ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.D DENGAN CHRONIC KIDNEY DIESEASES

DI RUANG MELATI II RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Tanggal/Jam MRS : 22 Oktober 2016

Tanggal/Jam pengkajian : 24 oktober 2016
Metode Pengkajian : Autoanamnsa dan Alloanamnesa
Diagnosa Medis : CKD, Hipertensi
No. Registrasi : 640827

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ceper, Klaten
Umur : 41 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur :
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Ceper, Klaten
Hubungan dengan klien : suami
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sejak 2 hari yang lalu mengeluh sesak nafas batuk
berdahak dada terasa nyeri. Oleh karena itu dibawa keluarga ke IGD
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten hari Sabtu 22 Oktober 2016. Di
IGD dilakukan pemeriksaan oleh dokter dan perawat dan dianjurkan untuk
rawat inap terlebih dahulu.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan bahwa ia menderita penyakit jantung dan paru-paru.
Apabila mengeluh sakit biasanya dibawa ke dokter oleh anaknya. Klien
mengatakan tidak mempunyakit penyakit keturunan selain sakit yang
dialaminya saat ini.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Di dalam anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan
maupun menular
Genogram
III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON
1. Pola Persepsi dan pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan kesehatan adalah nikmat yang luar biasa yang diberikan
Tuhan maka dari itu harus dijaga agar tetap sehat. Apabila ada anggota
keluarga yang sakit, keluarga langsung membawa ke dokter.
2. Pola Aktivitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit)
Kemampua perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum v
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilitas ditempat tidur v
Berpindah v
Ambulasi/ROM v
Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Dengan alat bantu
3 : Dibantu orang lain
4 : Dibantu orang lain dan alat
5 : Tergantung total
3. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum Sakit :
b. Selama Sakit :
4. Pola Nutrisi Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
1) Antropometri
TB : BB :
2) Biomechanical
3) Clinical Sign
4) Diet
b. Pola nutrisi
Sebelum Sakit
1) Frekuensi : 3x sehari
2) Jenis : Nasi
3) Porsi : 1 porsi
4) Keluhan : Tidak ada
Selama Sakit
1) Frekuensi : 3x sehari
2) Jenis :
3) Porsi : porsi
4) Keluhan : nafsu makan berkurang
5. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit
Frekuensi BAB : 1x sehari
Konsistensi : padat
Warna : kekuningan
Keluhan/kesulitan BAB : tidak ada
Penggunaan obat pencahar : tidak ada
Selama Sakit
Frekuensi BAB : 2x sehari
Konsistensi
Warna
Keluhan/kesulitan BAB
Penggunaan obat pencahar
b. BAK
 Sebelum Sakit
Frekuensi BAK : 6 xSehari
Jumlah urine :
Warna : kuning
Keluhan/kesulitan BAK :
Selama Sakit :
Frekuensi BAK :
Jumlah urine :
Warna :
Keluhan/kesulitan BAK :

ANALISIS KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

INTAKE OUTPUT ANALISIS
a. Minuman cc a. Urine cc Intake cc
b. Makanan cc b. Feses cc Output cc
c. IWL
Total cc Total cc Balance cc

6. Pola kognitif dan Perceptual

7. Pola Konsep Diri
a. Harga diri
Baik, dilihat dari keluargannya sangat menghormati klien
b. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah berkumpul
sama keluarga dan tetangganya
c. Identitas diri
Klien beridentitas sebagai orang Jawa warga negara Indonesia yang
baik
d. Gambaran diri
Klien menerima dengan ikhlas dengan penyakit yang dideritanya
e. Peran diri
Klien dikeluarga sebagai Ibu
8. Pola Koping
Apabila ada masalah klien selalu melibatkan keluarga dalam memecahkan
masalah
9. Pola Seksual Reproduksi
Pola seksual reproduksi baik dan memliki anak sebanyak
10. Pola Peran Hubungan
Klien didalam keluarganya sebagai orang tua dan Ibu
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien menganut agama islam dan selalu beribadah dan memanjatkan doa
kepada Tuhan
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Composmentis, GCS 15
b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 90x/ menit
Pernafasan : 22x/menit
Suhu : 36.8 celcius
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
1) Bentuk dan ukuran kepala : simetris, mechocepal
2) Pertumbuhan rambut : beruban
3) Kulit kepala : bersih
b. Muka
1) Mata
Kebersihan : simetis ka/ki, bersih,
Fungsi Pengelihatan : baik
Palpebra : +/+
Konjungtiva : an anemis
Sclera :
Pupil : isokor
Diameter ki/ka : 2mm
Reflek terhadap cahaya : +/+
Penggunaan alat bantu pengelihatan : tidak menggunakan alat
bantu
2) Hidung
Fungsi penghindu : baik
Sekret : tidak ada
Nyeri sinus : tidak ada
Polip : tidak ada
Napas cuping hidung : tidak ada
3) Mulut
Kemampuan bicara : normal
Keadaan bibir : kering
Selaput mukosa :
Warna lidah :
Keadaan gigi : Utuh
Bau nafas : Tidak ada
Dahak : ada secret
4) Gigi
Jumlah : tidak terkaji
Kebersihan : bersih
5) Telinga
Fungsi pendengaran : baik
Bentuk : simetris ka/ki
Kebersihan : bersih
Serumen : tidak ada
Nyeri telinga : tidak ada
c. Leher
Bentuk : simetris
Pembesaran tyroid : tidak ada pembesaran thyroid
Kelenjar getah bening : tidak ada
Nyeri waktu menelan : tidak ada
JVP : denyut nadi teraba
d. Dada (Thorax)
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
 Perkusi
Auskultasi
e. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
f. Genetalia : tidak terkaji
g. Anus dan Rektum : tidak terkaji
h. Ekstremitas
1. Atas
Kekuatan otot ka/ki :5
ROM ka/ki :
Perubahan bentuk tulang : tidak ada
Pergerakan sendi bahu : baik
Perabaan akral : hangat
Pitting edema : tidak ada
Terpasang infus : kanan
2. Bawah
Kekuatan otot ka/ki :5
ROM ka/ki :
Perubahan bentuk tulang : tidak ada
Pergerakan sendi bahu : baik
Perabaan akral : hangat
Pitting edema : tidak ada
i. Integumen : kulit kering
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 05 November 2016/ 08.45 WIB
Jenis Pemeriksaan Nilai normal Satuan Hasil Keterangan Hasil
Hemoglobin 12.0 16.0 g/dL L 8.6
Eritrosit 4.20 - 5.50 10^6/uL L 3.09
Lekosit 4.8 10.8 10^3/uL 6.7
Trombosit 150 450 10^3/uL 294
Hematokrit 37.0 52.0 % L 26.3
MCV 80.0 99.0 fL L 85.1
MCH 27 31 fL 27.8
MCHC 33.0 37.0 g/dL L 32.6
neutrofil 50 70 % L 49.1
Limfosit 20 - 40 % 34.2
MXD 1.0 12.0 % H 16.7
RDW 10.0 15.0 % H 17.2
Ureum 15.0 40.0 mg/dL H 96.3
Creatinin 0.60 0.9 mg/dL H 6.23
BUN 7.0 18.0 mg/dL H 45.0
natrium 136.0 145.0 mmol/L 147.0
Kalium 3.50 5.10 mmol/L H 5.50
Chlorida 98.0 107.0 mmol/L H 112.6
2. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal Pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

VI. TERAPI MEDIS

Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
 Kandungan
Iv plug
Candersartan 16 mg/24 Untuk
jam menurunkan
tekanan darah
Amilodipin 10 mg/ 24
jam
CaCo3 3x1 tablet Suplai kalsium,
terapi hiperfosfe
Asam folat 1x1 tablet

B. ANALISA DATA
Nama : Ny. S No.CM : 694626
No Hari/tgl/ja Data fokus Masalah Etiologi Diagnosa
m
DS : Klien Intoleransi
mengatakan sesak aktivitas
nafas saat beraktivitas
dan istirahat.
DO : Klien tampak
hanya tertidur di
tempat tidur
Klien terlihat lemas

Aktivitas klien selalu

terlihat dibantu oleh
keluarga (dengan skala
2)
1 Senin, DS: Pasien Bersihan Peningkatan Bersihan jalan
24/10/2016 mengatakan sesak jalan nafas produksi nafas
/11.10 nafas, batuk berdahak sekret berhubungan
DO: dengan
- Takipnoe Peningkatan
- RR 22x/menit
produksi sekret
- TD
90/60mmHg
- S 36.8 celcius
2 Senin, DS : klien mengatakan Nyeri akut agen injury Nyeri akut
24/10/2016 nyeri dada biologis berhubungan
/11.10 P: nyeri dada dengan agen
Q: panas injury biologis
R: dada
S: 5 dari10
T: hilang timbul
 DO : klien tampak
lemah
TD: 90/60 mmHg
N:
RR: 22x/menit
S: 36,8 C

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan sekret
2. Nyeri akut b.d agen injury biologis
D. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama : Ny.S No.CM : 694626
Umur : 55 tahun Dx. Medis : Bronkitis
N Tgl/jam Dx. Tujuan & KH (NOC) Intervensi Tt
(NIC)
o Keperawatan d
Intoleransi Setelah dilakukan Activity therapy
aktivitas tindakan keperawatan
a. Observasi
berhubungan 3x24 jam diharapkan
adanya
dengan intoleransi aktivitas
pembatasan
imobilitas akan berkurang dengan
klien dalam
a. Energy melakukan
conversation aktivitas
b. Activity b. Monitor
toleransi
c. Self care : ADLs pasien akan

Kriteria hasil : adanya

kelelahan fisik
a. Berpatisipasi
dan emosi
dalam aktivitas
fisik tanpa secara
disertai berlebihan.
peningkatan TD c. Monitor
dan RR
b. Mampu respon
melakukan kardiovaskule
aktivitas sehari-
hari(ADLs r terhadap
secara mandir) aktivitas.
c. TTV normal d. Kolaborasi
d. Mampu
dengan dokter
berpindah :
dengan atau dalam
tanpa bantuan pemberian
alat
e. Sirkulasi status obat.
baik
f. Status respirasi :
pertukaran gas
 adekuat

1 24 Ketidakefektifa Respiratory status : Airway

Oktobe n bersihan jalan Airway Patency Management
Setelah dilakukan
r 2016/ nafas b.d 1. Posisikan pasien
asuhan keperawatan
11.10 peningkatan untuk
selama 3 x 24 jam
sekret memaksimalkan
diharapkan lendir dapat
ventilasi
keluar dan sesak nafas
2. Auskultasi suara
berkurang dengan
nafas , catat adanya
indicator :
suara nafas tambahan
menunjukkan jalan
3. Berikan
nafas paten ( klien
bronkodilator bila
tidak merasa tercekik,
perlu
irama nafas, frekuensi
4. Anjurkan pasien
pernafasan dalam
minum air hangat
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
2 24 Nyeri akut b.d Pain Control Pain Management
Setelah dilakukan 1. Lakukan
Oktobe agen injury
asuhan keperawatan pengkajian nyeri
r 2016/ biologis
selama 3 x 24 jam secara
11.10
diharapkan nyeri komprehensif
berkurang dengan termasuk lokasi,
indicator : karakteristik,
1. Mampu mengontrol
durasi, frekuensi,
nyeri (tahu penyebab
kualitas dan faktor
nyeri,mampu
prespitasi
menggunakan 2. Observasi reaksi
tekniknon nonverbal dari
farmakologi untuk ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik
mengurangi nyeri,
terapeutik untuk
mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa mengetahui
nyeri berkurang pengalaman nyeri
dengan klien
4. Ajarkan teknik
menggunakan
nonfarmakologi
management nyeri
3. Menyatakan rasa Tingkatkan
nyaman setelah nyeri istirahat
 berkurang

E. TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Nama : Ny.S No.CM : 694626
Umur : 55 tahun Dx. Medis : Bronkitis
Hari/tgl/jam No. Implementasi Respon Ttd
Dx
Senin, 1 Mengobservasi TTV TD :
24/10/2016/ RR :
S :
N :
1 Mengauskultasi bunyi
nafas
1 Mengkaji frekuensi
pernafasan
1 Mengkaji pengalaman
individu terhadap nyeri
1 Memberikan posisi
semi fowler
1 Memberikan obat
dengan nebulizer
2 Mengkaji secara
komprehensif tentang
nyeri
2 Mengajarkan relaksasi
nafas dalam
2 Mengkaji
ketidaknyamanan klien
Selasa, 1 Mengobservasi TTV TD :
25/10/2016 RR :
S :
N :
1 Mengkaji frekuensi
pernafasan
1 Memberikan posisi
semi fowler
1 Memberikan obat
dengan nebulizer
2 Mengkaji secara
komprehensif tentang
nyeri
2 Mengajarkan relaksasi
nafas dalam
2 Mengkaji
 ketidaknyamanan klien
Rabu, 1 Mengobservasi TTV
26/10/2016
1 Mengkaji frekuensi
pernafasan
1 Memberikan obat
dengan nebulizer
1 Memberikan posisi
semi fowler
2 Mengkaji secara
komprehensif tentang
nyeri
2 Mengajarkan relaksasi
nafas dalam
2 Mengkaji
ketidaknyamanan klien

F. EVALUASI
Nama : Ny.S No.CM : 694626
Umur : 55 tahun Dx. Medis : bronkitis
No.D Hari/Tgl/Ja Evaluasi Ttd
x m
1 S:
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P: