
Sntomas neuropsiquiatricos: Letargia, confusin, desorientacin, depresin,
obnubilacin, estupor, coma e hiporreflexia.
1.3.3.-Tratamiento:
1. Restablecimiento del volumen extracelular:
Reposicin de prdidas:
1.4.-Hiperparatiroidismo
primario
Primera causa de hipercalcemia ambulatoria y hospitalaria en su conjunto.
Responsable del 90% de las hipercalcemias asntomaticas.
1.4.1.-Etiologa
- Adenoma paratiroideo solitario: representa el 85% de los casos. Se trata de
tumores monoclonales u oligoclonales. Se ha asociado con el gen de la
neoplasia endocrina mltiple tipo 1 y el gen de la ciclina.
1.4.2.-Manifestaciones clnicas:
La mayora de los pacientes se encuentran asintomticos en el momento del
diagnstico. En ms del 50% refieren sntomas inespecficos como cansancio y
debilidad.
1.4.3.-Diagnstico:
Se basa en la demostracin de hipercalcemia persistente en presencia de
niveles elevados de PTH. El HPP es casi la nica causa de hipercalcemia con
elevacin de PTH, con excepcin del tratamiento con litio o tiazidas,
insuficiencia renal avanzada, hipercalcemia hipocalcirica familiar, y raros
casos neuroendocrinos productores de PTH ectpica. Otros hallazgos analticos
son la hipofosforemia, la hipercalciuria y la acidosis metablica.
1.4.5.-Tratamiento:
En cuanto al manejo de la hipercalcemia tumoral, la medida principal es el
tratamiento de la enfermedad de base, hidratacin adecuada e inhibir la
reabsorcin sea por parte de los osteoclastos.
CAUSAS
Hemodilisis
Alteracin funcional de las
paratiroides
Con aumento de
PTH :
Aumento de PTH, pero es biolgicamente
Pseudohipoparatiroidismo inactiva, sin resistencia perifrica. Hay
respuesta fosfatrica y de AMPc tras la
Hipoparatiroidismo
pseudoidioptico
administracin de PTH.
Tabla 6
1.5.2.-Etiologa
1.5.2.A.-Precipitacin extravascular del calcio
inico:
- Hiperfosfatemia aguda (Insuficiencia renal, administracin de fosfatos,
rabdomiolisis, lisis tumoral): causa hipocalcemia por depsito de calcio en el
hueso.
- Hipoparatiroidsmo familiar
1.5.2.D.3 Pseudohipoparatiroidismos:
defectos genticos en el sistema de la adenilatociclasa del receptor de la PTH.
1.5.2.E) Hipovitaminosis D:
- Pobre ingesta o malabsorcin de vitamina D
1.5.2.F) Miscelnea
- Sepsis y grandes quemados
1.6.-Clnica
Los sntomas de la hipocalcemia suelen aparecer cuando el calcio inico
disminuye por debajo de 2.8 mgr/dL (lo que equivale a un calcio total <7
mgr/dL).
Hipocalcemia aguda:
Hipocalcemia crnica:
Suele ser bien tolerada si bien puede manifestarse con piel seca, eczema
atpico, dermatitis exfoliativa, imptigo herpetiforme, cabello spero, alopecia,
uas quebradizas, cataratas subcapsulares, anomalas dentales, calcificaciones
de los ligamentos paravertebrales, depresin, psicosis, esquizofreina y/o
sndrome extrapiramidal parkinson-like.
1.7.-Diagnostico
1. Confirmar la hipocalcemia. Medir las concentraciones de protenas,
albmina y calcio inico.
1.8.-Tratamiento
Hipocalcemia leve-moderada asintomtica:
Hipocalcemia sintomtica:
Hipocalcemia crnica:
Hipoparatiroidismo:
Tratamiento de por vida. Medir calcemia,
fosfatemia, calciuria y funcin renal cada 4-6
meses.
1.8.1.2.-Etiologa:
I.Hipoparatiroidismo con PTH baja
- Hipo o hipermagnesemia.
2.1.-Hiperfosfatemia
Se define como la concentracin de fosfato en sangre superior a 5 mgr/dl en
los adultos o 7 mgr/dl en los nios. La causa ms frecuente es la insuficiencia
renal. Los pacientes con insuficiencia renal crnica mantienen inicialmente el
nivel de fosfato srico; slo en la insuficiencia renal avanzada (filtrado
glomerular <20 ml/min) aparece hiperfosfatemia.
2.2.-Manifestaciones Clnicas:
Las manifestaciones clnicas de la hiperfosfatemia derivan fundamentalmente
de la formacin de sales de fosfato clcico, lo que tiene dos consecuencias: en
primer lugar, la precipitacin de las sales en los tejidos blandos y en segundo
lugar el consumo de calcio y consiguiente hipocalcemia.
Musculoesqueltic
Tetania, debilidad, calambres
as
2.3.-Diagnstico
La evaluacin del paciente para establecer la causa incluye una anamnesis y
exploracin fsica, junto a determinacin de calcio, PTHi, metabolitos de la vit
D, magnesio, glucosa, creatinina, CK y GSA.
2.4.-Tratamiento
En las formas agudas debe forzarse la diuresis con suero salino. La
acetazolamida favorece la excrecin de fosfato. Si el rin funciona
adecuadamente la hiperfosfatemia debe corregirse en unas horas. Las formas
crnicas deben seguirse de una dieta pobre en fosfato y de administrar
quelantes del mismo.
2.5.-Hipofosfatemia
Se puede definir como la concentracin srica de fosfato inorgnico por debajo
del lmite inferior de referencia (2.5 mgr/dl o 0.81 mmol/l). La hipofosfatemia
moderada (2.4-1.5 mgr/dl) es relativamente frecuente en pacientes
hospitalizados y no suele ir asociada con signos y sntomas clnicos. La forma
ms grave (<1.5 mgr/dl) es menos frecuente. Las causas ms frecuentes y
graves en el adulto, son la deprivacin de alcohol, la replecin nutricional,
cetoacidosis diabtica y alcalosis respiratoria.
Disminucin de la
absorcin intestinal Cuando es severa y prolongada o cuando se
asocia a diarrea o malabsorcin de vitamina
Ingesta inadecuada D.
Administracin de hiperalimentacin.
insulina o aumento de
secrecin endgena. Por estmulo de la gluclisis intracelular.
2.6.-Manifestaciones Clnicas
La hipofosfatemia y la deplecin de fosfatos pueden producir manifestaciones
en diversos rganos y sistemas que fundamentalmente derivan de dos tipos de
fenmenos: por una parte, alteracin del metabolismo seo y mineral; por otra,
disminucin de la disponibilidad de ATP dentro de las clulas y descenso del 2-
3 difosfoglicerato eritrocitario con posible hipoxia tisular.
2.7.-Diagnstico
Se diagnstica en el transcurso de estudios analticos realizados de forma
sistemtica. Las situaciones en las que la sospecha es ms frecuente son el
alcoholismo crnico y la litiasis renal. Debe sospecharse tambin en sujetos
con alcalosis respiratoria (hiperventilacin).
2.8.-Tratamiento
La mayor parte de las veces basta con tratar la causa de la hipofosfatemia. En
los casos graves sintomticos (<1 mgr/dl) se debe utilizar la va intravenosa,
administrando 2.5-5 mgr/kg de fosfato en 500cc de suero salino fisiolgico en
6h, pudiendo repetir esta pauta hasta que el nivel de fosfato srico sea mayor
1mgr/dl. Esta reposicin debe ser cuidadosa porque puede producir, entre otras
alteraciones, hipocalcemia e hiperfosfatemia.
2.9.-Entidades clnicas
especficas
- Sndrome de Fanconi:
Se caracteriza por una disfuncin generalizada del tbulo proximal que origina
una prdida urinaria excesiva de fosfatos, aminocidos, bicarbonato, glucosa y
otras sustancias que son reabsorbidas en condiciones normales. Puede ser
primario, o debido a numerosas causas, sobre todo errores congnitos del
metabolismo como cistinosis, galactosemia o adquiridas como en el sndrome
de Fanconi, en los casos de mieloma mltiple, sndrome nefrtico y rin
transplantado.
- Hiperparatiroidismo Primario:
- Alcalosis Respiratoria:
3.1.-Caso N1
Mujer de 48 aos de edad, sin antecedentes personales de inters. Acude por
primera vez a consulta en mayo de 1995 por presentar dolor a nivel de hombro
y axila izquierda. En la exploracin fsica destaca dolor a la movilizacin pasiva
del hombro izquierdo con ligera limitacin funcional, y una tensin arterial de
170/100 mm Hg, siendo diagnosticada de hombro doloroso y se le cita para
despistaje de hipertensin arterial. Solicitamos analtica general y radiografa
del hombro que fueron normales. La paciente no vuelve a consulta hasta dos
aos despus, aportando un informe de una clnica privada a la que acude por
una crisis hipertensiva, desde entonces en tratamiento con indapamida y con
una analtica general normal. Exploracin fsica: buen estado general,
normohidratada y perfundida, eupneica, afebril, tensin arterial 160/100 mm
Hg, frecuencia cardaca 90 l.p.m. Cabeza y cuello: No hay aumento de glndula
tiroides. Arterias carotdeas, normales y simtricas. No se palpan adenopatas.
Exploracin neurolgica: pares craneales normales. Sin dficit motores ni
sensitivos. Reflejos osteotendinosos ligeramente reducidos. Fondo de ojo:
normal. Auscultacin cardiopulmonar: normal. Mamas, abdomen y miembros
inferiores normales. Se solicita nueva analtica general en la que destaca un
calcio srico de 12.4 mgr/dl y un TAC de crneo que fue normal.
3.2.-Caso N 2
Mujer de sesenta y tres aos con antecedentes personales de cifoescoliosis,
meses despus acudi a urgencias por presentar en los das previos, un cuadro
426mg/dl; creatinina 2,9 mg/dl; protenas totales 9,3 g/dl; Ca 10,5 mg/dl; Na
104 mEq/l; K 6,9 mEq/l; Cl 73mEq/l; HCO3 17 mmol/l; Na urinario 6 mEq/l. Fue
mantuvo con sueroterapia y aporte emprico con vitaminas. La TAC craneal fue
Na 143 mEq/l; K 2,6 mEq/l; P 0,5 mg/dl; Mg 1,5 mg/dl; CPK 31 UI/l. El ECG no
insuficiencia suprarrenal.
4.-Recuerda
La mitad del calcio srico total se encuentra unido a protenas
(fundamentalmente albmina), si bien una pequea proporcin se une a
aniones (citrato, fosfato) y el resto permanece en forma de calcio ionizado, que
constituye la fraccin regulada por el organismo y biolgicamente importante.
Por ello, el nivel calcio srico debe siempre corregirse con las protenas totales
o la albmina sricas. El calcio ingerido se absorbe en todo el intestino, ms
rpidamente en el duodeno, siendo eliminado a travs de los riones, si bien
en ellos se reabsorbe en el tbulo proximal hasta un 98% del calcio filtrado. El
metabolismo del calcio es regulado por la paratohormona, la calcitonina y la
vitamina D.
1.-Introduccin
El mantenimiento del pH del medio interno, dentro de unos lmites estrechos,
es de vital importancia para los seres vivos. Es una de las constantes que el
organismo trata de mantener con ms tenacidad, por ser fundamental en la
actividad enzimtica y otras funciones vitales.
2.-Definiciones y Conceptos
Generales
Protn
cido y Base
Constante de Disociacin
En los cidos fuertes K adquiere mayor valor, dado que las concentraciones
de A y B sern altas y la concentracin AB (cido sin disociar) ser baja. Si el
valor de K para un cido es bajo, esto significa que es un cido dbil, se disocia
escasamente, por lo tanto las concentraciones de A y B sern bajas, y la
concentracin de AB ser elevada.
Por lo tanto, podemos decir que la constante de disociacin cida K, es una
medida cuantitativa de la fuerza de un cido.
H2O H+ + OH-
pH
Concentracin de H+
pH
(en nanomol/l)
6.8 160
6.9 125
7 100
7.1 80
7.2 64
7.3 51
7.4 40
7.5 32
7.6 25
7.7 20
7.8 16
Anin Gap
3.1.-Fisiologa
Tendemos a la acidosis: el metabolismo diario genera 13000-15000 mmol/d de
CO2 que podra generar 13.000 mEq de H+ cada da y otros cidos aportados,
por ejemplo, por la dieta (aporta cidos orgnicos, aminocidos azufrados,
residuos fosfato y sulfato) que aportan unos 70 mEq de H + tambin cada
da. En condiciones normales la concentracin de H+ del lquido extracelular es
baja (de unos 40 nEq/l). A pesar de ello, pequeas fluctuaciones de la misma
van a tener repercusiones importantes sobre determinados procesos vitales.
Por ello, existen unos lmites relativamente estrechos entre los cuales la
concentracin de H+ es compatible con la vida. Dichos valores oscilan entre 16
y 160 nEq/l, lo que equivale a un valor de pH de 7.80 a 6.80. (Tabla 1)
O 2 + H 2O H2CO3 H+ + HCO3 -
3.2.-Alteracin del pH
Las desviaciones de la normalidad del pH pueden ser hacia la acidosis o hacia
la alcalosis. Tanto una como otra pueden depender de variaciones del
bicarbonato o de la presin parcial de CO2. En el primer caso el trastorno se
califica metablico y en el segundo respiratorio. Por otra parte, la
anormalidad puede estar compensada o descompensada, lo primero cuando
los sistemas controladores del pH no afectados por la causa del trastorno
consiguen que se mantenga el pH dentro de lmites normales y lo segundo
cuando no lo logran por haber sido desbordados.
Acidosis
respiratori
a
Acidosis
metablica
Alcalosis
respiratori
a
Alcalosis
metablica
3.3.-Restauracin del pH
Existen unos sistemas de compensacin inmediatos que se
denomina amortiguacin y que se produce en segundos; posteriormente
entra en funcionamiento el sistema de compensacin pulmonar cuya accin
se produce en horas y finalmente se produce la compensacin renal que
puede tardar varios das en corregir la sobrecarga.
3.3.1.-Amortiguadores
Fig. 2. Distribucin de los sistemas Buffer
H (cido) H+ + A- (base)
1. A. Amortiguador protena.
Las protenas intracelulares con sus grupos ionizables con diferentes valores de
pK contribuyen de forma importante en el mantenimiento del pH, mediante el
intercambio de H+ con iones unidos a protenas que se desplazan al medio
extracelular para mantener la neutralidad elctrica.
HbH+ Hb- + H+
1. B. Amortiguador fosfato
PO4 H2 PO4 H- + H+
1. C. Amortiguacin sea
3.3.2.-Sistemas de compensacin
Ninguno de los sistemas de amortiguacin de pH que acabamos de ver es
capaz de eliminar del organismo los hidrogeniones en exceso ya que van a
intervenir de forma inmediata minimizando pero no impidiendo cambios en el
pH, por lo que es necesario inducir posteriores respuestas compensatorias
pulmonar y renal.
3.3.2. A. Compensacin respiratoria
La respiracin elimina CO2, que como hemos visto equivale a eliminar un cido,
el carbnico. La acidosis, lo mismo por un aumento de CO 2, que por cidos
fijos, es un estmulo para la ventilacin. La respuesta ventilatoria ante los
cambios de pH es rpida. Est mediada por los quimiorreceptores de los
corpsculos carotdeos y articos y del centro respiratorio bulbar. El descenso
de pH estimula a los quimiorreceptores provocando una hiperventilacin,
aumentando la eliminacin de CO2 y disminuyendo la pCO 2 arterial. La accin
de los pulmones para compensar trastornos no dependientes de anormalidades
de la funcin respiratoria se inicia, como la de los tampones, inmediatamente,
pero tarda varias horas en alcanzar la eficacia plena. Tambin es limitada,
porque la ventilacin slo puede aumentar y, sobre todo, disminuir hasta cierto
punto, por lo que precisa la ayuda del rin para la compensacin completa
Los riones reabsorben la mayor parte de los mEq de HCO 3- que filtran
diariamente. El bicarbonato es filtrado continuamente hacia la luz del tbulo
renal (generalmente asociado a iones Na+) de modo que en el filtrado
glomerular intacto la concentracin de bicarbonato es prcticamente igual a la
del plasma, de ah la importancia del proceso de reabsorcin del mismo.
4.-Recuerda
A pesar de la gran cantidad de hidrogeniones que se generan diariamente en el
metabolismo humano, el pH (que representa el logaritmo inverso de la
concentracin de hidrogeniones) se mantiene constante. Los iones medibles
sricos se representan por el anion gap definido como la diferencia entre la
concentracin de sodio y las de cloro y bicarbonato, cuyo valor normal se sita
entre 8 y 16 mEq/L y cuyo aumenta indica un incremento en la concentracin
de cationes que no han sido medidos directamente. El principal cido del
organismo es el CO2, cido voltil que se elimina por los pulmones y que
representa el 98%, mientras que el 2% restante (cidos fijos) se deben eliminar
por los riones.
1.-Bases fisiolgicas
Para su homeostasis el organismo precisa obtener energa de forma continua, y
aunque esta puede obtenerse sin el concurso del oxgeno (O 2) (metabolismo
anaerbico), en circunstancias normales se obtiene mediante vas metablicas
que generan compuestos fosforilados. Estas vas precisan aporte continuo de
O2 y generan dixido de carbono (CO2) como desecho metablico (fosforilacin
oxidativa, metabolismo aerbico). Los sistemas sanguneo y cardio-circulatorio
realizan el transporte de estos gases, pero es el sistema respiratorio el
responsable ltimo de su intercambio continuo con la atmsfera.
El aire atmosfrico est compuesto por una mezcla de gases: 78,08% nitrgeno
(N2), 20,94% oxgeno (O2), 0,035% dixido de carbono (CO2) y 0,93% de gases
inertes, como argny nen. La presin baromtrica total (PB) es de 760 mm Hg
a nivel del mar y segn la Ley de Dalton est determinada por la suma de las
presiones parciales de los gases que la componen.
Atmsfe Trque Alveol Sang. Sang. ven.
ra a o arterial mixta
pCO2 0 40 40 40 45
pH2O 0 47 47 47 47
Dado que el O2 representa el 21% del aire atmosfrico (FiO 2), la presin parcial
de O2 en el aire ambiente a nivel del mar (PO 2) es de 160 mm Hg (PO2 = PB x Fi
O2 = 760 x 0.21 ~ 160 mm Hg )
En la presin total del gas alveolar (Palv) intervienen tanto las presiones
parciales de los gases atmosfricos (N2, O2) como las del CO2 y el vapor de
agua generados de forma continua por el metabolismo. Segn la ley de Dalton:
PAO2 = PI O2 - (PaCO2/R )
R = Pa CO2 / Pa O2 = 0.8
1.1.-La ventilacin
Es el proceso por el que se renueva de forma continua el gas alveolar. Se
produce gracias a la actividad de la bomba ventilatoria torcica y precisa de
una adecuada mecnica respiratoria y control por parte del sistema nervioso.
La relacin entre PACO2 y la VA viene regulada por la ecuacin ideal del gas
alveolar para el CO2: VA = VCO2 / PACO2 x K, (PACO2 ~PaCO2). En condiciones de
estado estable, para una tasa determinada de produccin metablica de CO 2,
los cambios en la ventilacin (VA) son recprocos con la P ACO2.
Control de la ventilacin
PaCO2 PaO2
pH PaCO2
PaO2 pH
t sanguinea TA
Tabla 3. Estmulos que aumentan la actividad del centro respiratorio (por orden de
importancia)
1.2.-La difusin
Es el proceso mediante el cual se produce la transferencia de los gases
respiratorios entre el alveolo y la sangre a travs de la membrana alveolo-
capilar. La estructura del pulmn le confiere la mxima eficacia: gran superficie
de intercambio y espesor mnimo de la superficie de intercambio.
El pulmn contiene unos 300 millones de alvolos, con una superficie til para
el intercambio gaseoso de unos 140 m2. El epitelio alveolar, con la capa de
fluido que contiene el surfactante y su membrana basal, tiene un grosor de 0.2-
0.3. En el intersticio se encuentran los capilares, con un espesor similar,
incluyendo el endotelio y membrana basal. En conjunto la membrana
alveolocapilar tiene un espesor de 0.5 . Los capilares pulmonares tienen un
dimetro de unas 7 , similar al glbulo rojo, por lo que parte de este mantiene
contacto con la superficie endotelial vascular durante todo el trayecto en el
capilar. El cambio de forma del eritrocito al pasar por el capilar influye en su
capacidad de captacin y liberacin del O2.
La sangre venosa mixta que perfunde los capilares pulmonares y contacta con
el alveolo presenta una pO2 reducida, por la extraccin continua de O2 desde
los tejidos y una pCO2elevada, producto del metabolismo tisular. El gradiente
de presiones parciales entre esta sangre y el alveolo permite su intercambio a
lo largo del capilar hasta que ambas presiones se equiparan.
El cociente global V/Q (ventilacin alveolar total dividida por el gasto cardiaco)
aporta poca informacin sobre el intercambio gaseoso en el pulmn. Sin
embargo las relaciones locales V/Q son las que realmente determinan las
presiones alveolares y sanguneas de O 2 y CO2.
2.1.-Insuficiencia respiratoria
Se produce cuando el aparato respiratorio no es capaz de mantener el
adecuado intercambio de los gases respiratorios entre la atmsfera y la sangre.
No se pueden satisfacer las demandas tisulares de O 2 ni la correcta eliminacin
del CO2 como desecho metablico.
Clnicamente se define por una PaO2 < 60 mmHg y una PaCO2 > 45 mmHg,
respirando aire ambiente a nivel del mar (FiO 2 21%). Son excepciones la
existencia de cortocircuito cardiaco derecha-izquierda con pulmn sano, o la
alcalosis metablica con pulmn sano (la hipoventilacin sera un mecanismo
compensador). El punto de corte de 60 mm Hg lo determina la morfologa de la
curva de disociacin de la hemoglobina (Hb) y corresponde a una saturacin de
oxgeno (satO2) arterial del 90%. Por debajo de este punto, el descenso en la
PaO2 se traduce en una marcada reduccin de la satO 2 que puede comprometer
el aporte de O2 a los tejidos.
Su diagnstico requiere realizar una gasometra arterial. La PaO 2 tambin
puede estimarse por pulsioximetria pero su valor es ms variable ya que
depende de factores extrapulmonares como la perfusin, la frecuencia cardiaca
el contenido sanguneo de Hb. La PaCO2 tambin puede estimarse midiendo
el CO2 espirado (capnometra).
Hipoxemia
Se define por una PaO2 <80 mmHg, y traduce la reduccin del contenido de
arterial de O2. Suele producirse por ms de un mecanismo fisiopatolgico, con
alteracin anatmica funcional de uno varios de los componentes del
aparato respiratorio que intervienen en el intercambio de gases. Tambin
puede producirse por factores extrapulmonares, bien hemodinmicos, con
descenso del gasto cardiaco derecho y de la perfusin pulmonar, o en
patologas que afectan a la cantidad calidad de la Hb, principal protena
sangunea transportadora de O2. En estos casos el manejo incluira, adems de
la oxigenoterapia, el soporte hemodinmico y transfusional.
Hipoxia
Se define como la reduccin del aporte de O2 en los tejidos (producto del gasto
cardiaco por el contenido arterial de O 2). Cualquier mecanismo que produce
hipoxemia puede provocar hipoxia, pero la hipoxia no siempre de debe a
hipoxemia: el descenso de gasto cardiaco izquierdo con baja perfusin tisular,
la alteraciones en cantidad y calidad de la Hb y las alteracin del uso
intramitocondrial del O2 son causas extrarrespiratorias de hipoxia tisular.
Causas frecuentes en la clnica son el shock hemodinmico, la sepsis por gram
negativos, el fracaso multiorgnico, la anemia, las hemoglobinopatas, la
isquemia arterial perifrica y la intoxicacin por CO por cianuro.
Tipo Mecanismo
FiO2
Desequilibiro V/Q
Hipoxmica Shunt
Difusin
Hipoventilacin alveolar
Aguda
Crnica:
Aguda:
2.2.-Mecanismos
compensadores de la
insuficiencia respiratoria
o Agudos
Cuando se fracasa la bomba torcica por fatiga muscular, bien sea por
patologa del parnquima (edema alveolar, exudado, hemorragia) de las vas
areas (obstruccin bronquial, aumento de resistencias, hiperinsuflacin
dinmica).
<
IRA: insuficiencia respiratoria aguda, IRC: insuficiencia respiratoria crnica
IRC global N
IRCA global
o Crnicos
Hipoventilacin
FiO2 N N S
Hipoventilacin N S
Difusin N S
Alt. V/Q N S
Shunt N Escasa
- Hipotiroidismo
- SAHS, SHO
Polio,
- Obesidad
- Parlisis diafragmtica
- Corss, fajas
- Trauma torcico
Las patologas con desequilibrio V/Q cursan con hipoxemia, puede haber
hipercapania y el A-aO2 est aumentado. Dado que algunas unidades
alveolares sanas conservan la relacin V/Q, la administracin de O 2 puede
corregir la hipoxemia y la hiperventilacion compensadora puede normalizar la
PaCO2 (Tabla 8)
Alteracin de la difusin
Las patologas que cursan con shunt cursan con hipoxemia, hipopcapnia y
aumento del A-aO2. La oxigenoterapia resulta poco efectiva ya que la sangre
venosa de las reas no ventiladas no se puede poner en contacto con el O 2. Las
unidades alveolares sanas con relacin V/Q conservada y la hiperventilacin
compensadora puede producir hipocapnia y corregir algo la hipoxemia (Tabla
8).
Los vuelos comerciales se realizan a una altura de crucero de unos 10.000 pies.
Aunque la cabina est presurizada, no se alcanza la misma presin que a nivel
del mar sino la equivalente a unos 8000 pies (2400 m), correspondiente a una
PiO2 del 15% (frente al 21% respirable a nivel del mar). La hipoxemia
secundaria es bien tolerada en sujetos sanos pero puede no serlo en pacientes
con patologa cardiorrespiratoria previa.
3. Principios de oxigenoterapia
Premisas
Indicaciones absolutas
- HTP
- Cor pulmonale
- ICC
- Arrtmias cardiacas
- Deterioro cognitivo
Sistemas de administracin de O2
o Mascarillas Venturi: De acuerdo con las instrucciones del fabricante, el
grado de apertura de una ventana lateral permite la mezcla de O 2 al 100% de
la fuente de suministro (bala, pared) con el aire ambiente, proporcionando en
la mascarilla una FiO2 conocida e independiente del patrn respiratorio (Tabla
12). Son ms incmodas, claustrofbicas y dificultan la comunicacin y la
alimentacin Sin embargo son el sistema de eleccin en pacientes agudos y en
los que se quiere controlar estrictamente la FiO 2 y evitar la hipercapnia.
24 3 1 L/m
26 4
28 5 2 L/m
31 8 3 L/m
35 10
40 12
>3L FiO2?
50 15
3.-Caso clinico
3.-Caso clinico
Paciente de 68 aos, obeso (IMC 35), fumador activo de 50 p/a, bebe unos 50
ml de vino/da, trabajador agrcola, HTA controlada con ramipril. Presenta 2-3
catarros bronquiales/ao, asociados a sibilancias, que su mdico trata con
antibiticos, mucolticos y broncodilatadores. Rene criterios clnicos de
bronquitis crnica. Tiene vida sedentaria y presenta disnea a moderados
esfuerzos (clase funcional II). Su mujer refiere ronquidos y tendencia al sueo
diurno, sin claras apneas. Una espirometra realizada en reconocimiento de
empresa a los 63 aos mostraba FEV1 1230 ml (49%), FEV1/FVC 58%, test
broncodilatador negativo.
Acude a urgencias por presentar desde 5 das antes, tos, esputo amarillento,
distermia, aumento de disnea basal y sibilancias. En la exploracin destacan
taquipnea a 28 rpm, sibilantes espiratorios diseminados y saturacin O 2 91%,
con FiO2 0.21. En la radiografa no se aprecian infiltrados, ni derrame pleural.
ECG normal. Analtica con leve leucocitosis, neutrofilia, resto anodino,
gasometra arterial: pH 7.35, pO2 61 mm Hg, pCO2 47 mm Hg, HCO3- 31 mmol/l,
saturacin O2 92%, A-aO2: 30.2 mm Hg. Ingresa con diagnstico de
exacerbacin de EPOC y se inicia tratamiento con levofloxacino, esteroides,
broncodilatadores y oxigenoterapia al 31%. En planta mejora siendo alta a los 5
das.
Dos meses despus acude de nuevo a urgencias por presentar 2 das antes
aumento de la disnea basal, distermia y molestias en costado derecho, sin otra
sintomatologa relevante. El examen fsico objetiva taquipnea, algn sibilante
espiratorio y saturacin O2 89%. ECG con taquicardia sinusal. En la radiografa
hay un tenue infiltrado basal perifrico derecho, sin derrame pleural ni signos
de insuficiencia cardiaca, con ligero ascenso del hemidiafragma derecho.
Analtica: ligera leucocitosis sin neutrofilia. Gasometra arterial: pH 7.46, pO 2 58
mm Hg, pCO2 35 mm Hg, HCO3- 28 mmol/l, A-aO2: 48.2 mm Hg. Ingresa con
diagnostico de neumona y se inicia ceftriaxona, levofloxacino, O 2 35%,
esteroides, y broncodilatadores. En planta evoluciona de forma trpida, con
ligera mejora de la disnea. Revisada la historia clnica se solicita un angio-TAC
que demuestra imgenes sugestivas de trombos en ramas distales de la arteria
pulmonar derecha, e imagen compatible con infarto pulmonar basal derecho.
1.-Bases fisiolgicas
El oxgeno (O2), elemento indispensable en la fosforilizacin oxidativa para la
obtencin de energa (metabolismo aerobio), es transportado por la sangre de
dos formas, el 98-99% lo hace combinado con la hemoglobina (Hb), y slo el 1-
2% circula disuelto en plasma. Por el contrario, el dixido de carbono (CO 2),
principal gas de deshecho tras la fosforilizacin oxidativa en los diferentes
rganos y tejidos, circula en la sangre principalmente formando parte del
bicarbonato (80%), mientras que un 10% va ligado a la Hb, estando el restante
5-10% disuelto en plasma.
El principal transporte de este O2 desde los pulmones a los tejidos ser por
tanto la Hb, que es una heteroprotena esfrica, de casi 5.5 nm de dimetro y
de peso molecular de 68.000 Dalton, y su estructura es la de una protena
tetramrica, que contiene cuatro grupos prostticos, llamados grupos hemo,
unidos cada uno de ellos a una cadena polipeptdica, que son las cadenas de
globina.
Figura 1. Estructura de la molcula de hemoglobina
Para que el tomo de hierro pueda unir oxgeno de forma reversible, ste debe
encontrase en estado ferroso (Fe2+). En cambio, si se encuentra en forma
frrica (Fe3+) no puede unirse al O2, recibiendo el nombre de ferrihemoglobina o
metahemoglobina.
La estructura proteica de la hemoglobina est formada por cuatro monmeros,
las cuatro cadenas de globina, iguales dos a dos. Cada molcula de hemo se
asocia con una cadena de globina. Las cuatro cadenas de globina se unen
entre ellas mediante enlaces no covalentes y constituyen la molcula completa
de Hb, capaz de transportar 4 molculas de O 2(figura 2). Existen diferentes
tipos de hemoglobina dependiendo del tipo de cadenas polipeptdicas (globina)
que la formen.
2.-Hematopoyesis y
eritropoyesis. Sntesis del
grupo hemo
La hematopoyesis es el proceso a travs del cual se producen los elementos
formes de la sangre. Este proceso est regulado por una serie de etapas que se
inician con la clula progenitora hematopoytica pluripotente. Esta se realiza
en el adulto en la mdula sea alojada en distintos huesos de nuestro
organismo. La primera generacin celular no se puede diferenciar de las
clulas madre pluripotenciales, aunque ya estn comprometidas con una lnea
celular concreta, son las llamadas clulas madre comprometidas. Estas clulas
producen colonias de cada una de las clulas sanguneas. La clula madre
comprometida que forma eritrocitos se llama unidad formadora de colonias de
eritrocitos y se designa con la abreviatura CFU-E (del ingls Colony Forming
Unit Erythrocyte). La primera clula perteneciente a la serie roja que se forma
a partir de la CFU-E es el proeritroblasto. Tras varias divisiones da lugar al
reticulocitos, que entra en los capilares sanguneos por diapdesis y da lugar al
eritrocito maduro.
En todos los tejidos puede tener lugar catabolismo hemtico (un ejemplo de
ello es la evolucin pigmentaria de un hematoma), pero el papel catablico
protagonista lo tiene el hgado. El eritrocito es fagocitado por macrfagos, que
degradan la Hb, dando lugar a biliverdina IXa y posteriormente bilirrubina.
3.-Hemoglobinopatas
Se conocen como hemoglobinopatas a aquellas enfermedades producidas por
alteracin de la hemoglobina. Se distinguen 4 grupos diferentes:
- Hemoglobinopatas adquiridas
4.-Transporte de oxgeno
La molcula de O2 se combina de forma laxa y reversible con la porcin hemo
de la hemoglobina. Cuando la presin parcial de O 2 es elevada, como ocurre en
los capilares pulmonares, se favorece la unin de O2 a la hemoglobina y la
liberacin de dixido de carbono (efecto Haldane). Por el contrario, cuando la
concentracin de dixido de carbono es alta, como en los tejidos perifricos, se
une CO2 a la hemoglobina y la afinidad por el O2 disminuye, haciendo que ste
se libere (efecto Bohr).
5.-Transporte de dixido de
carbono
El CO2 transportado en la sangre de tres maneras: disuelto en el plasma, en
forma de bicarbonato y combinado con protenas como compuestos
carbamnicos.
La primera reaccin es muy lenta en el plasma, pero muy rpida dentro del
glbulo rojo porque este contiene anhidrasa carbnica. La segunda reaccin
que es la disociacin inica del acido carbnico, se produce con rapidez sin
enzimas. Cuando la concentracin de estos iones asciende dentro del glbulo
rojo el HCO3- difunde hacia el exterior pero el H+ no puede hacerlo con facilidad
porque la membrana eritrocitica es relativamente impermeable a los cationes.
Por lo tanto para que se mantenga la electro neutralidad, se difunden iones de
cloro (Cl-) hacia el interior del glbulo rojo desde el plasma en el llamado
desplazamiento de cloruro. El desplazamiento del Cl - tiene lugar de acuerdo
con el equilibrio de Gibbs-Donnan (equilibrio que se produce entre los iones
que pueden atravesar la membrana y los que no son capaces de hacerlo).
Algunos de los iones de H+ liberados se fijan a la hemoglobina reducida:
H+ + HbO2 ~ H+ x Hb + O2
La curva de disociacin del CO2 tiene mayor pendiente que la del O2. Esto
explica la gran diferencia entre la PO2 arterial y la PO2 venosa mixta ( en
general unos 60 mm Hg) y la pequea diferencia para la pCO 2 (alrededor de 5
mm Hg).
Figura 4. Curva de disociacin del CO2
6.-Casos clnicos
Caso clnico 1. Varn de 50 aos, tomador de alcalinos, fumador, diagnosticado
de EPOC. Presenta cuadro catarral, y desde hace 5 das lleva un tratamiento
con frmacos antigripales, al igual que otros 3 miembros mas de su familia.
Consulta en Urgencias por disnea, palidez, palpitaciones y obnubilacin. En la
exploracin destac pulso dbil a 110 lpm, TA 80/40 mm Hg. Se le realiz
gasometra arterial que mostr un ph 7,35, pO2 65 mm Hg, pCO2 42 mm Hg, y
en el hemograma presentaba una hemoglobina de 6 g/dl y un hematocrito del
18%.
Caso clnico 2. Mujer de 77 aos que vive sola, avisaron sus vecinos por que no
abra la puerta, cuando entraron la paciente estaba inconsciente en el suelo, la
estufa de butano estaba encendida, pero no haba ningn olor especial en la
casa. Se avis al 061, a su llegada la paciente segua en coma, la coloracin de
la piel era normal, presentaba ligera taquicardia a 110 lpm, la TA era 145/85, y
la pulsioximetra mostraba una saturacin de oxgeno del 94%. En el ECG no se
encontraron anomalas significativas. Se le traslado administrando oxgeno al
100% con mascarilla reservorio, y a su llegada al rea de urgencias del hospital
se determinaron niveles de carboxihemoglobina que mostraron valores del 9%.
7.-Recuerda
Los gases se van a transportar en la sangre fundamentalmente disueltos en
plasma o unidos a la Hb, siendo la Ley de Henry la que nos recuerda de que
depende la cantidad de gas disuelto en un lquido.
1.-Bases fisiopatolgicas
La misin del aparato cardiovascular consiste en transportar oxigeno,
elementos nutritivos y molculas esenciales a los tejidos y retirar de ellos los
productos de desecho. Para ello existe una circulacin pulmonar, con un lecho
vascular de baja resistencia y alta capacitancia especializado en el intercambio
de gases, y una circulacin sistmica, con mltiples lechos vasculares, de alta
resistencia, especializado en el aporte de oxgeno y nutrientes, y retirada del
anhdrido carbnico y productos metablicos de deshecho. Cada sistema
dispone de una bomba impulsora alojadas en un nico rgano, el corazn,
sometidos a un control local y neurohormonal coordinado.
1.1.-Anatomia cardiaca
Pericardio: Formado por dos hojas, pericardio parietal y visceral, que envuelven
al corazn y se insertan en los grandes vasos. El pericardio parietal est
formado fundamentalmente por colgeno, con poco tejido elstico que impide
que pueda distenderse de forma aguda.
Esqueleto cardiaco: Formado por los anillos fibrosos donde se insertan las
vlvulas cardiacas, siendo el anillo artico de localizacin central la piedra
angular, y sus extensiones fibrosas se unen al resto de anillos
cardiacos. Vlvulas aurculo-ventriculares: Son de velos finos y se cierran y
abren de forma pasiva, en funcin del gradiente de presin existente entre
ventrculos y aurculas. El aparato subvalvular (cuerdas tendinosas y msculos
papilares), no contribuye al cierre valvular, su funcin es evitar que protruyan
demasiado hacia las aurculas en la sstole ventricular.
b) Vlvula mitral. nica vlvula cardiaca formada por dos velos. La valva
anterior se encuentra anclada firmemente al anillo fibroso, la dilatacin del
ventrculo izquierdo afecta predominantemente a la valva posterior.
El corazn como bomba: Las aurculas actan como bombas de cebado de los
ventrculos, pudiendo aumentar hasta en un 20% el rendimiento del mismo.
Durante las sstole ventricular las aurculas van llenndose de sangre, tras
cesar la misma, caen las presiones en los ventrculos permitiendo la apertura
de las vlvulas aurculo-ventriculares. Comienza la fase de llenado rpido del
ventrculo, que corresponde a la onda E, le sigue un perodo de llenado lento
(fase de distasis) donde las presiones de aurcula y ventrculo estn muy
igualadas; la duracin de esta fase depende en gran medida de la frecuencia
cardiaca. Por ltimo viene la contraccin auricular, generando la onda A. En
esta fase de llenado, el volumen que queda tras la sstole ventricular se
denomina volumen telesistlico, en torno a 50 ml, con una presin diastlica de
2-3 mm de Hg. Conforme fluye la sangre de las aurculas a los ventrculos
aumenta su volumen hasta aproximadamente 120ml (volumen telediastlico),
con una presin final de 5-7mm de Hg (presin telediastlica o precarga ).
Gracias a estos parmetros medibles por ecocardiografia valoramos la
capacidad contrctil del corazn calculando la fraccin de eyeccin o volumen
latido (volumen latido = volumen telediastlico - volumen telesistlico /
volumen telediastlico).
Las vnulas recogen la sangre de los capilares, van formando venas de mayor
tamao hasta llegar al corazn. Poseen paredes musculares finas, al trabajar
en un sistema de baja presin, y constituyen un reservorio de sangre
controlable, almacenando algo ms del 60% el volumen sanguneo. La
contraccin de sus paredes aumentar el retorno venoso en situaciones de
mayor demanda. El flujo a travs de un vaso se rige por la Ley de Ohm,
siendo directamente proporcional a la diferencia de presin entre los extremos
del vaso (gradiente de presin), e inversamente proporcional a la dificultad de
paso de la sangre a travs del mismo (resistencia).
Produccin de xido ntrico o factor relajante del endotelio. El aumento del flujo
en un tejido, genera aumento de velocidad de la sangre en arterias proximales,
provocando un aumento de la tensin de cizallamiento sobre la clula
endotelial, que retuerce la misma en sentido de la direccin del flujo y estimula
la liberacin de xido ntrico, que aumenta los dimetros de los grandes vasos.
Adems existen otras sustancias que estimulan su liberacin como la
acetilcolina, histamina o angiotensina II.
Control neuronal del sistema vascular perifrico. Se lleva a cabo por fibras
nerviosas del sistema simptico procedentes de la columna intermediolateral
torcica y primeras lumbares. Inervan todos los vasos sanguneos a excepcin
de los capilares. Su estimulacin es vasoconstrictora por estimulacin de
receptores alfa adrenrgicos. Territorios muy sensibles a este sistema son la
piel, msculo esqueltico, lecho esplcnico y el rin. El cerebro y corazn son
poco sensibles a este mecanismo.
Sustancias vasoconstrictoras.
Sustancias vasodilatadoras.
2.1.2.-Mecanismos extrnsecos:
Depende del sistema nervioso autnomo, simpticos y parasimptico (nervio
vago). La capacidad contrctil del corazn es el inotropismo, denominndose a
aquellos mecanismos que aumenten dicha capacidad inotrpicos positivos y a
aquellos que la disminuyan inotrpicos negativos.
Cuando el gasto cardiaco desciende por debajo del nivel de nutricin adecuado
requerido por los tejidos, se denomina shock circulatorio.
3.-Insuficiencia cardiaca
Es la incapacidad del corazn para bombear la suficiente cantidad de sangre
para satisfacer las necesidades del organismo. Existen diversas causas:
Activacin del sistema nervioso simptico: Son numerosos y rpidos (en menos
de 30 segundos), los reflejos que se producen ante la cada del gasto cardiaco,
como el reflejo de barorreceptores al caer la presin arterial, el reflejo de
quimiorreceptores, la respuesta isqumica del sistema nervioso central o los
propios reflejos del corazn daado.
4. Casos clnicos
4.1.-Caso clnico 1
Mujer de 67 aos con valvulopata mitral reumtica tipo estenosis mitral
moderada con rea de vlvula mitral de 1,2 cm2, en clase funcional NYHA I-II.
No presenta ortopnea, ingurgitacin yugular ni edemas en los miembros
inferiores. La paciente se encuentra en ritmo sinusal y tratada nicamente con
anticoagulacin oral. Acude a urgencias refiriendo desde 1 semana antes
disnea progresiva hasta hacerse de mnimos esfuerzos, ortopnea de 3
almohadas y edemas en miembros inferiores. A la exploracin destaca
ingurgitacin yugular, frecuencia cardiaca a 130 lpm, arrtmica, y un chasquido
evidente con retumbo diastlico e hipoventilacin en ambas bases en la
auscultacin cardiopulmonar. Abdomen con discreta hepatomegalia y
miembros inferiores con edemas pretibiales y fvea. Tensin arterial de 90/50.
En la analtica destaca Hb 12.2 g/dl, creatinina de 1.6 mg/dl, resto normal. En la
radiografa de trax existe ligera cardiomegalia a expensas de crecimiento
auricular, hilios congestivos, redistribucin vascular y pinzamiento de ambos
senos costodiafragmticos. En el ECG se aprecia fibrilacin auricular con
respuesta ventricular rpida a 130-140 lpm resto normal. Un cateterismo
cardiaco mostr presin de arterial pulmonar 56/22 mm de Hg con presin
arterial media de 25 mm de Hg. La presin auricular derecha fue de 16 mm de
Hg, y la presin de enclavamiento de 22 mm de Hg. Las resistencias
arteriolares pulmonares calculadas son de 0.8 unidades Wood y el gasto
cardiaco calculado de 3,1 l/min/m2.
4.2.-Caso clnico 2
Varn de 81 aos, antecedentes de hipertensin arterial, dislipemia y un infarto
de miocardio anterior hace 14 aos, con enfermedad monovaso en
descendente anterior media tratada con stent. Presenta un cuadro de
presncope brusco, por lo que acude a urgencias. En la exploracin destaca una
tensin arterial de 80/40, auscultacin cardiaca rtmica sin soplos, auscultacin
pulmonar normal, abdomen blando y depresible ligeramente doloroso a la
palpacin. Aporta electrocardiograma en rtmo sinusal a 96 lpm, con onda Q de
V1 a V4 y analtica con Hb de 11.4 g/dl y creatinina de 1.4 mg/dl. Inicialmente
tratado con aporte de volumen, a la hora persiste la situacin de hipotensin,
con palidez cutnea en aumento, en situacin de anuria y aumento de dolor
abdominal a la palpacin. Una nueva analtica revela hemoglobina de 9.5 y
creatinina de 1.8. Se realiza ecocardiograma que muestra la presencia de una
necrosis antigua en el territorio de descendente anterior con hiperdinamia del
resto de segmentos, disfuncin ventricular ligera con fraccin de eyeccin de
ventrculo izquierdo en torno al 45%. En plano subcostal se aprecia la presencia
de un aneurisma a nivel de aorta abdominal. Se realiz un angioTAC donde se
confirma la existencia de un gran aneurisma infrarenal, de aproximadamente 7
cm, con trombo mural y roto a espacio retroperitoneal.
La ley de Ohm nos recuerda los principios fsicos que rigen el flujo sanguneo,
siendo la diferencia de presin entre dos zonas determinadas y las resistencias
vasculares perifricas (la inversa de la conductancia) las que regularn este
flujo. Adems los rozamientos a los que se somete la sangre durante su
transporte generarn una prdida de presin que viene expresada en la Ley de
Poiseuille.
adenosina (ADP).
3.-La mitocondria
Las mitocondrias son orgnulos que se encuentran en todas las clulas (a
excepcin de los hemates) y en todas las zonas del citoplasma celular, aunque
su nmero vara de menos de 100 a varios miles, dependiendo de la cantidad
de energa que requiere la clula. Tienen una forma y tamao variables;
algunas miden slo algunos cientos de nanmetros de dimetro y tienen forma
globular, mientras que otras son alargadas o filamentosas y ramificadas
midiendo desde 1 a 7 micras. Las mitocondrias se reproducen por s mismas,
dispone de un ADN propio, similar al del ncleo celular, lo que significa que una
mitocondria puede formar una segunda, una tercera, etc, siempre que la clula
necesite cantidades mayores de ATP. La estructura bsica est compuesta por
dos membranas de bicapa lipdica-proteica: una membrana externa y otra
interna. Los plegamientos mltiples de la membrana interna forman
compartimentos en los que se unen las enzimas oxidativas. Adems, la cavidad
interna de la mitocondria est llena con una matriz que contiene grandes
cantidades de enzimas disueltas que son necesarias para la extraccin de la
energa de los nutrientes, protenas, lpidos, ARN, ADN y ribosomas
(mitorribosomas). Estas enzimas actan asociadas a las enzimas oxidativas de
los compartimentos para provocar la oxidacin de los nutrientes, formando
CO2 y H2O y, al mismo tiempo, liberando energa que es la que se usar para
sintetizar el ATP. No debe olvidarse que en la mitocondria tambien se producen
4.-Fosforilacion oxidativa
La funcin principal de los procesos explicados hasta ahora es suministrar
el hidrgeno de la molcula de glucosa en formas oxidables. La oxidacin del
hidrgeno sucede a travs de una serie de reacciones que desdoblan cada
tomo de H en un protn y un electrn (H 2 H+ + e-). Los electrones se
combinarn con el oxgeno disuelto con las molculas de agua y generar iones
hidroxilo y, despus, stos junto con el hidrgeno se combinan para formar
agua. Durante esta secuencia se liberan enormes cantidades de energa para
formar ATP. Esta sntesis de ATP recibe el nombre de fosforilacin oxidativa y
se produce enteramente en las mitocondrias, en la llamada cadena
transportadora de electrones (CTE), que esencialmente constituye
la respiracin interna y tiene lugar en la membrana interna mitocondrial,
mediante un proceso muy especializado llamado mecanismo quimiosmtico.
Bsicamente la CTE
comprende 2 procesos: 1)
los electrones son
transportados a lo largo de
la membrana, de un
complejo de protenas
transportador a otro y 2)
los protones son
translocados a travs de la
membrana, lo que
significa que son pasados
desde el interior o matriz
mitocondrial hacia el
espacio intermembrana
provocando un gradiente
de protones. El oxgeno es
el aceptor final del
electrn, combinndose
con ellos y con el in H
para producir agua.
1. Glucolisis: 4 ATP, de
ellos, 2 se consumen en
su fosforilacin inicial,
ganando finalmente 2
ATP.
2. Ciclo de Krebs: cada vuelta genera 1 ATP, pero como cada glucosa genera 2
cidos pirvicos, son dos vueltas al ciclo generando 2 ATP.
5.-Inhibidores de la
fosforilacin oxidativa
Numerosos productos qumicos pueden bloquear la transferencia de electrones
en la cadena respiratoria, o su cesin al O2. El monxido de carbono, CO,
aparte de desplazar al O2 de la hemoglobina, a nivel celular se une a la forma
reducida del hierro (Fe++) de los grupos hem de la citocromo-oxidasa terminal y
bloquea la entrada de O2 a la misma. Los agentes ciangenos, como el
cianuro de hidrgeno (cido cianhdrico) o el cloruro de ciangeno, utilizados
en ataques terroristas o en las cmaras de gas nazis (gas Zycln), son
compuestos de accin muy rpida y letal, que contienen el in cianuro, CN -, un
potente veneno celular que se liga al in frrico (Fe +++) del citocromo-oxidasa e
impidiendo la transferencia de electrones, produciendo un estado anaerbico
(en casos de envenenamiento sobreagudo, >270 ppm, el cuadro es fulminante
y conduce a parlisis cardiorrespiratoria en menos de 5 minutos). El amital, es
un barbiturato que bloquea la cadena transportadora a nivel del complejo I,
entre la NADH deshidrogenasa y la coenzima-Q (este efecto se ha observado in
Vitro, ya que su intoxicacin afecta al SNC por interferencia con los canales del
GABA). La rotenona es un producto vegetal que se usa como insecticida y
pesticida actuando tambin por interferencia en la cadena respiratoria tambin
a nivel del complejo I. La antimicina es un antibitico producido por
Steptomyces griseous, que ha sido usado como veneno para controlar alguna
especie de peces, interfiriendo con el flujo de electrones en el complejo III.
Las azidas afectan a la cadena respiratoria de igual forma que el cianuro, son
utilizadas en los airbags, en la produccin de explosivos y como preservativo
qumico en hospitales y laboratorios, habindose informado casos de
intoxicacin en humanos. Otros compuestos actan bloqueando el canal de
protones de la ATP-sintetasa como la oligomicina (antibitico producido por
Streptomyces) o la diciclohexilcarbodiimida (DCCD), un reactivo soluble en
lpidos.
6.-Desacopladores de la
fosforilacion
Los agentes desacopladores son un grupo de sustancias que incluye a
los fenoles sustituidos (pentaclorofenol y dinitrofenol), hormonas tiroideas a
dosis txicas, fenilhidrazonas de cianuro de carbonilo, dicumarol, cidos
grasos de cadena larga y algunos antibiticos (como valinomincina y
gramicidina), que tienen la propiedad de hacer permeable la membrana
mitocondrial a los protones disipando el potencial electroqumico de protones y
el gradiente elctrico consecuente; de esta manera, en las mitocondrias
desacopladas la energa liberada por el transporte de electrones se disipa en
forma de calor.
7.-Enfermedades
mitocondriales
Por ltimo, resaltar el amplio abanico de alteraciones en el metabolismo
oxidativo mitocondrial, que condiciona cuadros heterogneos englobados bajo
la denominacin de enfermedades mitocondriales, reservndose el
trmino citopatas mitocondriales para disfunciones de la cadena
respiratoria mitocondrial. En su clasificacin se han tenido en cuenta aspectos
bioqumicos o genticos.
8.-Recuerda
El consumo de oxigeno por los tejidos es el objetivo final de la captacin y
transporte del mismo, pero no disponemos de una herramienta para su
valoracin en la actividad clnica diaria.
Solo en areas de Cuidados Intensivos y a traves del cateter de Swan, es posible
medir la pO2 en sangre arterial y venosa mixta, para aplicando la ecuacin de
Fick Qt x (CaO2-CvO2 ) poder deducirlo.
Los clnicos debemos quedarnos con dos conceptos respecto a esta fase final
de la ruta desde el alveolo hasta la mitocondria seguida por el oxigeno.
Dra. Celia Albaladejo Ortiz, Dr. Antonio Mateo Lpez* y Dr. Jos Albaladejo
Mndez
Servicios de Medicina Interna y Urgencias* del Hospital General Universitario
Santa Luca, Cartagena
1.-Fundamentos
1. CO2 (Dixido de carbono o anhdrido carbnico): Gas muy soluble en agua
con formacin espontnea de cido carbnico, ms pesado que el aire,
incoloro, inodoro y con sabor picante. Compuesto esencial para la mayora de
los seres vivos. Producto final del metabolismo oxidativo de los principios
inmediatos. Se elimina fundamentalmente por los pulmones. Se licua
fcilmente y aunque no es venenoso su aumento de presin parcial en el aire
respirable se hace a costa de reducir la presin parcial de oxigeno, por ello es
peligroso respirar una mezcla de aire con fraccin inspiratoria ( FiCO 2) superior
al 15%. Por la misma razn al desplazar al oxigeno de una mezcla de gases,
puede usarse para apagar combustiones, formando parte del contenido de los
extintores.
2. CO3H2 (Acido carbnico): Acido dbil que aparece por disolucin del dixido
de carbono en agua (CO2 + H2O = CO3H2). Es un cido muy inestable con alta
tendencia disociarse en H+ y CO3H- al disolverse en agua, de hecho
prcticamente no existe de forma libre, estando siempre disociado.
4.-Electroneutralidad del
eritrocito
La fisiologa de cualquier clula tiene como base el aislamiento del lquido
intersticial por medio de una membrana semipermeable que permitir
mantener dentro de unos lmites estables los correspondientes volmenes de
agua y concentraciones especificas de electrolitos a uno y otro lado de la
membrana. Adems de la concentracin de los electrolitos como elementos
qumicos, las cargas elctricas de los correspondientes anoines y cationes
deben mantenerse estables, lo que se conoce como principio de
electroneutralidad. De forma que si se desplaza un catin , por ejemplo el H +,
debern desplazarse en sentido contrario igual cantidad de cargas de otros
cationes, (Na+, K+) .De igual forma, cuando se desplaza el anin bicarbonato la
carga elctrica negativa que se pierde suele ser compensada por otra similar
de Cl-.
5.-Fenomenos pulmonares
Fundamentalmente hay dos procesos relacionados con el trasporte de CO 2 que
tiene lugar en el pulmn.
B) Por otro lado la captacin del oxigeno por la Hb facilita la liberacin del
CO2 trasportado como carbaminoHb para su posterior exhalacin por los
pulmones, proceso conocido como efecto Haldane.
6.-Balance de CO2
La produccin de CO2 se conoce como tasa metabolica y la eliminacin se hace
exclusivamente a travs de la ventilacin pulmonar. Dado que el CO 2 es muy
difusible, si la ventilacin es adecuada otros condicionantes de la funcin
respiratoria influirn muy poco en la eliminacin de CO 2 . La diferencia entre el
CO2 generado y el eliminado condicionar el balance de CO 2 total en el
organismo.
A+B AB
8.-Ion compartido
Si aplicamos la ley de accin de masas a las siguientes reacciones
CO3H- + H+ CO3H+
9.-Bicarbonato y aparato
digestivo
La secrecin de bicarbonato en el aparato digestivo tiene importantes
funciones que trascienden ms all de neutralizar la acidez procedente del
estmago por causa de la secrecin de acido clorhdrico.
Los procesos digestivos que cursan con importantes prdidas de lquidos ricos
en bicarbonato, como sucede en fstulas e ileostomias, pueden producir
importantes desequilibrios hidroelectroliticos que conducen a la acidosis
metablica hipercloremica, llamada as porque las prdidas de bicarbonato son
compensadas con la llegada de cloro.
10.-Rion y bicarbonato
El rin es un importante regulador del equilibrio acido-base, no solo
secretando protones si tambin regulando un nivel estable de bicarbonato.
Cuando los niveles de ste en plasma son inferiores 27 mEq/L el tbulo
absorbe prcticamente el 100% del bicarbonato del filtrado glomerular. A partir
de los 27 mEq, es decir superado ese dintel, se sigue absorbiendo una cantidad
fija de bicarbonato excretndose todo el resto que lo sobrepase. Si aumenta el
flujo de cationes por ejemplo por efecto de un tratamiento diurtico, estas
cargas positivas arrastrarn los aniones bicarbonato y de la misma manera el
cloro aumentado su eliminacin renal
En la rama ascendente gruesa del asa de Henle tiene lugar una recuperacin
de alrededor del 10-15% del bicarbonato filtrado, para lo que se utiliza el
mismo mecanismo anteriormente descrito. En los segmentos distales y
colector, la reabsorcin recupera el escaso bicarbonato que resta en el
contenido tubular. La excrecin del hidrgeno se lleva a cabo merced a una
ATPasa H+ que trasporta activamente H+, incluso contra gradiente muy
elevados, con lo que contribuye a la mxima acidificacin del filtrado
glomerular. En estas porciones finales de la nefrona no existe anhidrasa
carbnica. Para no aumentar excesivamente la acidez libre urinaria, los
protones y los radicales amonio procedentes del amoniaco son amortiguados
respectivamente por los fosfatos o por el cloro eliminndose como PO 4H2 y
ClNH4 respectivamente. Los hidrogeniones segregados en los segmentos
proximales estn destinados preferentemente a la recuperacin del
bicarbonato, mientras que en las porciones distales el efecto es de una prdida
neta de hidrogeniones y por tanto un efecto alcalinizante. En el proceso que
tiene lugar en ste segmento se genera bicarbonato, que no siendo
reabsorbido sino producido se conoce como neoformacin de bicarbonato.
Figura 6: reabsorcin del bicarbonato neoformado mediante titulacin de
tampn fosfato. (Tomado de Cordova)
11.-Las hormonas y el
bicarbonato
Hay cuatro reguladores que incrementan el citado proceso de reabsorcin
tubular de bicarbonato.
12.-Recuerda
En relacin al CO2
1. Gasometra arterial:
Indicaciones, tcnica de
realizacin
La gasometra es la medicin de los gases disueltos en una muestra de sangre
(arterial o venosa) por medio de un gasmetro. Es la mejor prueba para el
estudio del intercambio pulmonar de gases y el equilibrio cido-base.
1.1.-Indicaciones
Est indicada siempre que queramos valorar el intercambio gaseoso
pulmonar y sospechemos alteracin del equilibrio cido-base (Tabla 1).
Ordinaria
Urgente
Parada Cardiorrespiratoria
EPOC reagudizado
Tromboembolismo pulmonar
Descompensacin diabtica
Intoxicaciones agudas.
1.2.-Tipos de muestras
Arterial: Se toman muestras por puncin arterial o por aspiracin de un
catter en una lnea arterial. Es la que proporciona mayor informacin.
Si todo es normal hay que realizar la puncin, para ello se coloca la mueca del
paciente en hiperextensin, formando un ngulo de 45 con la aguja. Para la
puncin deben emplearse agujas de calibre inferior a 20G y especialmente
diseadas para sta prctica. En ocasiones, se puede inyectar de forma
subcutnea un anestsico local que no contenga adrenalina para evitar la
vasoconstriccin; con ello evitamos el dolor, disminuimos la ansiedad y la
hiperventilacin.
1.4.-Cuidado de la muestra
La anticoagulacin de la muestra sangunea con heparina sdica es
imprescindible, pero una cantidad excesiva puede artefactar los resultados
(disminucin de la pCO2 y del HCO3, y altera la determinacin de la Hb). Por lo
que se recomienda utilizar preparados de Heparina poco concentrada,
humidificar el mbolo y la jeringa de extraccin; y evitar que quede heparina
libre en el interior de la jeringa. En caso de que la gasometra se emplee
tambin para efectuar la medicin simultnea de iones debe utilizarse HBPM.
2. Parmetros analizados
El anlisis de los gases sanguneos involucra la medicin directa que la
mquina hace del pH, PO2 y PCO2; a partir de estas mediciones se puede
calcular de manera matemtica otros parmetros como el bicarbonato, el
exceso y dficit de base, la base exceso estndar, la saturacin de oxgeno, el
contenido total de oxgeno entre otros. En la mayora de los sistemas, la
muestra de sangre arterial es aislada del medio aerobio en jeringas con
heparina selladas que deben ser trasportadas hasta el laboratorio para su
procesamiento.
Hombres: 22,5-
HCO3- (aP,s 26,9mmol/L
pH 7,35-7,45
t)
Mujeres: 21,8-
26,2mmol/L
Mujeres: -3
(+)2mmol/L
K+ 3,4-4,5 mmol/L
FMetHb 0-0,015
Hombres: 35-41mmHg
px
Mujeres: 32-39mmHg
Hombres: 18,8-
22,3mL/dL
ctO2
Mujeres: 15,8-19,9mL/dL
cx 2,3 mmol/L
Qx 1
FShunt 0,01-0,10
pH = - log10 [aH3O+]
pO2
Cuando los valores de pO2 respirando a aire ambiente, en reposo y a nivel del
mar es <80 mm Hg, se habla de hipoxemia y cuando estn por debajo de 60
mm Hg de Insuficiencia Respiratoria. Este valor no es aleatorio, se debe a la
forma sigmoidea de la curva de disociacin de la oxihemoglobina.
pCO2
Bicarbonato (HCO3)
Unos valores altos de ctHb, indican una viscosidad alta de la sangre, lo que se
traduce en un aumento de la postcarga del corazn. Por el contrario unos
valores bajos implica riesgo de hipoxia tisular causada por bajo contenido
de O2 arterial. Los mecanismo fisiolgicos que se produce para compensar ese
proceso se basan en una incremento del gasto cardiaco y aumento de la
produccin de hemates. Hay que tener en cuenta adems que una
concentracin normal de ctHb no garantiza una capacidad de transporte
de O2 normal. Si hay dishemoglobinemias en altas concentraciones, la
capacidad de transporte efectiva se ver reducida.
FO2Hb
sO2
FCOHb
FMetHb
ctO2
P50
Px
Cx
Se define como la cantidad de oxgeno que puede ser extrado por litro de
sangre arterial cuando la presin parcial de oxgeno disminuye a 38 mm Hg y
con un pH y pCO2constantes. Por debajo de un rango normal indica una
disminucin en la capacidad de la sangre arterial para ceder oxgeno a los
tejidos. Si el consumo de oxgeno es normal, la Cxbaja indica que la presin
parcial de la sangre venosa mixta es baja y/o el gasto cardiaco es alto. Al igual
que los parmetros anteriores su clculo es menos fiable con valores de
saturacin mayores del 97%.
Qx
FShunt
A-a pO2
cBase(B)
cBase (Ecf)
Anin Gap
2.4. Metabolitos
Lactato
Glucosa
2.5. Electrolitos
K+
Na+
Cl-
Ca+2
Caso 2.
Paciente que ingresa en urgencias con disnea y un cuadro clnico compatible
con edema agudo de pulmn. Gasometra arterial: pH 7,02, PaCO 2 60,
HCO3- 15, PaO2 40. Qu trastorno padece? Cul ser la evolucin clnica ms
previsible?
Caso 3.
Un paciente de 54 aos, con antecedentes de EPOC, presenta un incremento
de la disnea de 2 das de evolucin, con aumento de la produccin de esputos.
En la radiografa de trax se aprecia una neumona de LII. Se realiza una
gasometra basal, respirando O2 ambiental: pH 7,25, PaCO2 70 mm Hg,
HCO3- 30 mmol/L, PaO2 30 mm Hg. La analtica bsica muestra una cifra de
sodio urinario de 4 mmol/L (baja). A la vista de los datos, se administran
broncodilatadores en aerosol y O2 nasal. El control gasomtrico posterior es:
pH 7,18, PaCO2 86 mm Hg, HCO 31 mmol/L, PaO2 58 mm Hg. Responde a las
siguientes cuestiones:
5. Recuerda
La gasometra es la medicin de los gases disueltos en una muestra de sangre
(arterial o venosa) por medio de un gasmetro. Es la mejor prueba para el
estudio del intercambio pulmonar de gases y el equilibrio cido-base. La
anticoagulacin de la muestra sangunea con heparina sdica es
imprescindible, pero una cantidad excesiva puede artefactar los resultados
(disminucin de la pCO2 y del HCO3, y altera la determinacin de la Hb).
El anlisis de los gases sanguneos involucra la medicin directa que la
mquina hace del pH, PO2 y PCO2; a partir de estas mediciones se puede
calcular de manera matemtica otros parmetros como el bicarbonato, el
exceso y dficit de base, la base exceso estndar, la saturacin de oxgeno, el
contenido total de oxgeno entre otros.
2.-Nutrientes
Los productos aportados del exterior tanto si lo son por su va natural
oral/digestiva, como si se suministran por va intravenosa artificial cubrirn
unas necesidades globales de energa, pero tambin aportarn productos
esenciales como vitaminas o algunos aminocidos que no pueden ser
sintetizados por el organismo a partir de otros y tienen que obtenerse
necesariamente de la alimentacin.
Lpidos, que incluyen las grasas (cidos grasos esterificados con glicerina u
otros alcoholes) y lipoides (sustancias con las mismas propiedades fsicas pero
de distinta y variada composicin qumica).
. Inactividad.
. Frmacos.
. Co B12 tetrahidrofolato.
3.-Rutas de la glucosa
3.1.-Procedencia.-
. De la dieta y digestin se producen los monosacridos que se absorben y
por va portal alcanzan el hgado.
Es una ruta universal, usada por casi todas las clulas, siendo de bajo
rendimiento energtico, 2 ATP por cada mol de glucosa, pero que aporta 2
piruvatos resultantes que pueden seguir un procesamiento aerbico posterior
de alto rendimiento energtico. Tienen entrada en ella otros monosacridos
como fructosa y galactosa, tambin el glicerol procedente de las grasas.
Tambin hay puertas de salida para la polimerizacin y almacenamiento en
forma de glucgeno o para la fabricacin de NADPH y la va de las pentosas,
clave en la obtencin de ribosa para los cidos nucleicos, sntesis de
nucletidos, sntesis reductoras(cidos grasos) y para los sistemas
antioxidantes (GSH, tripptido glutatin) tan importantes para el hemate.. En
uno de sus pasos produce 2,3DPG molcula importante para modular la
afinidad de la hemoglobina por el oxigeno.
Al no disponer de oxigeno, las oxidaciones de este ciclo se hacen por
deshidrogenacin, requiriendo el concurso de la coenzima NAD como aceptora
de los hidrgenos liberados NADH.
Las clulas del rin y sobre todo el hgado tienen la enzima glucosa 6
fosfatasa, que permite deshacer la fosforilizacin primer paso de la glucolisis
produciendo glucosa exportable al resto del organismo. Las restantes clulas,
sobre todo las musculares, al carecer de dicha enzima no pueden poner sus
reservas de glucgeno y por tanto de glucosa al servicio del resto del
organismo, quedando limitadas para uso propio.
3.4.-.-Balance de glucosa
El organismo precisa 160 g/d, de los cuales 120 los usar el cerebro.
4.-Lpidos
Constituidos por las grasas o TAG, que son esteres de la glicerina
(propanotriol) con uno, dos o tres cidos grasos compuestos por cuatro o hasta
treinta carbonos.
Tambin forman partes de los lpidos los lipoides, heterogneo grupo en el que
estn el colesterol, la vitamina D, vitamina A, carotenoides, fosfolpidos,
fosftidos, esfingolpidos (en lugar de glicerina contienen esfingosina, alcohol
de 18 carbonos ) y sus derivados ceramidas, cerebrsidos, sulftidos y
ganglisidos.
4.1.2.-Destino.-
Los lpidos exgenos (quilomicrones) se transportan por los linfticos
intestinales hasta el conducto torcico, alcanzando la vena subclavia izquierda
y circulacin sistmica por la que alcanzan los capilares de tejido adiposo e
hgado. En estos capilares se procesados por la lipoproteinlipasa presente en
sus clulas endoteliales, siendo hidrolizados o descompuestos para poder
difundir a travs de la membrana celular. Una vez en el interior de las clulas y
aprovechando el glicerol liberado en la glucolisis, se produce la resntesis de
triglicridos.
5.-Protenas
Los cidos orgnicos son cadenas hidrocarbonadas que terminan en un grupo
COOH. Cuando en otro extremo de la molcula existe un grupo NH3 se
denominan aminocidos . Estos pueden formar cadenas ms largas al enlazar
un grupo COOH de unos de ellos con un NH3 del siguiente lo que se
denomina uniones peptdicas que dan origen a los pptidos. Los pptidos
pueden agregarse en estructuras ms complejas formadas por varios o muchos
de ellos, los polipptidos o protenas, al ser estructuras muy alargadas
sufren enrollamientos o plegamientos que se mantienen fijos por uniones
laterales entre ellas, en forma de puentes de hidrogeno H- o sulfuro S-.
Tres cuartas partes del contenido slido corporal son protenas, siendo los
aminocidos la unidad elemental de las mismas.
El combustible purificado que se usar son los acetilos, estos son introducidos
por una coenzima (el CoA) en la mitocondria accediendo al ciclo de Krebs por
su primera puerta el oxalacetato inicindose el ciclo tricarboxlico, pequeas
cantidades de otros intermediarios pueden entrar en el ciclo por otras
puertas. En este ciclo se obtiene el H y los electrones H+ y e- necesarios
para la cadena respiratoria y se genera H2O y CO2 como residuo metablico.
7.-Peculiaridades metablicas
especficas
7.1.-Msculo
Durante el reposo y el ejercicio prolongado consume cidos grasos o cuerpos
cetnicos y solo durante los estallidos de actividad consume glucosa. Tiene
gran capacidad de almacenamiento de glucgeno, pero solo puede disponer de
l para uso propio, pues a diferencia del hgado, no dispone de la glucosa 6
fosfatasa necesaria para la transformacin de glucosa-6-fosfato en glucosa,
esta si exportable a la sangre.
7.2.-Cerebro
Es totalmente dependiente de glucosa y para facilitar su uso no precisa de
insulina para introducirla en el interior celular.
7.3.-Hemates
Igualmente dependientes de la glucosa, no tienen mitocondrias ni otras
organelas y solo pueden obtener energa de la glucolisis citoslica que se
produce en anaerobiosis. No precisa insulina para internalizar glucosa.
7.5.-Tejido adiposo
Aunque tambin tiene otras funciones por ejemplo relacionadas con las
hormonas , es el grn depsito de caloras en forma de TAG (grasas o
triglicridos), siendo capaz de sintetizarlas por el proceso de Lipognesis, o
deshacer su esterificacin mediante la Lipolisis que libera cidos grasos y
colesterol y que tiene lugar mediante una Lipasa sensible a determinadas
hormonas.
7.6.-Hgado
Es el ms universal e importante rgano para el metabolismo.
Dra. Elena Hervs Abad, Dra. M Teresa Snchez Polo* y Dr. Pedro Jos Garca
Lpez*
1.-Metabolismo en el ayuno
1.1.-Introduccin
Cuando nuestro cuerpo est perfectamente alimentado, el aporte calrico
normal se basa en tres principios inmediatos: glcidos (azcares e hidratos de
carbono), lpidos (grasas) y protenas, junto con las sales minerales y las
vitaminas. Una vez asimilados a travs del aparato digestivo se producen los
siguientes cambios metablicos postprandiales: hiperglucemia,
hipertrigliceridemia, aumento de los cidos grasos libres circulantes,
modificaciones hemodinmicas y aumento del estrs oxidativo.
Sangre 60 45 0
Hgado 400 450 400
Cerebro 8 0 0
T.
80 135000 0
adiposo
De forma resumida, los procesos que tienen lugar a consecuencia del ayuno,
tendran la siguiente cronologa:
Todo lo descrito para el ayuno en una persona previamente sana, cobra una
especial importancia en el enfermo, que por mltiples mecanismos podr tener
limitado el aporte de nutrientes. Tambin puede tener modificadas sus
demandas metablicas respecto a una situacin basal y dificultados segn su
patologa los posibles mecanismos correctores para el normal funcionamiento
de los procesos de obtencin de energia y las imprescindibles sntesis
biolgicas.
2.-Caso clinico
Varn de 58 aos con antecedentes de tabaquismo y enolismo crnico que
ingresa por sndrome constitucional de 6 meses de evolucin y prdida de 9 kg
en los ltimos 3 meses. Refiere disfagia al inicio para slidos que ha ido en
aumento, presentando en la actualidad dificultad para la ingesta de lquidos. A
la exploracin destacaba deshidratacin cutnea, IMC 19 kg/m 2, hipertrofia
parotidea, hepatomegalia y edemas en MMII. Al ingreso presentaba: Hb 11.5
gr/dL, Leucocitos 14000 x10e9/L, Plaquetas 267000 x10e9/L, Glucosa 70
mg/dL, Urea 66 mg/dL, Creatinina 1.3 mg/dL, Na 149 mmol/L, K 3.5 mmol/L, Alb
2.9 g/dL, PT 5.5 g/dL, PCR 3.3 mg/dl. Se diagnostica masa en cardias con
estenosis esofgica distal. Se coloca SNG con gastroscopia y se inicia Nutricin
Enteral (NE) Standard en pauta progresiva. Al tercer da de iniciar la NE
presenta cuadro de insuficiencia respiratoria y bajo nivel de consciencia, signos
de insuficiencia cardiaca, disminucin de los reflejos tendinosos y de la fuerza
de las 4 extremidades. La analtica en ese momento presenta Glucosa 178
mg/dL, Urea 36 mg/dL, Creatinina 1.01 mg/dL, Na 140 mmol/L, K 2.9 mmol/L,
Hb 7.9 gr/dL, Leucocitos 9.9 x10e9/L, Plaquetas 90 x10e9/L. El EKG mostraba
fibrilacin auricular con respuesta ventricular a 140 lpm y aplanamiento de
ondas T. Inicia tratamiento con antiarrtmicos, diurticos, se ajusta volumen de
sueroterapia y se suplementa con cloruro potsico. A la maana siguiente
contina hipopotasemia (3.0 mmol/L) y adems se detecta hipofosfatemia
severa (1.3 mg/dL) e hipomagnesemia (0.8 mg/dL) por lo que se suspende NE y
se inicia suplementacin con tiamina, fsforo, magnesio y potasio por va
intravenosa. Dos dias despus los electrolitos son normales con mejora
progresiva del nivel de consciencia y de las alteraciones hematolgicas y
compensacin de la insuficiencia cardiaca. Se reinicia la NE con el 25% de las
necesidades calricas y con progresin lenta durante 1semana manteniendo al
paciente monitorizado en todo momento clnica y analticamente.
DEFICIT
HIPOFOSFA HIPOMAGN HIPOPOTA
SISTEMA TIAMIN
TEMIA ESEMIA SEMIA
A
Dolor Estreimien
abdominal, to, leo,
Anorexia,
GASTROINTE anorexia, exacerbaci
nauseas,
STINAL diarrea, n
vmitos
estreimient encefalopat
o a heptica
Anemia
hemoltica,
hemorragia,
trombocitop
enia,
HEMATOLGI
alteracin
CO
funcin
plaquetaria,
alteracin
celulas
blancas
Hipocalcemi Intolerancia
hipomagnes a, HC, Acidosis
METABLICO
emia hipopotasem alcalosis lctica
ia metablica
Insuficiencia EAP,
PULMONAR respiratoria derrame
aguda pleural
Necrosis
Poliuria por
tubular
prdida de
aguda 2 a
la
rabdomiolisi Perdida de
RENAL capacidad
s, perdida potasio
para
de glucosa y
concentrar
bicarbonato
la orina
filtrados
2.2.-Tratamiento
Cuando se diagnostica un SR se debe suspender de forma inmediata el soporte
nutricional. Se deben tratar las manifestaciones clnicas y corregir las
alteraciones electrolticas. Adems se debe administrar tiamina 100 mg iv si
hay manifestaciones neurolgicas. Se debe reintroducir la alimentacin cuando
el paciente est asintomtico y estable.
2) HIPOPOTASEMIA: 1.2 -1.5 mEq/kg hasta 2.5 mEq/kg segn gravedad a ritmo
de 10-20 mEq/h (max 40 mEq/h).
3) HIPOMAGNESEMIA:
- Leve y asintomtica: oral (8-32 mEq/dia). Magnogene (4.25 mEq)
3.-Nutricin y ejercicio
La actividad fsica es cualquier actividad que implique a los principales grupos
musculares, incluyendo las actividades bsicas como ir de compras o subir
escaleras. El ejercicio incluye cualquier actividad realizada con el objetivo de
mejorar o mantener el bienestar fsico.
3.1.-. Requerimientos de
energa
Las demandas energticas varan notablemente entre un individuo sedentario
y otro que realiza algn tipo de actividad fsica o deporte. As, nos podemos
encontrar que frente a las 2500 kcal/da que necesitara un individuo adulto
sedentario, uno que practique alguna actividad fsica importante, podra llegar
a necesitar unas 4000 kcal/da o ms dependiendo del tipo de actividad y de la
duracin de la misma.
Los enlaces que unen los dos ltimos radicales de fosfato a la molcula son
enlaces de alta energa. Cada enlace almacena 7300 caloras de energa por
mol de ATP en condiciones normales y cuando se separa un radical de fosfato
de la molcula quedan disponibles esas caloras proporcionando la energa
necesaria para la contraccin muscular. La separacin del primer radical de
fosfato convierte el ATP en adenosindifosfato (ADP) y la separacin del segundo
radical de fosfato convierte al ADP en adenosinmonofosfato (AMP) conllevando
un nuevo aporte energtico.
3.2.4.-Sistema aerobio.
El trmino sistema aerobio se refiere a la oxidacin de los sustratos energticos
procedentes de los principios inmediatos en las mitocondrias para obtener
energa. La glucosa, cidos grasos y aminocidos de los alimentos, despus de
cierto procesamiento intermedio, se combinan con oxgeno para liberar
enormes cantidades de energa que se emplean para convertir AMP y ADP en
ATP.
3.3.-Requerimientos de
nutrientes y agua
Las protenas son fundamentales para la reposicin del material plstico y para
mantener la masa muscular. En ningn caso se deben sobrepasar los 2 gr/kg
de peso corporal y da, y desde el punto de vista energtico deben aportar del
10 al 15%. Debe evitarse todo tipo de excesos de protenas, tan usuales entre
los deportistas, porque no slo no producen ningn beneficio, sino que
ocasionan inconvenientes graves:
3.4.-Diferencias fisiolgicas
segn el tipo de ejercicio
El ejercicio isotnico o dinmico es aquel en el que se producen acortamientos
y estiramientos musculares con escasa modificacin en el tono muscular, es
caractersticamente aerbico, habitualmente prolongado e incluye actividades
como correr, montar en bicicleta o nadar. Tiene un perfil cardiosaludable
porque durante el mismo disminuyen las resistencias sistmicas vasculares y
aumenta la extraccin/consumo de O2 por los tejidos.
1.-Introduccin
Un 20% de los pacientes con cncer fallecen por malnutricin, es decir, por un
deterioro progresivo del estado nutricional y hasta un 5% de los pacientes tiene
un descenso de peso significativo ya en estadios iniciales.
Hay evidencia de que el organismo del paciente con cncer presenta un estado
hipermetablico, que se aproxima al que se produce en situacin de estrs por
traumatismos graves o sepsis.
Baja tasa respiratoria, que no es otra cosa que una disponibilidad local de
O2 baja que condicionar un metabolismo anaerobio.
Lipolisis aumentada, pero los cidos grasos obtenidos de esta son malos
sustratos para el metabolismo tumoral, facilitando la produccin de citocinas y
anorexia secundaria.
Factores tumorales
Mltiples son los estudios que han puesto de manifiesto que hay una serie de
molculas de origen tumoral que pueden estar implicadas en las alteraciones
metablicas por cncer, al margen de las citoquinas. Entre ellas cabe destacar:
Factores humorales
Lpidos
- Aumento de la lipolisis
- Hiperlipemia
Proteinas
- pH < 7.35
3.2.-Caso clnico
Varn de 63 aos, soltero sin hijos, vive solo, sin antecedentes de inters.
Consulta por estreimiento pertinaz y ocasional hematoquecia, siendo
diagnosticado en mayo de 2006 de adenocarcinoma de sigma pT3 pN2 cM0. Se
procede a intervencin quirrgica mediante sigmoidectoma y posteriormente
recibe quimioterapia adyuvante segn esquema FOLFOX-4, 12 ciclos,
finalizando en diciembre de 2006. Sigue revisiones sin evidencia de recada,
hasta prdida de seguimiento en septiembre de 2008.
1.2.-Tipos de inmunidad
El sistema inmunitario ha evolucionado para ser capaz de identificar lo propio
de lo extrao y desarrollar una respuesta protectora frente a estos ltimos
(procesos cognitivos y destructivos).
Mecanismos
celulares: Los neutrfilos participan en la
destruccin de bacterias y hongos. Tras su
activacin, las molculas de adhesin facilitan su
entrada en los tejidos, desplazndose hacia los
atrayentes qumicos y fagocitan los
microorganismos. La destruccin est mediada
por las vas dependientes e independiente del
oxigeno. Los eosinfilos estn presentes
mayoritariamente en los tejidos, preferentemente
en superficies epiteliales, su principal papel es la
proteccin frente a los parsitos multicelulares
como los helmintos, gracias a la liberacin de
proteinas catinicas txicas, pero tambin pueden
inducir una interaccin con los linfocitos
(respuesta celular adquirida). Adems son
importantes por su contribucin a las
enfermedades alrgicas, en particular al asma.
Los mastocitos (en los tejidos) y
los basfilos (en sangre) son clulas cuyos
grnulos contienen histamina y leucotrienos y que
poseen un receptor de alta afinidad por la IgE,
produciendose una activacin de estos en las
enfermedades alrgicas. Los efectos de la
liberacin de los grnulos producen
vasodilatacin, aumento de la permeabilidad y
contraccin del msculo liso de las vas
respiratorias, pudiendo producir (dependiendo del
estmulo y el lugar) desde un habn y eritema
localizado hasta un shock anafilctico.
Inmunidad adquirida: se adquiere como parte del
desarrollo, aumenta con la edad y con exposiciones
repetidas, tiene especificidad y memoria por lo que se
la denomina adaptativa. Sus componentes son los
anticuerpos y las clulas (linfocitos) y protege frente a
bacterias (incluidas las que producen infecciones
intracelulares), virus y protozoos. En general las
respuestas inmunitarias innata y adquirida no se
activan independientemente sino que se
complementan entre s.
Los linfocitos B inmaduros pueden activarse con o sin ayuda de los linfocitos T,
en este ltimo caso suele ser consecuencia de los efectos de determinados
productos bacterianos (lipopolisacridos de la pared celular) que tienen
capacidad para activar todos los linfocitos B (activacin policlonal), provocando
una respuesta IgM con apenas generacin de memoria o maduracin de
afinidad. La va dependiente del timo (a travs del linfocitoT) es ms
importante ya que genera anticuerpos especficos, con cambio de clase y de
afinidad elevada. Los linfocitos B utilizan su inmunoglobulina como receptor del
antgeno que es internalizado. Dentro del linfocito B el antgeno se procesa y
un pequeo fragmento peptdico permanece anclado a la molcula del CMH de
clase II y es exportado a la superficie. El receptor de la clula T es capaz de
reconocer estos complejos y a su vez estimula al linfocito B. este sistema
garantiza que solo se suministra la seal de activacin a los linfocitos B y T
especficos del mismo antgeno y solo desencadenan una respuesta
inmunitaria los antgenos frente a los que el sistema inmunitario est
integramente destinado (antgenos que tanto linfocitos B como T reconocen). El
resultado de la activacin del linfocito B es la expansin clonal, con la
generacin de linfocitos B memoria y de clulas plasmticas. La respuesta
primaria (primera respuesta a un antgeno) permite la produccin de IgM a los
5-10 das seguida 2-3 das ms tarde de la produccin de IgG en el suero,
cuando hay una nueva activacin con el mismo antgeno, las clulas memoria
ya estn sensibilizadas produciendo la respuesta secundaria que es ms rpida
(3-5 das) y donde la IgG se produce antes y en mucha mayor cantidad.
Los antgenos vricos (por ejemplo de un virus que infecta las clulas epiteliales
de las vas respiratorias) experimentan el procesamiento y la presentacin a
travs de la va endgena de las clulas epiteliales a las que infectan y sern
cargadas en las molculas de CMH clase I para ser mostradas en superficie. Se
producir tambin la activacin de las clulas dendrticas que internalizarn los
virus y los transportarn al ganglio linftico local. Algunos das ms tarde los
linfocitos T citotxicos CD8 llegarn a las vas respiratorias y destruirn las
clulas infectadas por el virus que muestran los complejos pptido vrico-
molcula CMH de clase I en la superficie celular. Sin embargo es necesario que
en las clulas dendrticas se produzca un proceso denominado presentacin
cruzada, donde los antgenos internalizados en los endosomas sean
translocados en la va endgena de la clase I mediante transporte retrgrado
en el citoplasma para que as las clulas dendrticas procesen, presenten y
muestren en el ganglio linftico el mismo complejo pptido vrico-CMH que los
linfocitos T CD8 citotxicos se encontrarn en las vas respiratorias.
Cuando las clulas dendrticas que llegan desde los tejidos al ganglio linftico
cargadas con los antgenos vricos son rodeadas por multitud de linfocitos T
vrgenes que migran al azar, tienen que encontrar un linfocito T portador de un
receptor de superficie para el antgeno que se adapte al complejo pptido-CMH
para inducir la activacin, esto da lugar a la inflamacin del ganglio linftico.
Cuando se produce la interaccin apropiada la clula T deja de migrar y se
adhiere ms firmemente a la superficie de la clula dendrtica siendo esta la
seal 1 en el proceso de activacin del linfocito T. Una vez en la periferia los
linfocitos T son las clulas fundamentales de la respuesta inmunitaria. A travs
del contacto clula a clula y la secrecin de diversas citocinas potentes,
activan y favorecen el crecimiento de otros linfocitos T, linfocitos B, monocitos
y granulocitos. Los linfocitos Thelperpueden dividirse en diferentes subgrupos
(linfocitos Th1 y Th 2) segn las citocinas que secretan y por lo tanto el tipo de
ayuda que proporcionan. Los linfocitos B internalizan antgenos especficos a
travs de las inmunoglobulinas y los procesar mediante la va exgena de la
presentacin de molculas del CMH de clase II. Solo los linfocitos T CD4 que
reconozcan pptidos de ese antgeno podrn interaccionar con el linfocito B y
proporcionar ayuda (esto mantiene la especificidad del antgeno de la
respuesta del linfocito tanto T como B). El resultado neto de esta accin
predominantemente de tipo Th 2 es: 1) la activacin y expansin de los
linfocitos B y 2) su diferenciacin a lo largo de las diferentes vas de produccin
de anticuerpos. Los linfocitos T citotxicos son capaces de destruir clulas
diana que expresan un antgeno especfico (importantes en la respuesta
inmunitaria a ciertos tipos de tumores y el rechazo de los injertos de tejido
extrao) pero para ello precisan la activacin mediante el efecto combinado de
los linfocitos T CD4 y las clulas dendrticas. Entre las citocinas, la principal
seal de activacin es la IL-2 y el IFN gamma.
Los linfocitos asesinos naturales (NK) son los terceros miembros de las
poblaciones de linfocitos derivados de la mdula sea (tras los linfocitos B y T),
estn presentes en la sangre perifrica formando el 10% de las clulas
linfoides. Estos linfocitos NK son capaces de mediar su funcin efectora
espontneamente, es decir, en ausencia de sensibilizacin previa a dicha
diana, as mismo desempean su papel con un repertorio muy limitado de
receptores codificados en la lnea germinal, que no experimentan
recombinacin somtica, por lo que forman parte del sistema inmunitario
innato. Su papel es destruir clulas anmalas del husped (tumorales o
infectadas por virus) realizndolo de una manera similar a los linfocitos T
citotxicos (exocitosis de proteinas lticas, citocinas como IFN alfa, IL-2 e IL-12).
La activacin del linfocito NK puede realizarse mediada por anticuerpos, ya que
dispone de un receptor de baja afinidad para IgG, de esta manera puede
destruir clulas dianas recubiertas de IgG, o puede realizarse mediante
contacto con la clula diana en el cual la sealizacin de los receptores
activadores o inhibidores (que sondearn la presencia de molculas del CMH de
clase I) determinar el resultado.
1.3.-Respuesta inmunitaria a
los microorganismos
Infeccin vrica primaria: El virus infecta las clulas epiteliales y se replica
entre ellas. El efecto de la infeccin vrica intracelular es la activacin de los
genes de las citocinas y de los receptores de estas, en especial de los
interferones tipo I, cuyo objetivo es la inhibicin de los genes vricos y la
regulacin al alza de las molculas del CMH de clase.
Figura 5. Replicacin del virus entre las clulas epiteliales.
Las clulas infectadas por virus secretan y expresan proteinas vricas. Estas
pueden ser neutralizadas o eliminadas por anticuerpos en forma de
inmunocomplejos, que son eliminados, o pueden utilizarse anticuerpos para
guiar los linfocitos NK que expresan el receptor. Los linfocitos NK pueden ser
reclutados en dos puntos como mnimo durante una infeccin vrica. Pueden
desempear un papel antivrico natural precoz, despus de la activacin por las
citocinas derivadas del epitelio. Por otra parte, en un estadio posterior son
activados por linfocitos Th1 especficos del virus. Los linfocitos T citotxicos
activados destruyen clulas infectadas por el virus. En este momento linfocitos
Th1 y 2 locales organizan la respuesta inmunitaria antivrica local.
Figura 9. Accin antivrica natural local.
2.-Recuerda
La Inmunidad innata o natural est presente al nacer, siendo la primera
lnea contra los microorganismos invasivos. Sus caractersticas son: est
presente de por vida, no es especfica, carece de memoria y no cambia de
intensidad con la exposicin. Es til frente a microorgansmos piognicos,
hongos y parsitos multicelulares e incluye tres componentes: 1) fisicoqumico:
piel, mucosas, secreciones y cilios, que efectan un lavado y una limpieza
continua, 2) humoral: complemento, lectina de unin al manano y opsoninas
adicionales como la proteina C reactiva y las enzimas proteolticas y 3)
celulares: neutrfilos, eosinfilos, mastocitos y linfocitos natural killer.
Dr. Francisco Martn Martos, Dra. ngela Daz Pastor* y Dr. Jos Antonio
Martnez Otn
1.1.-Anatoma
El hgado es la mayor vscera del organismo, pesa alrededor de 1.500 gr. Est
muy irrigado, de color rojo pardo. Est situado en la parte superior derecha del
abdomen, debajo del diafragma, y rodeado de tejido conjuntivo (Cpsula de
Glisson). Se mantiene en su posicin por la vena (v.) cava inferior, el ligamento
(lig.) redondo y los repliegues peritoneales.
1.1.1.-Lmites:
Distinguimos 4 caras (C.):
1.- C. anterior: Est protegida por las costillas del hemitrax derecho.
- Rama izquierda de la H: La mitad anterior est formada por el lig. redondo (v.
umbilical obliterada) y la mitad posterior (por el lig. venoso, resto del conducto
de Arancio).
Los surcos dividen esta cara en cuatro lbulos: Derecho, izquierdo, cuadrado
(Entre el ligamento redondo y la vescula biliar) y caudado o de Spiegel: entre
el surco de la v. cava inferior y la v. porta. Funcionalmente existen dos lbulos,
derecho e izquierdo, separados por un plano que pasa por la fosa de la vescula
biliar y la v. cava inferior (cisura principal o lnea de Cantlie). Son
independientes respecto a su vascularizacin portal, arterial y drenaje biliar. Se
distinguen dos lbulos principales (derecho e izquierdo, separados por la cisura
umbilical y el lig. falciforme) y dos accesorios (cuadrado y caudado).
1.1.2.-Segmentos
Anatoma funcional heptica: la v. porta principal se divide en dos ramas
derecha e izquierda que, funcionalmente, dividen el hgado en dos lbulos
(derecho e izquierdo) separados por la cisura total portal principal o lnea de
Cantlie.
1.- Lbulo derecho: Sector anterior (V y VIII) y sector posterior (VI y VII).
1.1.3.-Vascularizacin:
La irrigacin heptica depende de dos sistemas:
1.1.4.-Va biliar:
Va biliar principal:
Va biliar accesoria:
Vescula biliar (es un saco muscular (bolsa de Hartman) adosado a la cara
inferior del hgado. Irrigada por la a. cstica, rama de la heptica derecha) y
conducto clsico (el cstico) con varios pliegues mucosos (vlvula de Heister).
1.1.5.-Histologa
1.- Lobulillo heptico: Es la unidad microscpica bsica del hgado. En una
seccin transversal aparece como un hexgono, con las tradas portales (ramas
de la a. heptica, v. porta y conductos biliares) en los ngulos y la v.
centrolobulillar en el centro. Trabculas de hepatocitos irradian desde la v.
central hacia la periferia. Estn separadas por los sinusoides hepticos. El acino
es la unidad estructural y funcional del hgado, est centrado por un espacio
porta, con las venas centrolobulillares en la periferia.
4.- Hepatocito: Es la unidad funcional elemental del hgado. Son clulas con un
ncleo central y nico, frecuentemente pleomrfico con varios nucleolos. Este
ncleo est separado del citoplasma por una doble membrana. Tiene tres
caras:
- Cara sinusoidal: formada por microvellosidades, que junto con las clulas
endoteliales de los sinusoides hepticos y las clulas de Kupffer delimitan el
espacio de Diss. Delimita el intercambio entre la sangre y el tejido heptico y
presenta una gran actividad fosfatasa alcalina.
- Cara intercelular.
5.- Sinusoides: Constituyen la red vascular, estn delimitados por las clulas de
Kupffer (fagocitan clulas viejas, partculas extraas, clulas tumorales,
bacterias, levaduras, virus, Se activan en infecciones generalizadas y
traumatismos. Endocitan endotoxina y secretan FNT, IL, colagenasas,
metabolitos del cido araquidnico y prostaglandinas. Tienen tambin funcin
eritroblastoidea), clulas de Ito (almacenan depsitos grasos, vitaminas
liposolubles. Tienen capacidad fibroblstica y pueden regular el flujo portal
contribuyendo a la hipertensin portal) y clulas endoteliales (actun como
clulas basurero, limpian el colgeno desnaturalizado de la sangre) y clulas
punteadas o linfocitos Natural Killer que muestran toxicidad espontnea frente
a hepatocitos infectados por virus).
1.2.-Fisiologa heptica
El hgado es el rgano glandular ms grande del cuerpo y una vscera
fundamental que interviene en las siguientes funciones:
1.2.1.-Funciones vasculares
El hgado recibe el 30-40% del gasto cardaco desempeando una funcin
hemodinmica al actuar de reservorio; as cuando se produce una disminucin
de la volemia las reservas de sangre pasan a la circulacin general mientras
que al aumentar la volemia, aumenta tambin la reserva vascular en los
sinusoides hepticos.
1.2.2.1.-Metabolismo de carbohidratos
El hgado regula la concentracin de glucosa que hay presente en la sangre
circulante. Para realizar esta funcin los hepatocitos llevan a cabo los
siguientes procesos:
1.2.2.2.-Metabolismo de lpidos
Depsito y produccin de energa por betaoxidacin de cidos grasos
obteniendo ATP de Acetil-CoA.
1. Conversin de glcidos y protenas en cidos grasos.
1.2.2.3.-Metabolismo proteico
El hgado es el rgano regulador de los aminocidos disponibles en la
circulacin general.
1.2.4.-Otras
1. Catabolismo de hormonas peptdicas (insulina, glucagn, ADH), tiroideas,
esteroides gonadales y suprarrenales.
2.-Descompensacin
hidrpica: ascitis
2.1.-Definicin:
El trmino ascitis deriva del griego askos que significa bolsa o saco, describe
la acumulacin patolgica de lquido en la cavidad peritoneal.
2.2.-Etiologa:
La causa ms frecuente es la cirrosis, representando el 80% de los casos,
siendo la ascitis la complicacin ms frecuente de la cirrosis.
2.2.2.-Procesos peritoneales:
- Tumorales en forma de carcinomatosis, supone la causa ms frecuente de
ascitis maligna y el 10% de todas las causas.
2.2.3.-Procesos ginecolgicos:
- Sndrome de Meigs: ascitis e hidrotrax por tumor ovrico benigno
2.2.4.-Miscelanea:
- Desnutricin, ascitis pancretica, biliar, quilosa, nefrognica.
2.3.-Fisiopatologa de la ascitis.
Distinguiremos 2 situaciones diferentes:
Enfermedad heptica: La primera anormalidad parece ser la existencia de
hipertensin portal (HTP) como consecuencia de los cambios en la
microcirculacin heptica (formacin de ndulos de regeneracin, depsito de
colgeno en el espacio de Disse, etc.) y esplcnica que al superar un umbral
crtico (>12mmHg) favorece la formacin de lquido intersticial que al no ser
drenado por los vasos linfticos se acumula en la cavidad peritoneal.
2.4.-Manifestaciones clnicas
En el examen fsico se destaca el abdomen tenso y abultado con matidez en
flancos, estigmas de hepatopata e hipertencin portal como el eritema palmar,
los angiomas en araa y la circulacin venosa colateral abdominal, el hallazgo
de venas voluminosas en regin dorsal torcica orientando a la obstruccin de
la vena cava inferior, la distensin de las venas yugulares en la pericarditis
constrictiva, el estado de anasarca en pacientes con sndrome nefrtico o
insuficiencia cardaca, el tpico ndulo de la Hermana M Jos representado
como una masa umbilical fija que sugiere carcinomatosis peritoneal.
2.5.-Diagnstico
La presencia de liquido en la cavidad abdominal puede evidenciarse mediante
la exploracin fsica. Sin embargo, cantidades < 500 ml slo se ponen en
evidencia con una ecografa abdominal. Ante el diagnstico de ascitis es
obligado obtener una muestra del lquido asctico. Debe realizarse un estudio
bioqumico bsico (glucosa, protenas totales y pH), un estudio citolgico
(hemates, leucocitos y presencia de clulas malignas) y un cultivo para
descartar una contaminacin bacteriana.
2.6.-Tratamiento
Figura 3. Recomendaciones para el tratamiento de la
ascitis en los pacientes con cirrosis heptica.
Medidas posturales y dietticas
Diurticos
En los pacientes con intensa retencin renal de sodio (< 40 mEq/da), el
balance negativo de sodio slo se consigue mediante la administracin de
diurticos. Los diurticos de asa y los diurticos ahorradores de potasio son los
ms utilizados. Existen 2 esquemas teraputicos en el tratamiento diurtico; el
primero consiste en administrar espironolactona a dosis crecientes (hasta 400
mg/da) hasta un control correcto de la ascitis, aadiendo furosemida si la
respuesta teraputica no es buena, la segunda opcin es administrar dosis
bajas de espironolactona y furosemida, incrementando las dosis de ambos
segn la respuesta obtenida. La segunda opcin permite un mejor control
electroltico del potasio. Dos complicaciones comunes del tratamiento diurtico
son el desarrollo de encefalopata heptica y la insuficiencia renal debida a la
deplecin de volumen.
Paracentesis
3.-Fracaso heptico
fulminante
3.1.-Definicin:
El fracaso heptico fulminante (FHF), segn Trey y Davidson, es aquella
condicin potencialmente reversible consecuencia de un dao heptico grave,
en la que el establecimiento de la encefalopata heptica y la alteracin del
tiempo de protrombina se producen en las primeras 8 semanas del inicio de los
sntomas, en ausencia de enfermedad heptica preexistente o dentro de las
dos primeras semanas desde el inicio de la ictericia. Se caracteriza por la
presencia de encefalopata e ictericia, as como disfuncin cardiovascular,
insuficiencia renal, coagulopata y complicaciones infecciosas. En funcin del
tiempo que pasa entre el inicio de la ictericia y la encefalopata el FHF se
clasifica en:
3.2.-Etiologa:
Diversa. Es ms frecuente en mujeres. Se clasifican en 4 categoras (Tablas 1 y
2):
Infecciosas
Virus de la hepatitis A, B, C, D, E, G.
Frmacos
Txicos
Isqumicas y vasculares
Metablicas
Enfermedad de Wilson.
Degeneracin grasa del embarazo*, sndrome de Reye (nios),
derivacin yeyuno-ileal.
Miscelnea
Hepatitis autoinmune.
Paracetamol
Otras causas
Medidas a seguir:
Tratamiento:
Tratamiento:
Diagnstico:
Tratamiento:
Peor pronstico
Complicaciones
Acidosis metablica
Mejor pronstico
Alfafetoprotenas elevada
Tabla 3. Factores pronsticos del fallo heptico
fulminante.
El grado de encefalopata puede influir en los resultados del trasplante. La
edad no influye en el pronstico. Parece que el aumento del ndice de
resistencia media de la arteria heptica indica peor pronstico del trasplante
(Valorado mediante eco-doppler o TAC).
4.-Encefalopatia hepatica
La encefalopata heptica (EH) se define como el conjunto de manifestaciones
neuropsiquitricas objetivadas en pacientes con presencia de insuficiencia
hepatocelular y/o comunicaciones portosistmicas, una vez excludas otras
causas de afectacin cerebral. Su prevalencia en pacientes cirrticos es de un
30-84%, constituyendo una causa importante de morbilidad
4.1.-Formas de presentacion
Se puede presentar de distintas formas segn se desarrolle en pacientes sanos,
o pacientes cirrticos:
4.2.-Fisiopatologia
Se han descrito diferentes factores precipitantes de EH, entre ellos:
4.3.-Clasificacion
La EH se clasifica en tres tipos, segn la enfermedad de base sobre la que se
desarrolla:
4.4.-Manifestaciones clinicas
Encefalopata heptica mnima (EHM): Se define como la aparicin en
pacientes con cirrosis compensada, de un nmero cuantificable de defectos
neurofisiolgicos detectados por tests neuropsicolgicos y/o pruebas
neurofisiolgicas, a pesar de un estado mental y neurolgico normal en la
exploracin rutinaria. Tiene una prevalencia del 15-30% en pacientes con
cirrosis, y constituye, en muchos casos, la primera manifestacin clnica de la
EH, provocando deterioro en su calidad de vida.
4.4.-Diagnstico diferencial de la eh
Encefalopatas metablicas
Drogas o txicos
-Alcohol o hipnticos Antecedentes, txicos en
sangre/orina
Miscelnea
4.5.-Mtodos diagnsticos
No existen pruebas diagnsticas patognomnicas para la EH. El diagnstico es
fundamentalmente clnico. Debe realizarse diagnstico diferencial con la
encefalopata urmica, hipxica, hipercpnica, hipoglucmica, encefalopata
secundaria a trastornos hidroelectrolticos, intoxicaciones, patologa cerebral,
hematomas subdurales, meningitis, sndrome de abstinencia alcohlica, sd de
Wernicke-Korsakoff e histeria, entre otros.
4.6.-Tratamiento
La encefalopata heptica es potencialmente reversible. De forma general el
tratamiento ha de ir encaminado a realizar medidas generales o de soporte, a
tratar los factores desencadenantes y a descender la absorcin o produccin
de sustancias txicas y/o antagonizar los efectos de estas toxinas en el
cerebro. Adems el tratamiento ha de completarse con el correcto control de la
enfermedad heptica subyacente, y si es posible, con la correccin de la
circulacin portosistmica anmala.
Medidas generales:
4.7.-Evolucin
La evolucin vara principalmente dependiendo de la causa desencadenante; si
los factores precipitantes son susceptibles de una rpida eliminacin, el cuadro
suele solucionarse en un tiempo limitado, dependiendo de la funcin heptica y
del grado de encefalopata heptica en que se inici el tratamiento. Cuando el
origen es principalmente extraintestinal o se asocia a una extrema incapacidad
de detoxificacin, el tratamiento es ms complejo y frecuentemente se
instaura encefalopata heptica crnica permanente.
5.-Caso clnico
Se presente un caso de un paciente de mujer de 46 aos que acude a la
urgencia por presentar disnea a medianos esfuerzos, asociado a gran
distensin abdominal e ictericia. Como antecedentes de inters presenta
cirrosis por infeccin del virus de la hepatitis C, trasplantada hace 4 aos, con
irregular cumplimiento del seguimiento de su enfermedad as como del
tratamiento, con consumo actual de alcohol.
EXPLICACIN
6.-Recuerda
El hgado es el rgano glandular ms grande del cuerpo y una vscera fundamental que
interviene en funciones vasculares, desempeando una funcin hemodinmica al actuar
de reservorio. Desarrolla una funcin inmunitaria al filtrar y depurar la sangre procedente
del territorio portal con la colaboracin de las clulas de Kupffer y funciones metablicas,
ya que regula la concentracin de glucosa que hay presente en la sangre circulante y
cuando las reservas hepticas de glucgeno se han terminado, el hepatocito forma nueva
glucosa a partir de los intermediarios del ciclo de Krebs y la glucolisis. Tambin interviene
en el metabolismo de los lpidos, como depsito y produccin de energa por
betaoxidacin de cidos grasos obteniendo ATP de Acetil-CoA, conversin de glcidos y
protenas en cidos grasos, formacin de lipoprotenas para transportar los cidos grasos
y formacin de colesterol y fosfolpidos. Adems, interviene en el metabolismo proteico,
siendo el rgano regulador de los aminocidos disponibles en la circulacin general,
provoca la formacin de urea a partir de NH3, as se elimina una sustancia que
es txica, especialmente para el tejido nervioso, y es responsable de la
formacin del 90% de protenas plasmticas. Por ltimo, tiene funciones
secretora y excretora jugando un papel trascendental en la metabolizacin y/o
excrecin de frmacos y otras sustancias exgenas, hormonas, calcio, y de
parte del colesterol de la circulacin enteroheptica. Sin olvidar que es el
centro del catabolismo de hormonas peptdicas como la insulina, glucagn,
hormonas tiroideas y esteroides gonadales y suprarrenales. Realiza la sntesis
de factores de coagulacin y el almacenamiento de vitaminas y metales.
1.-Bases fisiopatolgicas
La insuficiencia o fracaso renal agudo (FRA) es un sndrome clnico definido
como la disminucin de la capacidad renal para eliminar los productos de
desecho; existen mltiples definiciones de FRA, basadas por lo general en la
elevacin de las cifras de creatinina (Cr) y/o urea. La determinacin de Cr es
fcil, accesible y barata, pero conlleva varios inconvenientes:
2.-Enfoque diagnstico
En el abordaje de un FRA es importante llevar a cabo una visin global desde
estos 4 puntos de vista; este enfoque nos servir de gua para el correcto
abordaje diagnstico y teraputico:
-Sistema RIFLE
-Clasificacin AKIN.
Es una modificacin del RIFLE por el grupo AKIN. Emplea un estadiaje funcional
identificado por nmeros, en el que cada situacin se acompaa -incluso en
ausencia de clnica- de alteraciones celulares con su correspondencia en
marcadores bioqumicos precoces.
<35
Osm u >400 300-400 300 300
0
Na o
<20 >40 Variable 20 >100
(mmol/l)
Urea
>10 <10 10 <10 1
u/Urea p
<1 o
IFR <1 >2.5 Variable >80
>2
<1 o
EF Na(%) <1 >2 Variable >80
>2
3.1.-Etiologa
A) Hipovolemia verdadera: deplecin de volumen intravascular.
- Hemorragia
- Prdida de lquidos
3.2-Clnica
El espectro clnico del FRA es muy amplio, desde asintomtica encontrando tan
slo alteraciones analticas, con elevacin de las cifras de urea y cr, o
encontrar clnica de la causa que la origin, por ejemplo, hemorragia, diarrea,
insuficiencia cardiaca, sepsis..., con sus signos y sntomas correspondientes
(hipotensin, taquicardia, datos de hipoperfusin perifrica, alteraciones del
estado mental...etc), hasta la aparicin de alteraciones clnicas secundarias a
la uremia (miopata, encefalopata o pericarditis).
3.3.-Diagnstico
Para realizar un correcto diagnstico son necesarios:
-En segundo lugar debemos comparar con datos previos de funcin renal,
analtica de sangre y orina (anormales y sedimento, cultivo) y clculo de los
ndices urinarios. Esto nos puede dar una aproximacin etiolgica bastante
fiable.
3.4.-Tratamiento
La base del tratamiento del FRA prerrenal es actuar sobre la causa: hidratacin,
reposicin sangunea con transfusin, tratamiento antibitico, tratamiento
cardiolgico... analizando con frecuencia los iones en especial el potasio. En
caso de hidrataciones cuantiosas interesa monitorizar la presin venosa central
(PVC), siendo un buen objetivo PVC de 8 mm Hg. En casos de sepsis la adicin
de frmacos vasoactivos preferiblemente noradrenalina para mantener una PA
media ((Pas + 2 TAd)/3) superior a 60 mm Hg. En la insuficiencia hepatorrenal,
la paracentesis junto a la administracin de albmina y terlipresina, pudiendo
estar indicada en caso de refractariedad una derivacin portosistmica
transyugular intraheptica (TIPS).
3.5.-Pronstico
Por definicin el FRA es un proceso reversible, aunque ello fundamentalmante
depende de la reserva funcional del rin y de la intensidad y duracin de la
noxa. As por ejemplo, no es lo mismo un FRA en un varn de 43 aos con un
rin previamente sano y una hipovolemia aguda en contexto de
politraumatismo que se resuelve satisfactoriamente de manera inmediata, a un
anciano de 80 aos diabtico e hipertenso consumidor de AINEs por poliatrosis
con un cuadro sptico.
4.-Fracaso renal agudo
parenquimatoso
Deterioro brusco de las funciones renales condicionado por la lesin anatmica
de las distintas estructuras que conforman el parnquima renal: glomrulo,
tbulos, intersticio y vasos.
o ISQUMICA
o TXICA
o ALRGICA
o INFECCIONES
o NEOPLSICAS
o IDIOPTICAS
OCLUSIN VASCULAR
o DE GRAN VASO
o DE PEQUEO VASO
Enfermedad ateroemblica
GLOMERULAR
o GN extracapilar pauciinmune
o Poliangetis microscpica
o Granulomatosis de Wegener
o Enf de Churg-Strauss
ISQUMICA
o Ciruga cardiovascular
TXICA
o Txicos exgenos:
Antibiticos
Contrastes yodados
Anestsicos
Inmunosupresores o quimioterpicos
o Txicos endgenos:
Mioglobina-Rabdomilisis
Hipertermia maligna
Isquemia muscular
Hemoglobinuria:
Enfermedades hematolgicas
Malaria
Prtesis mecnicas
Circulacin extracorprea
o Depsito intratubular:
Mieloma mltiple
Hipercalcemia grave
Oxalosis
Otros fenmenos:
-Anulacin del flujo por obstruccin de las luces por restos celulares y cilindros.
Dentro de los txicos endgenos que pueden originar NTA, los pigmentos
orgnicos, hemoglobina y mioglobina. Las transfusiones incompatibles,
ciertos metales y, ocasionalmente, la circulacin extracorprea, se asocian con
crisis hemolticas (con fiebre, escalofros nauseas, dolor lumbar e hipotensin)
y NTA. El antecedente etiolgico, la anemia, una concentracin de haptoglobina
baja y un aspecto sonrosado del plasma son las claves diagnsticas.
Si
NO
NO
NO
NO
NO
Duracin de horas a
Duracin de semanas
das
Fase subclnica,
asintomtica y fase Aparicin de sntomas Incremento de la
clnica con relacionados con trast diuresis. Mejor control
disminucin de hdricos, electrolticos o de los balances y
diuresis e incremento urmicos respuesta a diurticos
de creatinina
Deteccin precoz e
intentar evitar el Vigilar la recuperacin
mayor efecto de la Prever complicaciones de los diferentes
noxa, acortando la parmetros implicados
fase de deterioro
La mortalidad actual media de la NTA es del 50% aunque vara segn las series
y la patologa subyacente; est prxima al 50% en la ciruga cardiaca y cercana
al 15% en los casos nefrotxicos. La NTA se aprecia cada vez ms
frecuentemente en el seno del fracaso multiorgnico observado en las UCI,
apareciendo, por lo general, a los 7 das del ingreso. La mortalidad es elevada,
entre el 70 y 80%, si estn presentes una serie de factores clnicos, que
incluyen: coma, ventilacin mecnica, inestabilidad hemodinmica, ictericia.
o ATIMICROBIANOS:
PENICILINAS
CEFALOSPORINAS
ANTIVIRALES: Aciclovir
ANTIFNGICOS
Ureterales
o Intraureteral
Cogulos de sangre
Clculos
Papilitis necrotizante
o Extraureteral:
Endometriosis
Fibrosis retroperitoneal
6.-FRA en situaciones
especiales
FRA Y CNCER (Tabla 10): Existe una importante relacin entre la lesin
renal y las enfermedades neoplsicas. Esta relacin es bilateral; por un lado,
hay una mayor incidencia de neoplasias en determinadas enfermedades
renales (p.e. nefropata asociada a analgsicos o las enfermedades renales
autoinmunes). Adems, la incidencia de neoplasias aumenta en pacientes
inmunodeprimidos, como son los transplantados renales o el paciente en
dilisis. Por otro lado, las posibilidades de afeccin renal en los tumores son
muy variadas, ya sea condicionada por el propio tumor o secundarias a su
tratamiento. De esta manera, un tumor pude originar lesiones glomerulares
condicionadas por las respuestas inmunes del tumor, lesiones
tubulointersticiales, lesiones microvasculares producidas por la liberacin de
determinados productos tumorales, as como trastornos hidroelectrolticos. El
propio tratamiento tumoral tambien puede condicionar una lesion renal, bien a
travs de un sd de lisis tumoral o bien por nefrotoxicidad directa asociada a
radioterapia, agentes antineoplsicos, antibiticos o AINES.
Lesiones glomerulares
Infiltracin intersticial
Afeccin vascular
Vasculitis
Sndrome hemoltico urmico
Compresiones vasculares por el tumor
Alteraciones hidroelectrolticas
Secundarias a la radioterapia
Hemorragia obsttrica:
Hiperemesis gravdica
Preeclampsia
o Edad avanzada
o Hipovolemia
o Hipotensin arterial
o Sepsis
o DM
o Insuficiencia heptica
o Disfuncin cardaca
o Exposicin a nefrotxicos
a. Evitar la hiptensin
La DP, relegada al manejo del FRA en pediatra (manejo del SUH, etc) y en
pases sin recursos
La HF o HDF son las tcnicas de eleccin en estos pacientes crticos con FRA
que estn hemodinmicamente inestables.
o Problemas del medio interno. Hiperpotasemia > 6.5, alteraciones del sodio y
acidosis metabolica grave (pH< 7.1)
10.-Recuerda
La insuficiencia o fracaso renal agudo (FRA) es un sndrome clnico definido
como la disminucin de la capacidad renal para eliminar los productos de
desecho; existen mltiples definiciones de FRA, basadas por lo general en la
elevacin de las cifras de creatinina (Cr) y/o urea. El correcto abordaje
diagnstico y teraputico, debe incluir:
1.-Bases fisiopatolgicas
FUNCIONES ESENCIALES que realiza el rin normal. Su alteracin motivar
patologa renal:
Participa en el mantenimiento de un medio extracelular constante
(necesario para el correcto funcionamiento de las clulas), mediante la
excrecin de algunos productos de desecho del metabolismo (urea, creatinina,
cido rico,) y, el ajuste especfico de la excrecin de agua y solutos (sodio,
potasio, hidrogeniones,) por cambios en la reabsorcin o secrecin tubular.
2.-Fisiologa renal
La unidad funcional bsica del rin es la nefrona (1.0 a 1.3 millones en cada
rin humano). Cada nefrona consta de un glomrulo (penacho de capilares
interpuestos entre dos arteriolas: aferente y eferente), rodeado de una cpsula
de clulas epiteliales (cpsula de Bowman: una continuacin de las clulas
epiteliales que rodean a los capilares glomerulares + de las clulas del tbulo
contorneado proximal) y, una serie de tbulos revestidos por una capa
continua de clulas epiteliales. El glomrulo est localizado en la parte externa
del rin (corteza), los tbulos se presentan tanto en la corteza como en la
parte interna del rin (mdula).
Segmento
de la Funciones principales
nefrona
Tbulo
proximal Reabsorcin isoosmtica de 65-70% de ClNa y
agua filtrada + el 90% de HCO2, por secrecin
de H+; principal sitio de produccin de amonio de la
nefrona)+reabsorbe casi toda la glocosa y
aminocidos filtrados+potasio fosfato, calcio,
magnesio, urea y c. rico.
. Clcr (ml/min) = Cr (mg/dl) x vol orina 24h (ml) / Crp (mg/dl) x 1440
min
. Clcr (ml/min) = 140 edad (aos) x peso (kg) x 0.85 (mujer) / 72 x Cr
srica (mg/dl)
. Aminoacidos, . Causa
beta-2 frecuente
microglogulina, de ERC en
Alteracin estructural infancia
protena enlazante del
funcional tbulo- retinol,
Tubular . Nefropata
intersticial (ms frecuente tbulo-intersticial
. Persistente aguda
congnitas)
. En general sedimento . Frecuente en
normal hasta estados con nefrotoxicidad
afectacin intersticial / por metales
glomerular pesados
dermatomiositis,
. Persistente o no, segn
enfermedad de base
glucogenosis
muscular
. Pueden ocasionar fracaso
renal agudo (obstruccin
. porfirias
tubular) con evolucin o
primarias o
no a la cronicidad (segn
porfirinurias
grado de nefrotoxicidad a
secundarias
otras estructuras
nefronales)
La
ortosttica
Ortosttica o postural, Alteraciones de la o postural
por el fro, gravdica, hemodinmica afecta
febril, como renal sobre todo
cetoacidtico, a nios y
Funcional insuficiencia cardiaca . Proteinuria transitoria
(mientras persista adolescentes y,
congestiva, sndromes alteracin hemodinmica) tiende a
Post-
renal ascticos (compresin desaparecer al
APOA1 de las HDL, alfa-2 llegar a la edad
venas renales), ictericia, adulta.
macroglobulina (nunca
. pueden proceder del
glomrulo por muy Su valor suele
Exudacin de linfa o plasma por alteraca que est la ser inferior a 1
urotelios lesionados membrana) g/m2/da.
Nunca indican
patologa renal
d.- Grmenes
. Volumen: anuria (< 40 ml/da), oliguria (< 400 ml/da) puede evidenciar
que un FR es funcional pre-renal, aparecer en la fase inicial del FRA
parenquimatoso, en la fase final de ERC, poliuria (fase de recuperacin de
NTA, polidipsia,). En todos los casos el volumen es preciso correlacionarlo
con la densidad de la orina en 24 horas, para la orientacin etiolgica.
3.5.-Recuerda:
Basndonos en el anlisis minucioso de TODOS stos parmetros podremos
realizar un diagnstico etiolgico, sintomtico, tratamiento y seguimiento
ESPECFICO de CUALQUIER forma de fracaso renal agudo y enfermedad renal
crnica (NO OLVIDAR QUE CUANTAS MS VARIABLES BARAJEMOS, MAYOR SER
NUESTRA AFINIDAD DIAGNSTICA Y MS PRECISO EL MANEJO
TERAPETICO.
5.-Diagnstico
. historia clnica
Alteraciones endocrinas
Alteraciones gastrointestinales
Alteraciones hematolgicas
Alteraciones cardiovasculares
Alteraciones pulmonares
Sistema inmunolgico
Alteraciones neurolgicas
Alteraciones cutneas
Factores NO MODIFICABLES
Factores MODIFICABLES
5.3.-Recuerda
En general se acepta que el efecto ptimo sobre la proteinuira se conseguir
con estricto control de las cifras de TA (< 125/75 mmHg) utilizando un rgimen
antihipertensivo que incluya bloqueantes del SRA en dosis adecuada. Tambin
la restricccin de protenas (0.8 mg/kg/da) y de sal de la dieta y el uso de
diurticos, probablemente a travs de su efecto sobre la TA , potencian el
efecto antiproteinrico de estos frmacos. Igualmente tambin se ha
demostrado que la prdida de peso en pacientes obesos se acompaa de
marcada reduccin de la proteinuria. Se acepta como objetivo mantener la
proteinuria en niveles inferiores a 0.5 g/da.
6.-Tratamiento de las
complicaciones de la
enfermedad renal crnica.
6.1.-Anemia: manejo
. Etiologa: se debe a reduccin primaria de la produccin de eritropoyetina a
nivel renal. Normoctica y normocrmica.
6.2.-Recuerda:
Si en el estudio de anemia no se detecta otra causa y
existe una alteracin de la funcin renal, la causa ms
probable ser un dficit de eritropoyetina.
6.3.-Objetivos de hemoglobina:
. Niveles objetivo de hemoglobina con el tratamiento: 11-12 g/dl (segn guas
NFK/DOQI), en todos los pacientes con ERC (predilisis y en dilisis).
Consideramos
.. dficit absoluto de Fe si ferritina < de 100mg/dl e IST <20%
6.4.-Via de administracin
oral: se aconseja a dosis de 100mg de hierro elemento al da, el ms
efectivo es el hierro bivalente (Ferogradumet, Tardyferon, Ferrosanol..) pero se
suelen tolerar mejor el hierro trivalente (Ferplex, Ferrocur, Lactoferrina, Kilor...).
endovenosa: ms eficaz que oral. Dosis total 1000 mg, repartidos y dosis
espaciadas en el tiempo, durante 6-10 semanas, hasta cumplir los objetivos, no
superando los valores de ferritina por encima de 500 ng/ml. Preparados:
gluconato frrico (Ferlecit amp, con Fe elemento: 62,5mg), Fe-sacarosa
(Venofer amp, con Fe elemento: 100 mg), Fe-carboxi-maltosa (Ferinject viales
de 2 y 10ml con Fe elemento: 100 y 500mg).
Tipos:
Dosificacin:
Dosis mximas
Dosis de inicio
mensuales
. Cuando niveles de Hb estables controlar los niveles cada 1-2 meses (en
paciente pre-dilisis, estables, control menos frecuente).
7.1.-Etiologa
alteracin de la hemostasia primaria de origen multifactorial
7.3.-Tratamiento
Si paciente asintomtico: NO tto
Corregir anemia hasta Hto 30% mediante transfusin (si sangrado activo) o
AEE (lenta)
8.-Alteraciones del
metabolismo oseo-mineral
8.1.-Concepto
El trmino alteracin del metabolismo seo-mineral asociado a la
ERC hace referencia a todas las alteraciones bioqumicas, esquelticas y
calcificaciones extraesquelticas que ocurren como consecuencia de las
alteraciones del metabolismo mineral en la ERC (nuevo trmino actualmente
propuesto por la KDIGO).
8.2.-Clnica
Sntomas poco especficos: dolor seo difuso, fracturas espontneas,
colapso vertebral, miopata proximal, debilidad, prurito, en casos graves
pancitopenia y resistencia a AEE, calcificaciones extraseas (vasculares,
periarticulares y en casos graves: calcifilaxis arteriolopata urmica
calcificante, caracterizada por progresiva calcificacin vascular con necrosis
isqumica de los tejidos blandos y de la piel, y que afecta casi exclusivamente
a pacientes con ERC.
8.3.-Patogenia
Las alteraciones metablicas son secundarias a la prdida de masa y
funcin renal:
8.4.-Diagnstico:
Basado en
8.4.1.-Parmetros bioqumicos
8.4.2.-Tcnicas de imagen
8.4.3.-Tcnicas histolgicas
Para alcanzar dichos valores objetivo el tto se basa en dos pilares: dieta y
medicacin; adecundose a cada paciente de forma individualizada
Carbonato de sevelamer
Acetato clcico + carbonato de (Renvela comp 800 mg. Tb en
magnesio (Osvaren)(uso restringido predilisis)
a dilisis; contraindicado si Mg srico Carbonato de lantano
>2 mmol/l) (Fosrenol comp 750 mg. Tb en
predilisis)
. Activadores
selectivos del
receptor de la
vitamina D
19-nor-vit D :
paricalcitol (Zemplar)
8.8.-Calcimimticos
Cinacalcet (Mimpara): agente que se une al receptor del calcio de la glndula
paratiroidea y lo modifica alostricamente, hacindolo ms sensible a las
acciones del calcio extracelular reduce los niveles de PTH con una reduccin
del calcio y el fsforo.De momento slo aceptado en dilisis.
ESTADIO
ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
S
9. Alteraciones electrolticas y
del equilibrio cido-base
9.1.-Alteraciones en el balance del agua
En la ERC avanzada la orina se hace isostenrica, es decir la osmolaridad
urinaria se aproxima a la plasmtica (prdida de la capacidad de adaptacin
renal para concentrar y diluir la orina).
Causas de hiperpotasemia
en la ERC
Acidosis metablica ,
Factores que favorecen la
hiperosmoralidad extracelular,
salida del potasio al espacio
agonistas alfa-adrenrgicos
extracelular
Ayuno prolongado, estreimiento
Dilisis
10.-Tcnicas de depuracin
extrarrenal
Generalidades: el tratamiento depurador extrarrenal es, en principio, el
tratamiento indicado la insuficiencia renal terminal. Pero este tratamiento
puede ser desproporcionado por las propias condiciones fsicas y psquicas del
enfermo.
-diagnstico
11.-Recuerda
El principio de proporcionalidad teraputica sostiene
que existe obligacin moral de implementar todas
aquellas medidas teraputicas que guarden debida
proporcin entre los medios empleados y el resultado
previsible. La dilisis, es un tratamiento proporcionado
para la insuficiencia renal terminal, pero puede
convertirse en desproporcionado por las propias
condiciones fsicas y psquicas del enfermo aoso. El
principio de autonoma, que hace del paciente
competente sujeto de tratamiento, permite crear un
marco de decisiones compartidas en la que el mdico
usa sus conocimientos y experiencias valorando los
riesgos y beneficios de la dilisis incluyendo la
alternativa de no dializar. El paciente competente
decidir que opcin es mejor para l y tomar la
decisin.
Neoplasia activa
Enfermedad crnica con
Infeccin activa
corta esperanza de vida
Enfermedad coronaria
(inferior a 1 ao)
Enfermedad vascular perifrica grave
Consumo de drogas y
Hepatitis activa
alcohol
Falta de adherencia al tratamiento
Enfermedad terminal grave
demostrada
de otro rgano no
Infeccin por VIH
trasplantable
Psicosis no controlada
Dilisis Peritoneal (DP): engloba todas las tcnicas de dilisis que usan la
membrana peritoneal como membrana de dilisis. Se introduce una solucin de
dilisis a travs de un catter que permanece un tiempo en el abdomen, lo que
permite la transferencia de agua y solutos entre la microcirculacin del
peritoneo y dicha solucin. En los pacientes seguidos en consulta se
recomienda la programacion de la implantacin del catter peritoneal 1-2
meses antes de la previsible entrada en dilisis.
Contraindicacin relativa
Contraindicacin absoluta de DP
de DP
12.-Casos clnicos
12.1.-Caso 1
Varn 73 aos con ERC de etiologa vascular estado 3 (creatinina basal
1.6-1.9 mg/dl), seguido en consulta de nefrologa semestralmente desde
noviembre/09, con UR en diciembre/10. En marzo/12, lo remite su MAP
por anemia (Hb 6.4 gr/dl) descubierta en examen rutinario. Finalidad :
descartar causa renal / valorar agente estimulante de eritropoyesis (AEE)
1.-Bases fisiopatolgicas
En el cerebro coexisten muchos tipos de clulas que permiten un
funcionamiento adecuado de un tejido tan complejo. Un 20% del total de
clulas son neuronas y el 80% restante corresponde a la neuroglia, clulas
denominadas gliales, de las que existen varios tipos. Los astrocitos son las
clulas gliales ms abundantes (figura 1). Son clulas con aspecto estrellado,
y entre otras funciones, mantienen la homeostasis del K+ extracelular y
aseguran la recaptacin de los neurotransmisores para que el impulso nervioso
cese.
Fi
gura 1: Neurogla
Aunque el peso del cerebro humano slo representa el 2% del peso corporal
total, el flujo sanguneo cerebral (FSC) en situacin basal supone el 15%-20%
del gasto cardaco. Esto es debido a la elevada actividad metablica cerebral:
altas demandas de oxgeno y de glucosa. Ambos son transportados por la
sangre, de ah que el correcto funcionamiento cerebral dependa estrechamente
de la integridad estructural y funcional de su rbol vascular: el 75% del FSC va
a llegar a travs de las arterias cartidas internas (ACI) y el restante 25% a
travs de las arterias vertebrales (AV).
Figura 2: rbol vascular cerebral
2.-Metabolismo cerebral
La gluclisis y la fosforilacin oxidativa no estn estrictamente
compartimentados entre los astrocitos y las neuronas, respectivamente.
Claramente algo de oxidacin de glucosa ocurre en los astrocitos, y una
liberacin moderada de lactato puede ser demostrada en neuronas en cultivo.
Los mecanismos que regulan la actividad relativa de estos dos caminos
metablicos en neuronas y astrocitos an necesitan ser dilucidados.
3.-Circulacin y
vasorregulacin cerebral
Como ya hemos comentado, el cerebro humano tiene una gran demanda
energtica, que es necesario mantener mediante un aporte vascular casi
continuo. Para ello, el cerebro dispone de un sistema de autorregulacin: que
es la capacidad que tienen los vasos sanguneos de modificar su dimetro para
mantener un flujo constante durante los cambios de perfusin. Este
mecanismo de autorregulacin se denomina vasorreactividad cerebral. La
capacidad adicional de dilatacin de un lecho arteriolar en cada momento para
poder incrementar el volumen del FSC en un determinado territorio vascular se
denomina reserva hemodinmica cerebral (RHC). La RHC va a depender de una
serie de factores como son la edad, el sexo (> en mujeres), la TA el
hematocrito.
La PIC: si aumenta, puede originar un descenso del FSC, que podra llevar
a la isqumia cerebral activacin del reflejo de Cushing: vasoconstriccin
sistmica con aumento de la TA para contrarrestar el incremento de las RVC.
Neurognicos: determinados por la existencia de una inervacin simptica que
permite una respuesta vasoconstrictora protectora frente al aumento de la
PAM. Esta es mucho ms abundante en la circulacin carotidea que en la
vrtebrobasilar.
4.-Patologias de la
vasorregulacin cerebral
a) HTA crnica: en las personas hipertensas el FSC es el mismo que en las
normotensas, pues la curva de autorregulacin cerebral est desplazada a la
derecha, tanto en lo que respecta al lmite superior como al inferior se van a
tolerar cifras de TA ms elevadas, pero disminuye la tolerancia a la
hipotensin, pudindose producir hipoxia tisular por hipoperfusin
cerebral Evitar descensos bruscos de la TA. Aunque los mecanismos no son
del todo conocidos, la HTA va a estar asociada con una disminucin de la
vasorreactividad, independientemente de la existencia de patologa
cerebrovascular asociada (ictus, lesin de la sustancia blanca) que pudiera
justificar dicha alteracin; y el grado de afectacin es muy similar a la de los
pacientes con ictus.
a. Diabetes mellitus.
b. Vasculitis.
c. Sndrome hemoltico-urmico.
2 Renovascular:
a. Ateromatosa.
b. Displasia fibromuscular.
c. Arteritis de Takayasu.
2 Endocrinolgicas:
a. Feocromocitoma.
b. Hiperaldosteronismo primario.
c. Sdme de Cushing.
3 Tumoral:
b. Linfoma.
2 Coartacin de aorta.
3 Pre-eclampsia/eclampsia.
5. Eclampsia
6. Vasculitis
c. Crioglobulinemia
d. Granulomatosis de Wegener
b. Cisplatino
c. Bevacizumab
d. Rituximab
e. Ciclosporina A
f. Ciclofosfamida
g. Citarabina
h. Genzitabina
i. Interfern alfa
j. Metotrexata
k. Inmunoglobulinas intravenosas
l. Sirolumus
m. Sorafenib
n. Tacrlimus
o. Vincristina
p. Corticoides
q. Antirretrovirales
2 Hipercalcemia o hipomagnesemia
Hiperagudo
Inicio Subagudo-crnico
(segundos-minutos)
Figura 11: Patrones DTC de muerte enceflica: inversin del flujo diastlico y
espigas sistlicas.
5.-Optimizacin cerebral y
muerte cerebral
Se sabe que la optimizacin cerebral requiere una serie de condiciones
generales que aseguren una adecuada respiracin externa e interna, un control
hemodinmico adecuado y la ausencia de trastornos metablicos y del
equilibrio hidro-electroltico. Adems, son imprescindibles condiciones
regionales que aseguren un adecuado flujo cerebral, el adecuado control de la
presin intracraneal y un estado adecuado de la barrera hematoenceflica. La
regulacin cerebral es de ndole neuro-endocrina, existiendo una regulacin
rpida por parte del sistema nervioso y una regulacin lenta a travs del
sistema endocrino que regular el metabolismo cerebral.
El papel de los neurotransmisores en la isquemia cerebral, depende del
incremento del calcio intracelular, queda lugar a un incremento de la liberacin
de neurotransmisores y neuromoduladores, que activan diferentes receptores,
provocando una sobrecarga de estmulos en las neuronas que aumentan la
entrada de calcio, la activacin de proteasas y la destruccin celular. Las
aminas bigenas como noradrenalina y serotonina son vasoconstrictoras, y
facilitan los procesos de microoclusiones y de "no reflujo". Sin embargo, parece
que el neurotransmisor que juega el papel ms importante en la muerte
neuronal que sigue a los cuadros isqumicos es el glutamato. El resultado de la
muerte neuronal inducida por la hiperestimulacin provocada por el glutamato
se ha denominado excitotoxicidad fenmeno que no es exclusivo de la
muerte neuronal por isquemia. La concentracin creciente de aminocidos
excitatorios en los espacios sinpticos causa una accin excitotxica en las
neuronas postsinpticas vulnerables. La hiperactivacin de receptores
ionotrpicos de aminocidos excitatorios (NMDA, AMPA, kainato) en la
membrana postsinptica, provoca un flujo mantenido de sodio y calcio a travs
de dichos canales modulados por ligandos. El flujo de sodio causa
despolarizacin que abre los canales de calcio dependientes de voltaje, lo que
conlleva una mayor entrada de calcio. El calcio neuronal alcanza altas
concentraciones y activa sistemas calciodependientes, como los mediados por
calmodulina, protenquinasa C, fosfolipasa A2 y calpana. La activacin sin
control de estos procesos estara estrechamente implicada en la muerte
neuronal 15.
Anexo 1
Criterios diagnsticos de muerte enceflica:
o Recin nacidos a trmino hasta dos meses: dos exploraciones clnicas y dos
electroencefalogramas separados por al menos cuarenta y ocho horas. Este
perodo de observacin puede reducirse si se realiza una prueba diagnstica
que muestre ausencia de flujo sanguneo cerebral.
o Entre uno y dos aos: dos exploraciones clnicas separadas por doce horas
(en presencia de lesin destructiva) o veinticuatro horas (cuando la causa del
coma es encefalopata anxica isqumica). Estos perodos de observacin
pueden reducirse si disponemos de una prueba diagnstica adicional.
6.-Casos clnicos
6.1.-Sndrome de reperfusin tras una
endarterectoma carotdea:
Mujer de 62 aos con antecedentes personales de HTA, extabaquismo y
cardiopata isqumica estable. Tras un episodio sincopal presenta paresia
braquial derecha transitoria. Se realiza estudio de ultrasonografa carotidea,
donde se evidencia una estenosis del 90% en ambas arterias cartidas
internas. El Eco-duplex TC detecta velocidades de flujo amortiguadas en ambas
ACMs, con flujo no compensado a travs del territorio vertebrobasilar
(comunicantes posteriores no funcionantes). RM cerebral: sin evidencia de
patologa isqumica aguda o crnica. AngioRM TSA con gadolinio confirma los
hallazgos de la ultrasonografa.
TAC inicial de crneo normal. EEG con enlentecimiento difuso. RMN crneo sin
contraste (Figura 14): Se aprecian lesiones hiperintensas simtricas de
predominio cortical en FLAIR y T2, en todos los lbulos cerebrales y tlamico
izquierdo con escasa restriccin en la difusin (DWI), compatible con variante
de encefalopata posterior reversible. En la RMN de control a los 12
das (Figura 15): Desaparicin total de las lesiones previamente descritas.
Figuras 14 y 15: RM cerebral (secuencias de difusin y FLAIR)
7.-Recuerda
A pesar de que el cerebro humano constituye el 2% del peso corporal, los
procesos que consumen energa para asegurar su funcionamiento, dan cuenta
del 25% del total de la glucosa utilizada en el cuerpo y casi del 20% del
consumo de O2 de todo el organismo. El cerebro extrae aproximadamente el
50% del oxgeno y 10% de glucosa de la sangre arterial.