Professional Documents
Culture Documents
BAB I
PENDAHULUAN
Penyusunan laporan ini berdasarkan pelaksanaan praktek mulai tanggal 13 Agustus 2007
s/d 19 Agustus 2007 di Ruang Sakinah RS Muhammadiyah Lamongan
1.6 Sistematika Penulisan
BAB I Pendahuluan yang terdiri dari Latar Belakang, Tujuan, Ruang Lingkup, Metode Penulisan,
Pelaksanaan, Sistematika Penulisan
BAB II Tinjauan Pustaka
BAB III Tinjauan Kasus terdiri dari pengkajian, interpretasi data dasar, identifikasi masalah potensial,
identifkasi kebutuhan segera, intervensi, implementasi dan evaluasi
BAB IV Penutup terdiri dari kesimpulan
DAFTAR PUSTAKA
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1 PENGKAJIAN
MKB : 13 Agustus 2007 Jam : 07.30
Reg : 12-51-66
Ruangan : RB Sakinah
Tanggal : 13 Agustus 2007 Jam 08.00WIB
3.1.1 DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama Istri Ny. S Nama Suami Tn. M
Umur 29 tahun Umur 28 tahun
Status kawin Kawin Perkawinan Ke 1
Suku/Bangsa Batak /Indonesia Suku/Bangsa Jawa /Indonesia
Agama Islam Agama Islam
Pendidikan D3 Pendidikan SLTA Tamat
Pekerjaan Perawat Pekerjaan Swasta
Alamat Desa Gempol Pading Rt 01/02 Pucuk Lamongan
2. Keluhan Utama
Ibu mengeluh kenceng-kenceng
3. Riwayat Menstruasi
Menarche 13 tahun
Siklus 28 hari
Lama 6-7 hari
Dismenorhoe Hari pertama menst
Sifat darah Cair, tidak bergumpal
Warna Merah kecoklatan
Jumlah Hari 1-2, 2-3 kotek penuh/hari, hari berikutnya 2 kotek tidak penuh
Fluor Albus 1-2 hari sebelum menstruasi, jumlah sedikit warna putih jernih tidak
berbau
HPHT 25 Oktober 2006
HPL 1 Agustus 2007
4.Riwayat Kehamilan
- Ibu mengatakan hamil yang pertama, usia kehamilan 10 bulan, gerak janin dirasakan pada usia
kehamilan 5 bulan
- A.N.C : 8 kali di bidan Y
rimester I ibu periksa 2x, pada usia kehamilan 2 minggu dan 2 bulan. Ibu mendapatkan vitamin, diminum
sampai habis dan mendapatkan penyuluhan tentang makanan sehat
rimester II Ibu periksa 2 x pda umur kehamilan 5 bulan mendapatkan TT1 dan 6 bulan mendapatkan TT2
rimester III Ibu periksa 4 x pada umur krhamilan 7 bulan, 8 bulan dan 9 bulan tiap 2 minggu sekali. Ibu
mendapatkan tablet besi dan vitamin diminum sampai habis. Sejak tanggal 12-8-2007 pukul
16.30 WIB ibu merasakan kenceng-kenceng dan pergi kebidan,kemudian dirujuk tanggal 13-8-
2007 jam 07.00 WIB karena pembukaan tidak bertambah
5.Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas Yang Lalu
Hamil ini
6.Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seksual, tidak pernah menderita tumor
pada alat kemaluannya, serta tidak pernah menderita penyakit menderita infeksi pada alat
kemaluan
7.Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Ibu tidak pernah menderita penyakit menular seperti seperti TBC, Hepatitis, penyakit menular
seksual serta tidak pernah menderita penyakit menurun seperti DM, Asma, Hipertensi
8. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada keturunan kembar, tidak ada yang menderita
penyakit menurun seperti DM, Asma, Hipertensi, dan tidak ada yang menderita penyakit menular
seperti TBC, Hepatitis
9. Kebiasaan Selama Hamil
- Ibu mengatakan tidak merokok, minum-minuman keras serta jamu-jamuan
- Ibu tidak pernah tarak makanan, dan pada bulan terakhir kehamilan ( 9 bulan) ibu senang
mengkonsumsi air kelapa muda
10. Hubungan Psikososial
- Hubungan dengan suami dan antar anggota keluarga tidak ada masalah
- Ibu sering bertanya kapan bayi lahir dan apakah proses persalinan dapat berjalan lancar
- Ibu berencana akan menyusui bayinya selama masa cuti
11. Latar Belakang Budaya
- Ibu mengatakan tidak ada kebiasaan dalam keluarga yang dapat menghambat kehamilan dan
proses persalinan
- Ibu mengatakan mengadakan acara 7 bulanan pada umur kehmailan 7 bulan
Pola Kesehatan Fungsional Sehari-hari
Pola Nutrisi
elama hamil ibu makan habis 1 piring sedang dengan komposisi nasi, sayuran hijau dan lauk pauk bervariasi.
Ibu minum air putih 8-9 gelas / hari , 1 bulan terakhir ibu senang minum air kelap muda 1
gls/hari
Selama di RS ibu makan porsi piring sedang, minum 1 gelas air putih
Pola Eliminasi
elama hamil ibu BAK 6-7 x/hari berwarna jernih, lancar dan BAB 1x/ hari konsistensi lembek
elama di RS BAK 1 x warna kuning jernih
Pola Istirahat
elama hamil Ibu tidur siang 1-2 jam dan malam 6-7 jam sering terbangun karena BAK
elama di RS Ibu tidak bias istirahat karena perut kenceng-kenceng hilang timbul
Pola Aktifitas
elama hamil Ibu melakukan pekerjaannya sebagai perawat di puskesmas sampai umur kehamilan 9 bulan
elama di RS Ibu bedrest di tempat tidur miring kanan/miring kiri
Pola Personal Higiene
elama hamil Ibu mandi 2-3x sehari, gosok gigi 2x/hari, ganti baju dan celana dalam tiap selesai mandi
elama di RS Ibu ganti baju menggunakan baju khusus ruang bersalin
3.1.1 DATA OBYEKTIF
eriksaan Umum
Keadaan umum Baik Tanda-tanda vital
Kesadaran Composmentis Tekanan Darah 124/82 mmHg
GCS 4-5-6 Nadi 93 x/menit
Tinggi Badan 150 cm RR 24x/menit
Suhu 37oC
eriksaan Fisik
Kulit kepala Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok, rambut
warna hitam kemerahan , distribusi merata
Muka Tidak ada odem, tidak ada cloasma gravidarum
Mata Tidak ada odem, sclera berwarna putih terdapat gambaran tipis
pembuluh darah, Conjungtiva merah muda
Mulut Bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi bersih, lidah tidak
berslag
Hidung Penafasan spontan, tidak ada polip, hidung bersih
Mulut Bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi bersih, lidah tidak
berslag, tidak ada karang gigi dan tidak ada caries
Leher Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada ada
pembesaran kelenjar tiroid. Tidak terdapat bendungan vena
jugularis
Dada Bentuk bulat datar, simetris, payudara asimetris, puting susu
menonjol keluar, hiperpigmentasi areola mammae, bersih tidak
ada kotoran, tidak teraba benjolan abnormal, konsistensi kenyal,
kolostrum belum keluar
Abdomen Bentuk bulat dan pembesaran kearah depan sesuai umur
kehamilan, terdapat linea nigra dan alba, terdapat striae lividae,
kontraksi 1x dalam 10 menit lama 20 detik
Leopold I TFU 35 cm, teraba bulat, lunak dan tidak melenting
Leopold II bagian kanan teraba bagian datar memanjang
bagian kiri teraba bagian kecil
Leopold III teraba keras, bulat dan tidak bias digoyangkan
Leopold IV bagian bawah sudah masuk PAP 4/5 ( )
Genetalia Vulva tidak ada odem/ varises, tidak ada luka parut pada
perineum
Anus Tidak ada hemorroid
Ekstremitas
Atas Tidak odem kanan/kiri
Bawah Tidak ada odem, tidak ada varises
Auskultasi DJJ + frekwensi 152 x/menit dengan menggunakan dopler
Perkusi reflek patella ; tidak terkaji
meriksaan Dalam
Oleh bidan T : 4 cm, eff. 50%, H I , ketuban (+) , presentasi belakang kepala, UUK Kanan
depan
3.2 INTERPRETASI DATA DASAR
nosa : G1P0000 42 minggu/ T/H/Intrauteri/Pres.Blk Kep/Inpartu Kala FaseAktif dengan Inersia Uteri
Data subyektif : - Ibu mengatakan hamil ke-1, umur kehamilan 10 bulan
- Ibu mengeluh kenceng-kenceng
Data obyektif :
Leopold I TFU 35 cm, teraba bulat, lunak dan tidak melenting
Leopold II bagian kanan teraba bagian datar memanjang
bagian kiri teraba bagian kecil
Leopold III teraba keras, bulat dan tidak bias digoyangkan
Leopold IV bagian bawah sudah masuk PAP 4/5 ( )
DJJ 152 x/menit, kontraksi 1x dalam 10 menit lama 20 detik
VT Oleh bidan T : 4 cm, eff. 50%, H I , ketuban (+) , presentasi belakang kepala, UUK Kanan
depan
3.3 IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL
- Tidak ada
3.4 KEBUTUHAN SEGERA
- Kolaborasi dengan dokter obgyn
3.5 INTERVENSI
Diagnosa : G1P0000 42 minggu/ T/H/Intrauteri/Pres.Blk Kep/Inpartu Kala FaseAktif dengan Inersia Uteri
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 6 jam diharapkan sudah masuk kala II
KH : Pembukaan 10 cm
Kontraksi uterus 3 x dalam 10 menit lama > 40 detik
Penurunan bagian terendah bertambah
1. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang keadaan klien dan kemajuan persalinan
R/ Dengan pengetahuan yang adekuat, ibu dan keluarga kooperatif dalam pemberian asuhan
kebidanan
2. Anjurkan klien tentang posisi miring kekiri
R/ Dengan posisi miring dapat memperlancar sirkulas darah, menghindari penekanana aorta yang
dapat mengurangi pasokan O2
3. Anjurkan dan anjurkan teknik relaksasi saat his timbul
R/ Teknik relaksasi memperlancar sirkulasi darah menurunkan ketegangan otot
4. Lakukan observasi TTV (tekanan darah dan suhu tiap 4 jam dan nadi tiap 30 menit)
R/ Suhu dan nadi meningkat merupakan tanda dari dehidrasi
5. Lakukan observasi CHPB (cortonen dan his tiap 30 menit, penurunan dan bandle tiap 4 jam)
R/ Cortonen, DJJ <120 dan >160 merupakan tanda gawat janin
His yang tidak adekuat merupakan tanda inersia uteri
Kepala belum masuk PAP indikasi persalinan SC
Lengkaran bandle indikasi terjadinya rupture uteri
6. Observasi pembukaan dan penurunan bagian terendah janin tiap 4 jam
R/ Memantau kemajuan dan perkembanagn persalinan
7. Persiapan perlengkapan persalinan
R/ Mempermudah proses pertolongan persalinan bila sewaktu-waktu terjadi persalinan
8. Berikan makan/minum bila tidak ada his
R/ Proses persalinan membutuhkan energi sebagai sumber tenaga dan mencegah terjadinya dehidrasi
9. Lakukan pengosongan kandung kemih
R/ Kandung kemih yang penuh dapat mencegah penurunan kepala
10. Kolaborasi dengan dokter obgyn dalam pemberian tindakan : infus RL drip synto 10 IU 10
tts/menit
R/ Fungsi interdependent
3.6 IMPLEMENTASI
Jam I M PL E M E N TAS I PARAF
13-8-07
08.05 Menjelaskan pada ibu/keluarga bahwa keadaan ibu dan bayi baik ;
4 cm, DJJ 152 x/m tapi his (kenceng-kenceng) ibu kurang
adekuat, ibu diharapkan tidak cemas.
08.10 Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian uterotonika
- Memasang infus RL ditangan kiri, drip synto 10 IU mulai 10
tts/menit
- Memberikan O2 pada ibu
08.15 Menganjurkan ibu untuk makan dan minum
Ibu makan piring sedang, minum gelas air (100 cc)
08.20 Mengajarkan dan menganjurkan teknik relaksasi dengan menarik
nafas panjang dan menghembuskan pelan-pelan
09.00 Melakukan observasi TTV dan CHPB
Nadi 88 x/menit, Cort 140 x/menit, His 2x/10 menit lam 20 detik,
VT 4 cm, eff 50%, H I, ketuban +
09.30 Melakukan observasi cortonen-his
His 3x/10 menit lama 35 detik, DJJ 135 x/menit
10.00 Amniotomi oleh bidan T ketuban jernih, jumlah 300 cc
VT 6 cm, eff 75%, H II, UUK kanan depan, Keluar cairan dan
lendir darah
His 3x/10 menit lama 40 detik DJJ 140 x/m, Nadi 88 x/m
10.30 Melakukan observasi Cortonen, his dan keadaan umum
Nadi 84 x/menit, keluar lendir darah, DJJ 140 x/menit, His 3x/10
menit lam 42 detik
Ibu mengatakan perut kenceng-kenceng semakin sering dan ibu
ingin mengejan
Melakukan observasi
VT 10 cm, eff 100%, H II+ , UUK depan, ket - , Perineum
menonjol, vulva dan anus membuka
His 4x/10 menit lama 44 detik DJJ 136 x/menit,
3.7 EVALUASI
Tanggal 13-8- 2007, Jam 11.05 WIB
I :
Tanggal/Jam I M PL E M E N TAS I PARAF
13-8-2007
11.05 Menjelaskan kemajuan persalinan pada ibu dan keluarga
Menghadirkan suami ibu
11.05 Mengecek kembali peralatan pertolongan persalinan
Mengatur posisi ibu kedua tangan merangkul paha
11.10 Memimpin ibu untuk meneran saat ada his
Memberikan minum 100 cc
11.30 Memeriksa DJJ 136 x/menit, his 4x/10 menit lama 45 detik
12.00 Memimpin ibu meneran saat ada his
Ibu dipimpin meneran sejak jam 11.00-12.00, tidak ada
kemajuan persalinan
VT 10 cm, eff 100%, H II+, UUK depan
12.00 Advise dokter : persalinan SC
- Ibu pasrah dan ingin segera dilakukan operasi
EVALUASI
Tanggal 13-8- 2007, Jam 12.05 WIB
S : Ibu mengatakan pasrah dan segera dilakukan operasi
O : Ibu menyeriangai menahan sakit
VT 10 cm, eff 100%, H II+, UUK depan, ket -,
Ibu dipimpin meneran sejak jam 11.00-12.00, tidak ada kemajuan persalinan
Advise dokter : persalinan SC
A : G1P0000 42 minggu/ T/H/Intrauteri/Pres.Blk Kep/Inpartu Kala II Lama Pre Operasi
P :
- Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang risiko, manfaat dan prosedur operasi
- Berikan inform consent
- Anjurkan ibu puasa
- Advise dokter : persiapan operasi
- Cukur rambut pubis
- Pasang Dower kateter
- berikan amoxan 1 gr IV
- Kolaborasi dengan dokter dan petugas kamar operasi
- Antarkan ibu ke kamar operasi
- Sertakan status ibu dan inform consent
BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
DAFTAR PUSTAKA