ANAMNESIS

1.- IDENTIFICACION DEL NIO

NOMBRE : _________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO : _________________________________________
EDAD : _________________________________________
ESCOLARIDAD : _________________________________________
RENDIMIENTO : _________________________________________
DESCRIPCION DEL NIO DE PARTE DEL ENTREVISTADOR (apariencia
fsica, estado anmico, relacin con el acompaante y el entrevistador)
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______________________________________________________________________
Fecha de Entrevista : __________________________________________
Lugar de entrevista : __________________________________________

2.- INFORMANTE

NOMBRE : __________________________________________
RELACION CON EL NIO: __________________________________________
EDAD : __________________________________________
CONFIABILIDAD (impresin del entrevistador sobre la informacin entregada
por el informante) : _______________________________________________
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4. MOTIVO DE CONSULTA (registrar textualmente)

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5.- ANTECEDENTES

EMBARAZO (hijo deseado o no, fecha de inicio de control mdico, intentos de

aborto, enfermedades, en especial las infecciosas, sntomas de prdida, ingestin de
drogas, radiaciones, presin alta, problemas emocionales)
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

PARTO (de termino, prematuro, postmaduro, peso y talla, tipo de parto, vaginal,
forceps, cesrea)
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______________________________________________________________________
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PERIODO DE RECIEN NACIDO(Apgar, anoxia, incompatibilidad grupo
sanguneo RH, ictericia, recambio de sangre, reflejos)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

ALIMENTACION: (lactancia natural, duracin, actitud materna, dificultades,

perodo de trmino)
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CONDUCTA (pasividad, inquietud, irritabilidad, llanto)

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______________________________________________________________________
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SUEO (horario, ciclo, siestas, dificultades de conciliacin, cambios de ciclo)

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DESARROLLO PSICOMOTOR (Edad de adquisicin de las siguientes

conductas:

Conductas Normal Adquisicin

Fijacin ocular 1,5
Control de cabeza 2-6
Sedestacin 8
Prensin 10
Marcha 15
Control esfnter diurno 18 24
Control esfnter nocturno 30 - 36

Dificultades de entrenamiento de esfnter: ___________________________________

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DESARROLLO LINGSTICO

Balbuceo 2-6
Llanto diferenciado 2
Vocalizaciones 2
Sonrisa Social 6
Imitacin 12 18
Primeras palabras 12
Palabra frase (holofrase) 12 18
Frase 2 palabras 24
 LENGUAJE ACTUAL
Cmo se comunica?

DESARROLLO PSICOSOCIAL: (relacin del nio con sus padres, con sus
hermanos, juegos, rutinas de interaccin social, adaptacin a nuevos ambientes, como
se entretiene)
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HISTORIA ESCOLAR (edad de ingreso, adaptacin, problemas de aprendizaje,

cambios de colegio, repitencias)
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ANTECEDENTES MORBIDOS (hospitalizaciones, traumatismos, ( edad, prdida

de conocimiento, duracin, vmitos, atencin mdica), fiebres altas, convulsiones,
diarreas, deshidratacin, edad
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DESCRIPCION DEL NIO DE PARTE DEL INFORMANTE. (Cmo es su

comportamiento?, Cules son las conductas problema?, Cules son las reas o
habilidades deficientes?, Para quin resultan un problemas estas deficiencias?,
Cmo tratan de superarlas?, Cules son las expectativas respecto al paciente?
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6.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Personas con las que vive el nio
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Tipo de unin, duracin de la relacin, preferencia por los nios. Presencia de

epilepsia, alcoholismo, retardo mental, trastornos del lenguaje, problemas de
aprendizaje.
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 PADRE: edad, salud, escolaridad, ocupacin, limitaciones fsicas, limitaciones
squicas
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

MADRE: edad, salud, escolaridad, ocupacin, limitaciones fsicas, limitaciones

squicas, n de embarazos
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

HERMANOS edad, salud, escolaridad, relacin con el nio

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Entrevistador Informante

Nombre entrevistador :________________________________