SURAT PERNYATAAN

NAMA : Saya Siapa

NIM : Duh berapa ya

Bahwa saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan secara sukarela untuk
mengikuti acara lapangan praktikum yaitu Eskursi Lapangan Geoinderaja yang akan
dilaksanakan selama dua hari pada tanggal 13-14 Mei 2017 yang terdiri dari dua kloter. Serta
bersedia mematuhi peraturan yang ada dan bersedia secara sukarela membayar iuran yang telah
disepakati dengan uang pribadi sebesar Rp 90.000 (Sembilan Puluh Ribu Rupiah). Apabila
terjadi sesuatu merupakan tanggungjawab kami masing-masing.

Yogyakarta, 01 Mei 2017

Saya
Nim sekian