Estudio preoperatorio

Las indicaciones para el tratamiento quirrgico de la diabetes tipo 2 debe ser

evaluado por un multidisciplinario equipo clnico despus de una amplia la
evaluacin preoperatoria de la diabetes y salud metablica. diagnstico exacto
de la tipo de diabetes, la deteccin de diabetes complicaciones, y la medicin
de residuo reserva de secrecin de insulina tiene especial relevancia para la
prctica del metabolismo ciruga. Este conocimiento puede informar los clnicos
sobre el asesoramiento de los pacientes (Por ejemplo, la probabilidad de
remisin de la diabetes despus de la ciruga), riesgos de postoperatorio
cetoacidosis diabtica (para pacientes con diabetes tipo 1 no reconocido
[DM1]), la planificacin de la frecuencia de postoperatorio monitorizacin de la
glucemia y complicaciones de la diabetes, y el uso de mdica postoperatoria
complementaria terapia.

Eleccin del procedimiento

La eleccin del procedimiento quirrgico debe basarse en la evaluacin del
riesgo-beneficio relacin en pacientes individuales, pesando riesgos
nutricionales a largo plazo comparado con la efectividad en el control
glucmico y el riesgo de ECV.
Es demasiado pronto para establecer un estndar de oro operacin para la
ciruga metablica porque a la escasez de ECA que comparaban
procedimientos quirrgicos de cabeza a cabeza. Sin embargo, ECA disponibles
y no aleatorizado Los estudios diseados especficamente para comparar
diferentes procedimientos contra mdica / o intervenciones de estilo de vida
otras operaciones en pacientes con diabetes tipo 2 mostrar un gradiente de
eficacia entre la
cuatro enfoques quirrgicos aceptados para la prdida de peso y la remisin de
la diabetes,
como sigue: BPD.RYGB.VSG.LAGB.
existe El gradiente opuesto para comparativa la seguridad de estas
operaciones (10-25,72,76-79,101-104). Evidencia de se pueden resumir estos
estudios como sigue:
c DGYR frente DBP: BPD promueve mayor remisin T2D pero ms
complicaciones metablicas compararon con DGYR (Nivel de evidencia IB).
c DGYR frente CLBGA: se consiga el BGYR mayor remisin de la diabetes en
comparacin con CLBGA (Nivel de evidencia IA). DGYR es asociado con un
mayor riesgo de principios complicaciones postoperatorias, aunque menor
riesgo de reintervenciones a largo plazo (Nivel de evidencia II).
c DGYR frente VSG: En comparacin con VSG, DGYR promueve mayor remisin
de la diabetes
tasas (Nivel de evidencia IA), un mejor control de los lpidos (Nivel de evidencia
IA), riesgo similar de reoperacin (Nivel de evidencia IA), una mejor calidad de
vida (Nivel de evidencia IB), y mayor incidencia de postoperatorio
complicaciones (Nivel de evidencia Ia).

Generalidades
1. Teniendo en cuenta su papel en la regulacin del metabolismo, el tracto GI
constituye un objetivo clnica y biolgicamente significativo para la gestin de
la diabetes tipo 2.
Grado U; Lnea de Control 100%
2. En la actualidad existe suficiente evidencia clnica y mecanicista para apoyar
la inclusin de la ciruga GI entre antidiabtico Las intervenciones para las
personas con diabetes tipo 2 y la obesidad.
Grado A; Lnea de Control 97%
3. Los algoritmos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 debe incluir
escenarios especficos en los que la ciruga metablica se considera que es una
opcin de tratamiento, adems de estilo de vida, nutricin, y / o enfoques
farmacolgicos.
Grado A; Lnea de Control 92%
4. El desarrollo de un modelo de atencin integrada de las enfermedades
crnicas de estilo de vida, nutricionales, farmacolgicos y enfoques quirrgicos
es una prioridad importante para el cuidado de la diabetes moderna.
Grado U; Lnea de Control 100%
5. La comunidad clnica debe trabajar en conjunto con los reguladores de la
salud para reconocer la ciruga metablica como una intervencin vlido para
la diabetes tipo 2 en personas con obesidad e introducir polticas de reembolso
correspondientes.
Grado U; Lnea de Control 100%

La ciruga metablica frente a la ciruga baritrica tradicional

6. La ciruga metablica se define aqu como el uso de la ciruga GI con la
intencin de tratar la diabetes tipo 2 y la obesidad requiere el desarrollo de un
modelo basado en la diabetes de la prctica clnica en consonancia con las
normas internacionales de cuidado de la diabetes.
Grado U; Lnea de Control 100%
7. Criterios complementarios al uso exclusivo de IMC, el criterio tradicional
utilizado para seleccionar candidatos para baritrica ciruga, hay que
desarrollar para lograr un algoritmo de seleccin de los pacientes para la
ciruga metablica.
Grado U; Lnea de Control 100%
8. DGYR, VSG, CLBGA, y clsico BPD o variante de cruce duodenal (BPD-DS),
son operaciones metablicas comunes, cada con su propia relacin riesgo-
beneficio. Todas las dems operaciones metablicas se consideran en
investigacin en este momento.
Grado A; Lnea de Control 91%
9. La ciruga metablica debe realizarse en centros de alto volumen con
equipos multidisciplinares que entienden y tienen experiencia en el manejo de
la diabetes y la ciruga gastrointestinal.
Grado U; Lnea de Control 100%

Definicin de metas y el xito de la ciruga metablica

10. Aunque se necesitan ms estudios para demostrar an ms beneficios a
largo plazo, existe evidencia de que la ciruga GI ser considerado como un
enfoque adicional ms all de las modificaciones del estilo de vida y terapias
mdicas actuales a reducir las complicaciones de la diabetes tipo 2.
Grado A; Lnea de Control 97%
11. El objetivo de la ciruga metablica en personas con diabetes tipo 2 y la
obesidad es mejorar su hiperglucemia y otra metablica trastornos, al tiempo
que reduce sus complicaciones de la diabetes, con el fin de mejorar su salud a
largo plazo.
Grado A; Lnea de Control 97%

Seleccin de los pacientes

12. elegibilidad de los pacientes para la ciruga metablica debe ser evaluado
por un equipo multidisciplinario que incluye cirujano (s), internista (s) o
diabetlogo (s) / endocrinlogo (s), y el dietista (s) con experiencia especfica
en el cuidado de la diabetes.
Tambin, dependiendo de las circunstancias individuales, otros especialistas
pertinentes podran ser consultados para evaluar la paciente.
Grado B; Lnea de Control 85%
13. Las contraindicaciones para la ciruga metablica incluyen el diagnstico de
la DM1 (a menos que la ciruga est indicada por otras razones, tales como la
obesidad grave); abuso de drogas o alcohol en curso; enfermedad psiquitrica
no controlada; falta de comprensin de los riesgos / beneficios, los resultados
previstos, o alternativas; y la falta de compromiso con la nutricin y la
suplementacin a largo plazo de seguimiento necesarios con la ciruga.
Grado A; Lnea de Control 93%
14. La ciruga metablica se recomienda como una opcin para tratar la
diabetes tipo 2 en pacientes con las siguientes condiciones: c obesidad clase III
(IMC $ 40 kg / m2), Independientemente del nivel de control o la complejidad
de glucoselowering glucmico regmenes.
Grado U; Lnea de Control 100%
c Clase II obesidad (IMC 35,0 a 39,9 kg / m2) Con la hiperglucemia mal
controlada a pesar estilo de vida y La terapia mdica ptima.
Grado A; Lnea de Control 97%
ciruga 15. metablico tambin debe ser considerado como una opcin para el
tratamiento de diabetes tipo 2 en pacientes con clase I obesidad (BMI 30.0-
34.9 kg / m2) E inadecuadamente controlada hiperglucemia a pesar del
tratamiento mdico ptimo por cualquiera medicamentos orales o inyectables
(incluyendo insulina).
Grado B; Lnea de Control 87%
16. Todos los umbrales de IMC utilizados en estas recomendaciones deben
revisarse en funcin de la ascendencia de la paciente. Por ejemplo, para los
pacientes de origen asitico, los valores de IMC por encima deberan reducirse
en 2,5 kg / m2.
Grado B; Lnea de Control 86%
17. Teniendo en cuenta la falta de nivel-1 pruebas relacionadas con los efectos
de la ciruga metablica en DM2 en pacientes adolescentes, la comit de DSS-II
siente una recomendacin para el uso de la ciruga gastrointestinal en esta
poblacin es inadecuado en la actualidad.
Sin embargo, el Comit no considerar esto como una alta prioridad para la
investigacin futura.
Grado U; Lnea de Control 100%

Estudio preoperatorio
18. La evaluacin preoperatoria del paciente debe incluir la evaluacin de las
enfermedades endocrinas, metablicas, fsico, nutricional, y Salud psicolgica.
Grado U; Lnea de Control 100%
19. La evaluacin preoperatoria debe incluir una combinacin de pruebas
clnicas de rutina y las mtricas especficas de la diabetes. Las siguientes
pruebas son recomendados por el grupo de expertos DSS-II:
Grado A; Lnea de Control 98%
c Estndar pruebas preoperatorias utilizados para la ciruga GI en las
instituciones de los proveedores individuales. c Pruebas recientes para
caracterizar el estado actual de la diabetes por ejemplo, pero no limitado a,
HbA1c, el ayuno glucosa, perfil de lpidos, y las pruebas para la retinopata,
nefropata y neuropata.
Las pruebas para distinguir c DT1 DT2 (pptido C en ayunas; anti-GAD u otros
autoanticuerpos).
20. Con el fin de reducir el riesgo de infeccin postoperatoria debido a la
hiperglucemia, se debe hacer un intento de mejorar el control glucmico antes
de la ciruga.
Grado A; LoC 95%

Eleccin del procedimiento

21. DGYR es un procedimiento quirrgico bien estandarizada, y entre las cuatro
operaciones aceptadas para metablica la ciruga, pues parece que tiene un
perfil de riesgo-beneficio ms favorable en la mayora de los pacientes con
DM2.
Grado U; Lnea de Control 100%
Otras operaciones en pacientes con diabetes tipo 2 mostrar un gradiente de
eficacia entre la
cuatro enfoques quirrgicos aceptados para la prdida de peso y la remisin de
la diabetes,
como sigue: BPD.RYGB.VSG.LAGB. existe El gradiente opuesto para
comparativa
la seguridad de estas operaciones (10-25,72,76-79,101-104). Evidencia de se
pueden resumir estos estudios como sigue:
c DGYR frente DBP: BPD promueve mayor remisin T2D pero ms
complicaciones metablicas compararon con DGYR (Nivel de evidencia IB).
c DGYR frente CLBGA: se consiga el BGYR mayor remisin de la diabetes en
comparacin con CLBGA (Nivel de evidencia IA). DGYR es asociado con un
mayor riesgo de principios complicaciones postoperatorias, aunque menor
riesgo de reintervenciones a largo plazo (Nivel de evidencia II).
c DGYR frente VSG: En comparacin con VSG,
DGYR promueve mayor remisin de la diabetes tasas (Nivel de evidencia IA),
un mejor control de los lpidos (Nivel de evidencia IA), riesgo similar de
reoperacin (Nivel de evidencia IA), una mejor calidad de vida (Nivel de
evidencia IB), y mayor incidencia de postoperatorio complicaciones (Nivel de
evidencia Ia). El seguimiento postoperatorio Independientemente del nivel de
la diabetes control y / o la remisin conseguida por los pacientes despus de la
ciruga, la diabetes Adems la administracin debe includedin a la optimizacin
de control de monitoreo glucmico y mejorar los factores de riesgo de ECV,
tales como la hipertensin y la dislipidemia, porque es razonable suponer que
estos pacientes permanecen en alto riesgo complicaciones de las
enfermedades cardiovasculares y las enfermedades
Grado; Lnea de Control
22. Aunque se necesitan estudios a largo plazo, los datos actuales sugieren
que la VSG es un procedimiento eficaz que resulta en la prdida de peso
excelente y una mejora importante de la diabetes tipo 2, al menos en el corto y
medio plazo (1-3 aos) qu resultados se han medido en los ECA. Podra ser
una opcin valiosa para el tratamiento de la diabetes, especialmente en para
los que existen pacientes preocupaciones sobre el riesgo de las operaciones
que implican la desviacin del intestino.
Grado B; LoC 80%
23. BGAL es eficaz en la mejora de la glucemia en pacientes con obesidad y
diabetes tipo 2, en la medida en que provoca peso prdida. El procedimiento,
sin embargo, se asocia con un mayor riesgo de reintervencin / revisin en
comparacin con DGYR debido a un fallo o complicaciones relacionadas con la
banda-, por ejemplo, el deslizamiento / migracin, erosin, etc.
Grado B; Lnea de Control 85%
24. A pesar de la evidencia clnica sugiere que el TLP / BPD-DS puede ser el
procedimiento ms eficaz en trminos de l control glucmico y la prdida de
peso, la operacin se asocia con un riesgo significativo de deficiencias
nutricionales, por lo que su perfil de riesgo-beneficio menos favorable que el de
los otros procedimientos baritricos / metablicos para la mayora de los
pacientes. TLP / BPD-DS debe ser considerada slo en pacientes con niveles
extremos de obesidad (por ejemplo, BMI 0,60 kg / m2 ).
Grado B; Lnea de Control 83%

El seguimiento postoperatorio
25. Despus de la ciruga, los pacientes deben seguir gestionndose por
equipos multidisciplinares que incluyen diabetlogos / endocrinlogos,
cirujanos, nutricionistas y enfermeras con conocimientos especficos de la
diabetes.
Grado A; Lnea de Control 98%
26. El seguimiento postoperatorio debe incluir evaluaciones quirrgicas y
nutricionales al menos cada 6 meses, y ms a menudo si es necesario, durante
los 2 primeros aos del postoperatorio y al menos anualmente a partir de
entonces.
Grado U; Lnea de Control 100%
27. A menos que los pacientes tienen un documentado, condicin estable de la
glucemia no diabticos, el control glucmico debe ser monitorizado con al
menos la misma frecuencia que en el cuidado de la diabetes estndar de los
pacientes no operados.
Grado U; Lnea de Control 100%
28. En los pacientes que han alcanzado la normalizacin estable de la
hiperglucemia durante al menos 6 meses, el seguimiento de el control
glucmico debe realizarse con la misma frecuencia que se recomienda para
pacientes con prediabetes, debido a la posibilidad de recada.
Grado A; LoC 95%
29. Los pacientes con una condicin estable de la glucemia no diabtico
durante menos de 5 aos deben ser monitorizados para detectar
complicaciones de la diabetes en la misma frecuencia que antes de la remisin.
Una vez que llega a la remisin de 5 aos marca, el control de las
complicaciones se puede hacer a una frecuencia reducida, dependiendo del
estado de cada complicacin. el cese completo de la deteccin de una
complicacin particular, se debe considerar slo si glucemia no diabtica
persiste y no hay antecedentes de esa complicacin.
Grado B; Lnea de Control 85%
30. Dentro de los primeros 6 meses despus de la ciruga, los pacientes deben
ser evaluados cuidadosamente para el control de la glucemia y medicamento
(s) antidiabtico cnico de acuerdo con la opinin profesional del mdico (s).
adems mdica tratamiento de la diabetes tipo 2 despus de este perodo
inicial de 6 meses debe dosificarse en consecuencia, pero no se suspendi
hasta se obtiene una prueba de laboratorio de la normalizacin de la glucemia
estable. Estable la glucemia no diabtica (es decir, la HbA1c en el gama
normal) debe ser documentada por al menos dos ciclos de HbA1c 3 meses (6
meses en total) antes teniendo en cuenta la retirada completa de las drogas
que disminuyen la glucosa, a pesar de la retirada de la primera lnea
determinada medicamentos (por ejemplo, metformina) se deben considerar
con ms cuidado.
Grado B; Lnea de Control 82%
31. En el caso de los niveles de glucosa en plasma rpidamente se acercan a la
gama normal temprano despus de la operacin, apropiado ajustes en la
terapia mdica (tipos de medicacin y la dosis) deben ser implementados para
prevenir hipoglucemia. Metformina, anlogos de GLP-1, inhibidores DPP-4,
inhibidores de la a-glucosidasa, y inhibidores de SGLT2 son frmacos
adecuados para el manejo de la diabetes postoperatorio temprano debido a su
bajo riesgo de la induccin de hipoglucemia.
Grado A; Lnea de Control 98%
32. El seguimiento continuo y de largo plazo del estado de micronutrientes,
suplementos nutricionales, y el apoyo debe ser prestada a los pacientes
despus de la ciruga, de acuerdo con las directrices para el manejo
postoperatorio de metablicas / la ciruga baritrica por las sociedades
nacionales e internacionales (por ejemplo, AACE / TOS / ASMBS, IFSO, BOMSS).
Grado U; Lnea de Control 100%

Grado 5 T 100% de acuerdo (unanimidad); Un acuerdo de grado 5 89-99%;

B acuerdo grado 5 78-88%; grado C 5 acuerdo de 67-77%. AACE, Asociacin
Americana de Endocrinlogos Clnicos; ASMBS, Sociedad Americana de Ciruga
Metablica y Baritrica; BOMSS, British Obesidad y Metablica Sociedad de
Ciruga; DPP-4, 4-dipeptidil peptidasa; GLP-1, pptido 1 similar al glucagn;
IFSO, Federacin Internacional para la Ciruga de la Obesidad y Desordenes
metablicos; Lnea de Control, nivel de consenso; cotransportador de SGLT2,
sodio-glucosa 2; TOS, la Sociedad de Obesidad.

El seguimiento postoperatorio
Independientemente del nivel de la diabetes control y / o la remisin
conseguida por los pacientes despus de la ciruga, la diabetes Adems la
administracin debe incluye a la optimizacin de control de monitoreo
glucmico y mejorar los factores de riesgo de ECV,
tales como la hipertensin y la dislipidemia, porque es razonable suponer que
estos pacientes permanecen en alto riesgo complicaciones de las
enfermedades cardiovasculares y las enfermedades El seguimiento
postoperatorio Independientemente del nivel de la diabetes
control y / o la remisin conseguida por los pacientes despus de la ciruga, la
diabetes Adems la administracin debe incluye a la optimizacin de control de
monitoreo glucmico y mejorar los factores de riesgo de ECV, tales como la
hipertensin y la dislipidemia, porque es razonable suponer que estos
pacientes permanecen en alto riesgo complicaciones de las enfermedades
cardiovasculares y las enfermedades.

Investigacin futura
Los delegados identificaron los siguientes DSS arenas para la investigacin
futura en metablica
ciruga:
1. Desarrollar y evaluar criterios para ciruga que son ms apropiadas que el
IMC sola en personas con DT2.
2. Investigar el efecto a largo plazo de ciruga en la enfermedad microvascular
y las enfermedades cardiovasculares en los estudios de alta calidad (ECA
especial y prospectiva, as emparejados por los estudios de casos y controles).
3. refinar la estructura de la teraputica algoritmos para incorporar metablica
ciruga.
4. Establecer medidas de carcter nacional / registros internacionales de
metablica la ciruga en pacientes con diabetes tipo 2, especialmente diseado
para facilitar coleccin normalizada de calidad datos a largo plazo sobre las
enfermedades cardiovasculares, la mortalidad, y otros resultados relevantes.
5. Investigar la eficacia a largo plazo y la seguridad de metablica ciruga en
adolescentes, en comparacin con tratamiento alternativo Opciones.
6. Determinar qu operacin es la eleccin ptima para el individuo pacientes.
7. Determinar el momento ptimo para intervenir en pacientes individuales.
8. Identificar escenarios clnicos especficos en pacientes con diabetes que
ameriten escalada de tratamiento y anteriores la consideracin de la ciruga.
9. Definir el uso ptimo de las terapias que combinan quirrgico,
farmacolgico, y basada en el estilo de vida postoperatoria tratos.
10. Identificar las definiciones ptimas de resultado para ser utilizado a travs
de un tratamiento
modalidades.
11. Ayudar a comprender mejor quirrgica mecanismos, a fin de mejorar el uso
de las opciones de tratamiento actuales y desarrollar , nuevas alternativas
teraputicas eficaces.
12. investigar el papel de dispositivo basado en intervenciones GI
("intervencionista diabetologa ") para tratar la diabetes tipo 2, en combinacin
con el estilo de vida y / o farmacutica enfoques.
13. Investigar la rentabilidad de las procedimientos especficos y el uso de de
la ciruga en diferentes escenarios clnicos inspirar a los polticos acerca
estrategias ptimas para dar prioridad quirrgica acceso.

La financiacin y la dualidad de inters. El DSS-II

y WCITD 2015 recibieron el apoyo de la Internacional
Grupo de Trabajo de Ciruga Diabetes (Una organizacin no lucrativa), el Kings
College de Londres,
Hospital Kings College, Johnson & Johnson, Medtronic, Novo Nordisk, fRACTYL,
DIAMOND MetaCure, Gore, MedImmune, y Los productos biofarmacuticos
NGM. estos patrocinadores
desempeando ningn papel en la seleccin de los delegados con derecho a
voto, el proceso Delphi, el DSS-II y WCITD 2015 programas, o la redaccin de
este artculo.
Ninguno de los codirectores DSS-II, los miembros de l comit organizador, o
delegados votantes
recibido el pago por sus esfuerzos. Ninguna otra posible, conflictos de intereses
relacionados con el presente se inform artculo.
Contribuciones de autor. F. R. y D.E.C. presidido el comit de redaccin de este
artculo y punta de lanza su desarrollo. D.M.N., R.H.E., P.R.S., K.G.M.M.A., P.Z.Z.,
S.D.P., L. J., S.M.S., W.H.H.,
S.A.A., L.M.K., y G.T.-O. contribuido a la preparacin de este informe. Los
delegados con derecho a voto 48 enumerados en la Tabla 2 participaron en un
4-monthlong Delphi-como proceso a las embarcaciones del 32 de consenso
declaraciones, que culminaron en la conferencia DSS-II en Londres, Reino Unido
se F. R., D.E.C., P.R.S., y L.M.K. servido como codirectores del DSS-II.