Cefaleias Mara Zamae, Medicina 145 UFMG

A neurologia que todo mdico deve saber, Nitrini e Bacheschi; Classificao Internacional das Cefaleias, 2013.

Introduo
Cefaleia todo processo doloroso referido no segmento ceflico, o qual pode originar-se em qualquer das estruturas
faciais ou cranianas. Cefaleia deve ser o sintoma mais referido na prtica clnica.

So sensveis dor: todas as estruturas faciais, superficiais ou profundas, o couro cabeludo, o peristeo craniano, os
vasos sanguneos extracranianos, as artrias do crculo de Willis e as pores proximais extracerebrais de seus
ramos, os grandes seios venosos intracranianos e suas veias tributrias, a parte basal da dura-mter, os nervos
sensitivos. No so sensveis dor: os ossos da calota craniana, as leptomeninges e a maior parte da dura mter, o
parnquima enceflico e todos os vasos no seu interior.

Mecanismos das cefaleias:

Deslocamento, trao, disteno ou inflamao das estruturas sensveis a dor

Vasodilatao

Classificao das cefaleias:

Primria. A prpria dor de cabea a doena. Ex. enxaqueca, cefaleia tensional, cefaleia em salvas, cefaleia
de origem intracraniana (processos expansivos, irritao menngea, HIC)
Secundria. Existe uma doena cunho sintoma se manifesta na forma de dor no segmento ceflico. Ex.
originada nos nn cranianos, arterite, dor referida (olhos, seios da face, ouvidos, ATM, dentes, cervical),
cefaleias txicas, metablicas.

As cefaleias de origem intracraniana devem ser suspeitadas especialmente em caso de quem nunca as apresentou,
quando a cefaleia muda de carter em indivduos que j conhecem seu tipo habitual.

Indicaes de investigao de cefaleia secundria:

Alteraes ao exame neurolgico

Cefaleia crnica com mudana recente de padro
Mudanas de personalidade ou comportamento
Declnio de funo cognitiva
Presena de doena sistmica
Cefaleia com caractersticas progressivas
Cefaleia de inicio recente em pessoas com neoplasia ou HIV
Surgimento em pessoas acima de 50 anos
Associao com crises convulsivas
Cefaleia mais intensa da vida

Enxaqueca ou migrnea
Migrnea sem aura:

A. Pelo menos 5 episdios preenchendo os critrios de B a D

B. Episdios de cefaleia com durao de 4-72hrs (no tratada ou tratada sem sucesso)
C. A cefaleia tem, pelo menos, duas das 4 caractersticas seguintes:
1. Localizao unilateral
 2. Pulstil
3. Dor moderada ou grave
4. Agravamento por atividade fsica de rotina ou seu evitamento
D. Durante a cefaleia, pelo menos um dos seguintes:
1. Nuseas e/ou vmitos
2. Fotofobia e fonofobia
E. No melhor explicada por outro diagnstico da ICHD-3

Migrnea com aura:

A. Pelo menos dois episdios preenchem os critrios B e C

B. Um ou mais dos seguintes sintomas de aura, totalmente reversveis
1. Visual
2. Sensitivo
3. Fala e/ou linguagem
4. Motor
5. Tronco cerebral
6. Retiniano
C. Pelo menos duas das 4 caractersticas seguintes:
1. Pelo menos um sintoma de aura alastra gradualmente em 5 ou mais minutos, e/ou dois ou mais
sintomas aparecem sucessivamente
2. Cada sintoma individual de aura dura 5-60min
3. Pelo menos um sintoma de aura unilateral
4. A aura acompanhada, ou seguida em 60min, por cefaleia
D. No melhor explicada por outro diagn da ICHD-3 e foi excludo um AIT

Afeta 2-3x mais mulheres do que homens. Em 25% dos casos se inicia antes dos 10 anos de idade; e mais de 50%
antes dos 20. a segunda cefaleia mais frequente, ficando atrs apenas da cefaleia tensional. Histria familiar
positiva em cerca de 2/3 dos casos. Compreendida por 4 fases, mas nem todas esto presentes em todas as crises ou
indivduos:

1. Prdromo. Sinais premonitrios podem ser observados horas a dias antes das crises, como alterao de
sono, apetite, humor.
2. Aura. Indica presena de alterao focal do crebro. Precede a crise de cefaleia em 5-20min, geralmente.
Quando acaba a aura, comea a dor, geralmente. As mais comuns so as visuais, com fenmenos negativos
(escotomas) ou positivos (luzes, cores, cintilaes). Aura define a enxaqueca clssica. A sem aura chamada
migrnea comum.
3. Fase lgica. Dor geralmente pulstil, unilateral em 2/3 dos casos, moderada a forte, com durao de 4-72hrs
e em regio frontotemporal (mas pode ter qualquer localizao craniana). Piora com esforo fsico. H
fotofobia associada em 80% dos casos. Pode haver tambm fonofobia, osmofobia, nusea, vmito, diarreia
(sintomas gastrintestinais); palidez, congesto nasal, conjuntival e sudorese (sintomas vasomotores), etc.
4. Recuperao.

A periodicidade varivel, podendo ocorrer poucas vezes ao ano ou at ser diria, com perodos de calmaria, ou
relacionada a eventos como menstruao. Pode aparecer em qualquer momento do dia. Enxaqueca est relacionada
com dias de absteno no trabalho, sendo um dos mais recorrentes.
A enxaqueca chamada de acompanhada quando os fenmenos iniciais persistem ou aparecem junto com a
cefaleia. Na enxaqueca complicada as alteraes premonitrias no cedem com a cefaleia e se tornam dficits
neurolgicos persistentes.

Alguns fatores precipitantes da crise podem ser perfumes, problemas emocionais, modificao de ciclo vigilncia-
sono, muita atividade fsica, menstruao, estmulos luminosos intensos, elevada altitude, jejum, alguns alimentos,
odores fortes, bebidas alcolicas.

Diagnstico de enxaqueca clnico!

Fisiopatologia

Desconhecida, mas na fase dolorosa observa-se dilatao de vasos extra e intracranianos, e nas crises prolongadas
pode haver at edema cerebral.

Medidas gerais de tratamento

importante identificar e afastar fatores predisponentes, como: fumo, alguns alimentos, bebidas alcolicas, queijos
curados, embutidos de carne, comidas orientais, drogas vasodilatadoras, fatores ambientais (sol, excesso de
luminosidade, aglomeraes fechadas = aumento de CO2), oscilaes emocionais, privao de sono, hipoglicemia,
esforo mental.

Tratamento das crises

Quando as crises so esparsas ou eventuais (2 ou menos no ms), deve-se optar por apenas tratar as crises ou tentar
abort-las. Medicamentos:

Analgsicos. Aspirina, dipirona, paracetamol em doses habituais, principalmente para as crises de incio
recente e esparsas
Vasoconstritores. Quando as crises no respondem a analgsicos comuns
o Ergotamina e diidroergotamina. A primeira deve ser prescrita na dose inicial de 2mg, repetida a cada
30min se a cefaleia no tiver melhorado; max 6mg. A segunda na dose de 1mg at o mximo de
3mg. No devem ser usados em excesso (o que pode causar ergotismo, por gangrena por ocluso de
ramos arteriais distais dos membros) ou por idosos e com afeces vasculares graves.
o Triptanos. So agonistas serotoninpergicos, causam vasoconstrio craniana. Usado em crises
moderadas a graves.
AINEs. Naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, etc. Melhores para crises fortes, enxaqueca menstrual
Cafena. Geralmente encontrada associada aos demais vasoconstritores para potencializar sua ao

comum encontrar associaes de medicamentos. Antiemticos, ansiolticos e tranquilizantes podem ser teis em
alguns casos. Em crises prolongadas e refratrias pode-se introduzir corticoides.

Tratamento profiltico

Em caso de 2 ou mais crises fortes no ms, com uso frequente de medicao, considera-se uso de tto com ao
preventiva.

Beta bloqueadores
Bloqueadores de canal de clcio
Antidepressivos tricclicos
Antiepilpticos
 Cefaleia tensional
A CT caracterizada por cefaleia de fraca a moderada intensidade, que pode prejudicar, porm no inibir as
atividades dirias do paciente. Tem qualidade em peso, presso, aperto ou compresso, bilateral e no agravada
por atos como subir escadas ou outros esforos fsicos. Pode ainda acompanhar-se por no mais do que um dos
seguintes sintomas: fotofobia, fonofobia ou nusea leve.

Cefaleia tipo tenso crnica:

A. Cefalia preenchendo os critrios B-D e ocorrendo em um nmero de dias 15 dias/ms ( 180 dias/ano)
por mais de 3 meses.
B. Cefalia devendo durar horas ou ser contnua
C. A dor deve ter pelo menos 2 das seguintes caractersticas:
1. localizao bilateral
2. carter de presso/aperto (no-pulstil)
3. intensidade fraca ou moderada (pode limitar, porm no impede as atividades)
4. no agravada pela atividade fsica de rotina (p.ex., subir escadas)
B. Ambos os itens seguintes:
1. no mais que uma entre fotofobia, fonofobia ou nusea leve
2. ausncia de nusea moderada ou grave e ausncia de vmitos

Cefaleia tipo tenso episdica:

A. Pelo menos 10 episdios de cefalia preenchendo os critrios B-D, ocorrendo em um nmero de dias < 15
dias/ms (< 180 dias/ano).
B. Cefalia durando de 30 min a 7 dias
C. A dor deve ter pelo menos 2 das seguintes caractersticas:
1. localizao bilateral
2. carter de presso/aperto (no-pulstil)
3. intensidade fraca ou moderada (pode limitar, porm no impede as atividades)
4. no agravada pela atividade fsica de rotina (p.ex., subir escadas)
D. Ambos os itens seguintes:
1. ausncia de nusea ou vmitos (anorexia pode ocorrer)
2. fotofobia e fonofobia esto ausentes; ou uma, mas no a outra est presente

a primeira em frequncia, podendo estar presente em 40-70% das pessoas. Tem incidncia igual em ambos os
sexos, e incio geralmente a partir da 2 ou 3 dcadas de vida (problemas emocionais, familiares, profissionais).

Pode ser recorrente ou contnua, e geralmente ocorre no perodo vespertino ou noturno, aps um dia estressante.
Podem ocorrer desde poucos episdios em um ms at cefaleia diria ou contnua. Caractersticas da cefaleia:

No latejante
Geralmente em peso, presso, constrio
Tem intensidade fraca a moderada (o paciente no acorda, no precisa parar seus
afazeres)
Fronto-occipital ou temporo-occipital
Bilateral
Durao prolongada: 30min a vrios dias
No piora com esforo fsico ou movimento da cabea
Geralmente no h nuseas ou vmitos associados; costuma haver apenas fotofobia OU fonobobia; pode estar
relacionada com rigidez da musculatura cervical. Os fatores desencadeantes so tenso emocional, situaes que
exigem contrao muscular prolongada (esforo visual, dirigir veculos, etc). Fatores atenuantes so massagem,
relaxamento.

Acredita-se que a enxaqueca seja um mecanismo facilitador da cefaleia tensional crnica.

Formas clnicas

CTT episdica
o Infrequente. Crises em menos de 1 dia por ms ou 12 dias por ano
o Frequente. 1-14 dias por ms
CTT crnica
o Crises em pelo menos 15 dias de cada ms ou mais de 180 dias por ano

Tratamento

O tratamento da cefaleia episdica consiste em retirada ou reduo dos fatores desencadeantes. Analgsicos
comuns podem ser usados como sintomticos eventuais.

A cefaleia crnica tem difcil controle teraputico. A cefaleia, nesses casos, geralmente apenas um dos sintomas de
um estado depressivo. O tto da cefaleia crnica deve envolver auxilio psicolgico ou psiquitrico, antidepressivos
tricclicos e IERS.

Cefaleia em salvas
Cefaleia caracteristicamente intensa, unilateral, em regio periocular, de curta durao e associada a fenmenos de
congesto conjuntival, lacrimejamento e congesto nasal, que ocorre em surtos intercalados por longos perodos de
acalmia.

Cefaleia em salvas:

A) Pelo menos 5 crises preenchendo os critrios B-D

B) Dor unilateral intensa orbitria, supra-orbitria e/ou temporal durando de 15 a 180 minutos se no tratada
C) Dor associada a pelo menos 1 dos seguintes sinais que devem estar presentes no mesmo lado da dor:
1. Injeo (hiperemia) conjuntival e/ou lacrimejamento
2. congesto nasal e/ou rinorria
3. edema palpebral
4. sudorese facial ou na fronte
5. miose e/ou ptose
D) Freqncia de crises: de 1 a cada 2 dias at 8 por dia

causa incomum de cefaleia, estando presente em menos de 1% da populao. Mais frequente no sexo masculino, e
tem incio geralmente entre 20 e 30 anos. Histria familiar em parente de primeiro grau aumenta incidncia em 14x.

Caractersticas da dor:

Recorrente ou contnua
Ocorre em surtos = salvas, com durao variando de uma semana a meses, intercalados por perodos de
acalmia, que podem durar semanas a anos.
10-15% dos pacientes se tornam crnicos
Durante os surtos ocorrem vrios episdios de cefaleia com:
o Comumente a noite, sempre no mesmo horrio, geralmente aps 1-2hrs de sono
 o Podem acontecer desde 1 episdio a cada 2 dias at 8 episdios em um dia
A dor lancinante, em pontada fina e profunda, ou em queimao. Tem forte intensidade e geralmente
descrita como intolervel, que acorda o paciente. unilateral e sempre do mesmo lado. Tem durao curta,
de 15min a 3hrs, se no tratada. O paciente no consegue permanecer parado, torna-se inquieto e fica
andando de um lado para o outro, pode segurar a cabea com as duas mos.
Sinais e sintomas associados: sinais autonmicos ipsilaterais dor = hiperemia conjuntival, lacrimejamento,
rinorreia, congesto nasal, edema palpebral, sudorese facial, miose e semiptose.

Atitudes suicidas so frequentes.

Fatores precipitantes so ingesto de lcool, contato com cheiros fortes, drogas vasodilatadoras, sono, princ.
durante os perodos de surto. Fora dele, esses fatores no precipitam dor.

Formas clnicas

Cefaleia em salvas episdica

o Pelo menos 2 surtos durando de 7d a 1 ano e separados por perodos de remisso de pelo menos
um ms
Cefaleia em salvas crnica
o Sem perodo de remisso por mais de 1 ano ou com perodos de remisso durando menos de 1 ms

Tratamento

CS Episdica
o Interrupo da cefalia
Inalao de O2 puro
Triptanos (sumatriptano, rizatriptano)
o Interrupo do surto
Derivados do ergot (metisergida)
Corticides
Bloqueadores de canais de clcio (verapamil)
cido valprico
CS Crnica:
o Carbonato de ltio
o cido valprico
o Mirtazapina
o Topiramato

Outras cefaleias
Neuralgia trigeminal

Caracterizada por uma dor paroxstica, que dura de segundos a menos de 2 minutos e distribuda ao longo do
trajeto do nervo trigmeo. O paciente assintomtico entre os ataques. Alguns pontos de gatilho para a dor so
escovar os dentes, lavar o rosto, falar, comer. mais comum nos pacientes acima de 50 anos. Seu curso pode flutuar
ao longo dos anos e ela pode at entrar em remisso.

Neuralgia ps herptica

A erupo herptica na pele causada pela reativao do vrus varicela-zster latente em nervos sensitivos. A
reativao do vrus causa dor intensa e aparecimento de vesculas nos dermtomos. O nervo trigmeo o segundo
mais comumente afetado, causando a neuralgia ps herptica quando a dor persiste por 2 ou mais meses aps a
erupo aguda.

Arterite temporal

caracterizada por dor diria unilateral moderada a severa, sensibilidade no escalpo, fadiga; especialmente em
pacientes acima de 65 anos. Acomete os vasos tortuosos do escalpo. Bipsia d o diagnstico definitivo; VHS
frequentemente est aumentado. Tratamento feito com esteroides. Se no tratada, pode complicar com perda de
viso. Esteroides devem ser iniciados precocemente e mantidos at uma queda na VHS.