FORMATO NICO DE POSTULACIN

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de DECLARACIN JURADA. La Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria tomar en cu
informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse q
omitido o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

TIPO DE CONTRATO NMERO Y NOMBRE DEL PROCESO

DL. 1057- CAS ( )

DL. 728 ( )

1. DATOS PERSONALES
LUGAR DE NACIMIENTO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES ESTADO CIVIL
( PAS /DEPARTAMENTO)

FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO ACTUAL

EDAD
(dd/mm/aaaa) DIRECCIN N DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENT

DOCUMENTOS
TIPO N DOCUMENTO N RUC N BREVETE CATEGORA
CARN DE
DNI
EXTRANJERA
NMERO DE TELFONO CORREO ELECTRNICO

FIJO: CELULAR:

2. FORMACIN EDUCATIVA (Seale el grado acadmico o nivel de estudios mximo obtenido)

GRADO ACADMICO O NIVEL DE FECHA DE EGRESO FECHA DE EXPEDICIN DEL GRADO O MRITO OBTENI
ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS
ESTUDIOS OBTENIDO / CICLO (MES/AO) TTULO (MES/AO) (TERCIO, QUINTO SUPERIO

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

3. ESTUDIOS DE POSGRADO Y/O ESPECIALIZACIN (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)
FECHA DE
FIN
DESCRIPCIN INSTITUCIN INICIO (mm/aa) CERTIFICACIN HORAS LECTIV
(mm/aa)
(mm/aa)

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

4. CONOCIMIENTOS TCNICOS Y/U OTROS REQUISITOS SOLICITADOS EN EL PERFIL: (De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria)

1) 3)

2) 4)
(Puede insertar ms filas si lo requiere)

5. CONOCIMIENTOS INFORMTICOS E IDIOMAS: (De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria, indique el nivel mximo alcanzado: BASICO , INTERMEDIO, AVANZADO)

INFORMTICA IDIOMAS NIVEL

Procesador de textos (Word, Open Programa de presentaciones

Hojas de clculo (Excel, OpenCalc, etc) 1) INGLS
Office Write, etc) (PowerPoint, Prezi, etc)

2)

1) (Puede insertar ms filas si lo requiere)

OTROS (ESPECIFIQUE)
2)
(Puede insertar ms filas si lo requiere)

6. EXPERIENCIA LABORAL: De la ms reciente a la ms antigua y de acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

NOMBRE DE LA FECHA DE INICIO FECHA DE FIN TIEMPO DE SERVICIO REMUNERACIN TIPO DE

REA CARGO FUNCIONES PRINCIPALES (DIA/MES/AO) (DIA/MES/AO) (AO-MES-DIAS) MENSUAL CONTRATO
ENTIDAD

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

7. OTROS DATOS

CUENTA CON POSEE CERTIFICADO DE

POSEE DISPONIBILIDAD CUENTA CON DISPONIBILIDAD PARA TIENE DISPONIBILIDAD PARA VIAJAR AL INTERIOR DEL ACREDITA SER LICENCI
COLEGIATURA DISCAPACIDAD Y/O REGISTRO EN
INMEDIATA? LABORAR EN HORARIOS ROTATIVOS? PAIS? FUERZAS ARMADAS? (Le
VIGENTE? CONADIS? (Ley N 29973)

SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )

CONDICIN ACTUAL: SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) Marque tipo de discapacidad: SI ( ) NO (

N DE
Habilitado ( ) ( ) Fsica ( ) Auditiva
COLEGIATURA:
No habilitado ( ) ( ) Visual ( ) Mental

Participa o ha participado en alguna modalidad formativa

WEB NETE A L
en SUNAT? si es afirmativa seale cual:
Trabaja o ha trabajado anteriormente CMO SE ENTER DE LA SUNAT ( )
SI ( ) NO ( ) Programa prcticas pre- profesionales ( ) SI ( ) NO ( )
en SUNAT? CONVOCATORIA? OTRO:__________________
Programa prcticas profesionales ( )
___________________
Programa de capacitacin laboral ( )

8. REFERENCIAS LABORALES
TELEFONO FIJO Y
EMPRESA/INSTITUCION CARGO NOMBRES Y APELLIDOS DE CONTACTO CORREO ELECTRNICO
ANEXO

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

9. DECLARACIN JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES Y DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI PROHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO Ley 28175, 26771 y DS 021-2000-PCM DL 728 / DL. 105
2008-PCM

Declaro bajo juramento lo siguiente: (marque con un aspa "X")

Tiene Familiares Directos dentro del 4to grado de consanguinidad y

2do de afinidad (conyuge, conviviente, padre, madre, hijo, hermanos,
nietos, abuelos, tios, hermanos de padres, sobrinos, hijos de Declara estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesin, para contratar con el
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO (
hermanos, primos hermanos, padrastro, madrasta, hijastro, suegros, Estado o para desempear funcin pblica?
hiernos, nueras, hermanastros, cuados) trabajando en SUNAT?
De ser afirmativo seale nombre y parentesco:

Declara percibir simultneamente remuneracin y pensin, u honorarios por concepto de locacin de servicios,
Se encuentra inscrito en el Registro Nacional de Sanciones de asesoras o consultoras, o cualquier otra doble percepcin o ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO (
Destitucin y Despido - RNSDD? actividad docente y la percepcin de dietas por participacin en uno (1) de los directorios de entidades o
empresas pblicas, o por ser miembro nicamente de un rgano colegiado?

Declara tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad y por razn de
Se encuentra dentro del Registro de Deudores Alimentarios Morosos matrimonio o por unin de hecho, con los funcionarios de direccin y/o personal de confianza de la SUNAT que
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO (
- REDAM? gozan de la facultad de nombramiento y contratacin de personal o tenga injerencia directa o indirecta en el
proceso de seleccin?

Declara tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las disposiciones legales y
Cuenta con antecedentes penales, policiales y/o judiciales? SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO (
reglamentarias sobre la materia? Slo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS)

10. DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDADES PUBLICAS LEY N27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General / Resolucin de Contraloria N0120-2000-CG

He brindado servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s):

PERIODO DE PERIODO DE
SERVICIO: SERVICIO:
NOMBRE DE LA ENTIDAD DIRECCIN INICIO FIN CARGO(S) DESEMPEADOS(S) MOTIVO DE CES

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, marque:

No he prestado servicios en la Administracin Pblica ( )

Firmo la presente DECLARACIN JURADA en seal de conformidad y de cumplimiento con TODOS los requisitos solicitados en la presente convocatoria as como declaro contar con la acreditacin correspondiente a dichos requisitos y
en caso se detecte que he omitido, ocultado o consignado informacin falsa, la Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria proceder con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

Ciudad de ......................................, del ao ........................; del mes de ............................... del da ........

DNI: ............................................. FIRMA: ..................................................................................

NICO DE POSTULACIN

N JURADA. La Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria tomar en cuenta la

aciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha
eder con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

ESTADO CIVIL

DOMICILIO ACTUAL
DEPARTAMENTO

DOCUMENTOS
CATEGORA

CORREO ELECTRNICO

MRITO OBTENIDO
(TERCIO, QUINTO SUPERIOR U OTROS)

Especializaciones u otros)

HORAS LECTIVAS

requisitos sealados en la convocatoria)

3)

4)

a, indique el nivel mximo alcanzado: BASICO , INTERMEDIO, AVANZADO)

NIVEL

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

n la convocatoria.

MOTIVO DE CESE
 ACREDITA SER LICENCIADO DE LAS
FUERZAS ARMADAS? (Ley N 29248)

SI ( ) NO ( )

WEB NETE A LA
SUNAT ( )
OTRO:______________________________
__________________________

CORREO ELECTRNICO

PROHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO Ley 28175, 26771 y DS 021-2000-PCM DL 728 / DL. 1057 Y DS. 075-

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

o Administrativo General / Resolucin de Contraloria N0120-2000-CG

MOTIVO DE CESE:

sitos solicitados en la presente convocatoria as como declaro contar con la acreditacin correspondiente a dichos requisitos y ACEPTO que
Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria proceder con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

l ao ........................; del mes de ............................... del da ........

FIRMA: ..................................................................................