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NOMBRE : _________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO : _________________________________________
EDAD : _________________________________________
ESCOLARIDAD : _________________________________________
RENDIMIENTO : _________________________________________
DESCRIPCION DEL NIO DE PARTE DEL ENTREVISTADOR (apariencia
fsica, estado anmico, relacin con el acompaante y el entrevistador)
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Fecha de Entrevista : __________________________________________
Lugar de entrevista : __________________________________________
2.- INFORMANTE
NOMBRE : __________________________________________
RELACION CON EL NIO: __________________________________________
EDAD : __________________________________________
CONFIABILIDAD (impresin del entrevistador sobre la informacin entregada
por el informante) : _______________________________________________
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5.- ANTECEDENTES
PARTO (de termino, prematuro, postmaduro, peso y talla, tipo de parto, vaginal,
forceps, cesrea)
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PERIODO DE RECIEN NACIDO(Apgar, anoxia, incompatibilidad grupo
sanguneo RH, ictericia, recambio de sangre, reflejos)
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DESARROLLO LINGSTICO
Balbuceo 2-6
Llanto diferenciado 2
Vocalizaciones 2
Sonrisa Social 6
Imitacin 12 18
Primeras palabras 12
Palabra frase (holofrase) 12 18
Frase 2 palabras 24
LENGUAJE ACTUAL
Cmo se comunica?
DESARROLLO PSICOSOCIAL: (relacin del nio con sus padres, con sus
hermanos, juegos, rutinas de interaccin social, adaptacin a nuevos ambientes, como
se entretiene)
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Entrevistador Informante