PENDARAHAN

Pendarahan adalah hilangnya darah dari sistem sirkulasi.

A. Klasifikasi perdarahan
a. Berdasar banyaknya jumlah darah yang hilang
Perdarahan dikelompokkan menjadi empat macam oleh American College of Surgeons'

Advanced Trauma Life Support

1. Kelas 1
Jumlah darah yang hilang mencapai 15% dari volume darah dalam tubuh. Dalam hal

ini tidak ada perubahan pada tanda vital dan resusitasi cairan tidak diperlukan.
2. Kelas 2
Jumlah darah yang hilang mencapai 15-30% dari volume darah dalam tubuh. Dapat

diberikan resusitasi cairan kristaloid (larutan saline). Transfusi darah tidak diperlukan.
3. Kelas 3
Jumlah darah yang hilang mencapai 30-40% dari volume darah dalam tubuh. Tekanan

darah pasien menurun, denyut jantung menigkat, syok peripheral hipoperfusi.

Resusitasi cairan dan transfuse darah perlu diberikan.

4. Kelas 4
Jumlah darah yang hilang mencapai >40 % dari volume darah dalam tubuh. Tubuh

memerlukan kompensasi transfuse dan resusitasi cairan yang tinggi untuk

menghindari kolaps system kardiovaskular.

Respon fisiologis terhadap perdarahan

Hilangnya darah Respon vascular Tanda dan Gejala

15% (ringan) Kontraksi vena besar Biasanya sementara

30% (sedang) Kontraksi arteriole, dengan Haus, hipotensi, ortostatik,

menurunnya aliran darah takut, lemah, pucat, kulit

ke kulit dan otot. dingin, hiperventilasi

Menurunnya keluaran
 jantung, denyut nadi

meningkat, takikardi.

45% (parah) Semua yang terjadi pada Sesak napas, tidak sadar.

kelas 3. Keluaran jantung

kurang dari 50% normal.

hipotensi

b. WHO

Grade 0 Tidak ada perdarahan

Grade 1 Petechiae

Grade 2 Kehilangan darah ringan

Grade 3 Kehilangan darah banyak

Grade 4 Kehilangan darah fatal dikaitkan dengan perdarahan retinal atau cerebral

c. Berdasarkan asalnya
1. Mulut
- Hematemesis: muntah darah segar
- Hemoptysis: batuk darah yang berasal dari paru-paru
2. Hematochezia: darah dari rectal
3. Hematuria: darah di urin
4. Kepala
- Hemoragi intracranial
- Hemoragi cerebral
- Hemoragi intracerebral
- Hemoragi subarachnoid
5. Paru-paru
6. Ginekologi
 7. Gastro intestinal tract

B. Etiologi dari perdarahan

Etiologi perdarahan dapat dikelompokkan menjadi:

a. Perdarahan karena kondisi medis

Perdarahan terjadi karena kerusakan pada :

1. Dinding sel darah

2. Trombosit, baik kualitas maupun kuantitas

3. Factor pembekuan

Tampilan klinis Gangguan factor koagulasi Gangguan system vaskuler

Petechiae Jarang Karakteristik

Hematom Karakteristik Jarang

Ekimosis Sering, besar, soliter Karakteristik, kecil, multiple

Hemarthrosis Karakteristik Jarang

Perdarahan occult Sering Jarang

 Gambar: Petechie pada mukosa oral

Ekimosis

Petechiae

Gambar: Petechiae dan ekimosis

Kondisi medis tertentu juga dapat menyebabkan pasien rentan terhadap perdarahan.

Kondisi tersebut merupakan kondisi yang mengganngu fungsi hemostatis dari tubuh

yang terdiri dari system hemostasis termasuk platelet dan system koagulasi.

Platelet merupakan komponen yang bertanggung jawab pada pembekuan darah.

Platelet memproduksi substansi yang menstimulasi produksi dari bekuan darah. Klasifikasi

perdarahan akibat kelainan platelet dikelompokkan menjadi jumlah platelet normal yaitu

nontrombositopeni purpura dan tombositopeni purpura. Nontrombositopeni purpura dapat

disebabkan oleh perubahan pada dinding pembuluh darah akibat sumbatan, infeksi,

kimiawi, dan alergi. Penyebab lain adalah gangguan fungsi platelet akibat defek genetik

(Bernard-Soulier disease), obat-obatan (aspirin, NSAIDs, alkohol, antibiotik beta laktam,

penisilin, dan cephalosporin), alergi, penyakit autoimun, von Willebrands disease, dan

uremia.
 Trombositopeni purpura terbagi menjadi primer/idiopatik dan sekunder. Penyebab

sekunder akibat faktor kimia, fisik (radiasi), penyakit-penyakit sistemik, metastase kanker

pada tulang, splenomegali, obat-obatan (alkohol, obat diuretika, estrogen, dan gold salts),

vaskulitis, alat pacu jantung, infeksi virus dan bakteri.

Sedangkan faktor koagulasi merupakan faktor yang berinteraksi dengan proses yang

kompleks untuk membentuk bekuan darah. Gangguan koagulasi ini dapat menganggu

pembekuan darah. Kelainan faktor koagulasi dapat bersifat diturunkan seperti hemofili A

yaitu difisiensi faktor VIII, hemofili B defisiensi faktor IX atau Christmass disease dan

dapatan (penderita penyakit liver, defisiensi vitamin, obat-obat antikoagulasi,

disseminated intravascular coagulation, dan fibrinogenolisis primer).

b. Perdarahan surgical

Yaitu perdarahan karena trauma diantaranya abrasi, excoriasi, hematoma, laserasi, insisi,

kontusi, puncture, kecelakaan.

Penatalaksanaan di Bidang Kedokteran Gigi

Metode pemeriksaan yang sebaiknya dilakukan oleh dokter gigi saat mengidentifikasi

pasien dengan kelainan perdarahan adalah membuat riwayat penyakit secara lengkap,

pemeriksaan fisik, skrining laboratoris, dan observasi terjadinya perdarahan yang luas setelah

tindakan pembedahan.

Riwayat penyakit pasien harus dibuat selengkap mungkin. Pertanyaan-pertanyaan

hendaknya disusun secara berurutan dimulai dari pengalaman-pengalaman pasien terdahulu.

Beberapa penyakit gangguan perdarahan dapat diturunkan, sehingga pertanyaan juga perlu
diarahkan ke anggota keluarga yang lain. Pengelompokan pertanyaan dilakukan sesuai

dengan jenis-jenis penyakit gangguan perdarahan yang mungkin dapat terjadi. Adapun

pertanyaan tersebut meliputi: apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan

perdarahan, apakah pernah mengalami perdarahan yang cukup lama setelah dilakukan

tindakan pembedahan seperti operasi dan cabut gigi, apakah pernah terjadi perdarahan yang

cukup lama setelah mengalami trauma, apakah sedang meminum obat-obatan untuk

pencegahan gangguan koagulasi atau sakit kronis, riwayat penyakit terdahulu, dan apakah

pernah mengalami perdarahan spontan.

Berikut ini adalah cara mendeteksi pasien dengan riwayat perdarahan :

1. Riwayat Penyakit Lengkap

a. Riwayat keluarga yang memiliki gangguan perdarahan

b. Gangguan perdarahan setelah dilakukan operasi dan pencabutan gigi

c. Gangguan perdarahan setelah mengalami trauma

d. Konsumsi obat-obatan yang menimbulkan masalah perdarahan seperti aspirin,

antikoagulan, pemakaian antibiotika jangka panjang, dan obat-obat herbal

e. Penyakit-penyakit yang berhubungan dengan gangguan perdarahan seperti leukemia,

penyakit liver, hemofilia, penyakit jantung bawaan, penyakit ginjal

f. Perdarahan spontan dari hidung, mulut, telinga, dan lain-lain

2. Pemeriksaan Fisik

a. Jaundice dan pallor

 b. Spider angiomas

c. Ecchymosis

d. Ptechiae

e. Oral ulcers

f. Hyperplastic gingival tissues

g. Hemarthrosis

3. Skrining laboratoris

a. PT

b. aPTT

c. TT

d. PFA-100

e. Jumlah Platelet

4. Tindakan pembedahan yang pernah dialami sehingga menimbulkan gangguan perdarahan

Skrining laboratoris perlu dilakukan terutama pemeriksaan PT, aPTT, TT, PFA-100 dan

platelet count. Jenis pemeriksaan yang dilakukan disesuaikan dengan pengelompokan

gangguan perdarahan.

Tindakan untuk mengontrol perdarahan yaitu:

a. Penekanan adalah tindakan segera, baik tekanan dengan tangan atau tekanan tidak

langsung dengan perban.

b. Menutupnya dengan spons kasa atau Gelfoam bertekanan.

c. Klem atau pengikatan digunakan untuk mengontrol peradarahan dari pembuluh darah.

d. Klip hemostatik, digunakan untuk mengontrol perdarahan dari pembuluh yang sulit diikat.

e. Elektrokauterisasi, untuk perdarahan dari pembuluh darah kecil atau rembesan

Adapun bahan-bahan hemostatik yang dipakai untuk menghentikan perdarahan yaitu

a. Spons gelatin penyerap (Gelfoam) yang menyerap darah dengan aksi kapiler dan

menimbulkan beku darah.

b. Selulosa yang dioksidasi (Surgicel), yang secara fisik mempercepat pembentukan bekuan

darah.

c. Hemostat kolagen mikrofibrilar (Avitene, Helistat) yang memicu agregasi platelet.

d. Thrombin hewan topical (Thrombinar, Thrombostat) yang membekukan fibrinogen dengan

segera.
 C. Pendarahan akibat Komplikasi Pencabutan Gigi dan Perwatannya

Ekstraksi gigi adalah tindakan yang paling sederhana di bidang Bedah Mulut dan merupakan

tindakan yang sehari-hari dilakukan oleh seorang dokter gigi. Walaupun merupakan tindakan

yang biasa dilakukan, tetapi kemungkinan terjadinya komplikasi pasca pencabutan gigi dapat

terjadi setiap saat.

Salah satu komplikasi yang mungkin dapat terjadi pasca ekstraksi gigi adalah perdarahan.

Sebagaimana telah kita ketahui bersama bahwa perdarahan pasca ekstraksi dapat terjadi

karena faktor lokal maupun karena faktor sistemik. Sebagai seorang dokter gigi, kita dituntut

untuk mempunyai pengetahuan dan kemampuan yang memadai dalam melakukan

pencegahan dan penatalaksanaannya.

Perdarahan pasca ekstraksi umumnya disebabkan oleh faktor lokal, seperti :

a. trauma yang berlebihan pada jaringan lunak

b. mukosa yang mengalami peradangan pada daerah ekstraksi

c. tidak dipatuhinya instruksi pasca ekstraksi oleh pasien

d. tindakan pasien seperti penekanan soket oleh lidah dan kebiasaan menghisap-hisap

e. kumur-kumur yang berlebihan

f. memakan makanan yang keras pada daerah ekstraksi

Faktor lokal

Setelah tindakan ekstraksi gigi yang menimbulkan trauma pada pembuluh darah, hemostasis

primer yang terjadi adalah pembentukan platelet plug (gumpalan darah) yang meliputi luka,

disebabkan karena adanya interaksi antara trombosit, faktor-faktor koagulasi dan dinding

pembuluh darah. Selain itu juga ada vasokonstriksi pembuluh darah. Luka ekstraksi juga

memicu clotting cascade dengan aktivasi thromboplastin, konversi dari prothrombin menjadi

thrombin, dan akhirnya membentuk deposisi fibrin.

Perdarahan pasca ekstraksi gigi biasanya disebabkan oleh faktor lokal, tetapi kadang adanya

perdarahan ini dapat menjadi tanda adanya penyakit hemoragik.

Perawatan Perdarahan Pasca Ekstraksi

Yang pertama harus kita lakukan adalah tetap bersikap tenang dan jangan panik.

Berikan penjelasan pada pasien bahwa segalanya akan dapat diatasi dan tidak perlu khawatir.

Alveolar oozing adalah normal pada 12-24 jam pasca ekstraksi gigi. Penanganan awal yang

kita lakukan adalah melakukan penekanan langsung dengan tampon kapas atau kassa pada

daerah perdarahan supaya terbentuk bekuan darah yang stabil. Sering hanya dengan

melakukan penekanan, perdarahan dapat diatasi.

Jika ternyata perdarahan belum berhenti, dapat kita lakukan penekanan dengan tampon

yang telah diberi anestetik lokal yang mengandung vasokonstriktor (adrenalin). Lakukan

penekanan atau pasien diminta menggigit tampon selama 10 menit dan periksa kembali

apakah perdarahan sudah berhenti. Bila perlu, dapat ditambahkan pemberian bahan

absorbable gelatine sponge (alvolgyl / spongostan) yang diletakkan di alveolus serta lakukan

penjahitan biasa.
 Bila perdarahan belum juga berhenti, dapat kita lakukan penjahitan pada soket gigi

yang mengalami perdarahan tersebut. Teknik penjahitan yang kita gunakan adalah teknik

matras horizontal dimana jahitan ini bersifat kompresif pada tepi-tepi luka. Benang jahit yang

digunakan umumnya adalah silk 3.0, vicryl 3.0, dan catgut 3.0.

Perdarahan yang sangat deras misalnya pada terpotongnya arteri, maka kita lakukan

klem dengan hemostat lalu lakukan ligasi, yaitu mengikat pembuluh darah dengan benang

atau dengan kauterisasi.

Pada perdarahan yang masif dan tidak berhenti, tetap bersikap tenang dan siapkan

segera hemostatic agent seperti asam traneksamat. Injeksikan asam traneksamat secara

intravena atau intra muskuler.

D. Pendarahan akibat Kelainan Sistemik

Beberapa penyakit sistemik yang mempengaruhi terjadinya perdarahan :

1. Penyakit kardiovaskuler

Pada penyakit kardiovaskuler, denyut nadi pasien meningkat, tekanan darah pasien naik

menyebabkan bekuan darah yang sudah terbentuk terdorong sehingga terjadi perdarahan.

2. Hipertensi

Bila anestesi lokal yang kita gunakan mengandung vasokonstriktor, pembuluh darah akan

menyempit menyebabkan tekanan darah meningkat, pembuluh darah kecil akan pecah,

sehingga terjadi perdarahan. Apabila kita menggunakan anestesi lokal yang tidak

mengandung vasokonstriktor, darah dapat tetap mengalir sehingga terjadi perdarahan pasca
 ekstraksi. Penting juga ditanyakan kepada pasien apakah dia mengkonsumsi obat-obat

tertentu seperti obat antihipertensi, obat-obat pengencer darah, dan obat-obatan lain karena

juga dapat menyebabkan perdarahan.

3. Hemofilli

Pada pasien hemofilli A (hemofilli klasik) ditemukan defisiensi factor VIII. Pada hemofilli

B (penyakit Christmas) terdapat defisiensi faktor IX. Sedangkan pada von Willebrands

disease terjadi kegagalan pembentukan platelet, tetapi penyakit ini jarang ditemukan

4. Diabetes Mellitus

Bila DM tidak terkontrol, akan terjadi gangguan sirkulasi perifer, sehingga penyembuhan

luka akan berjalan lambat, fagositosis terganggu, PMN akan menurun, diapedesis dan

kemotaksis juga terganggu karena hiperglikemia sehingga terjadi infeksi yang

memudahkan terjadinya perdarahan.

5. Malfungsi Adrenal

Ditandai dengan pembentukan glukokortikoid berlebihan (Sindroma Cushing) sehingga

menyebabkan diabetes dan hipertensi.

6. Pemakaian obat antikoagulan

Pada pasien yang mengkonsumsi antikoagulan (heparin dan walfarin) menyebabkan PT

dan APTT memanjang. Perlu dilakukan konsultasi terlebih dahulu dengan internist untuk

mengatur penghentian obat-obatan sebelum pencabutan gigi.

Pencegahan kemungkinan komplikasi perdarahan karena faktor-faktor sistemik

Anamnesis yang baik dan riwayat penyakit yang lengkap

Kita harus mampu menggali informasi riwayat penyakit pasien yang memiliki tendensi

perdarahan yang meliputi :

1. bila telah diketahui sebelumnya memiliki tendensi perdarahan

2. mempunyai kelainan-kelainan sistemik yang berkaitan dengan gangguan hemostasis

(pembekuan darah)

3. pernah dirawat di RS karena perdarahan

4. spontaneous bleeding, misalnya haemarthrosis atau menorrhagia dari penyebab kecil

5. riwayat keluarga yang menderita salah satu hal yang telah disebutkan di atas, dihubungkan

dengan riwayat penyakit dari pasien itu sendiri

6. mengkonsumsi obat-obatan tertentu seperti antikoagulan atau aspirin

7. Penyebab sistemik seperti defisiensi faktor pembekuan herediter, misalnya von

Willebrands syndrome dan hemofilia

Kita perlu menanyakan apakah pasien pernah diekstraksi sebelumnya, dan apakah ada

riwayat prolonged bleeding (24-48 jam) pasca ekstraksi. Penting untuk kita ketahui

bagaimana penatalaksanaan perdarahan pasca ekstraksi gigi sebelumnya. Apabila setelah

diekstraksi perdarahan langsung berhenti dengan menggigit tampon atau dengan

penjahitan dapat disimpulkan bahwa pasien tidak memiliki penyakit hemoragik. Tetapi bila
 pasca ekstraksi gigi pasien sampai dirawat atau bahkan perlu mendapat transfusi maka kita

perlu berhati-hati akan adanya penyakit hemoragik.

Bila ada riwayat perdarahan dalam (deep haemorrhage) didalam otot, persendian atau kulit

dapat kita curigai pasien memiliki defek pembekuan darah (clotting defect). Adanya tanda

dari purpura pada kulit dan mukosa mulut seperti perdarahan spontan dari gingiva,

petechiae.

E. Pendarahan akibat Infeksi

Infeksi pascabedah maupun pascaekstraksi merupakan penyebab utama terhambatnya

penyembuhan luka. Infeksi merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada ekstraksi gigi

namun biasanya ditemukan pada pengambilan tulang.

Sebagai upaya kontrol infeksi pascabedah, teknik asepsis dan debridmen luka

pascaoperasi harus dilakukan sebaik mungkin dengan cara memberikan irigasi larutan saline

pada daerah operasi dan seluruh debris harus dihilangkan dengan menggunakan kuret.
Antibiotik dapat diberikan sebagai profilaksis pada pasien immunocompromised.

F. Pendarahan Trauma pada Rongga Mulut

Salah satu komplikasi pada proses ekstraksi gigi adalah terjadinya trauma jaringan

lunak rongga mulut. Hal tersebut biasanya disebabkan oleh gaya yang tidak terkontrol dan

berlebihan pada saat proses ekstraksi gigi.

Beberapa jenis trauma jaringan lunak yang sering ditemukan pascaekstraksi adalah:
1. Flap mukosa yang tersobek akibat flap envelope yang tidak cukup lebar.
2. Trauma akibat instrumen yang selip (contoh: bein)
3. Luka abrasi atau terbakar pada bibir atau sudut mulut karena penggunaan bor.
Trauma jaringan lunak ini dapat diatasi dengan penjahitan, namun biasanya trauma jaringan

lunak ini memperlama waktu penyembuhan. Luka abrasi dapat ditangani dengan pemberian

salep antibiotik dengan waktu penyembuhan yang relatif lebih singkat.