DIAGNOSA NOC
1. Nyeri akut b.d agen cedera 1. Kontrol Nyeri
biologi : peradangan usus Indikator :
Ds: - Menilaifaktor penyebab
Klien mengeluhkan rasa - Mengetahui lamanya Nyeri
- Penggunaan analgesik yang tepat
sakit pada perutnya - Gunakan tanda-tanda vital
Klien tampak meringis memantau perawatan
kesakitan - Menilai gejala dari nyeri
Do:Perubahan TTV - Gunakan catatan nyeri
- Laporkan bila nyeri terkontrol
2. Tingkat Nyeri
- Melaporkan Nyeri
- Frekuensi nyeri
- Panjangnya episode nyeri
- Ekspresi nyeri lisan
- Ekspresi wajah saat nyeri
- Melindungi bagian tubuh yang
nyeri
- Kegelisahan
- Hilangnya Nafsu makan
NIC
1. Manajemen nyeri
- Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai dari lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan penyebab.
- Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal, terutama untuk pasien yang
tidak bisa mengkomunikasikannya secara efektif
- Pastikan pasien mendapatkan perawatan dengan analgesic
- Tentukan dampak nyeri terhadap kehidupan sehari-hari (tidur, nafsu
makan, aktivitas, kesadaran, mood, hubungan sosial, performance
kerja dan melakukan tanggung jawab sehari-hari)
- Gunakan metoda penilaian yang berkembang untuk memonitor
perubahan nyeri serta mengidentifikasi faktor aktual dan potensial
dalam mempercepat penyembuhan
- Tentukan tingkat kebutuhan pasien yang dapat memberikan
kenyamanan pada pasien dan rencana keperawatan
- Menyediakan informasi tentang nyeri, contohnya penyebab nyeri,
bagaimana kejadiannya, mengantisipasi ketidaknyamanan terhadap
prosedur
- Pilihlah variasi dari ukuran pengobatan (farmakologis,
nonfarmakologis, dan hubungan atar pribadi) untuk mengurangi nyeri
- Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika memilih metoda
mengurangi nyeri
- Mendorong pasien dalam memonitor nyerinya sendiri
2. PemberianAnalgesik

- Menentukanlokasi , karakteristik, mutu, dan intensitas nyeri sebelum

mengobati pasien
- Periksa order/pesanan medis untuk obat, dosis, dan frekuensi yang
ditentukan analgesik
- Cek riwayat alergi obat
- Tentukan jenis analgesik yang digunakan berdasarkan tipe dan tingkat
nyeri.
- Tentukan analgesik yang cocok, rute pemberian dan dosis optimal.
- Utamakan pemberian secara IV dibanding IM sebagai lokasi
penyuntikan, jika mungkin
- Cek pemberian analgesic selama 24 jam untuk mencegah terjadinya
puncak nyeri tanpa rasa sakit, terutama dengan nyeri yang
menjengkelkan
- Mengkaji pengetahuan pasien atau anggota keluarga mengenai
analgesic, terutama sekali opioids(karena resiko kecanduan tinggi)
- Dokumentasikan respon pasien tentang analgesik, catat efek yang
merugikan
2. Ketidakseimbangan 1 Status Nutrisi: 1 ManajemenNutrisi
Nutrisi Kurang dari - Asupanzatgizi - Kaji adanya alergi makanan.
Kebutuhan Tubuh b.d - Asupan makanan dan cairan - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
ketidakmampuan - Energi yang dibutuhkan pasien.
- Indeks masa tubuh - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe.
mencerna makanan
- Berat badan - Anjurkan makan sedikit dan sering.
DS: - Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat.
2 Status Nutrisi: Intake - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.
- Mengatakan Kram abdomen
makanandancairan - Monitor albumin, total protein, hemoglobin dan level hematokrit.
- Mengatakan nyeri abdomen
dengan atau tanpa penyakit - Intake makanan di mulut
2 TerapiNutrisi
- Berat Badan 20 % atau lebih - Intake di saluran makanan
- Mengontrol penyerapan makanan/cairan dan menghitung intake kalori
- Intake cairan di mulut
dibawah ideal harian, jika diperlukan
- Intake cairan
- Mengatakan melaporkan - Memantau ketepatan urutan makanan untuk memenuhi kebutuhan
kurangnya makanan 3 Intake Nutrisi: intake nutrien nutrisi harian
- Mengatakan kerusakan - Intake kalori - Menentukan jimlah kalori dan jenis zat makanan yang diperlukan untuk
/kurang minat terhadap - Intake protein memenuhi kebutuhan nutrisi, ketika berkolaborasi dengan ahli
makanan - Intake lemak makanan, jika diperlukan
- Intake karbohidrat - Menetukan makanan pilihan dengan mempertimbangkan budaya dan
DO: - Intake vitamin
agama
- Mual - Intake mineral
- Memastikan bahwa makanan berupa makanan yang tinggi serat untuk
- Muntah - Intake zatbesi
- Kembung - Intake kalium mencegah konstipasi
- Anoreksia - Membantu pasien untuk memilih makanan lembut, lunak dan tidak
- Penurunan berat badan asam, jika diperlukan
- Mengatur pemasukan makanan, jika diperlukan
- Mengajarkan pasien dan kelurga tentang memilih makanan
- Memberi pasien dan keluarga contoh tertulis makanan pilihan

3 Monitoring Nutrisi
- Timbangberatbadanklien
 - Monitor kehilangandanpertambahanberatbadan
- Monitor tipe dan kuantitas olah raga
- Jadwalkan perawatan, dan tindakan keperawatan agar tidak
mengganggu jadwal makan
- Monitor pertumbuhandanperkembangan
- Monitor tingkatenergi, lelah, lesu, danlemah
- Monitor intake kaloridannutrisi

3. Konstipasi b.d kelemahan 1. Bowel elimation 1. Manajemenkonstipasi impaction

otot perut Indikator : Aktivitas:
DS:
- Pola elimation dalam rentang yang - Monitor tanda dan gejala konstipasi
Klien mengatakan nyeri saat - Monitor kerja dari usus (BAB)
diharapkan
BAB - Monitor bising usus
- Kontro lgerakan usus
- Monitor tanda dan rukturusus
Klien mengatakan sulit - Warna BAB normal
- Identifikasi makanan yang mungkin menyebabkan konstipasi
- Lemak dalam fese dalam batas normal
untuk mengeluarkan feses - Konstipasi yang tidak ditunjukkan - Anjurkan meningkatakan pemasukan cairan
- Timbang BB klien dengan teratur
Klien mengatakan BABnya - Pengosongan feses dari mukus 2. Manajemencairan
- Pencernaan serat yang adekuat
beradarah - Bising usus Aktivitas :
DO: 2. Hidrasi
- Timbang BB tiaphari
- Perubahan pada suara - Hitung haluran
Indikator : - Pertahankan intake yang akurat
abdomen (borborigmi) - Hidrasi kulit - Pasang kateter urin
- Feses yang kering, keras dan - Kelembaban membrane mukosa - Monitor status hidrasi (seperti :kelebapan
berbentuk - Oedem peripheral (-) mukosa membrane, nadi)
- Bunyi pekak pada perkusi - Asites (-) - Monitor status hemodinamik termasuk
 abdomen - Haus yang abormal (-)
- Perubahan suara napas (-)
- Napaspendek (-)
- Mata yang cekung (-)
- Demam (-)
- Keringat
- Pengeluaran urin dalam batas normal
- Tekanan darah dalam batas normal
- Hematokrit dalambatas normal
4. Risiko ketidakseimbangan cairan b.d 1. KeseimbanganCairan
obstruksi intestinal
Indikator :
CVP,MAP, PAP
- Monitor hasil lab. terkait retensi cairan
(peningkatan BUN, Ht )
- Monitor TTV
- Monitor adanya indikasi retensi/overload
cairan (seperti :edem, asites, distensi vena leher)
- Monitor perubahan BB klien sebelum dan
sesudah dialisa
- Monitor status nutrisi
- Monitor respon pasien untuk meresepkan
terapi elektrolit
- Kaji lokasi dan luas edem
- Anjurkan klien untuk intake oral
- Distribusikan cairan> 24 jam
- Tawarkan snack (seperti : jus buah)
- Persiapkan untuk administrasi produk
darah
- Berikan terapi IV
- Berikan cairan
- Berikan diuretic
- Berikan cairan IV
- Nasogastrik untuk mengganti kehilangan
cairan
- Produk darah
1. Manajemen Cairan
Aktifitas :
- Timbang BB
DS : - Rasa haus abnormal (-)
Klien mengatakan perut terasa kembung - Hidrasikulit
Klien mengatakan mual dan muntah - Kelembaban mukosa kulit
- Elektrolit serum : DBN
- Hematokrit : DBN
DO:
- BeratjenisUrin DBN
data laboraturium 2. Status tanda tanda vital
Indikator :
- Temperature
- Denyutnadi apical
- Denyutnadiradial
- Pernapasan
- Tekanandarassistolik
- Tekanandarah diastolic
tiaphari
- Hitunghaluran
- Pertahankan
intake yang akurat
- Pasangkateteruri
n
- Monitor status
hidrasi (seperti :kelebapan mukosa
membrane, nadi)
- Monitor status
hemodinamik termasuk CVP,MAP, PAP
- Monitor hasil
lab. terkait retensi cairan (peningkatan BUN,
Ht )
- Monitor TTV
- Monitor
adanyaindikasiretensi/overload cairan
(seperti :edem, asites, distensi vena leher)
- Monitor
perubahan BB klien sebelum dan sesudah
dialisa
- Monitor status
nutrisi
- Monitor respon
 pasien untuk meresepkan terapi elektrolit
- Kajilokasidanlua
sedem
- Anjurkanklienunt
uk intake oral
- Distribusikancair
an> 24 jam
- Tawarkan snack
(seperti : jus buah)
- Konsultasi
dengan dokter, jika gejala dan tanda
kehilangan cairan makin buruk
- Kaji ketersediaan
produk darah untuk trsanfusi
- Persiapkan untuk
administrasi produk darah
- Berikan terapi IV
- Berikan cairan
- Berikan diuretic
- Berikan cairan
IV
- Nasogastrik
untuk mengganti kehilangan cairan

2. Pemantauan Tanda-Tanda
 Vital
Aktifitas :
- Mengukur tekanan darah, denyut nadi,
temperature, dan status pernafasan, jika
diperlukan
- Mencatat gejala dan turun naiknya
tekanan darah
- Memantau naik turunnya tekanan nadi
- Memantau suara paru
- Mengukur warna kulit, temperature,
dankelembaban
- Memantau sianosis pusat dan perifer