LA VALUTAZIONE RIABILITATIVA

La valutazione riabilitativa consiste in un programma strutturato di osservazioni che si propone di:

identificare le difficolt che una persona manifesta;

misurare la gravit delle difficolt ;

determinare l'impatto che tali difficolt hanno sulla vita quotidiana;

monitorare i cambiamenti che si realizzano sia come risultato di un recupero spontaneo, sia
come effetto di un trattamento riabilitativo.

Esistono molteplici Scale di Valutazione che misurano sia il deficit post-lesionale, sia la disabilit della
gestione nelle attivit personali di vita quotidiana sia le disabilit dovute all'ambiente.
L'impiego di queste scale offre l'opportunit di avere uno strumento di valutazione il pi oggettivo
possibile e che "fotografi" al meglio le abilit dalla persona/paziente, per rivalutare gli obiettivi, per
decidere l'inserimento in un ambiente con determinate caratteristiche, per raccogliere una casistica e
verificare nel tempo i risultati di una scelta riabilitativa.
Le scale di valutazione pi frequentemente usate sono:

la Scala di Albert, M.C.A: per la valutazione dei deficit;

FIM, Barthel, Indice di Kats: valutano la disabilit nelle attivit di vita quotidiana;

la Scala di Escrow: valuta la disabilit e l'impatto ambientale.

Ancora non esiste una scala di valutazione ideale, soprattutto per il paziente con lesioni a carico del
S.N.C., che soddisfi le diverse esigenze per un corretto bilancio di autonomia. Il significato di queste scale
resta comunque valido in ambito riabilitativo, poich consentono di valutare in termini qualitativi e
quantitativi il grado di autonomia raggiunto dal paziente.
Il CONCETTO DI RECUPERO
Esistono due tipi di recupero, uno detto adattativo - compensatorio, l'altro intrinseco. Vorremmo spendere
due parole in merito a questi termini e ai diversi significati che possono avere, perch riconoscersi in
uno o nell'altro concetto determina la scelta riabilitativa. Il recupero adattativo - compensatorio parte
dal presupposto teorico secondo il quale la funzione persa non pu essere ricostruita ma solo
compensata.
Il recupero intrinseco presuppone la possibilit , da parte del sistema nervoso centrale, di recuperare un
controllo sugli arti lesi.
Questa suddivisione limitatamente teorica, stata la teoria di base dei diversi metodi di approccio al
paziente cerebroleso ed importante per il terapista conoscerne la distinzione, poich determina la
scelta della programmazione dell'esercizio terapeutico.
In un'ottica adattativa il terapista prediliger il lavoro sul lato sano facilitando i compensi; secondo i
principi del recupero intrinseco la terapia ricercher il recupero motorio del lato leso per raggiungere un
movimento funzionale.
Di fatto, nella pratica giornaliera si osserva che i due tipi di recupero s'intersecano; al terapista resta il
compito di decidere l'impostazione principale da dare al fine di ottenere il miglior recupero funzionale
possibile in base a:

sede e dimensioni della lesione;

et del soggetto;

patologie associate;

ambiente sociale ed economico.

Per schematizzare il nostro intervento possiamo, distinguere tre fasi che caratterizzano l'evoluzione
spontanea del paziente con esiti di ictus e precisamente:
FASE ACUTA
FASE POST ACUTA
FASE DEGLI ESITI CONSOLIDATI

FASE ACUTA
In un soggetto con esiti di ictus cerebrale la fase acuta , dal punto di vista motorio, caratterizzata da
assenza di movimenti attivi da areflessia o iporeflessia, da confusione e disturbi dall'attenzione, eventuali
deficit di linguaggio e di comprensione.
L'intervento riabilitativo in questa fase deve essere precoce ed caratterizzato da:
posizionamento corretto del soggetto a letto. Questo dovr essere cambiato ogni due ore, sia per
stimolare i diversi distretti corporei, sia per evitare l'insorgenza di piaghe da decubito.
sistemazione dell'ambiente: a causa della lesione il soggetto tende a mantenere il capo ruotato dal
lato opposto a quello dell'emilato colpito, il soggetto tende quindi a trascurare sia lo spazio, sia il proprio
corpo che si trova da quella parte.
Posizionare il letto in modo che gli elementi ambientali, la porta, la televisione, le sedie per i visitatori
stimolino il paziente a considerare quello spazio. Anche la posizione del comodino dal lato plegico, che
costringe il soggetto a ruotare verso il lato colpito per poter prendere gli oggetti, lo obbliga a spostare il
peso, garantendo input sia spaziali che propriocettivi. Il Personale di sala e i visitatori dovranno disporsi
appena possibile dalla parte del lato plegico; tutto questo necessario soprattutto in presenza di una
lesione cerebrale destra, che spesso determina grossi disturbi spaziali controlaterali; il soggetto andr
sollecitato sia con stimoli verbali verso lo spazio negletto, sia attraverso stimolazioni tattili.
POSIZIONAMENTO AL LETTO
In questa fase il paziente, per problemi internistici, dovr rimanere a letto; la posizione del soggetto
come detto prima va comunque cambiata ogni due ore circa.
L'obiettivo del posizionamento corretto quello di prevenire decubiti (tallone, sacro, malleoli), edemi
soprattutto all'arto superiore, retrazioni muscolo-tendinee e capsulo- legamentose, insorgenza di schemi
patologici, fornire utili informazioni propriocettive. Il soggetto potr stare in:
POSIZIONE SUPINA
la testa va sostenuta da un cuscino che non tenga la colonna a livello dorsale flessa.
posizionare un cuscino sotto la scapola plegica (protrazione dell'articolazione scapolo-omerale),
allineando il braccio lungo il fianco con il gomito quasi esteso, il polso in flessione dorsale e le dita aperte;
se presente edema alla mano si pu posizionare un ulteriore cuscinetto. Per brevi periodi il braccio
pu essere esteso sul cuscino sopra la testa.
posizionare un cuscino sotto il gluteo e la coscia plegica per evitare l'extrarotazione della gamba, il
ginocchio va tenuto in posizione zero. Per prevenire l'equinismo baster posizionare un archetto che
mantenga sollevate le coperte. Posizionare cuscini che tengano l'articolazione tibio-tarsica in posizione
zero potrebbe stimolare lo schema estensorio dell'arto inferiore.
L'esperienza ha permesso di verificare che la posizione supina, se mantenuta a lungo in soggetti anziani,
predispone alla formazione di piaghe da decubito in zona sacrale ed al calcagno, inoltre stimola i riflessi
tonici del collo aumentando le risposte riflesse, pertanto una posizione da usare per breve tempo.
DECUBITO SUL LATO PLEGICO
Posizionare la testa su un cuscino basso.
Posizionare il cingolo scapolare e l'arto superiore in protrazione, con il braccio elevato a circa 90 il
gomito esteso, l'avambraccio supinato e le dita aperte. Per scaricare il peso dalla spalla in presenza di
dolore, il tronco potr essere inclinato indietro di qualche grado utilizzando dei cuscini di sostegno per la
colonna.
Posizionare l'arto inferiore plegico esteso a livello dell'anca con il ginocchio leggermente flesso. L'arto
inferiore sano andr posizionato su un cuscino che lo sostenga in posizione flessa a livello dell'anca e del
ginocchio.
Questa postura molto discussa dai diversi autori; per alcuni essa stimola la propriocezione del lato
plegico, diminuisce la percentuale di comparsa di spasticit lasciando il lato sano libero di muoversi. Per
altri questa postura, gravando in modo eccessivo sulle articolazioni che sono prive di percezione, rischia
di portare edema e traumi articolari se non attuata correttamente e modificata spesso.
DECUBITO SUL LATO SANO
Posizionare la testa su un cuscino basso.
Posizionare l'arto superiore plegico elevato intorno ai 90 su di un cuscino che lo sostenga bene,
gomito leggermente flesso, le dita della mano aperte.
Posizionare il tronco leggermente in avanti, sostenendolo posteriormente con cuscini che impediscano
il ritorno alla posizione supina.
Posizionare l'arto inferiore plegico su un cuscino che lo sostenga con anca e ginocchio leggermente
flessi e articolazione tibiotarsica in posizione neutra. Arto superiore ed inferiore verranno sistemati dal
soggetto nella posizione a lui pi comoda.
Questa postura probabilmente risulter pi gradita al soggetto, ma non render possibile la minima
autonomia.
Secondo noi, come gi detto, l'ideale poter cambiare posizione il pi spesso possibile, sia per
stimolare i diversi distretti corporei, l'orientamento spaziale ed un minimo di autosufficienza. Non appena
possibile, il soggetto verr istruito circa le strategie da utilizzare per effettuare il cambio di postura,
richiedendone la collaborazione, sia in termini di attenzione che di accompagnamento durante il
passaggio di posizione.
Nel posizionare al letto un soggetto con negligenza, pu essere necessario l'uso di sponde per
contrastare la tendenza a cadere dal letto dal lato plegico negletto.
POSTURA SEDUTA
Non appena le condizioni internistiche lo consentono, il soggetto andr rieducato alla posizione seduta;
dapprima sar sufficiente alzare la testata del letto per poi passare alla mobilizzazione in carrozzina.
Purtroppo le strutture ospedaliere non hanno una grande variet di carrozzine e quindi la scelta non
sempre possibile; in questo capitolo descriveremo le caratteristiche ideali per dare dei parametri ad un
corretto posizionamento e di possibili modifiche realizzabili.
La posizione seduta molto importante ai fini di stimolare il sistema cardio-circolatorio, respiratorio, di
consentire al paziente di alimentarsi, stimolare il controllo del capo e del tronco, di relazionarsi con
l'ambiente, di spostarsi.
La carrozzina innanzi tutto va scelta in base alle dimensioni del soggetto: non dovr essere ovviamente
troppo stretta, ma nemmeno troppo larga; questo determinerebbe il malposizionamento del bacino in
rotazione, un'asimmetria di carico ischiatico ed un'ulteriore sensazione di instabilit del tronco.
Il soggetto idealmente dovrebbe avere il tronco ben sostenuto (attenzione alle carrozzine con il telo dello
schienale troppo allentato) fino alle scapole circa, i braccioli regolati in modo da non aver le spalle
elevate.
La profondit del sedile dovr essere tale da lasciare uno spazio di circa 10 cm dal cavo popliteo,
l'angolo tra tronco e anca di 90 e tra coscia e gamba tra i 90-110.
I piedi saranno appoggiati alle pedane con l'articolazione tibiotarsica in posizione neutra (tutte le
carrozzine hanno la possibilit di regolazione in altezza dei poggiapiedi, quindi usiamola!).
I primi giorni, se il soggetto tende a scivolare avanti, e spesso accade perch malposizionato, pu
essere utile l'utilizzo di fasce inguinali che mantengano il bacino contro la base dello schienale.

ARTO SUPERIORE
Il posizionamento dell'arto superiore pone pi problemi e diverse sono le scuole di pensiero a questo
riguardo.
Frequentemente i pazienti che seguiamo in ambito ospedaliero segnalano dolore alla spalla plegica.
Ad un esame pi accurato l'articolazione scapolo-omerale si presenta sublussata sia per l'ipotonia dei
muscoli stabilizzatori della spalla, sia a causa della posizione nella quale viene tenuto il braccio (pendente
lungo i fianchi); ci ancora pi frequente nei soggetti con emiplegia sinistra con disturbi spaziali e
emisomatoagnosia.
Mentre la sublussazione si pu venire a creare nel giro di poche settimane dall'ictus, il dolore si pu
presentare anche in una fase pi tardiva e nella maggior parte dei casi conseguente a una serie di
piccoli traumi articolari e/o ad un inadeguato trattamento.
Per prevenire questa complicanza dovremo:
addestrare il personale di sala ed i parenti affinch si evitino stiramenti e trazioni dell'arto
superiore durante gli spostamenti (rotoli, passaggio Ietto - carrozzina, stazione eretta, vestizione) e
verificare che il braccio sia posizionato correttamente.
insegnare al paziente come avere cura del proprio braccio, a muoverlo senza traumatizzarlo, a
posizionarlo correttamente, a controllarlo durante i passaggi posturali. Questo lavoro necessario e
basilare nella prima fase di rieducazione troveremo difficolt nei soggetti con emisomatoagnosia che
continuano a dimenticare l'arto superiore procurandosi continui traumi articolari.
mobilizzareil cingolo scapolare, ricercando il naturale rapporto tra scapola e glenoide, stimolare la
muscolatura che stabilizza la spalla e che gli permette una mobilit attiva. La mobilizzazione passiva non
deve essere dolorosa e non deve traumatizzare i tessuti periarticolari. Molto efficaci sono gli esercizi nei
quali viene stimolata l'azione riflessa della muscolatura mediante la compressione delle articolazioni.
Durante l'esecuzione dei movimenti passivi, il paziente va sollecitato a mantenere l'attenzione sul braccio
e sulle sensazioni che avverte.
eseguire tutti gli esercizi di appoggio sull'arto plegico, sia a livello della mano che del gomito e della
spalla dell'arto plegico; questi esercizi possono essere inseriti in movimenti pi globali quali il rotolo, il
passaggio supino - seduto, seduto - in piedi con appoggio anteriore di entrambi gli arti superiori.
Star al terapista scegliere la situazione migliore e modificare volta per volta la sequenza dei movimenti,
per dare la maggior quantit di stimoli utili a quel soggetto.
Nei pazienti con negligenza, sar inoltre molto importante inserire esercizi che portino alla ricostruzione
dello schema corporeo. Il nostro soggetto dovr imparare a riconoscere l'arto plegico come proprio e
dovr ricodificare i messaggi sensoriali e propriocettivi che gli vengono da esso per farli nuovamente
suoi.
utilizzo di ausili di posizionamento: le opinioni in merito sono molto discordi; qui noi esporremmo
la nostra esperienza lavorativa.
1. Tavolino inserito nel bracciolo della carrozzina, che deve essere regolabile in altezza per poter
assicurare un buon sostegno ed una giusta inclinazione dell'omero rispetto alla spalla. Questo fornir la
possibilit al paziente (soprattutto sinistro) di vedere il suo arto, posizionarlo correttamente, mobilizzare
le dita autonomamente. In assenza di tavolino adeguato, potremo utilizzare, anche se non si ottiene lo
stesso risultato terapeutico, cuscini appoggiati sulle gambe.
2. Utilizzo di bendaggio funzionale con tape: ha il vantaggio di ridurre parzialmente e talvolta totalmente
la sublussazione, di stimolare la contrazione isotonica della muscolatura grazie all'avvicinamento dei capi
articolari, di stimolare a livello cutaneo facilitando il recupero del tono muscolare del deltoide. Il
bendaggio, coinvolgendo solo la spalla, lascia il gomito e la mano liberi di muoversi ed in caso di totale
plegia non mantiene l'arto superiore in posizione stimolante lo schema patologico in flessione.
Il tape deve essere posizionato solo da personale tecnico, che conosca bene la metodologia di
applicazione e richiede un controllo giornaliero della cute; in soggetti anziani o allergici a questo
materiale, si possono verificare fenomeni di intolleranza, con rischio di lesioni cutanee. Il bendaggio,
inoltre, tende a perdere elasticit , non garantendo a lungo la tenuta articolare, andr sostituito ogni tre
giorni e se la cute lo richiede andr sospeso per qualche giorno. Nella nostra esperienza un buon
bendaggio, cambiato ogni tre giorni per circa dieci giorni, attenua in misura soddisfacente il dolore
articolare, assicurando la possibilit di mobilizzare le articolazioni sottostanti durante il giorno, senza
lesionare l'articolazione scapolo-omerale.
3. Rotolo Bobath: consiste in un sostegno posto sotto l'ascella fissato al cingolo scapolare mediante un
bendaggio ad otto. Questo sostegno deve essere indossato quando il soggetto inizia a stare in posizione
seduta, cos facendo si ostacola la sublussazione dell'omero, mantenendo le articolazioni del gomito e
della mano libere. Questo supporto ha il vantaggio di poter essere applicato da personale non tecnico e
pu essere tenuto per tutto il periodo necessario.
4. Reggibraccio a tasca: risulta essere il pi usato negli istituti ed quello meno adeguato a
posizionare correttamente l'arto superiore, creando maggiori danni secondari. Semons in uno dei suoi
trattati ne descrive gli svantaggi:
Favorisce l'emisomatoagnosia.
Accentua e/o facilita lo schema patologico flessorio dell'arto superiore.
Ostacola l'inserimento del braccio nei movimenti globali.
Impedisce l'oscillazione compensatoria durante la deambulazione.
Priva il soggetto degli imput esterocettivi e discriminativi.
Aumenta la tendenza alla stasi linfatica e venosa conseguente all'immobilit .
In tutti i casi, la scelta del tipo di sostegno andr verificata continuamente nel tempo in base
all'evoluzione del quadro neurologico, e la persona sollecitata a controllare la posizione del braccio
durante la giornata.
Per il contenimento del dolore articolare da segnalare, oltre alla prescrizione di farmaci da parte del
medico, pu essere indicata la terapia laser che ottiene buoni risultati.
(Segue)

SINDROME SPALLA MANO

Nonostante un adeguato posizionamento ed un trattamento preventivo alla spalla, possiamo trovarci di
fronte a pazienti con dolore ed edema alla mano.
La mano si presenta con edema sul dorso fino al polso, calda, umida al tatto, senza pieghe, molto
dolente, con limitazione ai movimenti del polso e delle dita.
Anche in questa evenienza necessario un intervento precoce, allo scopo di ridurre l'edema e
consentire il recupero della mobilit e la diminuzione del dolore.
A tal fine importante:
insistere sul corretto posizionamento, come gi sottolineato prima a proposito della prevenzione della
sublussazione dell'articolazione scapolo-omerale;
mantenere il polso in flessione dorsale per favorire il drenaggio venoso; questo posizionamento pu
essere mantenuto con l'utilizzo di splints modellati dal terapista occupazionale;
mobilizzare passivamente e se possibile attivamente, ma con cautela, le diverse articolazioni, per
stimolare la circolazione. Vanno evitati tutti gli esercizi attivi e passivi che comportano il carico sull'arto o
che creino dolore;
portare a conoscenza del problema tutta l'quipe che dovr decidere le strategie migliori da
utilizzare.
FASE POST-ACUTA
Le tecniche e i tipi di approccio al soggetto con esiti di ictus sono vari e molto diversi tra loro; il nostro
obiettivo non quello di illustrarli singolarmente, ma di esporre i principi guida per un approccio a
questo tipo di esito secondo la nostra esperienza.
Riteniamo che nella formazione di ogni terapista l'insegnamento delle diverse metodologie dovrebbe
essere approfondito: nella pratica difficile incontrare terapisti che abbiano "sposato" una sola tecnica,
ma piuttosto terapisti che, in base al soggetto, alla situazione, al tempo di cui dispongono, agli obiettivi,
sanno servirsi dei diversi metodi.
La rieducazione nella fase post-acuta assai complessa e varia da soggetto a soggetto. Il paziente ha
un quadro clinico pi o meno stabilizzato, facilmente sar in una condizione di flaccidit e si stanno
evidenziando chiaramente i danni neuropsicologici.
In questa fase molto importante spiegare la situazione attuale per motivare la persona al lavoro,
coinvolgere i parenti descrivendo le manovre corrette e le posture da assumere; in un soggetto con
negligenza, la partecipazione attiva a correggersi inficiata dal deficit spaziale, per cui necessita di un
maggior supporto esterno.
Il paziente va reso responsabile del suo processo di recupero.
Un soggetto con disturbi di linguaggio, avendo gravi difficolt di comunicazione con l'ambiente tender
facilmente ad avere atteggiamenti di chiusura o di rabbia; queste componenti vanno sempre considerate
per comprendere ed adeguare il nostro comportamento, allo scopo di facilitare il soggetto nel difficile
compito che l'attende.
Gli obiettivi in questa fase di lavoro sono: recuperare le attivit funzionali, controllando il tono muscolare
e rendere il soggetto il pi autonomo possibile. Sta alla capacit del terapista, in ogni momento del
trattamento, osservando la comparsa di compensi, asimmetrie, sinergie, durante l'esecuzione del gesto
richiesto, intervenire, variando il compito e giocando sulla velocit , l'ampiezza, la direzione, inibendo l
dove necessario o sollecitare utilizzando i punti chiave.
Abbiamo deciso di approcciare la rieducazione nella fase post-acuta, considerata la pi complessa,
procedendo per fasi, che nel progetto verso il recupero del cammino e dell'autonomia per noi sono
sequenziali.

LINEE GUIDA DEL TRATTAMENTO

Attivit in posizione supina
Questo tipo di lavoro va possibilmente attuato in palestra, su un letto o un tappetone sufficientemente
largo da consentire grandi movimenti senza far sentire il paziente instabile. Lo scopo quello di
mobilizzare le articolazioni, contrastare le retrazioni muscolari e capsulo-legamentose, guidare la
motricit volontaria, inibendo l'attivit riflessa. I movimenti saranno richiesti e guidati in modo da
rompere le sinergie flessoria ed estensoria e non sollecitando fenomeni di irradiazione, richiedendo
l'attenzione della persona. in aggiunta ai movimenti segmentari, come la flessione dell'anca in posizione
neutra, l'abduzione dell'anca, l'estensione, la fIesso-estensione del ginocchio, la flessione dorsale del
piede a ginocchio esteso, ecc., per noi basilare inserire esercizi che coinvolgano globalmente il corpo.
Laddove altre patologie non lo impediscono, importante usare la posizione quadrupede, poich
fornisce stimoli propriocettivi intensi e stimola le reazioni di equilibrio. Gradualmente potranno essere
inseriti esercizi che alzino progressivamente il baricentro (in ginocchio ad anche estese, cavalier servente,
ecc.) e che preparino il carico per la stazione eretta, esercizi con cambi di traiettoria, a velocit diverse.
A questi seguiranno, se possibile, sequenze pi complesse, nelle quali il soggetto dovr muovere o far
muovere l'arto superiore, mantenendo la posizione stabilita e controllando l'eventuale irradiazione.
Nel soggetto anziano non tutte queste posizioni sono utilizzabili, per la presenza di limitazioni articolari e
dolore e star al terapista, in base all'obiettivo, graduare l'esercizio e la posizione.
Passaggio posturale seduto sul letto
Esistono due correnti di pensiero circa la modalit da attuare per impostare questo passaggio:
1. Trasferimento del carico sul lato plegico, ricercando cos la partecipazione funzionale del lato sano e
fornendo una maggiore stimolazione del lato plegico (va valutato il grado di irradiazione che questo
scatena).
2. Trasferimento portando il peso sul lato sano, inviando meno stimoli e scatenando in minor misura
l'irradiazione; questa metodica ritarda il recupero funzionale del lato plegico e pu favorire un "non uso"
dello stesso.
Secondo noi la scelta tra primo e secondo approccio va decisa di volta in volta in base al soggetto e
tenendo conto dei tempi di lavoro di cui disponiamo.
La prima indicata in soggetti con emisomatoagnosia, sempre che non scateni dolore articolare, in
particolare alla spalla.
La seconda favorisce in tempi brevi l'autonomia in questo passaggio.
Passaggio posturale letto carrozzina
L'impostazione corretta di questo passaggio basilare, poich questa verr utilizzata da tutte le
persone che seguono il paziente (infermieri, operatori, parenti). Per rendere questo passaggio ideale,
sarebbe importante avere un letto non troppo alto n troppo basso (il paziente deve poter appoggiare
bene i piedi a terra), la carrozzina deve essere posizionata dalla parte dell'emilato sano ed avere le
spondine estraibili.
La corretta valutazione delle capacit motorie del soggetto, permetter di decidere se impostare un
passaggio passivo (il paziente non in grado di aiutare il terapista attivamente) o parzialmente attivo (il
paziente collabora attivamente) o attivo (il paziente si sposta autonomamente).
Una volta stabilita la tecnica da utilizzare, sar importante insegnarla a tutti coloro che seguiranno il
paziente.
Durante la seduta riabilitativa si riproporr il passaggio con modalit differenti:
sedia dal lato plegico;
 appoggio degli arti superiori su uno sgabello posto anteriormente.
Tutto questo allo scopo di portare il paziente ad una maggiore autonomia. Ogni miglioramento andr
condiviso con i componenti dell'quipe per stimolare correttamente il soggetto.
Durante lo spostamento, si dovr porre attenzione a non traumatizzare l'arto superiore, controllandone il
posizionamento corretto (vedi quanto detto precedente).
In soggetti con emiplegia sinistra, questo passaggio pu risultare molto difficile per la presenza della
sindrome della Spinta (Pusher Syndrom), che consiste nella tendenza del paziente a spingersi con forza
verso il lato plegico, con grandi problemi di mantenimento dell'equilibrio. Il soggetto percepisce come
corretta la sua posizione ostacolando la correzione passiva dell'allineamento. In questo caso sar inutile
chiedere al soggetto di spingere con l'arto superiore durante li passaggio, perch questo risulta
controproducente.
La rieducazione dovr quindi insistere sulla corretta distribuzione del carico, sull'allineamento del tronco
e la ricerca della simmetria in posizione seduta.
Nel passaggio posturale il paziente con negligenza spaziale tende a lasciare indietro l'emilato sinistro e a
sedersi sul bracciolo o su met seduta.
Posizione seduta
Grande attenzione va posta al recupero del controllo del tronco e al mantenimento del carico sul bacino
equamente distribuito. Gli esercizi punteranno ad ottenere il raddrizzamento della colonna, stimoleranno
la flessione, l'estensione e l'inclinazione del tronco; il soggetto verr invitato, mantenendo il tronco
allineato, a spostare il peso prima su un emibacino e poi sull'altro, il terapista dovr controllare e
contenere l'eventuale fenomeno di irradiazione agli arti, mantenendoli, se necessario, in posture inibenti e
richiamando l'attenzione del paziente su questo fenomeno.
Il compito andr graduato in base all'affaticabilit del soggetto e potr poi essere reso pi complesso,
ad esempio facendo accavallare le gambe, richiedendo movimenti di rotazione lungo l'asse verticale con o
senza l'ausilio degli arti superiori e richiedendo poi gesti nelle varie direzioni spaziali (in alto ed in basso,
destra, sinistra, ecc.).
Gli esercizi per l'arto superiore in questa posizione vengono inseriti nel programma riabilitativo in
collaborazione con il terapista occupazionale.
Passaggio posizione seduta-eretta
Di solito la dinamica pi utilizzata dai pazienti durante questo passaggio, quella di tenere l'arto
plegico pi avanti, non caricandolo del peso durante l'alzata, che quindi viene condotta dal solo arto
sano, con una rotazione del bacino e del cingolo scapolare. L'emibacino plegico, trovandosi arretrato in
estensione, facilita lo scatenarsi dello schema estensorio, mettendo a rischio il passaggio posturale.
Controllando che la posizione dei piedi sia simmetrica ed invitando il soggetto a tenere le mani sulle
ginocchia o sui braccioli si stimola il paziente a tenere il peso equamente distribuito, eseguendo cos il
passaggio correttamente.
In un paziente con emiplegia sinistra, il corretto passaggio sar ulteriormente ostacolato dal deficit
spaziale e solo dopo un lungo lavoro di allenamento sar in grado di eseguirlo correttamente.
In posizione eretta va ricercata la maggior simmetria possibile tra i due lati, sia a livello pelvico che del
cingolo scapolare e controllata la posizione del piede, che in questa situazione tende a supinare.
In questa postura si devono introdurre gli esercizi di spostamento del carico sia laterale sia antero
-posteriore, restringendo progressivamente la base d'appoggio.
Poich i pazienti tendono a sfuggire il carico o a bloccare il ginocchio in estensione per ricercare una
sensazione di stabilit , vanno inseriti esercizi di controllo della flesso-estensione del ginocchio, poich
necessari all'impostazione di un cammino corretto. La rieducazione deve stimolare la presa di coscienza,
l'interazione piede-suolo, la possibilit di spostamento del carico all'interno dello stesso piede con
esercizi statici con passo anteriore, nei quali il soggetto sar sollecitato a controllare i vari distretti
trasferendo il peso avanti ed indietro.
Questi esercizi sono particolarmente complessi, poich comportano il controllo di tutto il corpo e
sollecitano il controllo dell'equilibrio; l'uso di riferimenti spaziali da raggiungere o un appoggio possono
essere uno stimolo utile.

Il cammino
Dopo aver ricercato il controllo dei vari distretti corporei in posizione eretta, pu essere iniziata
l'impostazione della deambulazione.
Diverse sono le scuole di pensiero, alcune ritengono utile impostare il cammino inserendo l'ausilio di un
quadripode o un bastone sin dal primo momento, allo scopo di aumentare la base d'appoggio e la
stabilit .
Altre scuole ricercano la deambulazione senza inserire l'ausilio, allungando i tempi e lavorando su un
controllo pi fine dell'equilibrio. Questo possibile in soggetti con lesioni medio-lievi e con un buon
grado di attenzione e di motivazione.
Spesso a determinare questa scelta terapeutica sono i tempi di ricovero ospedaliero (degenza post-
acuta), l'entit e la sede del danno, l'et dei soggetto, il grado di attenzione e collaborazione.
Nell'impostare un cammino corretto e funzionale, si dovr lavorare cercando di isolare il movimento del
ginocchio, la flessione dell'anca e la flessione dorsale del piede; la presa di coscienza dello spostamento
del carico, il contatto piede-suolo, lo svincolo del cingolo scapolo-omerale e l'oscillazione degli arti
superiori sono elementi necessari per ottenere un buon cammino.
La possibilit di effettuare questo tipo lavoro, come gi detto, determinata da una serie di elementi
(et , sede ed entit della lesione) oltre che dall'atteggiamento del soggetto e dal suo grado di
partecipazione e motivazione.
Con soggetti anziani ci troviamo spesso davanti a quadri molto pi poveri sia a livello cognitivo che
motorio, nei quali un lavoro fine, lungo e che richiede molta attenzione non attuabile. Situazioni dove
permane una rigidit in estensione e l'equilibrio migliora solo con l'ausilio di un appoggio, autorizzano il
terapista ad usare strategie qualitativamente inferiori ma funzionali al recupero dell'autonomia (rialzo
controlaterale per favorire la fase di passo anteriore dell'arto plegico, ginocchiera dove esista un grave
recurvatum assolutamente non controllabile scarpa che induca l'appoggio corretto dei piede al suolo).
Il paziente con emiplegia sinistra richiede dei tempi lunghi di riabilitazione e spesso, per le sue
caratteristiche, pu essere utile impostare la stazione eretta e la deambulazione quando ancora il
soggetto non ha raggiunto un buon allineamento del tronco. In questo caso ci si pu avvalere di piani
d'appoggio anteriori e laterali per facilitare la presa di coscienza dei due emilati ed il carico bilaterale.
Spesso questi pazienti raggiungono a fatica un cammino che possibile solo in ambienti protetti o con
assistenza, ma difficilmente funzionale.
Nel programma riabilitativo di un paziente con neglect, si dovr stimolare il soggetto continuamente a
prendere coscienza delle sue difficolt , facendo svolgere esercizi che comportino uno spostamento da
destra a sinistra di coordinazione mano - occhi, attraverso l'uso di riferimenti posti nello spazio,
stimolandone il raggiungimento con le diverse parti del corpo. Questo approccio pu essere inserito in
qualsiasi fase di recupero ed in ogni posizione sulla quale si sta lavorando in soggetti con emiplegia
sinistra e affetti da Sindrome della Spinta, osserviamo che in stazione eretta mantengono il proprio
centro di gravit a sinistra, cadendo cos dal lato plegico. Il tutto avviene senza la consapevolezza e
una nostra sollecitazione che aiuti a spostare il carico correttamente peggiora la situazione. Invitando il
paziente a camminare, questi si appogger pesantemente a noi flettendo il tronco e la stazione eretta
sar ulteriormente compromessa.
Il soggetto, durante il cammino, non riuscendo a spostare il carico sull'arto destro compie il passo con
l'arto sinistro a fatica, spesso usando l'adduzione tanto fortemente da incrociare l'arto in appoggio.
Anche il passo anteriore della gamba destra risulta difficoltoso, per il mancato reclutamento dei muscoli
estensori dei lato plegico.
Nella rieducazione, in questo caso, saranno importanti:
esercizi di trasferimento del carico ed esercizi che stimolino reazioni d'equilibrio;
esercizi che stimolino il tronco dalla parte sana in accorciamento (appoggi laterali sul gomito in
posizione seduta);
correzione del carico in posizione eretta e del tronco, che sar tendenzialmente in posizione ruotata
verso il dietro dal lato sinistro
Durante le diverse fasi del trattamento, sar utile dare continui stimoli cinestesici per facilitare il paziente
(toccando il fianco, strofinando l'arto superiore), solo in un secondo tempo il soggetto riuscir ad
eseguire gli spostamenti di carico o di mantenimento della postura in modo automatico.
In posizione seduta sulla carrozzina, pu essere utile togliere il bracciolo destro ed sconsigliato l'uso
di parallele e tripodi nell'impostare la stazione eretta, poich queste e quelli non farebbero altro che
stimolare la spinta verso il lato plegico.
Un recente studio sulla valutazione funzionale del cammino del soggetto emiparetico dell'Universit degli
Studi di Napoli "Federico II", effettuato con il sistema elettronico Parotec, ha evidenziato le differenze nel
cammino in pazienti stabilizzati destri e sinistri. Questo studio ha confermato le differenze nella dinamica
motoria tra i due gruppi di pazienti. In pazienti con emiparesi sinistra si rileva una maggior
destrutturazione della motricit , manifestata con l'appoggio del piede in posizione supinata rispetto ai
soggetti con emiparesi destra.
In entrambi i gruppi viene confermata la difficolt di trasferimento del carico sull'arto paretico ed una
diminuzione del tempo di mantenimento dello stesso con un tempo minore di contatto del piede e la
tendenza all'appoggio sul retropiede.
Questi dati ci confermano, ancora una volta, quanto sia importante impostare il lavoro in stazione eretta
ed il cammino insistendo sulla presa di coscienza del passaggio del carico sia a livello delle anche sia del
passaggio del peso tra retropiede e avanpiede e sulla qualit del contatto piede-suolo.
Nei pazienti con emiplegia sinistra emerge la difficolt nel recupero del controllo motorio fine, per le
difficolt di percezione date dal tipo di lesione e l'utilizzo di schemi pi automatici.
(Segue)

FASE DEGLI ESITI CONSOLIDATI

Si definisce tale quella in cui il soggetto per un lungo periodo non presenta pi un recupero motorio della
parte lesa.
Questo non significa che il soggetto debba essere dimesso dal servizio di riabilitazione; il soggetto potr
migliorare ulteriormente la sua performance motoria e la sua autonomia attraverso la pratica e
l'acquisizione di una maggiore conoscenza del proprio corpo, oltre alla possibilit di sperimentare nuove
strategie motorie personali e vantaggiose.
Il terapista continuer a proporre situazioni che stimolino l'equilibrio, la coordinazione, la gestualit fine,
scale e percorsi con cambi di direzione per allenare la persona ad affrontare situazioni ambientali non
protette.
Il lavoro coordinato con il terapista occupazionale necessario, in questa fase, per studiare le strategie
pi corrette da proporre al paziente in funzioni per lui difficili (A.D.L) e stimolarlo in tutte le situazioni di
vita quotidiana, in modo univoco e coerente agli obbiettivi proposti. Un buon lavoro d'quipe
necessario per calibrare l'inserimento del soggetto nel suo ambiente (R.S.A., domicilio, comunit )
valutando i risultati ottenuti, il quadro socio-economico, familiare e programmare la dimissione.
Una nuova, attenta valutazione fisiatrica evidenzier infine la necessit o meno di prescrizione di ausili
personali od ambientali, alla quale seguir un periodo di addestramento personale e dei familiari.

RICOVERO IN RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE

Quando il quadro neurologico ed il recupero si sono pressoch stabilizzati, pu rendersi necessaria la
valutazione dell'inserimento del soggetto in una Residenza Sanitaria Assistenziale. Il grado di autonomia,
le condizioni socio - economiche, il sistema familiare, l'et sono le variabili che incidono su questa
decisione.
L'inserimento in una struttura protetta va preparato valutando le esigenze del soggetto, la zona di
residenza, il tipo di struttura, l'autonomia del paziente e l'organizzazione del reparto che l'accoglier .
L'obiettivo quello di garantire al soggetto il massimo della qualit di vita possibile, studiandone le
possibilit di autonomia nelle A.V.Q., negli spostamenti, le esigenze di vita di relazione.
In un soggetto che abbia recuperato la possibilit di deambulare autonomamente, andr misurata la
quantit di percorso possibile e l'eventuale necessit di utilizzo di ausili, quali quadripodi, bastoni,
talvolta deambulatori come detto precedentemente.
In un soggetto cerebroleso destro, la possibilit di utilizzare ausili viene spesso inficiata per la difficolt
di coordinazione e di organizzazione spaziale, compromettendo seriamente il grado di autonomia
nell'ambiente.
In ogni caso importante, insieme agli operatori, cercare di far mantenere le capacit che il soggetto
ha riacquisito; ad esempio parlando della deambulazione, nei casi in cui la deambulazione non sia
possibile senza assistenza, consigliato inserire nell'arco della giornata uno spostamento, come andare
a tavola, nel quale il paziente sar invitato ad utilizzare il cammino con l'aiuto di un operatore. Questo
sar sufficiente a garantire uno stimolo al mantenimento della funzione e, se per il paziente
piacevole, un rinforzo positivo.
E' bene programmare un periodo di accoglienza nel reparto fornendo all'utente una descrizione del
funzionamento della struttura, dandogli la possibilit di instaurare un rapporto di conoscenza e di fiducia,
informandolo circa i servizi presenti (parrucchiere, bar, biblioteca, animazione) per renderlo partecipe e
motivarlo ad un inserimento positivo nell'ambiente.

ADDESTRAMENTO DEL PERSONALE

Il comma 2 dell'articolo 1 del Decreto sul Profilo Professionale della figura dell'infermiere, evidenzia come
le attivit di riabilitazione rientrino nell'iter formativo professionale.
"L'assistenza infermieristica preventiva, curativa e riabilitativa di natura tecnica, relazionale,
educativa. Le principali funzioni sono la prevenzione delle malattie, l'assistenza dei malati e dei disabili di
tutte le et e l'educazione sanitaria".
Abbiamo gi visto l'importanza della presenza di questa figura all'interno dell'quipe riabilitativa, sia
perch presente 24 ore, sia perch assiste il degente nel nursing quotidiano. Il programma
riabilitativo pu dirsi completo solo se viene attuato un armonico e coerente intervento di tutte le figure
professionali.
Un periodo di addestramento del personale necessario per raggiungere tutto questo, soprattutto con
pazienti con esiti di ictus.
La formazione prevede lo studio di:
Modalit di posizionamento a letto nelle diverse fasi del recupero.
Esecuzione corretta dei passaggi posturali.
Stimolazione corretta del soggetto nelle AVQ.
Modalit di relazione del soggetto con deficit neuropsicologici.
Uso corretto di ausili quali il sollevatore.
Posizionamento corretto del soggetto in carrozzina.
Nursing corretto del braccio plegico per prevenire traumatismi.
Strategie per salvaguardare la propria colonna durante le diverse manovre.
Nel training formativo va sottolineata l'importanza di stimolare il paziente a fare ci che gli
possibile nelle AVQ.
Inizialmente una gestione che implica il rispetto dei tempi del soggetto, l'attenzione nel preparare
gli oggetti in modo tale che possa svolgere quella funzione, sembra dispersiva e dilata i tempi del
nursing, ma con il passare del tempo si verificher in molti casi il fenomeno opposto, perch il
paziente pu ancora acquisire delle competenze tramite l'allenamento giornaliero e la possibilit
di trovare strategie a lui funzionali. Questa metodologia procura soddisfazione anche all'operatore,
che diventa parte integrante del progetto di recupero del paziente.
VALUTAZIONE DELLA CARROZZINA
In presenza di un soggetto che non abbia recuperato il cammino, o lo abbia recuperato solo per
piccoli tratti, deve essere posta una grande attenzione nella scelta della carrozzina. Lo scopo di una
carrozzina quello di soddisfare l'esigenza di spostamento da parte di chi la usa, consentendo un
posizionamento corretto, tenendo conto delle abilit .
Esistono in commercio diversi tipi di carrozzina, con la possibilit di applicazione di aggiuntivi
che rendono la sua prescrizione molto complessa.
Per scegliere una carrozzina vanno considerate:
- Larghezza del sedile: un sedile largo favorisce la torsione e l'asimmetria del bacino.
- Profondit del sedile: tale da lasciare uno spazio di circa 10 cm. dal cavo popliteo.
- Altezza dello schienale: dipende essenzialmente dalla capacit di controllo del tronco.
- Tipo di schienale: sagomato rigido, d una maggiore stabilit sostenendo il tronco, sia sul
piano frontale che sagittale. Lo schienale flessibile, non offre la sensazione di un buon sostegno e
porta, se non c' un buon controllo della posizione, ad una retroversione del bacino, favorendo la
sinergia estensoria, lombalgie, ipoventilazione.
- Distanza tra sedile e poggia-piedi: l'angolo ideale tra coscia e gamba di 90, infatti se il
poggia-piedi posizionato troppo in alto, le cosce non appoggiano bene sul sedile, viene facilitata
la sinergia flessoria all'arto inferiore, oltre ad algie articolari alle anche ed alla colonna. Con i
poggia-piedi troppo bassi, si ha la tendenza a scivolare con il bacino, i piedi vanno in flessione
plantare, stimolando la compressione dei muscoli ischiocrurali e l'estensione del ginocchio,
favorendo una sinergia estensoria.

ACCESSORI
- Spinte laterali da applicare allo schienale qualora il paziente non riacquisti il controllo del tronco.
- Braccioli regolabili in altezza, per consentire la corretta posizione dell'articolazione scapolo -
omerale.
- Braccioli lunghi o corti a seconda del tipo di arredo presente e delle necessit ; estraibili o
ribaltabili per consentire con minor fatica il passaggio letto - carrozzina.
- Ruote da interno o da esterno.
- Divaricatore applicabile al telaio o cinghie inguinali.

TIPI DI CARROZZINA
Monoguida a doppio man corrente: con due mancorrenti montati dal lato non colpito consente di
effettuare le manovre con l'uso di un solo arto.
E' una carrozzina indicata a soggetti abbastanza giovani con una buona forza e coordinazione.
Poich tutto il peso corporeo viene comunque spostato dalla forza di un solo arto, abbiamo
constatato che diversi soggetti utilizzano anche l'arto inferiore per spingersi, muovendosi pi
velocemente e con minor dispendio energetico.
A quadro stabilizzato, secondo noi una strategia da tener presente nella scelta della carrozzina,
considerando quindi di tenere la misura sedile - pavimento pi bassa.
Monoleva: munita di una leva a spinta e di direzione. Sono essenzialmente carrozzine ingombranti,
lente da manovrare ed adatte a grandi spazi, anch'esse necessitano di un periodo di addestramento e
di una buona coordinazione da parte del paziente
Bimanuali: carrozzina a ruote grandi posteriori, che il soggetto utilizza manovrando con l'arto
superiore sano spingendo da un lato e dall'altro e cambiando direzione usando l'arto inferiore. Non
 sicuramente la scelta migliore, n riteniamo che questa strategia debba essere insegnata al
paziente; questa carrozzina viene spesso prescritta quando si pensa che il paziente non sia motivato
a spostarsi autonomamente o non ne sia in grado. Riteniamo che ogni soggetto dovrebbe essere
messo in condizioni di provare una carrozzina monoguida prima di passare a questa soluzione.
Un soggetto con grave negligenza spaziale non sar in grado di recuperare l'autonomia negli
spostamenti in carrozzina, perch incapace di studiare le strategie necessarie ad evitare gli
ostacoli e a coordinare le manovre in spazi tipo camera.
In questo caso l'obiettivo della carrozzina sar quello di garantire soprattutto una confortevole e
corretta postura.
La carrozzina elettrica
E' un ausilio molto valido per quei soggetti che, per polipatologie, non sono in grado di spingersi
autonomamente per lunghi tratti e che, vivendo in strutture molto ampie, desiderino partecipare
attivamente alle attivit dell'istituto (animazione, cinema, biblioteca, parrucchiera, ecc.) o uscire.
La prescrizione di questo ausilio, quali che siano le patologie disabilitanti, va preceduta da una
valutazione della capacit di orientamento, coordinazione, tempi di reazione, equilibrio
psicologico, motivazione, disturbi visivi dei soggetto.
In seguito, prima di passare alla prescrizione, va programmato un periodo di prove e di
addestramento nell'ambiente nel quale il soggetto dovr muoversi, inoltre basilare condividere
con il medico e gli operatori di sala la scelta dell'ausilio e studiare le possibilit di manutenzione
del mezzo.

REINSERIMENTO AL DOMICILIO
Il reinserimento al domicilio avviene quando il recupero del paziente stabilizzato, ed un
momento estremamente delicato per lui ed i familiari.
La preparazione psicologica a questo evento di tutti i componenti del nucleo famigliare molto
importante e non va sottovalutata.
Molti pazienti, al momento del rientro al proprio domicilio, pur desiderandolo intensamente,
manifestano dubbi, paura e a volte aggressivit , perch timorosi di scontrarsi con la propria
dipendenza, l'handicap, le nuove dinamiche familiari, in un ambiente che non pi quello
protetto dell'ospedale, dove i malati sono tanti e "ci si capisce".
Anche i parenti, la maggior parte delle volte, temono di sentirsi inadeguati e di non essere in grado
di far fronte alle possibili difficolt .
In questa fase molto importante rivalutare, con il terapista occupazionale, le capacit motorie
acquisite, il grado di autonomia ed autosufficienza e le barriere architettoniche presenti al domicilio.
A tal fine pu essere molto utile una visita al domicilio del paziente, per valutare la presenza di
barriere architettoniche che potrebbero essere modificate (presenza di scale, arredo non idoneo,
dimensioni e accesso ai diversi locali, ecc.), studiare le possibili strategie per limitare l'handicap e
poter prescrivere gli ausili con un criterio funzionale (vedi carrozzina). Prima del rientro effettivo al
domicilio, necessario provare, con la presenza dei parenti, tutti i passaggi posturali, il cammino,
le scale, le attivit di vita quotidiana.
I parenti devono imparare a non sostituirsi al paziente, il loro ruolo sar solo quello di supporto l
dove il soggetto non in grado di essere completamente autonomo, dopo aver rispettato i suoi
tempi di esecuzione ed aver provato tutte le strategie facilitanti. Questo concetto molto
importante, sia per il rispetto e la salvaguardia della dignit della persona/paziente e delle
capacit acquisite, sia a protezione dei rapporti familiari. Ci troviamo dinanzi, infatti, a situazioni
di dipendenza, che potrebbero ancora migliorare e che non si risolveranno in breve tempo.
Per facilitare il rientro al domicilio, sarebbe opportuno iniziare a mandare a casa il paziente i fine
settimana; in questo modo potranno venire alla luce problemi sottovalutati, difficolt che avremo
tempo di affrontare, e dare la possibilit al nucleo familiare di trovare un modus vivendi nuovo,
graduale e con il supporto dell'quipe.
Con un paziente motivato, attento a fare tutto quello che pu autonomamente durante la giornata,
in un contesto familiare sensibile e che non si sostituisce, non sar necessario continuare la terapia
al domicilio; dei controlli ripetuti ed eventuali cicli di mantenimento saranno sufficienti per
prevenire eventuali danni terziari che potrebbero insorgere nel tempo.
Se la relazione creata nei mesi di degenza con i componenti dell'quipe stata buona, questi
saranno sempre un riferimento importante per il paziente e la sua famiglia e gli garantir la
possibilit di chiedere aiuto e consiglio in ogni momento futuro.
Se il soggetto necessita di una carrozzina, bisogner valutare attentamente gli spazi di manovra
nelle diverse stanze e nell'ascensore. Esistono in commercio carrozzine dotate di ruote estraibili che
ne riducono la larghezza, queste hanno per l'inconveniente di non poter essere spinte
autonomamente dal soggetto e consigliate solo in alcuni passaggi (ascensore, auto). Anche la scelta
di una carrozzina con appoggiapiedi montati su supporti lunghi e rimovibili consente una
diminuzione dell'ingombro per alcuni movimenti.

CONCLUSIONI
Concludiamo con la speranza di aver fornito dei riferimenti pratici e facilmente attuabili; non era
nostra intenzione riassumere in poche pagine le migliaia di studi neurofisiologici, teorie e
metodologie, ma dare delle indicazioni pratiche.
Le fasi del recupero e l'impostazione riabilitativa che abbiamo scelto di dare, sono indicazioni di
massima e come tali vanno usate.
Ogni persona/paziente, ogni lesione e sua evoluzione sono particolari e non possibile descrivere
le diverse sfumature e tutte le diverse possibilit d'intervento, perch ogni volta, per ogni caso,
per ogni situazione, potranno essere leggermente diverse.
Non ci stancheremo mai di dire che nella nostra professione gli strumenti, a nostro avviso
fondamentali, sono l'osservazione e l'apertura all'ascolto, unite alla capacit di entrare in relazione.
La comprensione di ci che il paziente sa fare e di ci che potr arrivare a fare, la base per
formulare un buon piano d'intervento. Questo inizia sempre con la difficile arte di motivare il
soggetto nel faticoso compito della riacquisizione delle proprie competenze e si sviluppa utilizzando
tecniche differenti arricchite con strategie - di volta in volta diverse -che tengano conto delle
specifiche caratteristiche del soggett