BAB III

ASKEP KASUS

A. Kasus

Pada tanggal 10 April 2016 pukul 19.45 WIB klien di bawa ke IGD RSUD H.

MOH. Anwar dengan keluhan panas sejak 3 hari yang lalu, pusing, mual, dan lemas.

Ibu pasien mengatakan saat siang hari suhu tubuh pasien turun dan saat malam hari

suhu tubuh pasien meningkat. Pada saat di IGD pasien mendapatkan terapy Aminopilin

2x300 g/l, amoxilin g/l, Infus RL 12 tpm, puyer (Paracetamol 250mg 3x1). Tanda tanda

vital Nadi di IGD; 110 x/mnt, suhu; 40 C, RR ; 16x/mnt. BB: 23 Kg.

Pasien dibawa ke bangsal inayah sekitar jam 20.00 WIB. Pada saat di ruangan

Kondisi klien tampak lemas, akral hangat, pusing, pasien mual, tidak mau makan, tanda

tanda vital; S: 38oC, N: 100x/m, R: 20x/m.

 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN ANAK

o Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama : An. T
2. Tempat tgl lahir : Sumenep, 06-03-2010
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Alamat : Lenteng
7. Tgl masuk : 10 04 - 2015 (jam 19.45 WIB )
8. Tgl pengkajian : 11 04 - 2015
9. Diagnosa medik : Thypoid fever
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : Tn. K
b. U s i a : 29 th
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Tani
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Lenteng
2. Ibu
a. N a m a : Ny. M
b. U s i a : 26 th
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
e. Agama : islam
f. Alamat : Lenteng
C. Identitas Saudara Kandung ( tidak mempunyai saudara kandung )
N
NAM A USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
o

o Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang : Ibu klien mengatakan anak lemas
Keluhan Utama : Pasien demam
Riwayat Keluhan Utama : Ibu klien mengatakan demam sejak 3 hari yang
lalu,yang disertai mual. namun saat siang hari suhu tubuh klien turun dan saat
malam hari suhu tubuh klien meningkat. Karena ibu panik maka ibu langsung
membawa ke rumah sakit.
Keluhan Pada Saat Pengkajian : Iibu klien mengatakan anak lemas dan tidak
mau makan sejak kemarin. Porsi RS tidak habis
B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu : di Bidan Desa
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu : tidak ada keluhan dan
penyakit yang diderita ibu klien
b. Riwayat terkena radiasi : ibu klien mengatakan selama kehamilan
pernah melakukan pemeriksaan USG
c. Riwayat berat badan selama hamil : ibu klien mengatakan saat hamil
berat badannya sekitar 67kg.
e. Riwayat Imunisasi TT : ibu klien mengatakan tidak pernah melakukan
pemeriksaan TT
f. Golongan darah ibu : tidak pernah melakukan pemeriksaan golongan
darah. Golongan darah ayah : tidak pernah melakukan pemeriksaan
golongan darah
2. Natal
a, Tempat melahirkan : ibu klien mengatakan melahirkan di Bidan Desa
b. Jenis persalinan : ibu klien mengatakan melahirkan secara normal
 c. Penolong persalinan : ibu klien mengatakan saat persalinan dibantu oleh
Bidan
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : ibu klien mengatakan tidak ada komplikasi saat melahirkan
dan setelah melahirkan
3. Post natal
a. Kondisi bayi : normal sehat. APGAR
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : tidak ada kecatatan pada anak
c. Klien pernah mengalami penyakit : infeksi tenggorokan. Pada umur : 2th . diberikan
obat oleh : dokter
d. Riwayat kecelakaan : ibu klien mengatakan anaknya belum pernah mengalami
kecelakaan.

1. Prenatal :
Selama kehamilan ibu klien melakukan ANC ke bidan secara teratur sesuai
dengan anjuran dari bidan, selama hamil tidak ada keluhan dan penyakit yang diderita
ibu klien
2. Perinatal dan post natal :
An. T lahir dengan persalinan normal ditolong bidan, BBL 3,2kg, langsung
menangis.
3. Penyakit yang pernah diderita :
Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah sakit yang mengharuskan dirawat di
RS, baru kali ini.
4. Hospitalisasi/tindakan operasi :
Klien belum pernah mengalami hospitalisasi sebelum sakit yang sekarang.
5. Injuri/kecelakaan :
Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah mengalami kecelakaan.
6. Alergi :
Ibu klien mengatakan anaknya tidak mempunyai riwayat alergi demikian juga
dengan keluarga, tidak ada yang mempunyai riwayat alergi.
7. Imunisasi dan tes laboratorium :
Ibu klien mengatakan anaknya sudah mendapatkan imunisasi lengkap.
8. Pengobatan :
Apabila klien sakit ibu klien membawa ke bidan atau dokter.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram

Ket :
Meninggal
Pasien
Laki-Laki
Perempuan
Tinggal Satu Rumah

D. Riwayat imunisasi (imunisasi Lengkap)

No Reaksi setelah
Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Frekuensi
. pemberian
1. BCG
2. DPT
3. Polio
4. Campak
5. Hepatitis B

E. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Pertumbuhan Fisik
a. Berat badan : 23 kg
b. Tinggi badan : 100 cm.
c. Waktu tumbuh gigi : 8 bulan
2. Perkembangan tiap tahap usia anak saat
a. Berguling : 7 bulan
b. Duduk : 8 bulan
c. Merangkak : 9 bulan
d. Berdiri : 11 bulan
e. Berjalan : 1 tahun
f. Senyum kepada orang lain pertama kali : 5 bulan
g. Bicara pertama kali : 1 tahun dengan menyebutkan : ibu
h. Berpakaian tanpa bantuan : di bantu orangtua

F. Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI : ibu klien mengatakan anaknya di beri ASI eksklusif selama
6 bulan
2. Pemberian susu formula
 a. Alasan pemberian : ibu klien mengatakan karena anak sudah
berumur lebih 2 tahun
b. Jumlah pemberian : ibu klien mengatakan memberikan saat anak
ingin minum susu
c. Cara pemberian: ibu klien mengatakan pemberiannya menggunakan
gelas
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

G. Riwayat Psikososial
1. Anak tinggal bersama : kedua orangtuanya. di : rumah
2. Lingkungan berada di : Desa
3. Rumah dekat dengan : sungai. tempat bermain : Rumah tetangga
4. kamar klien : ibu klien mengatakan anak masih tidur dengan ibunya
5. Rumah ada tangga : ibu klien mengatakan dirumahnya tidak ada tangga
6. Hubungan antar anggota keluarga : ibu klien mengatakan hubungan anak
dengan anggota keluarga yang lainnya sangat baik.
7. Pengasuh anak : ibu klien mengatakan anak di asuh sendiri dan terkadang
di asuh oleh kakek dan neneknya.
H. Riwayat Spiritual
1. Support sistem dalam keluarga : ibu klien mengatakan keluarganya sering
menemani klien
2. Kegiatan keagamaan : ibu klien mengatakan anak masih dalam tahap belajar
mengaji
I. Reaksi Hospitalisasi
1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
a. Ibu membawa anaknya ke RS karena : demam, tidak mau makan dan
lemas
b. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ibu klien
mengatakan dokter hanya memberitaukan tentang penyakitnya.
c. Perasaan orang tua saat ini : ibu klien mengatakan khawatir dengan
keadaan anaknya
d. Orang tua selalu berkunjung ke RS : ibu dan ayahnya selalu menemani
klien
e. Yang akan tinggal dengan anak : ibu dan ayah klien
2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Anak belum memahami karena usia anak 6 th, anak sering menangis
apabila perawat datang menghampirinya, anak tidak kooperatif pada saat
dilakukan Asuhan keperawatan.
J. Aktivitas sehari-hari

1. Nutrisi
Kondisi SebelumSakit SaatSakit
a. Selera makan Baik Klien kurang nafsu makan
b. Menu makan Nasi, ikan, sayur menu RS
c. Frekuensi 3x sehari porsi RS = habis
d. Pantangan makan Tidak ada makanan yang tinggi serat
sprti : buah dan sayur.
e. Cara makan Disuapin ibu dan terkadang Di suapin ibu
makan sendiri

2. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Jenis minuman Air , susu Air , susu
b. Frekuensi minum 7 gelas/ hari 3-4 gelas
c. Kebutuhan cairan 1500 cc 1500-2000 cc
d. Cara pemenuhan Gelas Infus RL

3. Eliminasi (BAB&BAK)
Sebelum Sakit Saat Sakit
Kondisi
BAB BAK BAB BAK
a. Tempat pembuangan WC kamar Pempers Pempers
b. Frekuensi (waktu) mandi 1xsehari 2x penggantian
c. Konsistensi 1x sehari 4x sehari Lembek kuning pekat
d. Kesulitan Lembek kuning Tidak ada tidak ada
e. Obatpencahar pekat - -
Tidak ada tidak ada
- -

4. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Jam tidur
- Siang 4 jam 1 jam
 - Malam 11 jam 7 jam
b. Pola tidur Tidur siang terkadang Rewel, sering menang
terbangun karena bermain terkadang terbangun
c. Kebiasaan sebelum tidur Memegang mainan yang Ditemani orang tua
d. Kesulitan tidur disukainya
Tidak ada Sulit tidur karena kondisinya

5. Olah Raga
Kondisi
a. Program olah raga
b. Jenis dan frekuensi
c. Kondisi setelah olah raga
Sebelum Sakit Saat Sakit
Kegiatan di sekolah Selama sakit klien selalu tidur
Senam bermain dan 1x seminggu
Anak tampak gembira

6. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Mandi
- Cara Dibantu orang tua dan terkadang Klien hanya di lab
mandi sendiri
- Frekuensi 3xsehari 1x sehari
- Alat mandi Gayung, bak mandi, sabun dan Was lab
shampo
b. Cuci rambut
- Frekuensi Setiap kali mandi Tidak keramas
- Cara Dibantu orang tua
c. Gunting kuku
- Frekuensi 1xseminggu Tidak melakukan
- Cara Menggunakan alat pemotong
kuku
d. Gosok gigi
- Frekuensi 2x sehari Tidak melakukan
- Cara Melakukan sendiri dan terkadang
di bantu orang tua
 7. Aktifitas/MobilitasFisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Kegiatan sehari-hari Bersekolah dan bermain Beatreast
b. Pengaturan jadwal harian Tidak terkontrol Tidur
c. Penggunaan alat Bantu
Tidak menggunakan alat bantu Tidur
aktifitas
Tidak ada kesulitan
d. Kesulitan pergerakan tubuh
Mengalami kesulitan
karena kondisinya

8. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Perasaan saat sekolah Anak Sangat ceria Istirahat
b. Waktu luang Bermain Istirahat
c. Perasaan setelah rekreasi Senang Rewel sering enangis
d. Waktu senggang klg
e. Kegiatan hari libur Bercerita dan bermain Tidak ada
Bermain Tidak ada

K. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda tanda vital :
a. Tekanan darah : terkaji mmHg
b. Denyut nadi : 120 x / menit
o
c. Suhu : 38,5 C
d. Pernapasan : 24 x/ menit
4. Berat Badan : 18 kg
5. Tinggi Badan : 99 cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : rambut kotor
a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : tumbuh merata = normal
c. Mudah rontok : tidak mudah rontok
d. Kebersihan rambut : kotor
 Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : tidak ada benjolan
Nyeri tekan : ada / tidak ada : tidak ada nyeri tekan
Tekstur rambut : kasar / halus : halus
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : simetris
b. Bentuk wajah : normal ( lonjong )
c. Gerakan abnormal : tidak ada gerakan abnormal
d. Ekspresi wajah : menangis , rewel
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak ada
Data lain : tidak ada
8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Edema / tidak
Radang / tidak
b. Sklera : Icterus / tidak
c. Conjungtiva : Radang / tidak
Anemis / tidak
d. Pupil : - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : terdapat reflek
cahaya
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : simetris
f. Gerakan bola mata : normal ( kanan + kiri )
g. Penutupan kelopak mata : normal
h. Keadaan bulu mata : tidak menutupi mata
i. Keadaan visus : normal
j. Penglihatan : - Kabur / tidak
- Diplopia / tidak
Palpasi
Tekanan bola mata : tidak ada nyeri
 Data lain : tidak ada
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : lurus ( simetris )
b. Bentuk hidung : lurus ( mancung )
c. Keadaan septum : tidak ada cairan
d. Secret / cairan : tidak ada sekret
Data lain : tidak ada
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : simetris
b. Ukuran / bentuk telinga : normal
c. Aurikel : tidak ada
d. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
e. Pemakaian alat bantu : tidak memakai alat bantu
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : memaki alat
b. Weber : memakai alat
c. Swabach : memakai alat
Pemeriksaan vestibuler : memakai alat
Data lain : tidak ada

11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : tidak berlubang

- Karang gigi / karies : tidak ada karang gigi

- Pemakaian gigi palsu : tidak ada

b. Gusi
Merah / radang / tidak : merah
c. Lidah
 Kotor / tidak : kotor
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : pucat

- Basah / kering / pecah : kering dan pecah-pecah

- Mulut berbau / tidak : berbau

- Kemampuan bicara : bisa berbicara

Data lain : tidak ada
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : merah
b. Nyeri tekan : tidak ada nyeri daerah tenggorokan
c. Nyeri menelan : tidak ada
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak
b. Kaku kuduk / tidak : tidak ada
c. Kelenjar limfe : Membesar atau tidak
Data lain : tidak ada
14. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : simetris
b. Irama pernafasan: vesikuler
c. Pengembangan di waktu bernapas : normal
d. Tipe pernapasan : reguler
Data lain : tidak ada
Palpasi
a. Vokal fremitus : tidak ada
b. Massa / nyeri : tidak ada
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler / Bronchial /
Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusi
 Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain : tidak ada
15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : tidak ada
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak terjadi pembesaran

Auskultasi
a. BJ I : normal
b. BJ II : normal
c. BJ III : normal
d. Bunyi jantung tambahan : tidak ada
Data lain : tidak ada
16. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : tidak
b. Ada luka / tidak : tidak
Auskultasi
Peristaltik : 6-12 x/menit
Palpasi
a. Hepar : normal
b. Lien : normal
c. Nyeri tekan : tidak ada
Perkusi
a. Tympani : berisi cairan
b. Redup : tidak ada
Data lain : tidak ada
17. Genitalia dan Anus : memakai pempers
18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
 - Pergerakan kanan / kiri. : tangan
terpasang infus sebelah kanan /
tangan kiri normal
- Pergerakan abnormal.....: tidak
dapat bergerak aktif
karena terpasang infus
- Kekuatan otot kanan / kiri.......:
tangan kanan tidak dapat
bergerak aktif / tangan kiri
dapat bergerak aktif
- Tonus otot kanan / kiri. .: tangan
kanan terpasang infus / tangan
kiri normal
- Koordinasi gerak.........: gerakan
tangan berkurang karena
terpasang infus sebelah kanan
b. Refleks
: ada reflek
c. Sensori
- Nyeri : tidak ada

- Rangsang suhu : panas

- Rasa raba : merespon

Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : normal

- Kekuatan kanan / kiri : normal

- Tonus otot kanan / kiri : normal

b. Refleks
: ada reflek
c. Sensori
- Nyeri : ada respon
 - Rangsang suhu : ada respon

- Rasa raba : ada respon

Data lain : tidak ada
19. Status Neurologi.
Saraf saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : dapat membedakan bau
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : lapang pandang baik
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : isokor

- Gerakan kelopak mata : baik

- Pergerakan bola mata : normal

- Pergerakan mata ke bawah & dalam : normal

d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : dapat merangsnag sensasi

- Refleks dagu : ada reflek

- Refleks cornea : normal

e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : dapat mengekspresikan wajah

- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan :dapat megidentifikasi rasa

f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : dapt mendengar dengan baik
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : baik

- Refleks muntah : baik

- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : baik

- Suara : normal
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : normal

- Mengangkat bahu : normal

i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : normal
 Tanda tanda peradangan selaput otak
a. Kaku kuduk : tidak ada
b. Kernig Sign : tidak ada
c. Refleks Brudzinski : ada reflek
d. Refleks Lasegu : ada reflek
Data lain : tidak ada
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 6 Tahun )
Denganmenggunakan DDST
1. Motorik kasar : Pasien sudah bisa berjalan
2. Motorik halus : pasien bisa membaca
3. Bahasa : Pasien mengerti apa yang di omongkan oeh keluarganya
4. Personal social : Pasien bermain dengan temannya.
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium

= FotoRotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)
A. Analisa Data
Data Masalah Penyebab

DS : k/u

DO : TTV : Nadi : 110 x/mnt,

Suhu :40 C
RR : 16x/mnt.
BB: 12Kg
B. Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
(Nursing Care Plan)
HARI/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
TGL KEPERAWATAN
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Dx Medis :
Hari/Tgl Dx. Jam Implementasi TTD/ Evaluasi TTD/Nama
Keperawatan Nama