DIAGNOSE KEPERAWATAN YANG MUNGKIN DAPAT MUNCUL

UJIAN EVALUASI ALIH JENJANG

Mata ajar : Sistem Digestive

Dosen : Dosen Rodiyah, S.Kep,Ns, M.Kes)

Nama Mahasiswa : Hadi Pranoto

SOAL

Nn Y umur 20 tahun seorang mahasiswa datang ke UGD dengan keluhan nyeri diperut di
kuadran kanan bawah disertai dengan demam, mual, muntah, hilangnya nafsu makan dan diare.
Pasien terlihat cemas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada titik Mc Burney.

a. Diagnose yang muncul

1. Nyeriakut berhubungan dengan agen injuri biologi

2. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
3. Mual berhubungan dengan nyeri
4. Risikoinfeksi

INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN APENDISITIS

Diagnosa 1 : Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan:

Memperlihatkan pengendaian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1. tidak pernah
2. jarang
3. kadang-kadang
4. sering
5. selalu
 Indicator 1 2 3 4 5
Mengenali awitan nyeri
Menggunakan tindakan pencegahan
Melaporkan nyeri dapat dikendaikan

Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1. sangat berat
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada
Indicator 1 2 3 4 5
Ekspresi nyeri pada wajah
Gelisah atau ketegangan otot
Durasi episode nyeri
Merintih dan menangis
gelisah
memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai
kenyamana
mempertahankan nyeri pada .atau kurang (dengan skala 0-10)
melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi factor
tersebut
melaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan
melaporkan pola tidur yang baik

Intervensi keperawatan (NIC)

Pengkajian
Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan
informasi pengkajian
Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10.
Gunakan bagan alir nyeri untuk mementau peredaan nyeri oleh analgesic dan
kemungkinan efek sampingnya
Kaji dampak agama, budaya dan kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri dan respon
pasien
Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang sesuai usia dan tingkat
perkembangan pasien
Manajemen nyeri:
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan factor presipitasinya
Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak
mampu berkomunikasi efektif

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

Sertakan dalam instruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus diminum, frekuensi,
frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping, kemungkinan interaksi obat,
kewaspadaan khusus saat mengkonsumsi obat tersebut dan nama orang yang harus
dihubungi bila mengalami nyeri membandel.
Instruksikan pasien untuk menginformasikan pada perawat jika peredaan nyeri tidak
dapat dicapai
Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan
tawarkan strategi koping yang ditawarkan
Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik atau oploid (resiko ketergantungan
atau overdosis)

Manajemen nyeri:
Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung,
dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur
Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (relaksasi, distraksi, terapi)

Aktivitas kolaboratif
Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiate yang terjadwal (missal, setiap 4
jam selama 36 jam) atau PCA
Manajemen nyeri:
Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat
Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan
perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien dimasa lalu

Perawatan dirumah
Intervensi di atas dapat disesuaikan untuk perawatan dirumah
Ajarkan klien dan keluarga untuk memanfaatkan teknologi yang diperlukan dalam
pemberian obat

Diagnosa 2 : Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

 Setelah diberikan perawatan klien akan menunjukkan:
Ansietas berkurang, dibuktikan oleh tingkat ansietas hanya ringan sampai sedang dan
selau menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas, diri, koping.
Menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas; yang dibuktikan oleh indicator sibagai
berikut:

1. tidak pernah
2. jarang
3. kadang-kadang
4. Sering
5. selalu
Indicator 1 2 3 4 5
Merencanakan strategi koping untuk situasi
penuh tekanan
Mempertahankan performa peran
Memantau distorsi persepsi
Memantau manifestasi perilaku ansietas
Menggunakan teknik relaksasi untuk meredakan
ansietas

Intervensi Keperawatan NIC

Pengkajian
kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien, termasuk reaksi fisik setiap..
kaji untuk factor budaya yang menjadi penyebab ansietas
gali bersama pasien tenteng tehnik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan ansietas
dimasa lalu
reduksi ansietas (NIC); menentukan kemampuan pengambilan keputusan pasien

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

buat rencana penyuluhan dengan tujuan ang realistis, termasuk kebutuhan untuk
pengulangan, dukungan dan pujian terhadap tugas-tugas yang telah dipelajari
berikan informasi mengenai sumber komunitas yang tersedia, seperti teman, tetangga,
kelompok swabantu, tempat ibadah, lembaga sukarelawan dan pusat rekreasi
informasikan tentang gejala ansietas
ajarkan anggota keluarga bagaimana membedakan antara serangan panic dan gejala
penyakit fisik
penurunan ansietas (NIC);
sediakan informasi factual menyangkut diagnosis, terapi dan prognosis
 instruksikan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi
jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dialami selama prosedur

Aktivitas kolaboratif
penurunan ansietas (NIC); berikan obat untuk menurunkan ansietas jika perlu

Aktivitas lain
pada saat ansietas berat, dampingi pasien, bicara dengan tenang, dan berikan ketenangan
serta rasa nyaman
beri dorngan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan
untuk mengeksternalisasikan ansietas
bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai cara untuk
mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi ansietas
sediakan pengalihan melaui televise, radio, permainan serta terapi okupasi untuk
menurunkan ansietas dan memperluas focus
coba teknik seperti imajinasi bombing dan relaksasi progresif
dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi, serta izinkan pasien untuk
menangis
yakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal dan
nonverbal secara bergantian
sediakan lingkungan yang tenang dan batasi kontak dengan orang lain
sarankan terapi alternative untuk mengurangi ansietas yang dapat diterima oleh pasien
singkirkan sumber-sumber ansietas jika memungkinkan
penurunan ansietas (NIC);
gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
nyatakan dengan jelas tentang harapan terhadap perilaku pasien
damping pasien untuk meningkatkan keamanan dan mengurangi rasa takut
berikan pijatan punggung, pijatan leher jika perlu
jaga peralatan perawatan jauh dari pandangan
bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas

Diagnosa 3 : Mual berhubungan dengan nyeri

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:

Mual akan berkurang yang dibuktikan oleh Selera makan, Tingkat kenyamanan, Hidrasi,
Pengendalian mual-muntah, Mual dan muntah: efek gangguan, Keparahan mual dan
muntah, Status nutrisi yang adekuat
 Memperlihatkan efek gangguan mual dan muntah yang dapat diterima, yang dibuktikan
oleh indicator sebagai berikut:
1. sangat berat
2. berat
3. Sedang
4. Ringan
5. tidak mengalami

Indikator 1 2 3 4 5
Penurunan asupan cairan
Penurunan asupan makanan
Penurunan haluaran urin
Gangguan keseimbangan cairan
Gangguan elektrolit serum
Gangguan status nutrisi
Penurunan berat badan

Memperlihatkan hidrasi, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1. gangguan eksterm
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada gangguan
Indikator 1 2 3 4 5
Peningkatan hematokrit
Membrane mukosa lembab
Peningkatan hematokrit
Rasa haus
Bola mata cekung dan lembab
Penurunan tekanan darah
Nadi cepat dan lemah
Melaporkan terbebas dari mual
Mengidentifikasi dan melakukan tindakan yang dapat menurunkan mual

Intervensi keperawatan (NIC)

 Pengkajian
Pantau gejala subjektif mual pada pasien
Pantau warna, berat jenis dan jumlah urin
Kaji penyebab mual
Pemantauan nutrisi (NIC):
Pantau kecenderungan peningkatan atau penurunan berat badan
Pantau adanya kulit kering dan pecah-pecah yang disertai depigmentasi
Pantau turgorkulit jika diperlukan
Pantau adanya pembengkakan atau pelunakan, penyusutan dan peningkatan perdarahan
pada gusi
Pantau tingkat energy, malaise, keletihan dan kelemahan
Pantau asupan kalori dan makanan
Manajemen cairan (NIC):
Pertahankan keakuratan pencatatan asupan dan haluaran urin
Pantau TTV jika perlu
Pantau makanan dan cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan kalori setiap hari, jika
perlu
Pantau status hidrasi, jika perlu

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

Jelaskan penyebab mual
Apaila memungkinkan, beritahu pasien seberapa lama kemungkinan mua akan terjadi
Ajarkan pasien menelan untuk secara sadar atau napas dalam untuk menekan reflek
muntah
Ajarkan untuk makan secara perlahan
Ajarkan untuk membatasi minum 1 jam sebelum, 1 jam setelah, dan selama makan

Aktivitas kolaboratif
Berikan obat antiemetic sesuai anjuran
Konsultasikan dengan dokter untuk memberikan obat pengendali nyeri yang adekuat dan
tidak menyebabkan mua pada pasien
Manajemen cairan (NIC): berikan terapi IV, sesuai dengan anjuran

Aktivitas lain
Tinggikan bagian kepala tempat tidur atau ubah posisi pasien lateral untuk mencegah
aspirasi
Pertahankan kebersihan klien dan tempat tidur saat terjadi muntah
Pindahkan segera benda-benda yang menimbulkan bau
Jangan menjadwakan tindakan yang menyebabkan nyeri atau mual sebelum atau sesudah
makan
 Berikan perawatan mulut setelah terjadi muntah
Berikan kain basah yang dingin dipergelangan tangan, leher dan dahi pasien
Tawarkan makanan dingin dan makanan lainnya dengan aroma minimal
Pemantauan nutrisi (NIC): perhatikan perubahan ststus nutrisi yang signifikan dan
sesegera lakukan penanganan, jika perlu

Perawatan dirumah
Instruksikan kepada klien untuk menghindari bau dari makanan yang disiapkan dirumah
Semua intervensi diatas dapat dilakukan untuk perawatan dirumah

Diagnose 4 : Risiko infeksi

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:

Factor resiko infeksi akan hilang yang dibuktikan dengan pengendalian resiko komunitas,
penyakit menular, status imun, keparahan infeksi, keparahan infeksi bai baru lahir,
pengendalian resiko PMS, dan penyembuhan luka primer dan sekunder.
Pasien akan memperlihatkan pengendalian resiko PMS yang dibuktikan oleh indicator
sebagai berikut:
1. tidak pernah
2. jarang
3. kadang-kadang
4. Sering
5. selalu
Indicator 1 2 3 4 5
Memantau perilaku seksual
terhadap resiko pajanan PMS
Mengikuti strategi pengendalian
pemajanan
Menggunakan metode
pengendalian penularan PMS

Contoh lain: pasien dan keluarga akan:

Terbatas dari tanda dan gejala infeksi
Memperlihatkan hygiene personal yang adekuat
 Mengindikasikan status gi, pernapasan, genitourinaria dan imun dalam batas normal
Menggambarkan factor yang menunjang penularan infeksi
Melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mengikuti prosedur skrining dan pemantauan

Intervensi keperawatan (NIC)

Pengkajian
Pantau tanda dan gejala infeksi (suhu, denut jantung, drainase, penampilan luka, sekresi,
penampilan urin, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan malaise)
Kaji factor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi
Pantau hasil laboratorium (hitung darah lengkap, hitung granulosit, absolute, hitung jenis,
protein serum, albumin)
Amati penampilan praktek hygiene personal untuk perlindungan terhadap infeksi

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

Jelaskan pada ppasien dan keluarga mengapa sakit atau terapi meningkatkan resiko
terhadap infeksi
Instruksikan untuk menjaga personal hygiene
Jelaskan manfaat dan rasional serta efek samping imunisasi
Berikan pasien dan keluarga metode untuk mencatat imunisasi

Pengendalian infeksi (NIC):

Ajarkan pasien tehnik mencuci tangan yang benar
Ajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan
ruang pasien

Aktivitas kolaboratif
Ikuti protocol institusi untuk melaporkan suspek infeksi atau kultur positif
Pengendalian infeksi (NIC): berikan terapi antibiotic, bila diperlukan

Aktivitas lain
Lindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan tidak menugaskan perawat yang
sama untuk pasien lain yang mengalami infeksi dan memisahkan ruang perawatan pasien
dengan pasien yang terinfeksi
Pengendalian infeksi (NIC):
Bersihkan lingkungan dengan benar setelah dipergunakan masing-masing pasien
Pertahankan tehnik isolasi, bila diperlukan
Terapkan kewaspadaan universal
 Batasi jumlah pengunjung, bila diperlukan

Perawatan dirumah
Ajarkan tindakan hygiene dasar seperti mencuci tangan, tidak berbagi handuk, gelas , dll
Ajarkan metode mengolah, menyiapkan, dan menyimpan makanan yang aman
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi factor dilingkungan mereka, gaya hidup
atau praktik kesehatan yang meningkatkan risiko infeksi
Ajarkan keluarga bagaimana membuang balutan luka yang kotor dan sampah biologis
lainnya
Jangan melakukan kunjungan rumah jika saudara sedang sakit
Rujuk pasien dan keluarga kelembaga sosial untuk membantu menjaga kebersihan rumah
dan nutrisi
Pengendalian infeksi: ajarkan pasien dan keluarga mengenal tanda dan gejala infeksi serta
kapan harus melaporkan ke layanan kesehatan.