KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT karena atas rahmat dan hidayah-Nya
penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul asuhan keperawatan pada klien post
partum dengan komplikasinya dengan sebaik-baiknya.
Adapun maksud dari penyusunan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas ilmu
keperawatan serta sebagai syarat menempuh ujian semester.
Dalam penyusunan makalah ini,penulis telah mengalami berbagai hal baik suka
maupun duka. Penulis menyadari bahwa penyusunan makalah ini tidak akan selesai dengan
lancar dan tepat waktu tanpa adanya bantuan, dorongan, serta bimbingan dari berbagai
pihak. Sebagai rasa syukur atas terselesainya makalah ini, maka dengan tulus penulis
sampaikan terima kasih kepada pihak-pihak yang turut membantu yang tidak bisa penulis
sebutkan satu persatu.
Dalam penyusunan makalah ini, penulis menyadari masih banyak kekurangan baik
pada teknik penulisan maupun materi. Untuk itu kritik dan saran dari semua pihak sangat
penulis harapkan demi penyempurnaan pembuatan makalah ini.
Akhir kata, penulis berharap semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan
dapat diterapkan dalam menyelesaikan suatu permasalahan yang berhubungan dengan judul
makalah ini.

Gorontalo, April 2015

Penyusun
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Kehamilan merupakan episode dramatis terhadap kondisi biologis, perubahan
psikologis dan adaptasi dari seorang wanita yang pernah mengalaminya. Sebagian
besar kaum wanita menganggap bahwa kehamilan adalah peristiwa kodrati yang
harus dilalui tetapi sebagian wanita mengganggap sebagai peristiwa khusus yang
sangat menentukan kehidupan selanjutnya. Perubahan fisik dan emisional yang
kompleks, memerlukan adaptasi terhadap penyesuaian pola hidup dengan proses
kehamilan yang terjadi. Konflik antara keinginan prokreasi, kebanggaan yang
ditumbuhkan dari norma-norma sosial cultural dan persoalan dalam kehamilan itu
sendiri dapat merupakan pencetus berbagai reaksi psikologis, mulai dari reaksi
emosional ringan hingga ke tingkat gangguan jiwa yang berat.

2. Tujuan penulisan
1. Untuk mengetahui asuhan keperawatan post partum dengan infeksi puerferalis
2. Untuk mengetahui asuhan keperawatan dengan haemoragia post partum
3. Untuk mengetahui asuhan keperawatan dengan tromboemboli post partum
4. Untuk mengetahui asuhan keperawatan post partum dengan pre eklamsi berat
5. Untuk mengetahui asuhan keperawatan dengan depresi post partum
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN POSTPARTUM DENGAN
KOMPLIKASI

1. ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN INFEKSI PUERPERALIS

KONSEP DASAR

DEFINISI

Infeksi pueperalis adalah infeksi bakteri pada truktus genetalia yang terjadi setelah
melahirkan, ditandai dengan kenaikan suhu hingga mencapai 38o C atau lebih setelah 2 hari
dalam 10 hari pertama pasca persalinan dengan mengecualikan 24 jam pertama.

Istilah infeksi puerperium mencakup semua peradangan yang disebabkan oleh

masuknya kuman-kuman atau bakteri kedalam alat-alat genetalia pada waktu persalinan dan
nifas.

Infeksi puerperium dapat dibagi dalam dua golongan berikut:

1. Infeksi yang terbatas pada perineum, vulva , vagina, serviks, dan endometrium.
2. Penyebaran melalui vena, saluran limfe ( sistemik dan melalui permukaan
endometrium )

ETIOLOGI

Etiologi melibatkan mikroorganime anaerob dan aerob patogen yang kebanyakan patogen
yang kebanyakan merupakan flora normal kuman anaerob, biasanya berupa kokus gram
positif, seperti streptokokus, bakteriode, dan klostridium. Bisa juga berbentuk kuman aerob
berbentuk gram posistif dan E.Coli. selain itu, dapat juga diakibatkan oleh: streptokokus
hemolitikus aerobikus dan stafilokokus aureus. Faktor risiko yang dapat menyebabkan
terjadinya infeksi adalah sebagai berikut.

1. Semua keadaan yang dapat menurunkan daya tahan tubuh ibu seperti perdarahan,
anemia, nutrisi buruk, status sosial ekonomi rendah, dan imunosupresi.
2. Partus lama, terutama dengan ketuban pecah lama.
3. Tindakan bedah vagina yang menyebabkan perlukaan pada jalan lahir.
4. Tertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban, dan bekuan darah.
MANIFESTASI KLINIS

Infeksi nifas dibagi atas dua golongan.

1. Infeksi yang terbatas pada pada perineum, vulva, vagina, serviks, dan
endometrium.

a. Infeksi perineum, vulva, dan serviks

Tanda dan gejala :

Rasa nyeri dan panas pada tempat infeksi, disuria dengan atau distensi urine
Jahitan luka mudah lepas, merah, dan bengkak.
Bila getah rendah bisa keluar, biasanya keadaan tidak berat, suhu sekitar 380C,
dan nadi kurang dari 100 kali permenit.
Bila luka terinfeksi tertutup jahitan dan getah rendah tidak dapt keluar, demam
bisa meningkat hingga 39-400 C, kadang-kadang disertai menggigil.
b. Endometritis.
Kadang-kadang lokia tertahan dalam uterus oleh darah sisa plasenta dan
selaput ketuban yang disebut lokiametra.
Mengeluarkan lokia bisa banyak/sedikit. Kadang-kadang berbau/tidak , lokia
berwarna merah/cokelat.
Suhu badan meningkat mulai 48 jam postpartum, sring kali dengan pola gigi
gergaji ( 380 400C ), menggigil, nadi biasanya sesuai dengan kurva suhu
tubuh.
Sakit kepala, sulit tidur, dan anoreksia.
Nyeri tekan pada uterus, uterus agak membesar dan lembek, hisusulan
biasanya sangat mengganggu.
Leukositosis dapat berkisar antara 10.000 13.000/ mm3.

2. Penyebaran dari tempat tempat infeksi melalui vena vena jalan limfe dan
permukaan endometrium.

a. Septikemia dan piemia

Pada septikemia, dari permulaan ibu sudah dan lemah sampai 3 hari
postpartum suhu meningkat dengan cepat. Biasanya disertai dengan
menggigil suhu 39 400C. keadaan cepat memburuk, nadi sekitar 140
160 kali permenit atau lebih, juga ibu dapat meninggal dalam 6 7 hari
postpartum.
Pada ibu dengan piemia, ciri khas adalah suhu tinggi disertai menggigil
yang terjadi berulang ulang. Suhu meningkat dengan cepat disertai
menggigil, kemudian suhu turun dan lambat laun timbul gejala abses
paru, pneumonia dan pleuritis.

b. Peritonitis
 Pada umumnya terjadi peningkatan suhu, nadi cepat, dan kecil, perut
kembung dan nyeri, serta ada defensif muskuler. Muka ibu mula mula
kemerahan,kemudian menjadi pucat, mata cekung, kulit muka dingin,
serta terdapat facishipocratica.
Pada peritonitis yang terdapat didaerah pelvis, gejala tidak seberat
peritonitis umum ibu demam, perut bawah nyeri, tetapi keadaan umum
tetap baik. Bisa terdapat pembentukan abses.
c. Selulitis pelvis
Bila suhu tinggi menetap lebih dari satu minggu disertai rasa nyeri di kiri atau
kanan, pada pemeriksaan dalam dapat diraba tahanan padat dan nyeri disebelah
uterus. Dalam keadaan ini, suhu yang mula mula tinggi menetap menjadi naik
turun disertai menggigi. Ibu tampak sakit, nadi cepat dan perut nyeri.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Jumlah sel darah putih (SDP): normal atau tinggi dengan pergeseran diferensial ke
kiri
2. Laju endap darah (LED) dan jumlah sel darah merah (SDM) sangat meningkat
dengan adanya infeksi.
3. Hemoglobin/gematokrit (Hb/Ht) mengalami penurunan pada keadaan anemia.
4. Kultur (aerobik/anaerobik) dari bahan intrauterus atau intraservikal atau drainase
luka atau perwarnaan gram di uterus mengidentifikasi organisme penyebab.
5. Urinalisis dan kultur mengesampingkan infeksi saluran kemih.
6. Ultrasonografi menentukan adanya fragmen fragmen plasenta yang tertahan
melokalisasi abses perineum.
7. Pemeriksaan bimanual: menentukan sifat dan lokal nyeri pelvis, massa atau
pembentukan abses, serta adanya vene vena dengan trombosis.

PENATALAKSANAAN

Pencegahan

a. Selama kehamilan, bila anemia ibu diperbaiki, berikan diet yang baik.
b. Koitus pada kehamilan tua sebaiknya dilarang.

c. Selama persalinan, batasi masuknya kuman dijalan lahir. Jaga persalinan agar
tidak berlarut larut. Selesai persalinan dengan trauma sedikit mungkin. Cegah
perdarahan banyak dan penularan penyakit dan petugas dalam kamar persalinan.
Alat-alat persalinan harus steril dan lakukan persalinan hanya bila perlu dan atas
indikasi tepat.

d. Selama nifas rawat higiene perlukaan jalan lahir. Jangan merawat ibu dengan
tanda-tanda infeksi nifas bersama dengan wanita dalam nifas yang sehat.
 Penanganan medis

a. Suhu diukur dari mulut sedikitnya empat kali sehari.

b. Berikan terapi antibiotik prokain penisilin 1,2-2,4 juta unit 1 M penisilin G
500.000 satuan setiap 6 jam atau metisilin 1 gr setiap 6 jam 1 M ditambah
dengan ampisilin kapsul 4 x 250mg per oral.
c. Perhatikan diet ibu: diet tinggi kalori tinggi protein (TKTP).
d. Lakukan transfusi darah bila perlu.
e. Hati-hati bila ada abses, jaga supaya nanah tidak masuk dalam rongga
peritoneum.

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

1. Pengkajian awal
a. Dimulai sejak kehamilan yang meliputi keadaan prenatal dan setelah persalinan
berlangsung.
G,P,A,H.
Usia kehamilan dalam minggu
Penyakit kehamilan yang menyertai jika ada.
Lam proses persalinan.
b. Perawatan dan kemajuan selam 1 Jam postpartum.
HPP.
Preeklampesia.
Depresi mental.
Keadaan umum ibu.
Kontraksi dan tinggi fundus uterus.
Warna, jumlah, dan bau lokia.
Peritonium.
Rektum.
Apakah vesika urinaria penuh atau tidak.
c. Pada waktu pengkajian dilihat bagaimana status emosi ibu, pengetahuan ibu
tentang selt care, perawatan bayi, dan sosila budaya.
2. Pengkajian berikutnya
Observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda-tanda komplikasi dengan
mengevaluasi sistem dalam tubuh. Pengkajian ini meliputi:

a. Keadaan umum dan tanda-tanda awal.

Aktivitas/istirahat: malaise; letargi (persalinan lama, stresor postpartum
multipel).
TTV: nadi lebih dari 100 kali per menit, pernapasan cepat dan dangkal
(berat atau proses sistemi), serta suhu 380C atau lebih.
b. Sistem vaskular
 Perdarahan diobservasi setiap 2 jam selama 8 jam besar dan
kekenyalannya.
c. Sistem reproduksi.
Uterus diobservasi setiap 30 menit selama empat kali postpartum,
kemudian setiap 8 jam selama 3 hari meliputi tinggi fundus uterus dan
posisinya serta konsistensinya.
Lokia diobservasi setiap 8 jam terhadap warna dan bau.
Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk melihat melihat tanda-tanda
infeksi luka jahitan dan apakah ada jahitan yang lepas.
Vulva dilihat apakah ada edema atau tidak.
Payudara dilihat apakah ada edema atau tidak.
d. Truktus urinarius.
Diobservasi setiap 2 jam selam 2 hari pertama, meliputi miksi lancar/ tidak,
spontan/ tidak.
e. Traktus gastrointestinal.
Observasi terhadap nafsu makan, anoreksia, mual/muntah, haus, dan
membran mukosa kering.
Apakah ada obstipasi, diare, bising usus mungkin tidak ada bila terjadi
paralisis usus.
Distensia abdomen, nyeri lepas (peritonitis).
f. Nyeri/ketidaknyamanan.
Nyeri lokal, disuria, dan ketidaknyamanan abdomen.
Afterpain berat/lama, nyeri abdomen bawah atau uterus serta nyeri tekan
dengan guarding (endometritis).
Nyeri/kekakuan abdomen unilateral/bilateral.
Sakit kepala.
g. Status psikologi/psikososial.
Ansietas jelas (peritonitis).
Status sosial ekonomi rendah dan stresor bersamaan.

Diagnosis keperawatan

1. Nyeri atau ketidaknyamanan yang berhubungan dengan respon tubuh pada agen
tidak efektif, sifat infeksi (miksedema kulit atau jaringan, eritema).
2. Risiko infeksi, berhubungan dengan kerusakan kulit dan/atau jaringan, vaskularisasi
tinggi pada area yang sakit, prosedur invasif dan/atau peningkatan pemajanan
lingkungan, penyakit kronis.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat, anoreksia, mual, muntah, pembatasan medis.

2. ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN HEMORAGIA

POSTPARTUM
KONSEP DASAR

DEFINISI

Hemoragia postpartum (perdarahan postpartum) adalah hilangnya darah lebih dari 500 ml
dalam 24 jam pertama setelah lahirnya bayi (William, 1981). Namun, menurut doengoes
(2001), perdarahan postpartum adalah kehilangan lebih 500 ml selama atau setelah
melahirkan.

Dengan pengkuran kuantitatif, ternyata batasan tersebut tidak terlalu tepat, karena terbukti
bahwa darah yang keluar pada persalinan per vagianam umumnya lebih dari 500 ml, dan ini
merupakan salah satu penyebab mortaliatas pada ibu. Perdarahan postpartum dapat dibagi
menjadi dua.

1. Perdarahan postpartum awal (sampai 24 jam setelah kelahiran ).

2. Perdarahan postpartum lambat ( sampai 28 jam setelah kelahiran ).

ETIOLOGI

berbagai penyebab penting, baik yang berdiri sendiri maupun bersama-sama yang dapat
menimbulkan perdarahan postpartum adalah sebagai berikut.

1. Truma jalan lahir.

a. Apisiotomi yang lebar.
b. Laserasi perineum, vagina, dan serviks.
c. Ruptur uterus.
2. Kegiatan kompresi pembuluh darah tempat implantasi plasenta.
a. Miometrium hipotonia.
Anestesi umum (trauma dengan senyawa halogen dan eter).
Perfusi miometrium yang kurang (hipotensi akibat perdarahan atau
anetesi konduksi).
Uterus yang terlalu menegang (janin yang besar, kehamilan multipel,
hidramion).
Setelah persalinan yang lama.
Setelah persalinan yang terlalu cepat.
Setelah persalinan yang dirangsang dengan oksitoksin dalam jumlah yang
besar.
Paritas tinggi.
Perdarahan akibat atonia uteri pada persalinan sebelumnya.
Infeksi uterus.
b. Retensi sisa plasenta.
Perlekatan yang abnormal (plasenta akreta dan perkreta).
Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta senturia).
c. Gangguan koagulasi
d. Gangguan koagulasi yang didapat maupun kongenital akan memperberat
perdarahan akibat semua sebab diatas.
Dari semua penyebab diatas, dua penyebab perdarahan postpartum dini yang paling sering
adalah sebagai berikut.

1. Miometrimum yang hipotonia (atonia uteri).

2. Perlukaan vagina serta serviks.

Faktor predisposisi

Faktor-faktor predisposisi perdarahan postpartum adalah sebgai berikut.

1. Kelahiran besar.
2. Kelainan forsep senang tengah.
3. Rotasi forsep.
4. Kelahiran sebelum pembukaan serviks lengkap.
5. Insisi serviks.
6. Kelahiran per vaginam.
7. Post-seksio caesarea.
8. Insisi uterus insisi.

Di samping hal diatas, kekeliruan pada pengolahan pada kala III adalah dengan
mempercepat kelahiran plasenta seperti pengeluaran plasenta manual, dengan terus-menerus
meremas uterus yang telah berkonstraksi baik, sehingga dapat mengahambat mekanisme
fisiologis pelepasan plasenta. Akibat pelepasan plasenta yang tidak lengkap akan terjadi
peningkatan jumlah perdarahan

TANDA KLINIS

Pengaruh perdarahan sangat bergantung pada hal-hal berikut.

1. Volume darah yang ada sebelum kehamilan.

2. Besarnya hipervolemia akibat kehamilan.
3. Tingkat anemia waktu kelahiran.

Tanda-tanda yang mengkhawatirkan pada perdarahan postpartum adalah tidak adanya

perubahan nadi dan tekanan darah yang berarti sebelu terjadi perdarahan yang banyak.

Tanda klinis perdarahan postpartum antara lain:

1. Hipovolemia yang berat, hipoksia, takipnea, dispnea, asidosis, dan sianosis.

2. Kehilangan darah dalam jumlah yang besar.
3. Distensi kavum uterus.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Bila ada kemungkinan adanya akumulasi darah uterus/dalam vagina yang tidak diketahui,
maka pemeriksaan gianosis perdarahan postpartum biasanya dapat dijelaskna dengan
inspektulum pada vagina serviks, dan uterus.
PROGNOSIS

Seharusnya ibu yang mengalami perdarahan postpartum dapat diselamatkan. Kemaatian

jarang, tapi masih ditemukan pada lengkungan yang tidak menguntungkan.

PENATALAKSANAAN PERDARAHAN POSTPARTUM

dengan adanya perdarahan yang keluar pada kala III, bila tidak berkontraksi dengan kuat
uterus harus diurut

1. Dorongan pada plasenta di upayakan dengan tekanan manual pada fundus uterus.
Bila perdarahan berlanjut, pengeluaran plasenta secara manual harus dilakukan.
2. Pemberian 20 unit oksitoksin dalam 1000 ml larutan RL atau normal saline terbukti
efektif bila diberikan perifus intravena kurang lebih 10 ml/menit bersama dengan
mengurut uterus secara efektif.
3. Bila cara tidak efektif ergovine 0,2 mg yang diberikan secara IV dapat merangsang
uterus untuk berkontraksi dan beretraksi dengan baik, untuk mengatasi perdarahan
dari tempat implantasi plasenta.

Bila penatalaksanaan perdarahan yang telah disebutkan tadi masih belum berhasil, maka
segera lakukan tindakan berikut.

1. Lakukan kompresi uterus bimanual (tindakan ini akan mengatasi sebagian besar
perdarahan).
2. Transfusi darah. Golongan darah setiap ibu harus sudah diketahui sebelum
persalinan.
3. Lakukan eksplorasi kavum uteru secara manual untuk mencari sisa plasenta yang
tertinggal.
4. Lakukan pemeriksaan inspekulum pada serviks dan vagina.
5. Pasang tambahan infus IV kedua dengan menggunakan katerer IV yang besar,
sehingga oksitosin dapat diteruskan sambil membersihkan darah.
6. Kecukupan output jantung pengisian aterial dapt dipantau melaui produksi kemih.

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

Pada kasus pedarahan postpartum seharusnya dilakukan pemeriksaan fisik secara

keseluruhan dan lebih difokuskan pada:

1. Aktivitas atau istirahat, dengan melaporkan kelelahan berlebihan.

2. Sirkulasi. Kehilangan darah pada kelahiran umumnya 400-500 ml ( kelahiran darah
sering diabaikan. Riwayat anemia kronis, defek koagulasi kongenitial atau
insidental, serta idiopatik trombositopenia pupura.
3. Integritas ego. Cemas, ketakutan, dan khawatir.
Perdarahan postpartum awal (sampai 24 Jam setelah kelahiran).

1. Sirkulasi
a. Perubahan TD dan nadi (mungkin tidak terjadi sampai kehilangan darah
bermakna)
b. Perlambatan pengisian kapiler.
c. Pucat, kulit dingin/lembab.
d. Perdarahan vena gelap dari uterus ada secara eksternal (plasenta tertahan).
e. Dapat mengalami perdarahan per vaginam berlebihan, rembesan dari insisi
caesarea atau episiotomi, seperti: rembesan kateter intravena, injeksi
intramuskular atau kateter urinarius, perdarahan gusi (tanda-tamda koagulasi
intravaskular diseminata).
f. Hemoragi berat atau gejala syok diluar proporsi jumlah kehilngan darah (inversi
uterus).
2. Eliminasi
Kesulitan berkemih dapat menunjukkan hematoma dari porsi vagina.
3. Nyeri/ketidaknyamanan
Sensasi nyeri terbakar/ronbekan(laserasi),nyeri vulva/vagina/pelvis/punggung berat
(hematoma), nyeri uterus lateral, nyeri panggul (hemtoma kedalam ligamen luas),
nyeri tekan abdominal (atonia uterus, fragemen plasenta tertahan), nyeri abdominal
(inversi uterus).
4. Keamanan
a. Laserasi jalan lahir: daerah merah terang sedikit menetap (mungkin tersembunyi)
dengan uterus keras, uterus berkontraksi dengan baik, robekan terlihat pada labia
mayora/minora dari muara vagina ke perineum, robekan episiotomi luas, ekstensi
episiotomi ke dalam kubah vagina atau robekan pada serviks.
b. Hematoma: unilateral, penonjolan masa tegang berfluktuasi pada muara vagina
atau meliputi labia mayor, keras nyeri pada sentuhan perubahan warna
kemerahan atau kebiruan unilateral kulit perineum atau bokong (hematoma
abdominal setelah kelahiran caesarea mungkin asimptomatik, kecuali pada
perubahan tanda vital)
5. Seksualitas
a. Pembesaran uterus lunak dan menonjol, sulit dipalpasi, perdarahan merah terang
dari vagina (lambat atau tersembunyi), bekuan-bekuan besar dikeluarkan dari
masase uterus (atonia uterus).
b. Uterus kuat, kontraksi baik atau kontraksi parstial dan agak menonjol (fragmen-
fragmen plasenta yang tertahan.
c. Fundus uterus terinversi mendekat pada kontak atau menonjol melalui
os,eksternal (inversi uterus).
d. Kehamilan baru dapat mempengaruhi hiperdistensi uterus (gestasi multipel
polihidramnion, makrosomia) abrupsi plasenta, plasenta previa.

Perdarahan pospartum lambat (24-28 hari setelah kelahiran).

1. Sirkulasi
a. Rembesan kontinu atau rembesan tiba-tiba.
b. Kelihatan pucat, anemis.
 2. Nyeri/ketidaknyamanan.
a. Nyeri tekan uterus (fragmen-fragmen plasenta tertahan).
b. Ketidaknyamanan vagina/pelvis, sakit punggung (hematoma).
3. Keamanan
a. Lokia berbau busuk (infeksi).
b. Ketuban pecah dini.
4. Seksualitas
a. Tinggi fundus badan uterus gagal kembali pada ukuran dan fungsi sebelum
kehamilan (subinvolusi).
b. Leukore mungkin ada.
c. Terlepas jaringan.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Golongan darah menentukan Rh,ABO,dan pencocokan silang.

2. Jumlah darah lengkap menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan jumlah sel
darah putih (berpindah ke kiri dan peningkatan laju sedimentasi menunjukkan
infeksi).
3. Kultur uterus dan vagina mengensampingkan infeksi postpartum.
4. Urinalitas: memastikan kerusakan kandung kemih.
5. Profil koagulasi: peningkatan degradasi kadar produk fibrin/produk split fibrin
(FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen masa tromboplastin partial (APTT/PTT)
masa protrombin memanjang pada KID.
6. Sonografi: menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan vaskular yang

berlebihan.
2. Perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan hipovolemia.
3. Risiko penurunan curah jantung yang berhubungan dengan gangguan sirkulasi.
4. Gangguan pola nafas yang berhubungan dengan intake O2 yang rendah.
5. Nyeri yang berhubungan dengan episiotomi dan laserasi.
6. Risiko tinggi terjadinya infeksi yang berhubungan dengan pengeluaran renin.

3. ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN TROMBOEMBOLI

KONSEP DASAR

DEFINISI
 1. Trombosis adalah pembentukan masa bekuan darah dalam sistem kardiovaskuler
yang tidak terkendali ( Robin & Kumar, 1995).
2. Emboli adalah oklusi beberapa bagian sistem kardiovaskuler oleh suatu masa
(embolus) yang tersangkut dalam perjalanannya kesuatu tempat melalui arus darah
(Robin & Kumar, 1995).
3. Tromboembolisme adalah gabungan trombosis dan embolisme (Robin &
Kumar,1995)
4. Trombofleblitis adalah kondisi dimana terbentuk bekuan dalam vena sekunder akibat
inflamasi atau trauma dinding vena atau karena obstruksi vena sebagian (Doengoes,
2000).

INSIDEN DAN ETIOLOGI

Insiden tromboemboli pada kehamilan dan puerperium adalah 5 kali lebih tinggi
dibandingkan wanita yang tidak hamil pada usia yang sama. Tromboemboli adalah
penyebab utama kematian maternal di Amerika serikat. Trombosis vena terjadi pada satu
dari 2000 wanita selama kehamilan dan satu dari 700 wanita setelah malahirkan (Nuwahid
dkk,1998).

Umumnya etiologi trombos disebabkan oleh 3 hal yang dikenal dengan trias
Vischow.

1. Perubahan susunan darah (hiperkoagulasi)

Kehamilan karakteristikkan oleh perubahandalam pembekuan oleh sistem fibrinosis
yang berlangsung selama periode postpartum. Meningkatnya sistem fibrinosis
(aktivasi dan antirombin yang menyebabkan penghacuran ditekan. Keuntunganya
yaitu mencegah perdarahan maternal melalui peningkatan pembentukan bekuan.
Disamping, menyebabkan resiko tinggi pembentukan trombus selama kehamilan dan
periode postpartum.
2. Perubahan laju peredaran darah (stasis vena)
Kehamilan menyebabkan peningkatan stasis vena pada ekstermitas bawah dan pelvis
sebagai hasil dari tekaknan pembuluh darah besar karena pembesaran uterus. Stasis
paling nyata ketika wanita hamil berdiri untuk periode waktu yang lama. Stasis
menyebabkan dilatasi pembuluh darah potensial berlanjut hingga postpartum.
Inaktivasi relatif selama kehamilan juga berperan penting dalam bendungan vena
dan darah yang stasis diekstermitas bawah. Waktu yang lama dalam memijakkan
kaki selam kehamilan dan perbaikan episiotomi juga meningakatkan vena stasis dan
pembentukan trombus.
3. Perlakuan internal pembuluh darah
Dapat terjadi pada tindakan operasi. Dapat didahului oleh proses operasi atau
inflamasi. Perlakukan pada internal menyebabkan pembuluh darah kehilangan
muatan listrik, sehingga trombus mudah menempel pada didingn pembuluh tersebut.

FAKTOR PREDISPOSISI

Faktor predisposisi pada tromboembolisme adalah sebagai berikut.

 1. Bedah kebidanan
2. Multiparitas.
3. Varises
4. Infeksi nifas
5. Kebisaan merokok yang berat
6. Kotrasepsi oral
7. Inaktivasi
8. Riwayat tromboflebitis

MANIFESTASI KLINIS

1. Trombosis vena supervisial (TVS)

Trombosis vena supervisial biasanya diseratai tanda dan gejala inflamasi.
Tromboflebilitis biasanya dihubungkan dengan varises vena dan terbatas pada
daerah betis. Tanda dan gejala meliputi ekstremitas kemerahan, lunak, dan hangat.
Palpasi luas dan penyempitan vena. Wanita juga mengalami ketika berjalan.
2. Trombosis vena dalam
Trombosis vena dalam lebih sulit didiagnosis berdasarkan manifestasi klinis keran
tanda dan gejala serng kali tidak ada atau difus. Jika ada, gejalanya disebabkan oleh
inflamasi dan obstruksi vena balik, pembengkakan betis, serta edema eritema hangat
dan lunak. Tan Hodmann (nyeri belakagn ketika dorsofleksi) dianggap sebagai
indikator trombus vena dalam pada wanita postpartum. Tanda Hodmann mempunyai
nilai kecil pada diagnosis, karena nyeri kemungkianan juga disebabkan oleh
ketegangan otot atau luka memar. Dan ini tidak selalu ada pada wanita yang
mengalami trombosis vena. Refleks spasme arteri menyebabkan kaki pucat dan
dingin. Pada perabaan dapat penurunan denyut nadi perifer. Gejala lain meliputi
nyeri ketika digerakan, malaise, dan kekakuan pada kaki yang terserang.

PEMERIKSAAAN PENUNJANG

1. USG doppler untuk menujukkan peningkatan lingkaran ekstremitas yang

dipengaruhi.
2. Venografi kontras untuk memastikan trombosis vena dalam.
3. Hb/Ht untuk mengidentifikasi hemokosentrasi.
4. Pemeriksaan koagulasi untuk mengidentifikasi hiperkoagulasi

PENATALAKSANAAN
1. Tromboembolisme ringan
Ditangani oleh istirahat, dapat juga dengan pemberian antibiotik dan ibu dianjurkan
untuk mobilisasi atau aktivitas ringan
2. Tromboembolisme berat
Antikoagulan untuk mencegah bertambah luasnya trombus dan mengurangi bahaya
emboli. Terapi dapat dimulai dengan heparin melalui infus IV sebanyak 10.000 iu
satuan setiap 6 jam dan diteruskan dengan kaumarin 10 gram per hari kemudian 3
mg perhari dan selama 6 minggu kemudian dikurangi dan dihentikan dalam 2
minggu.
 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN TROMBOEMBOLI
Pengkajian
1. Aktivitas
Riwayat duduk lama, imobilitas dengan tirah baring, anestesi akibat pembatasan
aktivitas, juga mencakup pekerjaan ibu
2. Sirkulasi
a. Varises vena
b. Peningkatan frekuensi nadi
c. Riwayat trombosis vena sebelumnya, masalah jantung, hemografi, hipertensi
karena kehamilan, dan hiperkoagulabilitas pada perineum dini
d. Nadi perifer berkurang, tanda Hotman positif, ekstremitas bawah (paha dan
betis) mungkin hangat dan warna kemerahan, tungkai yang sakit, dingin,
pucat, serta edema.
3. Cairam
a. Penigkatan berat badan
b. ASI kadang-kadang berkurang pada ibu menyusui
4. Nyeri atau ketidaknyamanan
a. Nyeri tekan pada area yang sakit
b. Trombosis dapat teraba/menonjol dan berlekuk
5. Keamanan
a. Adanya endometritis postpartum atau selulitis pelvis
b. Suhu mungkin agak tinggi dan menggigil

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan interupsi jaringan vena
2. Nyeri akut yang berhubungan dengan proses inflamasi spasme vaskular
3. Ansietas yang berhubungan dengan perubahan status kesehatan

4. POST PARTUM DENGAN PRE EKLAMSI BERAT(PEB)

DEFINISI
Pre eklampsia adalah sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil, bersalin dan nifas
yang terdiri dari hipertensi, edema dan protein uria tetapi tidak menjukkan tanda-tanda
kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya, sedangkan gejalanya biasanya muncul
setelah kehamilan berumur 28 minggu atau lebih. (Nanda, 2012)
Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan
proteinuria (Prawirohardjo, 2008).
Pre eklamsi adalah timbulanya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan
setelah usia 20 minggu atau segera setelah persalinan (Mansjoer dkk, 2006).

ETIOLOGI
Penyebab preeklamsi sampai sekarang belum di ketahui secara pasti,tapi pada penderita
yang meninggal karena preeklamsia terdapat perubahan yang khas pada berbagai alat.Tapi
kelainan yang menyertai penyakit ini adalah spasmus arteriole, retensi Na dan air dan
coogulasi intravaskulaer.
Walaupun vasospasmus mungkin bukan merupakan sebab primer penyakit ini, akan tetapi
vasospasmus ini yang menimbulkan berbagai gejala yang menyertai preeklamsi.
Sebab pre eklamasi belum diketahui,
a. Vasospasmus menyebabkan :
MHypertensi
Pada otak (sakit kepala, kejang)
Pada placenta (solution placentae, kematian janin)
Pada ginjal (oliguri, insuffisiensi)
Pada hati (icterus)
Pada retina (amourose)
b. Ada beberapa teori yang dapat menjelaskan tentang penyebab preeklamsia yaitu :
Bertambahnya frekuensi pada primigravida, kehamilan ganda, hidramnion, dan
molahidatidosa
Bertambahnya frekuensi seiring makin tuanya kehamilan
Dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin dalam
uterus
Timbulnya hipertensi, edema, protein uria, kejang dan koma.
c. Factor Perdisposisi Preeklamsi
Molahidatidosa
Diabetes melitus
Kehamilan ganda
Hidrocepalus
Obesitas
Umur yang lebih dari 35 tahun

Klasifikasi
Preeklamsi di bagi menjadi 2 golongan yaitu :
a. Preeklamsi Ringan :
1) Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang di ukur pada posisi berbaring
terlentang, atau kenaikan diastolic 15 mmHg atau lebih, kenaikan sistolik 30
mmHg/lebih. Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada 2 kali pemeriksaan dengan
jarak periksa 1 jam, dan sebaiknya 6 jam.
2) Edema umum (kaki, jari tangan dan muka atau BB meningkat)
3) Proteinuri kuwantitatif 0,3 gr atau lebih per liter, sedangkan kuwalitatif 1+ & 2+ pada
urine kateter atau midstream.
b. Preeklamsi Berat
1) TD 160/110 mmHg atau lebih
2) Proteinuria 5gr atau lebih perliter
 3) Oliguria (jumlah urine <500cc/24 jam)
4) Adanya gangguan serebri, gangguan visus, dan rasa nyeri pada efigastrium
5) Terdapat edema paru dan sianosis
Manifestasi Klinis
a. penambahan berat badan yang berlebihan, terjadi kenaikan 1 kg seminggu beberapa kali.
b. Edema terjadi peningkatan berat badan, pembengkakan kaki, jari tangan dan muka.
c. Hipertensi (di ukur setelah pasien beristirahat selama 30 menit)
1) TD > 140/90 mmHg atau
2) Tekanan sistolik meningkat > 30 mmHg
3) Diastolik>15 mmHg
4) tekanan diastolic pada trimester ke II yang >85 mmHg patut di curigai sebagai
preeklamsi
d. Proteinuria
1) Terdapat protein sebanyak 0,3 g/l dalam urin 24 jam atau pemeriksaan kuwalitatif
+1 / +2.
2) Kadar protein > 1 g/l dalam urine yang di keluarkan dengan kateter atau urine porsi
tengah, di ambil 2 kali dalam waktu 6 jam.

Patofisiologi
Pada pre eklampsia terdapat penurunan plasma dalam sirkulasi dan terjadi peningkatan
hematokrit. Perubahan ini menyebabkan penurunan perfusi ke organ , termasuk ke utero
plasental fatal unit. Vasospasme merupakan dasar dari timbulnya proses pre eklampsia.
Konstriksi vaskuler menyebabkan resistensi aliran darah dan timbulnya hipertensi
arterial.Vasospasme dapat diakibatkan karena adanya peningkatan sensitifitas dari
sirculating pressors. Pre eklampsia yang berat dapat mengakibatkan kerusakan organ tubuh
yang lain. Gangguan perfusi plasenta dapat sebagai pemicu timbulnya gangguan
pertumbuhan plasenta sehinga dapat berakibat terjadinya Intra Uterin Growth Retardation.

Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium : protein uri dengan kateter atau midstream ( biasanya meningkat hingga
0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif ), kadar hematokrit menurun, BJ urine
meningkat, serum kreatini meningkat, uric acid biasanya > 7 mg/100 ml
b. USG : untuk mengetahui keadaan janin
c. NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin

Komplikasi
Tergantung derajat pre-eklampsianya, yang termasuk komplikasi antara lain atonia
uteri (uterus couvelaire), sindrom HELLP (Haemolysis Elevated Liver Enzymes, Low
Platelet Cown), ablasi retina, KID (Koagulasi Intra Vaskular Diseminata), gagal ginjal,
perdarahan otal, oedem paru, gagal jantung, syok dan kematian.
 Komplikasi pada janin berhubungan dengan akut kronisnya insufisiensi
uteroplasental, misalnya pertumbuhan janin terhambat dan prematuritas.

Penatalaksanaan
a. Prinsip Penatalaksanaan Pre-Eklampsia
1) Melindungi ibu dari efek peningkatan tekanan darah
2) Mencegah progresifitas penyakit menjadi eklampsia
3) Mengatasi atau menurunkan risiko janin (solusio plasenta, pertumbuhan janin
terhambat, hipoksia sampai kematian janin)
4) Melahirkan janin dengan cara yang paling aman dan cepat sesegera mungkin setelah
matur, atau imatur jika diketahui bahwa risiko janin atau ibu akan lebih berat jika
persalinan ditunda lebih lama.
b. Penatalaksanaan Pre-Eklampsia Ringan
1) Dapat dikatakan tidak mempunyai risiko bagi ibu maupun janin
2) Tidak perlu segera diberikan obat antihipertensi atau obat lainnya, tidak perlu
dirawat kecuali tekanan darah meningkat terus (batas aman 140-150/90-100 mmhg).
3) Istirahat yang cukup (berbaring / tiduran minimal 4 jam pada siang hari dan
minimal 8 jam pada malam hari)
4) Pemberian luminal 1-2 x 30 mg/hari bila tidak bisa tidur
5) Pemberian asam asetilsalisilat (aspirin) 1 x 80 mg/hari.
6) Bila tekanan darah tidak turun, dianjurkan dirawat dan diberi obat antihipertensi :
metildopa 3 x 125 mg/hari (max.1500 mg/hari), atau nifedipin 3-8 x 5-10 mg/hari,
atau nifedipin retard 2-3 x 20 mg/hari, atau pindolol 1-3 x 5 mg/hari (max.30
mg/hari).
7) Diet rendah garam dan diuretik tidak perlu
8) Jika maturitas janin masih lama, lanjutkan kehamilan, periksa tiap 1 minggu
9) Indikasi rawat : jika ada perburukan, tekanan darah tidak turun setelah 2 minggu
rawat jalan, peningkatan berat badan melebihi 1 kg/minggu 2 kali berturut-turut, atau
pasien menunjukkan tanda-tanda pre-eklampsia berat. Berikan juga obat
antihipertensi.
10) Jika dalam perawatan tidak ada perbaikan, tatalaksana sebagai pre-eklampsia berat.
Jika perbaikan, lanjutkan rawat jalan
11) Pengakhiran kehamilan : ditunggu sampai usia 40 minggu, kecuali ditemukan
pertumbuhan janin terhambat, gawat janin, solusio plasenta, eklampsia, atau indikasi
terminasi lainnya. Minimal usia 38 minggu, janin sudah dinyatakan matur.
12) Persalinan pada pre-eklampsia ringan dapat dilakukan spontan, atau dengan bantuan
ekstraksi untuk mempercepat kala ii.

c. Penatalaksanaan Pre-Eklampsia Berat

 Dapat ditangani secara aktif atau konservatif. Aktif berarti : kehamilan diakhiri /
diterminasi bersama dengan pengobatan medisinal. Konservatif berarti : kehamilan
dipertahankan bersama dengan pengobatan medisinal. Prinsip : Tetap pemantauan janin
dengan klinis, USG, kardiotokografi.
1) Penanganan aktif.
Penderita harus segera dirawat, sebaiknya dirawat di ruang khusus di daerah kamar
bersalin.Tidak harus ruangan gelap.Penderita ditangani aktif bila ada satu atau lebih
kriteria ini.
Ada tanda-tanda impending eklampsia
Ada hellp syndrome
Ada kegagalan penanganan konservatif
Ada tanda-tanda gawat janin atau iugr
Usia kehamilan 35 minggu atau lebih
Pengobatan medisinal : diberikan obat anti kejang MgSO4 dalam infus dextrose 5%
sebanyak 500 cc tiap 6 jam. Cara pemberian MgSO4 : dosis awal 2 gram intravena
diberikan dalam 10 menit, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan sebanyak 2 gram per
jam drip infus (80 ml/jam atau 15-20 tetes/menit). Syarat pemberian MgSO4 :
frekuensi napas lebih dari 16 kali permenit tidak ada tanda-tanda gawat napas
diuresis lebih dari 100 ml dalam 4 jam sebelumnya refleks patella positif. MgSO4
dihentikan bila : ada tanda-tanda intoksikasi atau setelah 24 jam pasca persalinan
atau bila baru 6 jam pasca persalinan sudah terdapat perbaikan yang nyata. Siapkan
antidotum MgSO4 yaitu Ca-glukonas 10% (1 gram dalam 10 cc NaCl 0.9%, diberikan
intravena dalam 3 menit).Obat anti hipertensi diberikan bila tekanan darah sistolik lebih
dari 160 mmHg atau tekanan darah diastolik lebih dari 110 mmHg.Obat yang dipakai
umumnya nifedipin dengan dosis 3-4 kali 10 mg oral. Bila dalam 2 jam belum turun
dapat diberi tambahan 10 mg lagi. Terminasi kehamilan : bila penderita belum in partu,
dilakukan induksi persalinan dengan amniotomi, oksitosin drip, kateter Folley, atau
prostaglandin E2. Sectio cesarea dilakukan bila syarat induksi tidak terpenuhi atau ada
kontraindikasi partus pervaginam.Pada persalinan pervaginam kala 2, bila perlu dibantu
ekstraksi vakum atau cunam.
2) Penanganan konservatif
Pada kehamilan kurang dari 35 minggu tanpa disertai tanda-tanda impending
eclampsia dengan keadaan janin baik, dilakukan penanganan konservatif.Medisinal :
sama dengan pada penanganan aktif. MgSO4 dihentikan bila ibu sudah mencapai
 tanda-tanda pre-eklampsia ringan, selambatnya dalam waktu 24 jam. Bila sesudah 24
jam tidak ada perbaikan maka keadaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan dan
harus segera dilakukan terminasi. jangan lupa : oksigen dengan nasal kanul, 4-6 l /
menit, obstetrik : pemantauan ketat keadaan ibu dan janin. bila ada indikasi, langsung
terminasi.
Menjelaskan tentang manfaat istirahat dan diet berguna dalam pencegahan. Istirahat
tidak selalu berarti berbaring di tempat tidur, namun pekerjaan sehari-hari perlu
dikurangi, dan dianjurkan lebih banyak duduk dan berbaring.Diet tinggi protein, dan
rendah lemak, karbohidat, garam dan penambahan berat badan yang tidak berlebihan
perlu dianjurkan.
Mengenal secara dini preeklampsia dan segera merawat penderita tanpa memberikan
diuretika dan obat anthipertensi, memang merupakan kemajuan yang penting dari
pemeriksaan antenatal yang baik. (Wiknjosastro H,2006).

Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian
1) Data Biografi
Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida ,< 20 tahun atau > 35 tahun, Jenis kelamin,
2) Riwayat Kesehatan
- keluhan Utama : biasanya klirn dengan preeklamsia mengeluh demam, sakit kepala,
- Riwayat kesehatan sekarang : terjadi peningkatan tensi, oedema, pusing, nyeri
epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur
- Riwayat kesehatan sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler esensial, hipertensi
kronik, DM
- Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta
riwayat kehamilan dengan pre eklamsia atau eklamsia sebelumnya
- Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok maupun selingan
- Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan kecemasan, oleh
karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi resikonya
3) Riwayat Kehamilan
Riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta riwayat kehamilan dengan
eklamsia sebelumnya.
4) Riwayat KB
Perlu ditanyakan pada ibu apakah pernah / tidak megikuti KB jika ibu pernah ikut KB
maka yang ditanyakan adalah jenis kontrasepsi, efek samping. Alasan pemberhentian
kontrasepsi (bila tidak memakai lagi) serta lamanya menggunakan kontrasepsi.
5) Pola aktivitas sehari-hari
a. Aktivitas
 Gejala : Biasanya pada pre eklamsi terjadi kelemahan, penambahan berat badan atau
penurunan BB, reflek fisiologis +/+, reflek patologis -/-.
Tanda : Pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka
b. Sirkulasi
Gejala : Biasanya terjadi penurunan oksegen.
c. Abdomen
Gejala :
- Inspeksi : Biasanya Perut membuncit sesuai usia kehamilan aterm, apakah
adanya sikatrik bekas operasi atau tidak ( - )
- Palpasi :
Leopold I : Biasanya teraba fundus uteri 3 jari di bawah proc. Xyphoideus teraba
massa besar, lunak, noduler
Leopold II : Teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian bagian kecil janin di
sebelah kanan.
Leopold III : Biasanya teraba masa keras, terfiksir
Leopold IV : Biasanya pada bagian terbawah janin telah masuk pintu atas
panggul
- Auskultasi : Biasanya terdengar BJA 142 x/1 regular
d. Eliminasi
Gejala : Biasanya proteinuria + 5 g/24 jam atau 3 pada tes celup, oliguria
e. Makanan / cairan
Gejala : Biasanya terjadi peningkatan berat badan dan penurunan , muntah-muntah
Tanda : Biasanya nyeri epigastrium,
f. Integritas ego
Gejala : Perasaan takut.
Tanda : Cemas.
g. Neurosensori
Gejala : Biasanya terjadi hipertensi
Tanda : Biasanya terjadi kejang atau koma
h. Nyeri / kenyamanan
Gejala : Biasanya nyeri epigastrium, nyeri kepala, sakit kepala, ikterus, gangguan
penglihatan.
Tanda : Biasanya klien gelisah,
i. Pernafasan
Gejala : Biasanya terjadi suara nafas antara vesikuler, Rhonki, Whezing, sonor
Tanda : Biasanya ada irama teratur atau tidak, apakah ada bising atau tidak.
j. Keamanan
Gejala : Apakah adanya gangguan pengihatan, perdarahan spontan.
k. Seksualitas
Gejala : Status Obstetrikus
6) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : baik, cukup, lemah
b. Kesadaran : Composmentis (e = 4, v = 5, m = 6)
c. Pemeriksaan Fisik (Persistem)
 Sistem pernafasan
Pemeriksaan pernapasan, biasanya pernapasan mungkin kurang, kurang da
1x/menit, klien biasanya mengalami sesak sehabis melakukan aktifitas, krekes
mungkin ada, adanya edema paru hiper refleksia klonus pada kaki.
Sistem cardiovaskuler
Inspeksi : Apakah Adanya sianosis, kulit pucat, konjungtiva anemis.
Palpasi :
o Tekanan darah :

Biasanya pada preeklamsia terjadi peningkatan TD, melebihi tingkat dasar setetah 20
minggu kehamilan,

o Nadi :
Biasanyanadi meningkat atau menurun

o Leher :
Apakah ada bendungan atau tidak pada Pemeriksaan Vena Jugularis, jika ada
bendungan menandakan bahwa jantung ibu mengalami gangguan. Edema
periorbital yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam Suhu dingin

Auskultasi :
Untuk mendengarkan detak jantung janin untuk mengetahui adanya fotal distress,
bunyi jantung janin yang tidak teratur gerakan janin melemah.

System reproduksi
a. Dada
Payudara : Dikaji apakah ada massa abnormal, nyeri tekan pada payudara.
b. Genetalia
Inspeksi : adakah pengeluaran pervaginam berupa lendir bercampur darah, adakah
pembesaran kelenjar bartholini / tidak.
c. Abdomen
Palpasi : untuk mengetahui tinggi fundus uteri, letak janin, lokasi edema, periksa
bagian uterus biasanya terdapat kontraksi uterus
Sistem integument perkemihan
a. Periksa vitting udem biasanya terdapat edema pada ekstermitas akibat
gangguan filtrasi glomelurus yang meretensi garam dan natrium, (Fungsi ginjal
menurun).
b. Oliguria
c. Proteinuria
 Sistem persarafan
Biasanya hiperrefleksi, klonus pada kaki
Sistem Pencernaan
Palpasi : Abdomen adanya nyeri tekan daerah epigastrium (kuadran II kiri atas),
anoreksia, mual dan muntah.
Pengelompokan Data
a. Data Subyektif
Biasanya ibu mengeluh Panas
Biasanya ibu mengeluh sakit kepala
Biasanya ibu mengeluh nyeri kepala
Biasanya ibu mengeluh nyeri perut akibat fotal distress pada janin
Biasanya ibu mengeluh tegang pada perutnya
Biasanya mengeluh nyeri
Skala nyeri (2-4)
Klien biasanya mengatakan kurang nafsu makan
Klien biasanya sering mual muntah
Klien biasanya sering bertanya
Klien biasanya sering mengungkapkan kecemasan
b. Data Obyektif
Biasanya teraba panas
Biasanya tampak wajah ibu meringis kesakitan
Biasanya ibu tampak kejang
Biasanya ibu tampak lemah
Biasanya penglihatan ibu kabur
Biasanya klien tampak cemas
Biasanya klien tampak gelisah
Biasanya klien tampak kurus,
biasanya klien tampak lemah, konjungtiva anemis.
Tonus otot perut tampa tegang
Biasanya ibu tampak meringis kesakitan
Biasanya tamapa cemas
Biasanya DJJ bayi cepat >160
BiAsanya ibu tampak meringis kesakitan
biasanya ibu tampak cemas
Biasanya skala nyeri 4 = nyeri berat (skala nyeri 1-5)
aktivitas janin menurun
DJJ meningkat >160

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan yang bisa didapat dari pengkajian diatas yaitu:
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
 Ketidakmampuan dalam memasukkan/mencerna makanan karena faktor biologi,
3. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan Gangguan mekanisme regulasi.
4. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

4. ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN DEPRESI POST POST PARTUM

PENGERTIAN
Depresi post partum adalah depresi berat yang terjadi 7 hari setelah melahirkan dan
berlangsung selama 30 hari, dapat terjadi kapan pun bahkan sampai 1 tahun kedepan.
Depresi postpartum pertama kali ditemukan oleh Pitt pada tahun 1988. Pitt menyatakan
bahwa depresi post parum adalah depresi yang bervariasi dari hari ke hari dengan
menunjukkan kelelahan, mudah marah, gangguan nafsu makan dan kehilangan
libido(kehilangan selera untuk berhubungan intim dengan suami).
Llewelly-jones (1994) menyatakan wanita yang didiagnosa mengalami depresi 3
bulan pertama setelah melahirkan yaitu wanita tersebut secara social dan emosional meras
terasingkan atau mudah tegang dalam setiap kejadian hidupnya.Berdasarkan uraian diatas
dapat disimpulkan bahwa depresi post partum adalah gangguan emosional pasca persalinan
yang bervariasi, terjadi pada 10 hari pertama masa setelah melahirkan dan berlangsung
terus-menerus sampai 6 bulan atau bahkan sampai satu tahun.. tingkat keparahan depresi
postpartum bervariasi. Keadaan ekstrem yang paling ringan yaitu saat ibu mengalami
kesedihan sementara yang berlangsung sangat cepat pada masa awal postpartum, ini
disebut dengan the blues atau maternity blues.
Gangguan postpartum yang paling berat disebut psikosis postpartum atau
melankolia. Diantara 2 keadaan ekstrem tersebut terdapat kedaan yang relatif mempunyai
tingkat keparahan sedang yang disebut neurosa depresi atau depresi postpartum.

Menurut DSM-IV, gangguan pascasalin diklasifikasikan dalam 3 tipe yaitu:

1. Baby blues
Merupakan bentuk yang paling ringan dan berlangsung hanya beberapa hari saja. Gejala
berupa perasaan sedih, gelisah, seringkali uring-uringan dan khawatir tanpa alasan yang
jelas. Tahapan baby blues ini hanya berlangsung dalam waktu beberapa hari saja. Pelan-
pelan si ibu dapat pulih kembali dan mulai bisa menyesuaikan diri dengan kehidupan
barunya.
2. Depresi post partum
Bentuk yang satu ini lumayan agak berat tingkat keparahannya yang membedakan ibu tidak
bisa tidur atau sulit untuk tidur. Dapat terjadi dua minggu sampai setahun setelah melahirkan
3. Psychosis post partum
Jenis ini adalah yang paling parah. Ibu dapat mengalami halusinasi, memiliki keinginan
untuk bunuh diri. Tak saja psikis si ibu yang nantinya jadi tergantung secara keseluruhan.

PENYEBAB DEPRESI POSTPARTUM

Disebabkan karena gangguan hormonal. Hormon yang terkait dengan terjadinya

depresi post partum adalah prolaktin, steroid dan progesterone. Pitt mengemukakan 4 faktor
penyebab depresi post partum:
1. Faktor konstitusional
Gangguan post partum berkaitan dengan status paritas adalah riwayat obstetri pasien
yang meliputi riwayat hamil sampai bersalin serta apakah ada komplikasi dari kehamilan
dan persalinan sebelumnya dan terjadi lebih banyak pada wanita primipara. Wanita
primipara lebih umum menderita blues karena setelah melahirkan wanita primipara berada
dalam proses adaptasi, kalau dulu hanya memikirkan diri sendiri begitu bayi lahir jika ibu
tidak paham perannya ia akan menjadi bingung sementara bayinya harus tetap dirawat.
2. Faktor fisik
Perubahan fisik setelah proses kelahiran dan memuncaknya gangguan mental selama 2
minggu pertama menunjukkan bahwa faktor fisik dihubungkan dengan kelahiran pertama
merupakan faktor penting. Perubahan hormon secara drastis setelah melahirkan dan periode
laten selama dua hari diantara kelahiran dan munculnya gejala. Perubahan ini sangat
berpengaruh pada keseimbangan. Kadang progesteron naik dan estrogen yang menurun
secara cepat setelah melahirkan merupakan faktor penyebab yang sudah pasti.
3. Faktor psikologi
Peralihan yang cepat dari keadaan dua dalam satu pada akhir kehamilan menjadi dua
individu yaitu ibu dan anak bergantung pada penyesuaian psikologis individu. Klaus dan
Kennel mengindikasikan pentingnya cinta dalam menanggulangi masa peralihan ini untuk
memulai hubungan baik antara ibu dan anak.
4. Faktor sosial dan karateristik ibu
 Paykel mengemukakan bahwa pemukiman yang tidak memadai lebih sering
menimbulkan depresi pada ibu ibu, selain kurangnya dukungan dalam perkawinan.

Menurut Kruckman menyatakan terjadinya depresi pascasalin dipengaruhi oleh

faktor :
1. Biologis
Faktor biologis dijelaskan bahwa depresi postpartum sebagai akibat kadar hormon seperti
estrogen, progesteron dan prolaktin yang terlalu tinggi atau terlalu rendah dalam masa nifas
atau mungkin perubahan hormon tersebut terlalu cepat atau terlalu lambat.
2. Karakteristik ibu, yang meliputi :
Faktor umur
Sebagian besar masyarakat percaya bahwa saat yang tepat bagi seseorang perempuan
untuk melahirkan pada usia antara 2030 tahun, dan hal ini mendukung masalah periode
yang optimal bagi perawatan bayi oleh seorang ibu. Faktor usia perempuan yang
bersangkutan saat kehamilan dan persalinan seringkali dikaitkan dengan kesiapan mental
perempuan tersebut untuk menjadi seorang ibu.
Faktor pengalaman
Beberapa penelitian diantaranya adalah pnelitian yang dilakukan oleh Paykel dan
Inwood (Regina dkk, 2001) mengatakan bahwa depresi pascasalin ini lebih banyak
ditemukan pada perempuan primipara, mengingat bahwa peran seorang ibu dan segala yang
berkaitan dengan bayinya merupakan situasi yang sama sekali baru bagi dirinya dan dapat
menimbulkan stres. Selain itu penelitian yang dilakukan oleh Le Masters yang melibatkan
suami istri muda dari kelas sosial menengah mengajukan hipotesis bahwa 83% dari mereka
mengalami krisis setelah kelahiran bayi pertama.

Faktor pendidikan
Perempuan yang berpendidikan tinggi menghadapi tekanan sosial dan konflik peran,
antara tuntutan sebagai perempuan yang memiliki dorongan untuk bekerja atau melakukan
aktivitasnya diluar rumah, dengan peran mereka sebagai ibu rumah tangga dan orang tua
dari anakanak mereka.
Faktor selama proses persalinan.
Hal ini mencakup lamanya persalinan, serta intervensi medis yang digunakan selama
proses persalinan. Diduga semakin besar trauma fisik yang ditimbulkan pada saat
persalinan, maka akan semakin besar pula trauma psikis yang muncul dan kemungkinan
perempuan yang bersangkutan akan menghadapi depresi pascasalin.
Faktor dukungan social
Banyaknya kerabat yang membantu pada saat kehamilan, persalinan dan pascasalin,
beban seorang ibu karena kehamilannya sedikit banyak berkurang.

GEJALA DEPRESI POSTPARTUM

Gejala yang menonjol dalam depresi post partum adalah trias depresi yaitu:
1. Berkurangnya energy
2. Penurunan efek
3. Hilang minat (anhedonia)
Ling dan Duff mengatakan bahwa gejala depresi post partum yang dialami 60% wanita
mempunyai karateristik dan spesifik antara lain:
1. Trauma terhadap intervensi medis yang terjadi
2. Kelelahan dan perubahan mood
3. Gangguan nafsu makan dan gangguan tidur
4. Tidak mau berhubungan dengan orang lain
5. tidak mencintai bayinya dan ingin menyakiti bayinya atau dirinya sendiri.

GAMBARAN KLINIK, PENCEGAHAN DAN PENATALAKSANAAN

Monks mengatakan depresi post partum merupakan problem psikis sesudah melahirkan
seperti labilitas efek, kecemasan dan depresi pada ibu yang dapat berlangsung berbulan-
bulan.
Faktor resiko:
1. Keadaan hormonal
2. Dukungan social
3. Emotional relationship
4. Komunikasi dan kedekatan
5. Struktur keluarga
6. Antropologi
7. Perkawinan
 8. Demografi
9. Stressor psikososial dan lingkungan

Untuk mencegah terjadinya depresi post partum sebagai anggota keluarga harus
memberikan dukungan emosional kepada ibu dan jangan mengabaikan ibu bila terlihat
sedang sedih, dan sarankan pada ibu untuk:
1. Beristirahat dengan baik
2. Berolahraga yang ringan
3. Berbagi cerita dengan orang lain
4. Bersikap fleksible
5. Bergabung dengan orang-oarang baru
6. Sarankan untuk berkonsultasi dengan tenaga medis

Ada cara-cara menghidari atau mengatasi depresi :

1. Batasi pengunjung jika kehadiran mereka ternyata malah mengganggu waktu istirahat anda
2. Untuk sementara waktu hindari komsumsi coklat atau gula dalam jumlah yang berlebihan Karen
dapat menjadi bahan pemicu depresi
3. Perbanyak mendengar musik favorit anda agar anda dapat merasa lebih rileks disarankan music
musik yang menenangkan
4. Lakukan olahraga atau latihan ringan, cara ini selain ampuh dalam mengurangi depresi, tapi juga
dapat membantu mengembalikan bentuk tubuh
5. Sesekali berpergianlah agar anda tak merasa bosan, karena berada di rumah
6 . Dukungan yang suportif dari suami dan anggota keluarga lainnya sangat berpengaruh bagi
keadaan psikis ibu.
Ada dua macam perawatan depresi :
1. Terapi bicara
Adalah sesi bicara dengan terapi, psikologi atau pekerja sosial untuk mengubah apa yang
difikir, rasa dan lakukan oleh penderita akibat menderita depresi.
2. Obat medis
Obat anti depresi yang diresepkan oleh dokter, sebelum mengkonsumsi obat anti depresi,
sebaiknya didiskusikan benar obat mana yang tepat dan aman bagi bayi untuk dikonsumsi
oleh ibu hamil atau ibu menyusui.
 PENATALAKSANAAN
1. Dapat riwayat kesehatan selama priode antepartum untuk mengidentifikasi resiko potensial
terjadi depresi postpartum
2. Atur konseling selama periode antepartum pada klien yang beresiko
3. Bantuan klien untuk mengatur mekanisme dukungan yang baik selama periode antepartum jika
dia ditanyakan beresiko terhadap depresi post partum
4. Dapatkan riwayat kesehatan post partum yang akurat termasuk demografi, informasi mengenai
dukungan dan bantuan dirumah
5. Kaji proses hubungan ibu dan anak
6. Tawarkan dukungan, dorongan dan bantuan kepada klien untuk memahami bahwa perasaan
depresi dalam beberapa hari setelah melahirkan adalah normal
7. Peningkatan klien bahwa jika depresinya berlanjut lebih dari beberapa hari dia harus
berkonsultasi
8. Atur konseling selanjutnya jika klien yang memperlihatkan tanda depresi berlanjut.

PROGNOSIS
Identifikasi dan intervensi secara dini prognosenya pada wanita yang mengalami depresi
postpartum adalah baik. Beberapa kasus yang pernah dilaporkan tertangani dengan baik jika efek
depresi post partum ini diketahui sejak awal. Pencegahan yang paling utama adalah informasi
tentang faktor resiko terjadinya depresi postpartum di masyarakat sebagai nilai penting untuk
mencegah terjadinya depresi ini. Skrining awal terjadinya depresi postpartum ini dapat diketahui
saat ibu membawa bayinya pada tempat pelayanan kesehatan untuk dilakukan imunisasi sehingga
pencegahan terjadinya depresi postpartum dan depresi secara umum dapat dihindari.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Pengenalan gejala mood merupakan hal yang penting untuk dilakukan oleh
perawatperinatal. Rencana keperawatan harus merefleksikan respons perilaku yang
diharapkan dari gangguan tertentu. Rencan individu didasarkan pada karakteristik wanita
dan keadaannya yang spesifik. Suami atau pasangan wanita tersebut juga dapat mengalami
gangguan emosional akibat perilaku wanita tersebut.Pengkajian pada pasien post partum
blues menurut Bobak ( 2004 ) dapat dilakukan pada pasien dalam beradaptasi menjadi orang
tua baru.
Pengkajiannya meliputi ;
a. Identitas klien.
Data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, medical record dan
lain-lain
b. Keluhan Utama
Mudah marah, cemas, melukai diri
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada Ibu dengan depresi postpartum biasanya terjadi kurang nafsu makan, sedih murung,
mudah marah, kelelahan, insomnia, anorexia, merasa terganggu dengan perubahan fisik,
sulit konsentrasi, melukai diri
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Berhubungan dengan kejadian pada persalinan masa lalu serta kesehatan pasien
3) Riwayat kesehatan keluarga
Berhubungan dengan dukungan keluarga terhadap keadaan pasien

d. Riwayat Persalinan
Banyak ibu memperlihatkan suatu kebutuhan untuk memeriksa proses kelahiran itu sendiri
dan melihat kembali perilaku mereka saat hamil dalam upaya retrospeksi diri (Konrad,
1987). Selama hamil, ibu dan pasangannya mungkin telah membuat suatu rencana tertentu
tentang kelahiran anak mereka, hal-hal yang mencakup kelahiran pervagina dan beberapa
intervensi medis. Apabila pengalaman mereka dalam persalinan sangat berbeda dari yang
diharapkan (misalnya ; induksi, anestesi epidural, kelahiran sesar), orang tua bisa merasa
kecewa karena tidak bisa mencapai yang telah direncanakan sebelumnya. Apa yang
dirasakan orang tua tentang pengalaman melahirkan sudah pasti akan mempengaruhi
adaptasi mereka untuk menjadi orang tua.

e. Citra Diri Ibu

Suatu pengkajian penting mengenai konsep diri, citra tubuh, dan seksualitas ibu. Bagaimana
perasaan ibu baru tentang diri dan tubuhnya selama masa nifas dapat mempengaruhi
perilaku dan adaptasinya dalam menjadi orang tua. Konsep diri dan citra tubuh ibu juga
dapat mempengaruhi seksualitasnya. Perasaan-perasaan yang berkaitan dengan penyesuaian
perilaku seksual setelah melahirkan seringkali menimbulkan kekhawatiran pada orang tua
baru. Ibu yang baru melahirkan bisa merasa enggan untuk memulai hubungan seksual
karena takut merasa nyeri atau takut bahwa hubungan seksual akan mengganggu
penyembuhan jaringan perineum.

f. Interaksi Orang Tua-Bayi

Suatu pengkajian pada masa nifas yang menyeluruh meliputi evaluasi interaksi orang tua
dengan bayi baru. Respon orang tua terhadap kelahiran anak meliputi perilaku adaptif dan
perilaku maladatif. Baik ibu maupun ayah menunjukkan kedua jenis perilaku maupun saat
ini kebanyakan riset hanya berfokus pada ibu. Banyak orang tua baru mengalami kesulitan
untuk menjadi orang tua sampai akhirnya keterampilan mereka membaik. Kualitas keibuan
atau kebapaan pada perilaku orang tua membantu perawatan dan perlindungan anak. Tanda-
tanda yang menunjukkan ada atau tidaknya kualitas ini, terlihat segera setelah ibu
melahirkan, saat orang tua bereaksi terhadap bayi baru lahir dan melanjutkan proses untuk
menegakkan hubungan mereka.

g. Perilaku Adaptif dan Perilaku Maladaptif

Perilaku adaptif berasal dari penerimaan dan persepsi realistis orang tua terhadap kebutuhan
bayinya yang baru lahir dan keterbatasan kemampuan mereka, respon social yang tidak
matur, dan ketidakberdayaannya. Orang tua menunjukkan perilaku yang adaptif ketika
mereka merasakan suka cita karena kehadiran bayinya dan karena tugas-tugas yang
diselesaikan untuk dan bersama anaknya, saat mereka memahami yang dikatakan bayinya
melalui ekspresi emosi yang diperlihatkan bayi dan yang kemudian menenangkan bayinya,
dan ketika mereka dapat membaca gerakan bayi dan dapat merasa tingkat kelelahan bayi.
Perilaku maladaptif terlihat ketika respon orang tua tidak sesuai dengan kebutuhan bayinya.
Mereka tidak dapat merasakan kesenangan dari kontak fisik dengan anak mereka. Bayi-bayi
ini cenderung akan dapat diperlakukan kasar. Orang tua tidak merasa tertarik untuk melihat
anaknya. Tugas merawat anak seperti memandikan atau mengganti pakaian, dipandang
sebagai sesuatu yang menyebalkan. Orang tua tidak mampu membedakan cara berespon
terhadap tanda yang disampaikan oleh bayi, seperti rasa lapar, lelah keinginan untuk
berbicara dan kebutuhan untuk dipeluk dan melakukan kontak mata. Tampaknya sukar bagi
mereka untuk menerima anaknya sebagai anak yang sehat dan gembira.

h. Struktur dan Fungsi Keluarga

Komponen penting lain dalam pengkajian pada pasien post partum blues ialah melihat
komposisi dan fungsi keluarga. Penyesuaian seorang wanita terhadap perannya sebagai ibu
sangat dipengaruhi oleh hubungannya dengan pasangannya, ibunya dengan keluarga lain,
dan anak-anak lain. Perawat dapat membantu meringankan tugas ibu baru yang akan pulang
dengan mengkaji kemungkinan konflik yang bisa terjadi diantara anggota keluarga dan
membantu ibu merencanakan strategi untuk mengatasi masalah tersebut sebelum keluar dari
rumah sakit
i. Perubahan Mood.
Kurang nafsu makan, sedih murung, perasaan tidak berharga, mudah marah, kelelahan,
insomnia, anorexia, merasa terganggu dengan perubahan fisik, sulit konsentrasi, melukai
diri, anhedonia, menyalahkan diri, lemah dalam kehendak, tidak mempunyai harapan untuk
masa depan, tidak mau berhubungan dengan orang lain. Di sisi lain kadang ibu jengkel dan
sulit untuk mencintai bayinya yang tidak mau tidur dan menangis terus serta mengotori kain
yang baru diganti. Hal ini menimbulkan kecemasan dan perasaan bersalah pada diri ibu
walau jarang ditemui ibu yang benarbenar memusuhi bayinya.

J. Kebiasaan sehari-hari
1. Kebersihan perorangan
Biasanya kebersihan perorangan tidak terjaga (kebersihan kurang)
2. Tidur
Biasanya klien mengalami gangguan tidur, gelisah
3. Data sosek
Biasanya gangguan psikologis ini banyak ditemukan pada ekonomi rendah
4. Data psikologis
Biasanya klien murung, gelisah, rasa tidak percaya kepada orang lain, cemas, menari diri.

K. Pemeriksaan Fisik
 1. Aktivitas/ istirahat
Biasanya aktivitas dan istirahat klien terganggu
2. Sirkulasi
Biasanya nadi meningkat, (tachikardia), TD kadang meningkat
3. Eliminasi
Biasanya klien sering BAK, kadang terjadi diare
4. Makanan/ cairan
Biasanya terjadi anoreksia, mual atau muntah, haus , membrane mukosa kering
5. Neurosensori
Biasanya klien mengeluh sakit kepala
6. Pernafasan
Biasanya pernafasan cepat dan dangkal
7. Nyeri dan ketidaknyamanan
Biasanya terjadi nyeri/ ketidaknyamanan pada daerah abdomen dan kepala
8. Integritas Ego
Biasanya klien ansietas, gelisah
9. Seksualitas
Biasanya seksualitas terganggu dan penurunan libido
10. TTV
Biasanya nadi meningkat, pernafasan meningkat, TD meningkat

2. Diagnosa Keperawatan
1. Koping individu tidak efektif b/d stress kelahiran, konsep diri negative, system
pendukung, yang tidak adekuat
2. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan b/d ketidakefektifan koping keluarga

RENCANA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

O KRITERIA HASIL (NIC)
(NOC)
1 Domain 12 Setelah dilakukan Pain management
Kelas 1 tindakan keperawatan Lakukan
Kode dx (00132) selama .x 24 jam pengkajian nyeri
Nyeri akut nyeri akut teratasi,
Factor Berhubungan dengan Kriteria hasil : secara
dengan: Pain level komprehensif
Agens cedera mis. Pain control termasuk lokasi,
Biologis, zat kimia, Comfort level karakteristik,
fisik, psikologis Mampu mengontrol durasi, frekuensi,
nyeri (tahu penyebab kualitas dan factor
Batasan karakteristik: nyeri) presipitasi
Perubahan selera Mampu Observasi reaksi
makan menggunakan tehnik non verbal dari
Perubahan tekanan non-farmakologi ketidaknyamanan
darah untuk mengurangi Gunakan tehnik
Perubahan frekuensi nyeri (mencari komunikasi
jantung bantuan) terapeutik untuk
Perubahan frekuensi Melaporkan bahwa mengetahui
pernapasan nyeri berkurang pengalaman nyeri
Laporan isyarat dengan klien
Diaphoresis menggunakan Kaji kultur yang
Perilaku distraksi manajemen nyeri mempengaruhi
Mengekspresikan Mampu mengenali respon nyeri
perilaku nyeri (skala, Evaluasi
Masker wajah intensitas, frekuensi, pengalaman nyeri
Perilaku berjaga-jaga dan tanda nyeri) masa lampau
Focus menyempit Menyatakan rasa Evaluasi bersama
Indikasi nyeri yang nyaman setelah nyeri klien dan tim
dapat diamati berkurang kesehatan lain
Perubahan posisi Tanda vital dalam tentang
untuk menghindari rentang normal ketidakefektifan,
nyeri control nyeri masa
Sikap tubuh lampau
melindungi Bantu klien dan
Dilatasi pupil keluarga untuk
Fokus pada diri mencari dan
sendiri menemukan
Gangguan tidur dukungan
Melaporkan nyeri Kontrol lingkungan
secara verbal yang dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi factor
presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi , non
farmakologi dan
interpersonal)
Kaji tipe dan
sumber nyeri untuk
menentukan
intervensi
Ajarkan tentang
tehnik non
farmakologi
Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
Evaluasi
keefektifan kontrol
nyeri
Tingkatkan
istirahat
Kolaborasikan
dengan dokter

Analgesic
administration
Tentukan lokasi ,
karakteristik,
kualitas dan derajat
nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi
dokter tentang jenis
obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Beri analgetik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesic ketika
pemberian lebih
dari 1
Tentukan pilihan
analgesic
 tergantung tipe dan
beratnya nyeri
Tentukan analgesic
pilihan , rute
pemberian dan
dosis optimal
Pilih rute
pemberian secara
IV, IM, untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesic pertama
kali
Berikan analgesic
tepat waktu
terutama saat nyeri
hebat
2 Resiko Infeksi Infection Control
Domain 11 : Keamanan / Immune Status (Kontrol infeksi)
Perlindungan Knowledge : Infection Bersihkan lingkungan
Kelas 1 : Infeksi control setelah dipakai pasien
NDX 00004 Risk control lain
Definisi: Peningkatan re Pertahankan teknik isolasi
siko masuknya Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila
organisme patogen. Klien bebas dari perlu
Faktor-faktor resiko : tanda dan gejala Instruksikan pada
Prosedur Invasif infeksi pengunjung untuk
Ketidakcukupan
Mendeskripsikan mencuci tangan saat
pengetahuan untuk proses penularan berkunjung dan setelah
menghindari penyakit, factor yang berkunjung
paparan patogen. mempengaruhi meninggalkan pasien
Trauma
penularan serta Gunakan sabun
Kerusakan jaringan
penatalaksanaannya, antimikrobia untuk cuci
dan peningkatan
Menunjukkan tangan
paparan lingkungan
Ruptur membran kemampuan untuk Cuci tangan setiap
mencegah timbulnya sebelum dan sesudah
amnion
Agen farmasi infeksi tindakan keperawatan
(imunosupresan) Jumlah leukosit Gunakan baju, sarung
Malnutrisi dalam batas normal tangan sebagai alat
Peningkatan Menunjukkan pelindung
paparan lingkungan perilaku hidup sehat Pertahankan lingkungan
patogen aseptik selama
 Imunosupresi pemasangan alat
Ketidakadekuatan Ganti letak IV perifer dan
imun buatan line central dan dressing
Tidak adekuat sesuai dengan petunjuk
pertahanan umum
sekunder Gunakan kateter
(penurunan Hb, intermiten untuk
Leukopenia, menurunkan infeksi
penekanan respon kandung kencing
inflamasi) Tingktkan intake nutrisi
Tidak adekuat Berikan terapi antibiotik
pertahanan tubuh bila perlu
primer (kulit tidak
utuh, trauma
jaringan, penurunan
Infection Protection
kerja silia, cairan
(proteksi terhadap
tubuh statis,
infeksi)
perubahan sekresi
Monitor tanda dan
pH, perubahan
gejala infeksi sistemik
peristaltik).
Penyakit kronik
dan lokal
Monitor hitung
granulosit, WBC
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
Partahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
Pertahankan teknik
isolasi k/p
Berikan perawatan
kuliat pada area
epidema
Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
 Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara
menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur positif

3 Ketidak seimbangan Nutritional Nutrition management

nutrisi kurang dari status: Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh Nutritional makanan
(00002) status : food Kolaborasi dengan
Domain 2 : nutrisi fluid intake ahli gizi untuk
Kelas 1: makanan Nutritional menentukan jumlah
Batasan karakteristik status : nutrient kalori dan nutrisi
- Berat badan 20% intake yang dibutuhkan
atau lebih Wight control pasien
dibawah ideal Kriteria hasil : Anjurkan pasien
- Dilaporkan Adanya untuk
adanya intake peningkatan meningkatkan
makanan yang berat badan intake Fe
kurang dari RDA sesuai dengan Anjurkan pasien
(Recomended tujuan untuk
Daily Allowance) Berat badan meningkatkan
- Membran mukosa ideal sesuai protein dan vitamin
dan konjungtiva dengan tinggi C
pucat badan Berikan substansi
- Kelemahan otot Mampu gula
yang digunakan mengidentifikasi Yakinkan diet yang
untuk kebutuhan dimakan
menelan/mengun nutrisi mengandung tinggi
yah Menunjukan serat untuk
- Luka, inflamasi peningkatan mencegah
pada rongga fungsi komplikasi
mulut pengecapan dari Berikan makanan
- Mudah merasa menelan yang terpilih
kenyang, sesaat Tidak terjadi ( sudah
setelah penurunan berat dikonsultasikan
mengunyah badan yang dengan ahli gizi )
makanan berarti
- Dilaporkan atau Ajarkan pasien
fakta adanya bagaimana
kekurangan membuat catatan
makanan makanan harian
- Dilaporkan Monitor jumlah
adanya sensasi nutrisi dan
rasa kandungan kalori
- Perasaan Berikan informasi
ketidakmampuan tentang kebutuhan
untuk mengunyah nutrisi
makanan Kaji kemampuan
- Miskonsepsi
pasien untuk
- Kehilangan BB
mendapatkan
dengan makanan
nutrisi yang
cukup
- Keengganan dibutuhkan
untuk makan
- Kram pada
abdomen Nutrition monitoring
- Tonus otot jelek BB pasien dalam
- Nyeri abdominal batas normal
dengan atau tanpa Monitor adanya
patologi penurunan berat
- Kurang berminat badan
terhadap makanan Monitor tipe dan
- Pembuluh darah jumlah aktifitas
kapiler mulai yang bisa
rapuh dilakukan
- Diare dan atau Monitor interaksi
steatorrhea
anak atau orang tua
- Kehilangan
selama makan
rambut yang
Monitor
cukup banyak
lingkungan selama
(rontok)
makan
- Suara usus
Jadwalkan
hiperaktif
- Kurangnya pengobatan dan
informasi, tindakan tidak
misinformasi selama jam makan
Monitor kulit
Faktor-faktor yang kering dan
berhubungan : perubahan
Ketidakmampuan pigmentasi
Monitor turgor
pemasukkan atau
kulit
 mencerna makanan Monitor
atau mengabsorpsi kekeringan, rambut
zat-zat gizi kusam, dan mudah
berhubungan dengan patah
faktor biologis, Monitor mual dan
psikologis, atau muntah
ekonomi. Monitor kadar
albumin, total
protein, hb, dan
kadar Ht
Monitor makanan
kesukaan
Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan
intake nutrisi
Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral
Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
4 DOMAIN 2
KELAS 5 NOC : NIC :
00027 Fluid balance Monitoring Cairan
Kekurangan Volume Hydration Tentukan riwayat
Cairan : Nutritionalstatus : jumlah dan tipe
Penurunan cairan intra food and fluid intake cairan dan
vaskuler, interstisil, dan intake eliminasi
atau mengarah Kriteria Hasil : Tentukan
intravaskuler. Ini TD dalam rentang kemungkinan faktor
mengarah ke dehidrasi, yang diharapkan resiko dari
kehilangan cairan dengan CVP dalam ketidakseimbangan
pengeluaran sodium. rentang yang cairan (hipertermi,
diharapkan terapi diuretik,
Batasan Karakteristik : Tekanan arteri kelainan renal, gagal
Kelemahan, rata-rata dalam jantung, diaporesis,
kehausan, rentang yang disfungsi hati)
Penurunan turgor diharapkan Monitor berat badan
kulit/lidah Nadi perifer teraba Monitor serum dan
Membran Keseimbangan elektrolit urine
mukosa/kulit intake dan output Monitor serum dan
kering dalam 24jam osmolaritas urine
Penigkatan Suara nafas Monitor BP,HR,RR
denyut nadi tambahan tidak ada Monitor tekanan
Pengisian vena Berat badan stabil darah orthotastik dan
menurun Tidak ada distensi perubahan irama
Penurunan status vena jantung
Tidak ada edema Monitor parameter
mental
Konsentrasi urine perifer hemodinamik invasif
Hidrasi kulit Catat secara akurat
meningkat
Membran mukosa
Temperatur tubuh intake dan output
basah Monitor membran
meningkat
Serum elektrolit
Hematokrit mukosa dan turgor
dbn kulit, serta rasa haus
meninggi
Ht dbn
Kehilangan berat Monitor warna dan
Tidak ada haus
badan seketika jumlah
yang abnormal Manajemen Cairan
Tidak ada sunken Pertahankan posisi
Faktor yang
eyes tirah baring selama
berhubungan : Urine output
Kehilangan masa akut
normal Kaji adanya
volume cairan Mampu
peningkatan JVP,
secara aktif berkeringat
Kegagalan edema, dan asites
Tidak demam
Tinggikan kaki saat
mekanisme
berbaring
pengaturan
Buat jadwal
masukan cairan
Timbang berat badan
secara berkala
Monitor ttv
Pantau haluaran
urine
( karakteristik,warna
, ukuran)
Keseimbangan
cairan secara 24jam
Monitor tanda dan
 gejala asites dan
edema
Ukur lingkaran
abdomen , awasi
tetesan infus
Pantau albumin
serum
Kaji turgor kulit

5 DOMAIN 2
KELAS 5 NOC : NIC :
00026 Fluid balance Manajemen Cairan
Kelebihan Volume Hydration Pertahankan posisi
Cairan Nutritionalstatus : tirah baring selama
food and fluid masa akut
intake Kaji adanya
Definisi : retensi cairan
isotonik meningkat. peningkatan JVP,
Kriteria Hasil : edema, dan asites
TD dalam rentang Tinggikan kaki saat
Batasan Karakteristik :
yang diharapkan berbaring
Berat badan
CVP dalam Buat jadwal
meningkat pada
rentang yang masukan cairan
waktu yang
diharapkan Timbang berat badan
singkat
Tekanan arteri secara berkala
Asupan
rata-rata dalam Monitor ttv
berlebihan
rentang yang Pantau haluaran
dibanding output
diharapkan urine
Tekanan darah
Nadi perifer teraba ( karakteristik,warna
berubah Keseimbangan , ukuran)
Tekanan arteri
intake dan output Keseimbangan
pulmonalis
dalam 24jam cairan secara 24jam
berubah Suara nafas Monitor tanda dan
Peningkatan CVP
tambahan tidak ada gejala asites dan
Distensi vena Berat badan stabil edema
jugularis Tidak ad asites Ukur lingkaran
Perubhan pada Tidak ada distensi abdomen , awasi
pola nafas (sesak vena tetesan infus
nafas) Tidak ada edema Pantau albumin
Suara nafas perifer serum
abnormal Hidrasi/kulit
Kaji turgor kulit
Kongesti Membran mukosa
kemacetan paru basah
Pleura efusi Serum elektrolit Monitoring Cairan
 Hb dan dbn Tentukan riwayat
hematokrit Ht dbn jumlah dan tipe
menurun Tidak ada haus intake cairan dan
Perubhan yang abnormal eliminasi
elektrolit Tidak ada sunken Tentukan
Khususnya eyes kemungkinan faktor
Urine output
perubahan berat resiko dari
jenis normal ketidakseimbangan
Mampu
Suara jantung SIII cairan (hipertermi,
Reflek berkeringat
terapi diuretik,
Tidak demam
hematojugular kelainan renal, gagal
positif jantung, diaporesis,
Perubahan status disfungsi hati)
mental, Monitor berat badan
kegelisahan,kece Monitor serum dan
masan elektrolit urine
Monitor serum dan
Faktor yang osmolaritas urine
berhubungan : Monitor BP,HR,RR
Mekanisme Monitor tekanan
pengaturan darah orthotastik dan
melemah perubahan irama
Asupan cairan jantung
berlebihan Monitor parameter
Asupan natrium hemodinamik invasif
berlebihan Catat secara akurat
intake dan output
Monitor membran
mukosa dan turgor
kulit, serta rasa haus
Monitor warna dan
jumlah
6
Domain 4: Setelah dilakukan - Kaji Ulkus statis dan
aktifitas/istirahat. tindakan keperawatan gejala selulitis (yaitu nyeri
selama.. x 24 jam kemerahan dan
Kelas 4: Respon ketidakefektifan perfusi pembengkakan pada
kardiovaskuler/pulmonal. jaringan perifer tidak ektremitas)
terjadi dengan criteria
Ketidakefektifan perusi - Perawatan sirkulasi
hasil :
jaringan perifer (insufisiensi arteri dan dan
Menujukkan vena) (NIC) :
Batasan karateristik :
keseimbangan Lakukan pengkajian
Subjektif
 Perubahan Sensori komprehensif
Objektif banyak cairan yang terhadap sirkulasi
Perubahan di buktikan oleh perifer (misalnya kaji
indicator berikut nadi perifer, edema,
karakteristik kulit
(sebutkan 1-5) : pengisian kapiler,
(misalnya rambut,
gangguan ektrem, warna dan suhu)
kuku, dan
berat, sedang, Pantau tingkat
kelembapan)
Bruit ringan atau tidak ketidaknyamanan
Perubahan tekanan ada gangguan atau nyeri saat
darah pada Tekanan darah melakukan latihan
ektremitas Nadi perifer fisik, pada malam
Klaudikasi Turgor kulit hari, atau saat
Kelembatan Menunjukkan istirahat.
Penyembuhan integritas kulit dan Pantau status cairan,
Nadi arteri Melemah membran mukosa, termasuk asupan dan
Edema yang dibuktikan haluaran
Tanda human positif oleh indicator - Manajemen sensasi
Kulit pucat saat berikut (sebutkan perifer :
elevaso ; tidak 1-5) : gangguan Pantau pembedaan
kembali saat tungkai ektrem, berat, ketajaman atau
kembali diturunkan sedang, ringan atau ketumpulan atau
tidak ada panas atau dingin
Factor yang berhubungan gangguan: (pada perifer)
: Suhu, sensasi, Pantau parestesia :
Perubahan elastisitas, kebas, kesemutan,
kemampuan hidrasi, hiperestesia dan
hemoglobin untuk keutuhan dan hiporestesia
mengikat oksigen ketebalan kulit Pantau tromboflebitis
Penurunan Perfusi jaringan dan trombosis vena
konsentrasi Menunjukkan profunda
hemoglobin dalam perfusi jaringan Pantau kesesuaian
darah perifer yang di alat penyangga
Keracunan enzim buktikan oleh (rungkup) prosthesis,
Hipervolemia indicator berikut sepatu dan pakaian
Hipoventilasi (sebutkan 1-5) : - hindarri trauma kimia,
Hipovolemia gangguan ektrem, mekanis atau panas
Kerusakan transport berat, sedang, - kurangi rokok dalam
oksigen melalui ringan atau tidak penggunaan stimulus
membrane alveolar ada gangguan : - perawatan sirkulasi
dan/atau membrane Pengisian ulang insufisiensi vena (NIC):
kapiler kapiler (jari Lakukan modalitas
Gangguan aliran
tangan dan kaki) terapi komprhensif
arteri Warna kulit
Gangguan arteri (shorth-strerh atau
 vena long streth bandoge),
Ketidak sebandingan Sensasi jika di perlukan
ventiasi dengan Integritas kulit Elevasi ekstremitas
aliran darah Ektremitas bebas yang terkena 20
dari lesi derajat atau lebih di
atas jantung, jika
diperlukan
Dorong latihan
tentang pergerakan
sendi pasif atau aktif,
terutama pada
ektremita bawah saat
tirah baring
- penatalaksanaan sensai
perifer (NIC) :
Hindari atau dengan
seksama pantau
penggunaan alat
yang panas atau
dingin seperti
bantalan panas, botol
berisi air panas dan
kantung es
Letakkan ayunan di
atas bagian tubuh
yang terkena agar
tidak menyentuh
linen tempat tidur
Diskusikan dan
identifikasi dan
penyebab sensasi
- Ajarkan klien/keluarga
tentang menghindari suhu
yang ekstrem pada
ekstremitas
- ajarkan klien/keluarga
tentang pentingnya
mematuhi program diet
dan program pengobatan
- ajarkan klien/keluarga
tentang tanda dan gejala
yang dpata dilaporkan
kepada dokter
- ajrakan klien/keluarga
tentang perawattan
sirkulasi (insufusuensi
arteri dan vena) (NIC) :
ajarakan klien untuk
melakukan perawatan kaki
yang tepat
-ajarkan klien/kleuarga
tentang pentingnya
pencegahan satis vena
(misalnya, tidak
menyilangkan kaki,
mengangkat kaki tanpda
menekuk lutut dan latihan
fisik)
- ajarkan klien/keluarga
tentang manajemen sensai
perifer (NIC) :
Anjurkan klien atau
keluarga untuk
memantau posisi
bagian tubuh saat
klien mandi, duduk,
berbaring, atau
mengubah posisi.
Anjurkan
klien/keluarga untuk
memeriksa kulit
setiap hari untuk
mengetahui
perubahan integgritas
kulit
Beri obat nyeri,
beritahu dokter jika
nyeri tidak kunjung
reda
Perawatan sirkulasi
(insufisiensi arteri
dan vena) (NIC) :
berikan obat
antitrombosit dan
anti koagulan, jika di
perlukan
7 Domain 4 Setelah dilakukan o Kaji dan
Kelas 4 tindakan dokumentasikan
Kode NDX 00029 keperawatan tekanan darah,
Penurunan curah selama..x24 jam sianosis, status
jantung penurunan curah pernafasan, dan
berhubungan jantung teratasi, status mental
dengan : dengan criteria o Pantau tanda
o Gangguan hasil: kelebihan cairan
frekuensi atau o Efektifitas pompa (misalnya, edema
irama jantung jantung status dependen, kenaikan
o Gangguan volume sirkulasi, perfusi berat badan )
sekuncup : jaringan (organ o Kaji toleransi
Gangguan abdomen, aktivitas klien
preload jantung, serebral, dengan
Gangguan after perifer dan memperhatikan
load pulmonal adanya awitan
Gangguan (perifer) status nafas pendek,
kontraktilitas tanda vital. nyeri, palpitasi atau
o Kelainan jantung o Menunjukkan limbung
o Toksisitas obat status sirkulasi, o Evaluasi respon klien
o Disfungsi terhadap therapy
dibuktikan oleh
konduksi listrik indicator sebagai oksigen
o Hivolemia o Kaji kerusakan
berikut (sebutkan
o Peningkatan kerja kognitif
1-5 gangguan
ventrikel o Pantau fungsi
o Kerusakan ekstrem, berat,
sedang, ringan, pacemaker jika
ventrikel perlu
o Iskemia ventrikel atau tidak
o Pantau denyut
o Keterbatasan mengalami
perifer, pengisian
ventrikel gangguan) :
Gangguan ulang perifer, dan
suhu serta warna
Batasan darah sistolik,
extremitas
karakteristik : diastolic
o Pantau asupan dan
Ds : rentang
haluaran, haluaran
klien mengatakan tekanan darah
urine dan berat
mudah letih saat (td)
badan klien jika
beraktifitas Frekuensi nadi
perlu
kanan dan kiri
o Pantau resistensi
Do : (perifer)
vaskuler sistemik
Gangguan frekuensi misalnya
dan paru jika perlu
dan irama jantung brachialis, o Auskultasi suara paru
- Aritmia (takikardia, radialis,
terhadap bunyi
bradikardia) femoralis,
crackle atau suara
- Perubahan pola EKG pedis. nafas tambahan
palpitasi Tekanan vena lainnya
sentral dan o Pantau dan
Gangguan preload tekanan baji dokumentasikan
- Edema pulmonal. frekuensi jantung
- Keletihan paO2 dan irama dan nadi
- Peningkatan atau paCO2. o Ubah posisi klien ke
penurunan vena Status kognitif. posisi datar atau
sentral (cvp) o Menunjukkan trendelenburg
- Peningkatan atau status sirkulasi, ketika tekanan
penurunan baji dibuktikan oleh darah klien berada
arteri pulmonal indicator sebagai pada rentang lebih
(PAWP, pulmonary berikut (sebutkan rendah
artery wedge 2-5) gangguan dibandingkan
pressure) ekstrim berat, dengan yang
- Distensi vena sedang, ringan, biasanya
jugularis atau tidak o Untuk hipotensi
- Murmur
mengalami yang tiba-tiba,
- Kenaikan berat
gangguan : berat atau lama,
badan
Hipotensi pasang pasang
Gangguan ortostatik. akses intravena
afterload Suara nafas untuk pemberian
- Kulit dingin dan tambahan. cairan intravena
berkeringat Distensi vena atau obat untuk
- Denyut perifer leher meningkatkan
menurun Edema perifer tekanan darah
- Dispnea Asites o Hubungkan efek nilai
- Peningkatan atau Bruit pembuluh laboratorium,
penurunan darah besar oksigen, obat,
tahanan vascular Angina aktivitas, ansietas,
sistemik (SVR) o Klien akan dan/atau nyeri pada
- Oliguria mempunyai distritmia.
Pengisian ulang indeks jantung o Jangan mengukur
kapiler memanjang dan fraksi ejeksi suhu dari rectum.
dalam batas o Ubah posisi klien
normal. setiap 2jam atau
o Klien akan pertahankan
mempunyai aktivitas lain, yang
haluaran urine, sesuai atau
berat jenis urine, dibutuhkan untuk
blood urea menurunkan statis
nitrogen (BUN) sirkulasi perifer.
dan kreatini o Regulasi
 plasma dalam hemodinamik
batas normal. (NIC) :
o Klien akan Minimalkan atau
mempunyai hilangkan stressor
warna kulit yang lingkungan.
normal Pasang kateter
o Klien akan urine, jika
menunjukkan diperlukan.
peningkatan o Jelaskan tujuan
toleransi pemberian oksigen
terhadap aktifitas per kanula nasal
fisik (misalnya, o Instruksikan
tidak mengalami mengenai
dyspnea, nyeri pemeliharaan dan
dada atau keakuratan asupan
sincope). Klien dan haluaran.
akan o Ajarkan penggunaan,
menggambarkan dosis, frekwensi,
diet, obat, dan efek samping
aktivitas dan obat.
o Ajarkan untuk
batasan yang
diperlukan melaporkan dan
(misalnya untuk menggambarkan
penyakit awitan palpitasi dan
jantung). nyeri, durasi, factor
o Klien akan pencetus, daerah,
mengidentifikasi kwalitas dan
tanda dan gejala intensitas.
o Instruksikan
perburukan
kondisi yang klien,klien dan
dapat dilaporkan. keluarga dalam
perencanaan untuk
perawatan dirumah
meliputi
pembatasan
aktivitas,
pembatasan diet,
dan penggunaan
alat terapeutik
o Berikan informasi
tentang tehnik
penurunan stress,
seperti biofeedback
 retaksasi otot
progressive,
meditasi dan
latihan fisik.
o Ajarkan kebutuhan
untuk menimbang
berat badan setiap
hari.
o Konsultasikan
dengan dokter,
menyangkut
parameter
pemberian atau
penghentian obat
tekanan darah ,
berikan obat anti
aritmia dan
vasodilator untuk
mempertahankan
kontraktilitas ,
preload dan
afterload sesuai
dengan program
atau protocol.
o Berikan anti koagulan
untuk mencegah
pembentukan
thrombus perifer,
sesuai dengan
program atau
protocol
o Tingkatkan
penurunan after
load misalnya,
dengan pompa
balon sesuai
dengan program
media atau
protocol.
o Lakukan perujukan
ke perawat praktisi
lanjutkan untuk
tindak lanjut, jika
 diperlukan.
o Pertimbangkan
perujukan ke
petugas social,
manajer kasus, atau
layanan kesehatan
komunitas dan
layanan kesehatan
dirumah.
o Lakukan perujukan
kepetugas social
untuk kemampuan
membayar obat
yang diresepkan.
o Lakukan perujukan
ke pusat rehabilitasi
jantung jika
diperlukan.
8 Domain 4 Setelah di lakukan Pantau adanya
Kelas 4 tindakan pucat dan sianosis
Kode NDX 00032 keperawatan Pantau efek obat
Ketidakefektifan selama ...x24 jam pada status
pola napas ketidak efektifan pernafasan
berhubungan pola napas tidak Tentukan lokasi dan
dengan : terjadi, dengan luasnya krepitasi di
kriteria hasil : sangkar iga
o Ansietas o Klien akan Kaji kebutuhan
o Posisi tubuh menunjukan pola insersi jalan nafas
o Deformitas tulang pernapasan Observasi dan
o Deformitas dinding efektif ; status dokumentasikan
dada pernapasan : ekspansi dada
o Penurunan energi bilateral pada
ventilasi tidak
dan keletihan terganggu, yang pasien yang
o Hiperventilasi
di buktikan oleh terpasang ventilator
o Sindrom
indikator Pantau kecepatan,
hipoventilasi
gangguan irama, kedalaman
o Kerusakan
sebagai berikut dan upaya
musculoskeletal
o Imaturasi (sebutkan 1-5 pernafasan
gangguan Perhatikan
neurologis
o Disfungsi ekstrem,berat,se pergerakan
neuromuscular dang,ringan, dada,amati
o Obesitas tidak ada kesimetrisan,
o Nyeri gangguan) : penggunaan otot-
o Kerusakan persepsi Kedalam oto bantu, serta
atau kognitif inspirasi dan retraksi otot
o Kelelahan otot-otot kemudahan supraklavikulardan
pernapasan bernapas interkosta
o Cedera medulla Ekspansi dada Pantau pernapasan
spinalis simetris yang berbunyi
Batasan o Menunjukkan seperti mendengkur
karakteristik : tidak adanya Pantau pola
Subjektif gangguan status pernapasan:
o Dispnea pernapasan : bradipnea takipnea,
o Napas pendek
ventilasi, yang di hiperventilasi,
Objektif
buktikan oleh pernapasan
o Perubahan ekskursi
o Mengambil posisi indicator berikut kussmaul,
tiga titik tumpu (sebutkan 1-5) : pernapasan cheyne-
(tripod) gangguan stokes, dan
o Bradipnea ekstrem, berat, pernapasan
o Penurunan tekanan sedang, ringan, apneastik,
inspirasi-ekspirasi tidak ada pernapasan biot
penurunan Sgangguan ): dan pola ataksik
ventilasi semenit Penggunaan Perhatikan lokasi
o Penurunan otot trakea
kapasitas vital aksesorius Auskultasi suara
o Napas dalam Suara napas napas, perhatikan
(dewasa Vt 500 ml tambahan area penurunan
pada saat istirahat, Pendek nafas atau tidak adanya
bayi 6-8 ml/kg) o Klien akan ventilasi dan
o Peningkatan menunjukkan adanya suara napas
diameter anterior pernapasan tambahan
posterior optimal ada saat Pantau peningkatan
o Napas cuping terpasang kegelisahan,
hidung ventilator ansietas, dan lapar
o Ortopnea mekanis. Klien udara
o Fase ekspirasi akan mempunyai Informasikan
memanjang kecepatan dan kepada klien dan
o Pernapasan bibir irama keluarga tentang
mencucu pernapasan tekhnik relaksasi
o Kecepatan respirasi dalam batas untuk memperbaiki
: normal pola napas
Usia dewasa 14 o Klien akan Diskusikan
tahun atau mempunyai perencanaan untuk
lebih : s11 atau fungsi paru perawatan di rumah
> 24 (kali per dalam batas Diskusikan cara
menit) normal untuk menghindari
Usia 5-14:<15 klien. alergen mis:
atau >25 o Klien akan memeriksa rumah
Usia 1- meminta untuk adanya jamur
4:<20atau>30 bantuan di dinding rumah,
Bayi: <25 atau pernapasan saat tidak menggunakan
>60 di butuhkan
o Takipnea o Klien akan karpet di lantai,
o Rasio waktu mampu menggunakan filter
o Penggunaan otot menggambarkan elektronik alat
bantu asesorius rencana untuk perapian dan AC
untuk bernapas perawatan di Ajarkan teknik
rumah batuk efektif
o Klien akan Informasikan
mengidentifikasi kepada klien dan
factor (misalnya, keluarga bahwa
allergen) yang tidak boleh merokok
memicu ketidak di dalam ruangan
efektifan pola Instruksikan kepada
nafas dan klien dan keluarga
tindakan yang bahawa mereka
dapat di lakukan harus
untuk memberitahukan
menghindarinya kepada perawat
pada sat terjadi
ketidakefektifan
pola nafas
Konsultasikan dng
ahli terapi
pernafasan
Laporkan jika terjadi
perubahan
Berikan obat
(mis,bronkodilator)
sesuai denga
program atau
protokol
Berikan terapi
nebulizer ultrasonik
dan udara atau
oksigen yang di
lembabkan sesuai
program atau
protokol institusi
Berikan obat nyeri
untuk
mengoptimalkan
pola pernafasan
Tenangkan pasien
selama periode
gawat nafas
Lakukan
pengisapan sesuai
 kebutuhan untuk
membersihkan
sekret
Pertahankan
oksigen aliran
rendah dengan
kanul nasal, masker
atau sungkup,
uraikan kecepatan
aliran
Atur posisi pasien
untuk
mengoptimslkan
pernapasan
Sinkronisasikan
antara pola
pernafasan klien
dengan kecepatan
ventilasi
9 Ansietas
NOC NIC
Domain 9 : Koping /
Toleransi Stres Anxiety control Anxicty Reduction
Kelas 2 : Respons Coping (Penurunan Kecemasan )
Koping Impulse control
Gunakan
Ditandai dengan Kriteria Hasil : pendekatan yang
Gelisah
menenangkan
Insomnia Klien mampu Nyalakan dengan
Resah mengidentifikasi
Ketakutan
jelas harapan
dan terhadap pelaku
Sedih
mengungkapkan pasien
Fokus pada diri
Kekhawatiran
gejala cemas Jelaskan semua
Mengidentifikasi,
Cemas prosedur dan apa
mengungkapkan yang dirasakan
Batasan Karakteristik dan menunjukan selama prosedur
tehnik untuk Pahami prespektif
Perilaku mengontril cemas npasien terhadap
Penurunan Vital sign dalam
situasi stres
produktivitas batas normal Temani pasien
Gerakan yang Postur tubuh,
untuk memberikan
trelevan ekspresi wajah,
Gelisah
keamanan dan
bahasa tubuh dan
Melihat sepintas mengurangi takut
tingkat aktifitas Berikan informasi
Insomia
menunjkan
Kontak mata yang faktual mengenai
 buruk
Mengekspresikan berkurangnya diagnosis, tindakan
kekhawatiran krena kecemasan prognosis
perubahan dalam Dorong keluarga
peristiwa hidup untuk menemani
Angitasi anak
Mengintai Lakukan back /
Tampak waspada
neck rub
Denagrkan dengan
Afektif
penuh perhatian
Gelisah, Distres
Identifikasi tingkat
Kesedihan yang
mendalam kecemasan
Ketakutan Bantu pasien
Perasaan tidak mengenal situasi
adekuat yang menimbulkan
Berfokus pada diri kecemasan
sendiri Dorong pasien
Peningkatan mengungkapkan
kewaspadaan perasaan, kelakuan,
Iribilitas
persepsi
Gugup
Instruksikan pasien
Senang berlebihan
Rasa nyeri yang menggunakan
meningkatkan teknik relaksasi
ketidakberdayaan Berikan obat untuk
Peningkatan rasa mengurangikecema
ketidakberdayaan san
yang persisten
Bingung
Menyesal
Ragu / tidak
percaya diri
Khawatir
Fisiologi
Wajah tegang
Tremor tangan
Peningkatan
keringat
Peningkatan
ketegangan
Gemetar
Tremor
Suara bergetar
Simpatik
Anoreksia
Eksitensi
 kardiovaskuler
Diare
Mulut kering
Wajah merah
Jantung berdebar-
debar
Peningkatan
tekanan darah
Peningkatan denyut
nadi
Peningkatan refleks
Peningkatan
frekuensi
pernapasan
Pupil melebar
Kesulitan bernapas
Vasokontriksi
superficial
Lemah, kedutan
pada otot
Para simpatik
Nyeri abdomen
Penurunan tekanan
darah
Penurunan denyut
nadi
Diare
Vertigo
Letih
Mual
Ganguan tidur
Kesemutan pada
exstremitas
Sering berkemih
Dorongan segera
berkemih
Kognitif
Menyadari gejala
fisiologis
Bloking fikiran,
Konfusi
Penurunan lapang,
persepsi
Kesulitan
berkonsentrasi
Penurunan
kemampuan untuk
 belajar
Penurunan
kemampuan untuk
memecahkan
masalah
Ketakutan terhadap
konsekwensi yang
tidak spesifik
Lupa, Gangguan
perhatian
Khawatir
Melamun
Cenderung
menyalahkan orang
lain

Faktor yang berhubungan

Perubahan dalam
( status ekonomi,
lingkungan, status
ksesehatan pola
interaksi, fungsi
peran status peran )
Pemajanan toksin
Terkait keluarga
Herediter
Infeksi /
kontaminan
interpersonal
Penularan penyakit
interpersonal
Krisis maturasi
Krisis situasional
Steres, Ancaman
kematian
Penyalahgunaan zat
Ancaman pada
( status ekonomi,
lingkungan, status
kesehatan, pola
interaksi, fungsi
peran, status peran,
konsep diri)
Konflik tidak
disadari mengenai
tujuan penting
hidup
 Konflik tidak
disadari mengenai
nilai yang esensial /
penting
Kebutuhan yang
tidak dipenuhi
10 Ketidak efektifan NOC NIC
koping Decision making Dicision making
Data subjektif: Role inhasmen Menginformasikaa
Perubahan dalam Sosial support n pasien alternatif
pola komunikasi atau solusi lain
yang biasanya Kriteria Hasil penanganan
Kelemahan Mengidentifikasi Memfasilitasi
Mengungkapkan pola koping pasien untuk
ketidakmampuan yang efektif membuat
untuk mengatasi atau Mengungkapkan keputusan
meminta bantuan secara verbal Bantu pasien
secara verbal tentang koping mengidentifikasi
Data objektif: yang efektif keuntungan,kerugia
Penyalahgunaan Mengatakan n dari keadaan
zat kimia penurunan stres
Penurunan Klien Role inhancement
penggunaan mengatakan Bantu pasien
dukungan sosial telah menerima untuk identifikasi
Perilaku merusak tentang bermacam
terhadap diri keadaannya macam nilai
sendiri dan orang Mampu kehidupan
mengidentifikasi Bantu pasien
lain
Tingginya angka strategi tentang identifikasi
kesakitan koping strategi positif
Ketidakmampuan untuk mengatur
untuk memenuhi pola nilai yang
kebutuhan dasar dimiliki
Ketidakmampuan
Coping enhancement
untuk memenuhi
Anjurkan pasien
harapan peran
untuk
Ketidakadekuatan
mengidentifikasi
menyelesaikan
gambaran
masalah
perubahan peran
Kurangnya
yang realistis
perilaku yang Gunakan
mengarah pada
pendekatan
tujuan dan
tenang dan
 penyelesaian menyakinkan
masalah, Hindari
termasuk pengambilan
ketidakmampuan keputusan pada
untuk mengikuti saat pasien
dan mengalami berada dalam
kesulitan dalam stres berat
mengorganisasika Berikan
n informasi informasi actual
Konsentrasi buruk yang terkait
Berani dengan diagnosis,
mengambil resiko terapi dan
Mengahmbat prognosis
tidur
Menggunakan
bentuk koping
yang menghambat
perilaku adaptif

11 Domain 1 : Tujuan Aktivitas

Promosi Akan keperawatan
Kesehatan menunjukan Pengkajian
Kelas 2 : partisipasi dalam 1. Indentifikasi defisit
Manajement keputusan kepercayaan dan
Kesehatan tentang pengetahuan yang
ketidakefektifan perawatan mempengharuhipe
pemeliharaan keseahatan, meliharaan
kesehatan yang dibuktikann kesehatan
(00099) oleh indikator 2. Kaji ketersediaan
sebagai beriku dan keadekuatan
a. Definisi (1-5) sistem pendukung
Ketidakmampuan
1 : Selalu 3. Bantu Modifikasi-
mengidentifikasi,
2 : Sering Diri (NIC) :
mengelola,
3 : Kadang- Mengapresiasi
dan/atau mencari
kadang alasan pasien yang
bantuan untuk
4 : Jarang menginginkan
mempertahankan
5 : Tidak pernah perubahan
kesehatan
Kriteria Mengapresiasi
Menunjukan pengetahuan dan
b. Batasan
arahan diri dalam tingkat
karakterstik
membuat keterampilan
Menunjukan
keputusan pasien
kurang perilaku Mencari Penyuluhan untuk
adaptif terhadap informasi yang pasien/keluarga
perubahan relevan Pedoman sistem
 lingkungan Mengidentifikasi Kesehatan NIC
Menunjukan kendala untuk 4. Jelaskan tentang
kurang mencapai hasil sistem perawatan
pengetahuan yang diharapkan kesehatan,
praktik kesehatan Menggunakan bagaimana cari
dasar tehnik kerjanya, dam apa
Riwayat kurang pemecahan yang dapat
perilaku mencari masalah untuk diharapkan pasien
bantuan mencapai hasil dan keluarga
kesehatan yang diharapkan 5. Berikan anjuran
Ketidakmampuan Mencari tertullis tentang
bertanggung pelayanan untuk tujuan dan lokasi
jawab untuk mencapai hasil aktivitas perawatan
memnuhi praktik yang diharapkan kesehatan, jika
kesehatan dasar perlu
Hambatan sistem 6. Informasikan pasien
pendukung pribadi tentang makna
\ penandatangan
Kurang formulir
menunjukan minat persetujuan
pada perbaikan tindakan
perilaku sehat 7. Informasikan pasien
c. Faktor yang tentang biaya,
berhubungan waktu, alternatif,
Hambatan kognitif dan resiko yang
Berduka tidak timbul dari
tuntas pemeriksaan atau
Kurang prosedur tertentu
keterampilan 8. Berikan salinan
komunikasi \ hak-hak pasien
Penurunan pada pasien (atau
keterampilan dokumen lain yamg
motorik halus seupa
Penurunan
keterampilan Bantuan
kasar modifikasi diri
Ketidakmampuan (NIC)
membuat 9. Jelaskan kepada
penilaian yang pasien fungsi
tepat penanda dan
Ketidakefektifan teknisi yang
koping keluarga menghasilkan
Ketidakefektifan perilaku
koping individu 10. Instruksikan
Ketidakcukupuan pasien tentang
sumber daya penggunaan
 (misa.,peralatan, ekspasnsi penanda
keuangan) meningkatkan
Kurang jumlah penanda
keterampilan yang memicu
motorik halus perilaku yang
Kurang diharpkan
keterampilan 11. Instruksikan
motorik kasar pasien tentang
Gangguan penggunaan
persepsi restriksi atau
Distres spritual pembatasan
Tugas penanda ..
perkembangan menurunkan
tidak tercapai frrekuensi penanda
yang memicu
perilaku yang tidak
diharapkan
Aktivitas
Kolaboratif
12. Konsultasikan
kepada layanan
sosial untuk
merencanakan
kebutuhan
pemeliharaan
kesehatan pada
saat pemulangan
Pedoman sistem
kesehatan (NIC)
13. Informasikan
kepada pasien
tentang sumber
komunitas dan
orang-orang yang
dapat dihubungi
14. Anjurkan
menggunakan
pendapat kedua
15.
Koordinasikan/jadw
alkan waktu yang
dibutuhkan oleh
setiap layanan
untuk memberikan
asuhan, jika perlu
Aktifitas Lain :
 Panduan sistem
Kesehatan (NIC) :
16. Mendorong
pasien dan
keluarga untuk
bertanya tentang
pelayanan dan
biayanya
Bantuan Modifikasi
Diri (NIC) :
17. Membantu pasien
dalam
mengidentifikasi
tujuan spesifik
untuk perubahan
1

BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Post partum adalah proses lahirnya bayi dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan
alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam
(Saifuddin,2002). Post portum/ masa nifas dibagi dalam 3 periode (Mochtar, 1998) yaitu
puerperium dini yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan,
purperium intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya
mencapainya 6 8 minggu dan remote puerperium yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih
dan sehat sempurna terutama bila selama hamil / waktu persalinan mempunyai komplikasi.

B. SARAN
Dalam pembuatan makalah ini kami sadar bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan.
Maka dari itu saya mengharapkan dan saya menerima dengan tangan terbuka masukan
ataupun saran yang dapat mendukung dan membangun demi kesempurnaan pembuataan
makalah ini dari pembaca
 DAFTAR PUSTAKA

http://dwitasari37.blogspot.com/2013/09/post-partum.html

http://yogasrondeng.blogspot.com/2013/09/askep-pre-eklamsi-beratpeb.html
Judith M. Wilkinson dan Nancy R.Ahern.2002.BUKU SAKU Diagnosis
Keperawatan ed.9.Jakarta:EGC