1 OBJETIVOS

1.1 Objetivo General

Optimizar la informacin y realizar la presente monografa acerca de lo que

abarca la valoracin del paciente dentro del cual debemos conocer lo que es
una historia clnica, ficha clnica, etc; y saber identificar y diferenciar entre
las mismas.

1.2 Objetivos especficos

Reconocer las diferentes fichas clnicas de acuerdo a la especialidad

Conocer claramente la historia clnica dentro de cual se encuentra la

anamnesis lo cual es muy importante para llegar al diagnostico

Identificar las diferentes patologas y enfermedades que puedan existir,

mediante una buena anamnesis
2 Introduccin:

La valoracin debe hacerse de forma individualizada, ya que cada usuario es una persona
autnoma que va a interactuar con el ambiente de forma diferente.

Debido a esto, la valoracin debe ser continua y realizarse en todas y cada una de las fases
de proceso enfermero, diagnosticando, planificando, interviniendo y evaluando,
dependiendo de cada una de las situaciones en las que se encuentre el paciente.

Desde el punto de vista funcional, existen 2 tipos de valoracin:

Valoracin inicial: es la base del plan de cuidados. Se realiza en la primera consulta

(primer contacto con la persona). Permite recoger datos generales sobre los
problemas de salud del paciente y ver qu factores influyen sobre stos. Facilita la
ejecucin de las intervenciones.
Valoracin continua, posterior o focalizada. Se realiza de forma progresiva durante
toda la atencin. Es la realizada especficamente sobre el estado de un problema real
o potencial. Tiene como objetivo: - Recoger datos a medida que se producen los
cambios, observando el progreso o retroceso de los problemas. - Realizar revisiones
y actuaciones del plan.

La construccin de la historia clnica precisa la integracin de informacin de diversos

sistemas. Un centro sanitario debe incorporar la informacin de admisin, servicios de
laboratorio, farmacia, equipos de diagnstico y servicios mdicos, entre otros. Un sistema
sanitario debe consolidar la informacin de varios centros sanitarios, de atencin primaria y
especializada, entre los que debe tomarse en consideracin la informacin de centros
concertados de carcter privado.

Los aspectos de seguridad y confidencialidad, ticos, legales y tcnicos, resultan de la

mayor importancia, puesto que la informacin clnica es muy sensible y adems se aspira a
que los profesionales, tanto sanitarios como no sanitarios, que estn implicados en la
asistencia al paciente, puedan acceder a ella en cualquier momento y lugar en que este sea
atendido
 JUAN DIEGO SABAY

3 VALORACION DEL PACIENTE QUIRURGICO

3.1 Generalidades
La valoracin preoperatoria es el estudio global del paciente que ser sometido a una
intervencin quirrgica con el propsito de establecer el plan preoperatorio ms adecuado,
minimizar los riesgos y disminuir la ansiedad.

Las bases de la evaluacin preoperatoria son:

La historia clnica (anamnesis y exploracin fsica)

Pruebas complementarias

Las medidas de preparacin preoperatoria

Establecimiento de una relacin de confianza con el paciente, con el fin de

disminuir su ansiedad y mejorar el cumplimiento de las indicaciones que se le den
durante el periodo peri operatorio.

La finalidad de la valoracin preoperatoria es disminuir la morbilidad pre y postoperatoria

y aumentar el bienestar fsico y psicolgico del paciente, por lo cual se debe cumplir con
los siguientes objetivos:
 Detectar las alteraciones patolgicas preexistentes que puedan suponer un riesgo
para el paciente quirrgico

Mejorar al mximo, mediante el tratamiento oportuno, el estado fsico del paciente

Ajustar el tratamiento farmacolgico habitual para cada paciente a las posibles

interacciones con los frmacos administrados durante el acto anestsico-quirrgico
y el periodo postoperatorio

Hacer que el paciente comprenda los procedimientos a los que ser sometido y de su
consentimiento

Establecer una relacin de confianza que haga disminuir la ansiedad del paciente

Prescribir la premedicacin anestsica necesaria

En las intervenciones programadas, la valoracin preoperatoria debe realizarse varios das

antes del acto quirrgico. El periodo entre la consulta preanestesica y la ciruga debe tener
en cuenta el estado clnico del paciente y la importancia de la intervencin quirrgica. Este
lapso de tiempo debe ser suficiente para permitir la eventual realizacin de exploraciones
complementarias y establecer o modificar un tratamiento mdico para mejorar o estabilizar
el estado clnico del paciente.

3.2 Nomenclatura preliminar

Semiologa: procede de las palabras griegas, semeion que significa sntoma; y de logos
que significa tratado. Es decir es la ciencia que estudia la sintomatologa de las
enfermedades. La sintomatologa est compuesta por sntomas y signos

Sntomas: son las manifestaciones subjetivas sentidas nicamente por el paciente y de los
cuales el medico solo puede tener conocimiento a travs de la informacin que le da el
paciente o de algunas manifestaciones indirectas por ejemplo, el dolor.

Signos: son las expresiones objetivas, tangibles y aun medibles de la enfermedad; por
ejemplo: un tumor, la deformacin que produce una luxacin, el color amarillo de la
ictericia

Semiotecnia: Es el conjunto de procedimientos utilizados para reconocer la sintomatologa

del paciente para que con ella formular un diagnostico

Sndrome: es el conjunto de sntomas y signos que proceden de la misma fisiopatologa.

Por ejemplo: el sndrome de obstruccin de las vas biliares est compuesto por: ictericia,
acolia, coluria e hipocondrarlgia derecha
Fisiopatologa: es el ciencia que estudia las alteraciones funcionales en el estado de la
enfermedad, y explica la razn de ser de todos los sntomas y signos.

Urgencia: es la necesidad o falta de ayuda mdica para una condicin que no

amenace la vida o salud inmediata de la persona. Ejemplo de esto son las
Infecciones menores como garganta y odo, sinusitis, dolores musculares, etc.

Emergencia: Es la necesidad o falta de ayuda mdica para una condicin que

sobreviene sin previo aviso, en la cual se ve amenazada la vida o salud inmediata
causando la muerte de no ser asistida. Ejemplos de ellos seran: dificultad
respiratoria marcada con inhabilidad para realizar tareas, hemorragia, cadas
mayores a 3 veces la altura de la persona, dolor de pecho, reacciones alrgicas,
etc.

4 HISTORIA CLINICA
4.1 Definicin
La historia clnica es el documento mdico legal que contiene todos los datos
psicobiopatolgicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a
los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.

es el arma bsica del mdico;

es la narracin escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos
relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de
juicio definitivo de la enfermedad actual;
es el arte de ver, or, entender y describir la enfermedad humana.
Su importancia se resume en otra expresin: el camino del progreso de la medicina
est empedrado de historias clnicas.

El registro de la historia clnica construye un documento principal en un sistema de

informacin hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y
adems constituye el registro completo de la atencin prestada al paciente durante su
enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
4.2 Partes de una historia clnica:
La informacin contenida en la historia clnica puede obtenerse siguiendo el mtodo
clnico, orden de trabajo semiolgico, por diferentes vas que son:

La anamnesis: es la informacin surgida de la entrevista clnica proporcionada por

el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la
conciencia del propio paciente.
 Exploracin fsica o examen fsico: a travs de la inspeccin, palpacin, percusin
y auscultacin del paciente deben registrarse: peso, talla, ndice de masa corporal y
signos vitales.
Exmenes complementarios: (pruebas o exmenes complementarios) de
laboratorio, diagnstico por imgenes y pruebas especiales realizados en el
paciente;
diagnsticos presuntivos: basados en la informacin extrada del interrogatorio y
exploracin fsica, calificados de presuntivos ya que estn sujetos a resultados de
laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), as como a la propia
evolucin natural de la enfermedad;
Tratamiento

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clnica son:

datos subjetivos proporcionados por el paciente

datos objetivos obtenidos de la exploracin fsica y de las exploraciones
complementarias
diagnstico
pronstico
tratamiento
4.3 Tipos de historia clnica

4.3.1 Historia clnica hospitalaria tradicional:

Es la historia clnica que todos conocemos y que figura como modelo tradicional en la
mayora de los hospitales.
4.3.2 Historia clnica de urgencias:
En algunos hospitales se denomina as ya que en realidad no se constituye una autentica
historia clnica es un documento donde queda reflejada la asistencia prestada al paciente en
urgencias y los resultados de las pruebas realizadas.

4.4 Soporte Fsico

Bsicamente la historia clnica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:

Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual
o familiar.

Electrnico: es la denominada historia clnica electrnica almacenada en

ordenadores mediante la utilizacin de programas informticos

4.4.1 Gestin del archivo en formato papel:

Esta documentacin debidamente encarpetada pasa al archivo central y nico

del hospital o centro de salud para su correspondiente custodia. Es responsabilidad de este
sector la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que la soliciten. No
resulta extrao encontrar hospitales que entregan/reciben varios cientos y hasta algunos
miles de historias clnicas al da. Es fcil imaginar las dificultades que esto implica.

Se conocen, al menos, tres distintos procedimientos de archivado: correlativo (por nmeros

correlativos empezando desde el uno), por dgito terminal (por ejemplo a partir de la fecha
de nacimiento del paciente) y por valor posicional dinmico asistido por computadora.

4.4.2 Gestin de la historia clnica electrnica

Con la historia clnica electrnica persisten los problemas de almacenamiento (centralizado

o descentralizado) y de proteccin, confidencialidad y seguridad de los datos clnicos.

4.5 Funciones
La informacin recogida y ordenada en la historia clnica es un registro de datos
imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los mdicos:

Clnica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creacin y manejo

continuo en la relacin mdico-paciente.
 Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las
actividades desarrolladas.

Investigacin: a partir de la informacin que aporta la historia clnica se pueden

plantear preguntas de investigacin sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas
cientficas razonables.

Epidemiologa: con los datos acumulados en las historias clnicas, se puede

extrapolar perfiles e informacin sanitaria local, nacional e internacional.

Mejora continua de calidad: la historia clnica es considerada por las normas

deontolgicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una
asistencia mdica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relacin
mdico-paciente, as como un registro de la actuacin mdico-sanitario prestada al
paciente. Su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial
prestada.

Gestin y administracin: la historia clnica es el elemento fundamental para el

control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias.

Mdico-legal: la historia clnica es un documento legal, que se usa habitualmente

para enjuiciar la relacin mdico-paciente.

4.6 Privacidad y confidencialidad

De esta forma, todo el personal que trata con los datos de carcter personal de los pacientes
(ficheros de cualquier tipo) o que mantiene relacin laboral con ellos, y por tanto tiene
acceso a informacin confidencial est obligado a mantener el secreto de la informacin
conocida.

No slo est obligado por el Cdigo Deontolgico de su profesin (en el caso de los
mdicos y enfermeras), sino tambin por la legislacin en materia de proteccin de datos y
por la legislacin penal.

El secreto profesional alcanza a los facultativos, psiclogos, enfermera, fisioterapeutas,

terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermera, podlogos, celadores y personal
administrativo, as como al personal auxiliar del hospital.

El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implica

primeramente a la historia clnica, que debe estar custodiada de forma adecuada,
permaneciendo accesible nicamente al personal autorizado.
Sin embargo, los preceptos de privacidad deben ser observados en todos los campos de la
vida hospitalaria: la privacidad en el momento de la realizacin de la anamnesis y de la
exploracin fsica, la privacidad en el momento de la informacin a los familiares, las
conversaciones entre sanitarios en los pasillos, el mantenimiento de la reserva adecuada de
los datos de los pacientes en los controles de enfermera de las plantas de hospitalizacin
(tablones, pizarras), las conversaciones telefnicas, los interfonos abiertos.

4.7 Consentimiento informado:

Es la autorizacin que hace una persona con plenas facultades fsicas y mentales para que
los y las profesionales de la salud puedan realizar un tratamiento o procedimiento.

4.8 Qu persona puede otorgarlo:

La persona que requiere el procedimiento o tratamiento; ante la imposibilidad fsica o

mental de sta sus familiares (primero la pareja cnyuge compaero o compaera, hijos e
hijas, padre o madre), representantes legales y en caso de urgencia no es necesario.

4.9 El consentimiento otorgado exonera de responsabilidad al profesional de la salud

El o la paciente sabe de la existencia de los riesgos y otorga el consentimiento confiando en

que el o la profesional acte con la debida diligencia y cuidado que le impone su actividad.
Sin embargo la obligacin de responder por los daos que llegare a causar es permanente.
Al otorgarse el consentimiento solo se acepta los riesgos propios del tratamiento o
procedimiento, ms no lo que aada el o la profesional por accin u omisin.
5 FICHA CLNICA

Es un documento mdico legal donde queda registrada toda la relacin del personal
sanitario con el paciente, todos los actos y actividades mdico-sanitarias realizados con l y
todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia,
desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros
sanitarios donde el paciente acuda.

5.1 OBJETIVO DE LA FICHA CLNICA

A) Desarrollar una historia clnica dental

Historial mdico del paciente.

Odontograma.
Cariologa.
Periodontologa.
Detalle dela prestaciones dentales realizadas.

B) Que sea rpida de cargar con los datos indispensables para un diagnstico eficaz.

Con preguntas concisas, cuya respuesta esafirmativa o negativa SI / NO

Con preguntas a desarrollar en caso afirmativo.
Con ndices epidemiolgicos especficos para la enfermedad ms comn de la boca.
De fcil gestin, para el profesional y personal auxiliar.
Durable y de reducido tamao para ser archivada por un perodo de 15 aos

5.2 CARACTERSTICAS DE LA FICHA CLNICA:

5.2.1 COMPLETA:

Debe reunir todos los datos obtenidos de:

Anamnesis
Examen fsico
Exmenes complementarios
Diagnstico
Tratamiento
Evolucin clnica
Interconsultas
Consentimiento Informado
5.2.2 ORDENADA:

Todas las anotaciones deben aparecer en orden cronolgico y debidamente fechado

5.2.3 LEGIBLE:

Debe ser escrita con letra clara y lenguaje tcnico para que pueda ser comprensible por otro
profesional que la requiera

5.2.4 RECTIFICADA (Si es necesario):

En caso de ser necesario debe ser debidamente rectificada; no con el fin de ocultar una
mala prctica sino con el objetivo de completar y aclarar la historia medica del paciente.

5.2.5 RESPETUOSA:

Con el paciente, los compaeros, la institucin y el director del servicio de salud

5.2.6 VERAZ:

Todos los datos que all aparezcan deben ser verdicos pues el mdico u odontlogo podra
incurrir en un delito de falsedad. La trascendencia sanitaria, social, judicial, etc., de los
datos reflejados en la historia clnica hace que sta pueda ser utilizada tambin con otros
fines u objetivos.

5.3 ENCABEZADO QUE CONSTA DE:

Nombre
C.I
Sexo
Fecha de nacimiento
Edad
Nacionalidad
Ocupacin
Fecha
Direccin
 Estado civil

5.4 HISTORIAL MEDICO

Antecedentes previos
Enfermedades familiares
Enfermedades presentes
Medicamentos

5.5 ODONTOGRAMA

5.6 DETALLES DEL TRATAMIENTO

Fecha: es el da exacto cuando realiza la prestacin.

Diente: se graba con el sistema dgito dos.
Cdigo: se inscribe con el cdigo del Arancel Nacional la prestacin realizada.
Descripcin: se marca el material o metodologa usada.
Profesional: asiente la firma del profesional que realiza la prestacin

LIZ PACHACAMA

6 ANAMNESIS

Principios generales

Datos de filiacin

Motivo de la consulta
Anamnesis

Rist, seala que nunca se aprecia mejor la experiencia clnica, la ciencia, la penetracin
psicolgica y la autoridad moral de un mdico que cuando se le escucha mientras interroga
a un enfermo

Algunos consideran que la anamnesis por si sola puede dar el diagnstico del 50% de la
enfermedades de la clnica interna; otros consideran que sin la anamnesis ningn
diagnstico es posible .para adquirir un alto nivel de eficacia anamnstica se necesita :
saber que debe interrogarse, como debe hacerse, y aadirse una alta dosis de paciencia y
constancia

La mayora de veces el interrogatorio se puede hacer directamente al paciente, sin embargo

en lo nios esto no es posible y debe hacerse a la madre; en las personas inconscientes, a
los familiares o amigos ms ntimos

Muchas veces acuden a la consulta a ms del enfermo, uno o ms acompaantes, los que
toman la iniciativa para exponer al mdico los males del enfermo. Aunque esta costumbre
alguna vez sirve de ayuda la mayora estorba al interrogatorio y con tino hay que frenarlo.

Hay enfermos con una tendencia desproporcionada para hablar y otros a los que es muy
difcil extraerles unas pocas palabras

Aunque en trminos generales es conveniente dejarle hablar libremente al paciente hasta

que agote su deseo de informar , sin embargo, en los muy expresivos hay que dirigir la
exposicin con el objeto de que las ideas que se viertan sean ordenadas y conduzcan a un
fin concreto. En los enfermos callados no queda ms remedio que acudir a La fuente
de los conocimientos sobre lo que hay q preguntar para que as logremos extraer de ellos
un conjunto de informes tiles para el diagnostico

La anamnesis es un segmento de la historia clnica que demanda tiempo el estudiante

puede demorarse una hora o ms.

Requiere por tanto, por parte del mdico la mayor atencin, orden y paciencia y por parte
del paciente el mejor estado de nimo posible para responder con claridad y con verdad a
las preguntas del medico

Un requisito fundamental de la buena anamnesis es la correcta comunicacin con el

enfermo. Ningn enfermo, por culto que sea, interpreta correctamente los trminos mdicos
(salvo que est ligado a la medicina de alguna manera), y que el mdico no siempre conoce
el verdadero significado de la terminologa popular que una el enfermo. Es por tanto
indispensable que el medico formule sus preguntas en forma clara y empleando el lxico
ms sencillo posible, de manera tal , que el enfermo comprenda con precisin la pregunta.
Por otra parte, el medico no debe contentarse con la respuesta que le da el enfermo si ella
no satisface plenamente el objetivo que persigue la pregunta. Mil veces sucede que el
estudiante pregunta una cosa y el enfermo contesta otra, y as, equivocadamente , se anota
en el formulario de la historia

1.1 PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA ANAMNESIS

Objetivos: al termino del proceso de enseanza aprendizaje el alumno debe ser capaz de

Enumerar lo que hay que preguntar y como hay que preguntar

Preguntar correctamente a los pacientes
Traducir la terminologa popular a la terminologa medica
Anotar correctamente los datos positivos de la anamnesis

Contenidos corresponde al qu y cmo preguntar

Claro que un elemento altamente motivador es el para que preguntar, pero esto
supone el conocimiento de la fisiopatologa y de la semiologa completas de cada
sntoma.

1.2 PARTES DE LA ANAMNESIS

1. Datos de filiacin del enfermo

2. Motivo de la consulta
3. Enfermedad actual
4. Revisin de sistemas
5. Historia pasada
6. Historia familiar
7. Historia social

1.3 DATOS DE FILIACIN

Pretende a ms de identificar al paciente recoger informacin que ya puede tener

significativo valor para el diagnstico segn la semiologa y la clnica

a) Edad

Permite orientar la atencin hacia las enfermedades ms propias:

 Niez y la juventud ( sarampin , varicela, paperas , hepatitis, etc )
edad adulta ( litiasis biliar , litiasis renal, artritis reumatoide , etc)
vejez ( arterioesclerosis , tumores malignos, etc )

b) Sexo
El sexo masculino no adolece ms frecuentemente de diabetes mellitus , ulcera
pptica , enfermedades coronarias
El sexo femenino es ms frecuentemente afectado de hipertensin arterial ,
hipertiroidismo , infecciones de las vas urinarias

c) Profesin

Es causa frecuente de enfermedad:

el colico saturnino de los pintores y obreros que maneja plomo

los dolores de columna dorso lumbar de los choferes
las enfermedades de las vas respiratorias de las personas que trabajan en la
interperie
los desgarres musculares o ruptura de los meniscos de los futbolistas
las afecciones coronarias en los mdicos por la tensin emocional

d) Lugar de nacimiento ( residencia)

Nos orienta hacia algunas afecciones los pacientes

los que viven en la cosata y oriente estn expuestos a la parasitosis intestinales

( ascaridiasis, anquilostomiasis , amebiasis, paludismo)
los que viven en zonas donde los alimentos no contienen suficiente yodo , sufren
mas frecuentemente de bocio
los que viven sobre los 3000 metros del nivel del mar estn ms propensos a las
enfermedades cardiopulmonares

e) Estado civil
trastornos psicosomticos como: en las solteronas y en la viudez masculina o
femenina
las enfermedades venreas en los solteros
1.4 MOTIVO DE LA CONSULTA
Es el momento en que el paciente explica la razn que tuvo para acudir al mdico. Es
conveniente dejarle que se exprese libremente y sin interrumpirle mayormente. Mientras el
enfermo habla, acompaando a sus palabras una mmica muy expresiva, el medico observa
y escucha atentamente y toma nota de las quejas del paciente, usando para ello las propias
palabras del enfermo o dndoles de una vez las traduccin tcnica

La pregunta que suele desencadenar la respuesta del paciente es :

cules son sus molestias?

que molestia tiene?
por qu vino al hospital?

La respuesta que ms frecuentemente que se escucha est ligada con el dolor y suele ser de
este estilo:

vengo porque me duele la cabeza

vengo porque me duele la boca del estmago y tengo vomito
vengo porque me duele el pecho y se me pasa a la espalda , pero tambin estoy
encendido en calentura , sudo mucho y tengo tos
vengo porque a noche tuve un terrible clico en este costado derecho , que me
obligo acostarme, y se me iba hasta la paleta y el hombro , me dio escalofros y
vomite verde varias veces, y hoy de maana me doy cuenta que he amanecido con
los ojos amarillos y estoy orinando como agua de canela

La mejor manera que el estudiante adquiera su propia experiencia es haciendo el mismo la

pregunta a varios pacientes y como a partir de este momento empieza a escuchar trminos
populares que demandan la traduccin tcnica.

JOSELYN RODRIGUEZ

1.5 ENFERMEDAD ACTUAL Y DOLOR

1.5.1 ENFERMEDAD ACTUAL
Es la parte de la historia clnica que efectivamente recoge las molestias del paciente desde
el inicio de la enfermedad hasta este instante, pero con un criterio tcnico y con la
intervencin directa del mdico.

Es decir : si en el motivo de consulta dejbamos que el paciente hablara todo lo que

quisiera, ahora es el medico el que dirige el interrogatorio . Se necesita por tanto el
conocimiento correcto de la fisiopatologa y de la semiologa de todos los sntomas y
signos que se hubieran presentado en el motivo de consulta
Cuando en el motivo de la consulta son varios los sntomas y signos enunciados, el
estudiante se ve en el dilema de no saber por cul de ellos empezar la anamnesis de la
enfermedad actual. la recomendacin es hacerlo por el ms importante pero para discernir
cual es , se necesita ms conocimientos y ms experiencia . Hasta tanto es bueno saber que
se puede empezar por el que ms importancia le da el paciente. Como cuando hay dolor
este suele ser el que ms interesa al enfermo, entonces se puede empezar por l.

1.6 ANAMNESIS APLICADA A CUALQUIER SNTOMA

Que preguntar

1.6.1 Fecha aparente del comienzo

Casi todos los pacientes se refieren al dolor que estn sufriendo en el momento de la
consulta o que les molesto poco tiempo atrs. Esto es bueno para el diagnstico puesto que
al estar fresco en la memoria el recuerdo doloroso, permite confiar mas en los datos
obtenidos. De ah que se recomienda en los dolores de larga fecha de duracin iniciar la
anamnesis con el ltimo periodo doloso.

6.1.1 Fecha real del comienzo

Sin embargo de lo anterior, es absolutamente necesario definir la fecha real de comienzo
del dolor puesto que esto permite el establecimiento de la duracin del mismo que casi
siempre corre paralelo con el tiempo de duracin de la enfermedad

Muchas enfermedades por evolucionar en accesos dolorosos, tienen una fecha real de
comienzo muy anterior as:

la enfermedad ulcero pptica , puede haber iniciado su epigastralgia muchos meses y aun
aos atrs ; igual que la hipocondralgia derecha de la litiasis vesicular , la poliartralgia de la
artritis reumatoide ; la cefalea de la hipertensin arterial esencial ; la precordialgia de la
angina de pecho; la epigastralgia de la pancreatitis crnica

Hay mucha excepciones y no siempre la aparicin del dolor indica inicio de enfermedad
ejemplo e

El cncer de estmago y de otras vsceras pueden dar dolor muy tardamente cuando el
tumor ya ha invadido amplias regiones .

Muchos pacientes no se consideran enfermos mientras no sienta algn dolor este es en

grave defecto de la rudimentaria educacin para la salud.

1.6.2 Intensidad
Aunque el grado de percepcin dolorosa es muy variable con las personas , sin embargo
muchos autores estn de acuerdo en que ante un mismo dolor los pacientes reaccionan de
manera diferente , de acuerdo con su edad, sexo, grado de educacin etc; siendo mas
sensible a los estmulos dolorosos los nios, mujeres, personas de cultura superior; pero eso
admite mucha excepciones

No es posible hasta este momento medir la intensidad dolorosa. El medico solo puede
percibirlo a travs de las reacciones que demuestre el enfermo frente a un estmulo
doloroso.

De todas maneras hay un acuerdo general en aceptar que los dolores ms intensos son los
que se en el neuralgia del trigmino, infarto del miocardio, pancreatitis aguda, clico
nefrtico, perforaciones una ulcera gstrica, neumotrax valvulado.

En otras ocasiones los dolores pueden ser poco intensos, tolerables y no llaman la atencin
del paciente

Todo lo que antecede no tiene tanto inters diagnostico cuanto teraputico. El escaso valor
diagnostico se debe a que la intensidad por s sola no orienta mucho hacia la causa que lo
motiva ni nos dice mucho de la gravedad del caso, puesto que hay muchas enfermedades
graves que evolucionan durante un largo tiempo sin dolor o con un dolor muy escaso. Por
ejemplo, el cncer de muchas vsceras, la hipertensin arterial esencial; la cirrosis heptica ,
etc. .; pero ofrece la ventaja de que obliga al paciente a buscar rpidamente atencin mdica
para que el profesional lo alivie . En cambio, cuando la intensidad es escasa o la
enfermedad evoluciona sin dolor, el paciente se descuida (y alguna vez el medico tambin),
y deja que su enfermedad progrese hasta que quiz ya no sea tratable.

Creemos oportuno mencionar aqu que no es recomendable, y alguna vez puede ser un
grave error, aliviar el dolor rpidamente sin antes haberse formado una idea orientadora
sobre la causa, especialmente cuando se trata de los dolores abdominales pues su alivio
precoz puede esconder una evolucin grave de la enfermedad, razn por la cual el medico
se ve ms exigido para plantear una hiptesis diagnostica en un tiempo ms corto.

1.6.3 Causa aparente

Las personas tienen una tendencia natural a acusar a uno de sus ltimos incidentes como el
causante de su dolor o enfermedad. Algunas ocasiones tienen razn, pero otras no. El
anlisis de esto le compete al mdico, pero en todo caso, esta informacin es conveniente
obtenerla. As por ejemplo: la ingesta de comida grasas , unas horas antes de la
hipocondralgia derecha orienta hacia una colecistopata; la epigastralgia del ulcus gstrico,
puede desencadenarse despus de la ingesta de comidas muy condimentadas ( aj, pimienta,
ajo) , o de frutas ctricas ( limn , naranja, mandarina, pia, etc), o de bebidas alcoholicas o
de caf o t o de simples sobrecargas emocionales; el dolor precordial de la angina de
pecho suele aparecer luego de esfuerzos fsicos o comidas abundantes , o emociones
intensas; la lumbalgia del clico renal ( clico nefrtico) puede presentarse despus de
ejercicios fsicos violentos como saltar, correr , o de viajar a caballo o en bicicleta; es muy
frecuente que la jaqueca o hemicrnea aparezca en los das de la menstruacin o se
desencadene despus de emociones violentas; muchos dolores de cabeza son atribuidos por
el paciente al trabajo intelectual excesivo o a los desajustes emocionales; el dolor de las
articulaciones frecuentemente es atribuido al frio.

Tambin es necesario saber que en muchos casos no hay una causa aparente claramente
relacionada por el enfermo.

1.6.4 . Sitio del dolor:

La mayora de veces, empleando una expresion oral y mmica muy tpicas el paciente suele
decir me duele aqu, sealando con sus manos el sitio del dolor. Unas veces precisa reas
muy concretas, y otras veces seala amplias regiones aadiendo que el dolor le invade o
le corresponde a otras zonas . En todo caso es muy conveniente tratar de precisar el sitio
en el cual segn el paciente nace el dolor, puesto que este es un dato bsico para
fundamentar un anlisis sobre el origen real del dolor y localizar la probable vscera o
estructura enferma. Como para esto es necesario tener algunos conocimientos previos

Regionalizacin del trax y el abdomen :

Cuando nos referimos al dolor de una regin debemos utilizar la contraccin de su nombre
aadido a la terminacin algia ; asi :

Epigastralgia , iliacalgia derecha, precordialgia, hipocondralgia derecha, o simplemente :

dolor epigstrico, dolor de la regin escapular ; etc.

La traduccin tcnica del lenguaje popular que usa el enfermo a referirse a las regiones
puede ser:

boca de estoma = epigastrio

bajo vientre = hipogastrio
los vacos = flancos

Cuando el rea dolorosa es muy amplia casi siempre hay un sitio de mayor intensidad que
ayuda a definir el sitio del dolor.

Algunas veces, refirindose al dolor abdominal, el paciente suele decir que le camina ,
porque una veces nace en el flanco derecho, otras en el epigastrio, otras en el mesogastrio,
etc. La mayora de veces esto es singular como frecuente dolor nace en el intestino.

1.6.5 . irradiacin

Probablemente el dato mas importante para identificar la viscera o estructura en la cual se

origina el dolor es la irradiacin , y como esta se hace siguiendo algunos principios de la
inervacin es necesario que anotemos lo que tiene inmediata aplicacin para el efecto:
 Dolor localizado

sale se superficial y se manifiesta exactamente en el sitio donde se origina el estmulo

doloroso calma con anestsicos locales . Este tipo de dolor suele originarse en las
estructuras superficiales como la piel, msculos, articulacin, huesos (periostio ).

Dolor irradiado

Cuando la causa de dolor asienta en una raz o troco nervioso, suele producirse una
sensacin dolorosa superficial y profunda, ms o menos intensa que recorre el camino del
nervio en cuestin.

Zonas llamada neuralgias como las intercostales, del citico , del trigmino, etc

Dolor referido

Es aquel que el enfermo le siente superficial o profundamente , pero a distancia de su lugar

de origen. Generalmente nace en rganos profundos y se manifiesta en la superficie del
cuerpo inervada por el mismo dermatoma es decir, que ha seguido las vas de la
organizacin segmentaria.

Cabe anotar eso s , el sitio de dolor que localiza al paciente suele corresponder en la
mayora de los casos , a la zona de proyeccin del rgano en la superficie del cuerpo la cual
se extiende al rea referida. Por ejemplo:

El corazn produce una precordialgia que se refiere al hombro y cara interna del
brazo izquierdo.
La vescula produce una hipocondralgia derecha que se refiere a la parte baja del
hemitrax y regin interescapulo vertebral del mismo lado.
Los riones producen lumbalgia de su lado que se refiere a la parte baja de la
espalda, y si hay compromiso de los urteres se refiere hacia el flanco, regin
inguinal y genitales del mismo lado.
El estmago produce una epigastralgia que se refiere a la parte baja de la columna
dorsal .

Sin embargo de lo antes anotado , muchas veces el dolor se localiza y refiere a regiones
muy distantes que pueden hacernos confundir, por ejemplo: algunos dolores d ela neumona
apical el paciente lo siente en el hipocondrio correspondiente; o los dolores de la pleura
basal que pueden referirse al hombro y al cuello del mismo lado . La apendicitis aguda
puede iniciarse como una epigastralgia.
1.6.6 tipo de dolor:

Se refiera a la forma como siente el paciente el dolor. Es una sensacin personal que
algunas veces est ligado a la causa que lo origina . Puede ser en pualada o punzada, como
el de la neumona; con sensacin de pesantez

como en algunas disepsias gstricas o intestinales ( como , que le siento al

estomago pezado )
tipo ardor, como en las gastritis hipersecretantes ,( me arde la boca del estmago) en
forma de opresin o gravativo ,
como en las cefaleas emocionales o en algunas precordialgia de origen coronario.
( me duele la cabeza come que me aplastan ), (me duele el pecho come que me
ajustan con la mano);
expansivo, como en algunas cefaleas por edema cerebral, ( siento que se me abre la
cabeza)
pulsante o en latidos , como en alguna cefaleas vasculares
lanzinate, como en las neuralgias urente , o sea quemante , como en algunas
neuralgias, traumatismos o lesiones de algunas mucosas
como en las faringitis, traquetis, (me duele como si estuviera una llaga, (al
momento que desgarro me duele como que me quemara).

Desde un punto de vista prctico y para efecto del anlisis, conviene resaltar el significado
de dolor continuo y dolor tipo clico.

Dolor clico:

Tambin conocido como retortijn el enfermo suele decir que siente como se retuerce
dentro de la barriga. Se caracteriza por iniciarse de una manera ms o menos violenta e ir
intensificndose hasta llegar a un clmax que puede ser brutal, para luego ir disminuyendo
paulatinamente hasta desaparecer y hacer pensar al enfermo que ya paso todo, pero a los
pocos segundos o minutos despus, vuelve a parecer, y as sucesivamente.

Este dolor que se llama as porque es muy caracterstico del colon, debido a las
contracciones violentas de sus fibras con dilataciones supraestenoticas de sus paredes,
puede originarse no solamente en el sino dems en cualquier otra vscera hueca:

vescula y vas biliares ( clico heptico o biliar)

Pelvis renal y urteres(clico nefrtico)
tero ( clico menstrual)
intestino ( clico intestinal)
Suele aliviarse con los antiespasmdicos . Pero, un detalle que debemos tener muy en
cuenta es , que , cuando la causa que est produciendo el dolor clico invade a las capas
musculares o serosas, se vuelve de tipo continuo por esto es , que un dolor puede iniciarse
como clico puede seguir como continuo, aunque esta sucesin no es obligatoria y el dolor
puede empezar como continu , por ejemplo: el clico apendicular puede iniciarse como tal
y terminar como continuo igual que el vesicular.

Dolor continuo

Se caracteriza por iniciarse en forma ms o menos violenta, y una vez q llega al clmax se
mantiene en l, con pequeas oscilaciones que no llegan a la calma total. La mayora de
veces nace en las vsceras macizas o , como hemos dicho antes en las vsceras huecas
cuando la enfermedad invade sus paredes o envolturas. Tambin suele ser en las estructuras
superficiales.

El estudiar especficamente el dolor de cada rgano veremos cules son los elementos que
en el causa dolor pero desde ya podemos afirmar que en trminos generales, los
parnquimas no duelen , sino sus envolturas serosas cuando se distienden o se inflaman y
sus vasos arteriales , incluyendo en este criterio general a las estructuras intracraneales.

1.6.7 Sntomas acompaantes

Muchas veces son inespecficos debido a la frecuencia con que se presenta en dolores de
diversa etiologa. Sin embargo, en varias ocasiones ayudan a establecer varios sndromes
tiles a la hora del anlisis por ejemplo:

En el clico biliar a ms de la nusea y el vmito que casi no suele faltar, se encuentra,

luego de varia horas y si el coldoco se ha obstruido, ictericia, acolia, y coluria; es decir,
pigmentacin amarilla de las esclertica, piel y mucosa, despigmentacin de las heces
fecales y orina de color amarillo oscuro como agua de canela .

En las cefalalgias por hemorragias subaracnoidea , se suma vmito, somnolencia , rigidez

en la nuca y aun convulsiones.

El dolor de la ulcera de estmago se acompaa frecuentemente de ardor epigstrico y retro

esternal, anorexia, nausea y vomito .

La precordialgia de la angina de pecho puede acompaarse de espasmo muscular del brazo

izquierdo de sensacin de muerte inminente.

El dolor torcico de las pleuritis puede ir acompaado de dificultad respiratoria tos seca
fiebre .
JENNIFER ORTIZ

1.7 REVISIN DE SISTEMAS

Tiene como finalidad reconocer en el enfermo una patologa adicional que no afloro ni el
motivo de la consulta ni en la enfermedad actual

Varias son las causas por las cuales mucha sintomatologa puede quedar oculta ya sea
porque el paciente no le da importancia o lo olvida o simplemente no desea decirlo
espontneamente . Pero si se toma en cuenta que el enfermo es uno solo y que mientras no
haya sido aliviado de todos sus males , sigue enfermo, entonces se comprende por qu el
medico tiene la obligacin de tratar de extraer de su paciente toda la informacin posible

Algunas ocasiones es til para completar los daos de la propia enfermedad actual

Dentro de la historia del enfermo abarca un periodo de tiempo variable pero sin que haya
para esto un acuerdo general es recomendable limitarse al tiempo de duracin de la
enfermedad actual. Es decir, si la fecha real de comienzo es de hace ocho das, entonces la
revisin de sistemas se limita a ese tiempo; si es de tres meses, entonces ser de tres meses;
etc.

Es importante tener presente que en este momento de la historia se debe recoger nueva
sintomatologa y no los nombres de enfermedades sufridas anteriormente, puesto que ellas
pertenecen a la historia pasada

Por todo lo que antecede es que se recomienda empezar esta larga lista de preguntas, con
una muy general, como la siguiente:

durante el tiempo de esta enfermedad, que otras molestias ha tenido?

Si la respuesta es positiva, es decir, si se informa de nueva sintomatologa, entonces debe

hacerse la anamnesis propia de ese sntoma

Si la respuesta es negativa, entonces el mdico debe preguntar ordenadamente sobre la

posible existencia de molestias que afecten a todos y cada uno de los rganos o sistemas,
detenindose a precisar la anamnesis del sntoma que hubiere sido descubierto.

Cuando el estudiante no tiene una idea clara sobre lo que hay que preguntar ni sobre lo que
hay que preguntar ni sobre como calificar la cantidad de la respuesta obtenida, entonces es
fcilmente confundid por el enfermo y llevado de regreso a la enfermedad actual o
trasladado la a la historia pasada o familiar o a donde el paciente guste . Claro que esto lo
hace sin querer, pero si el estudiante no conduce delicada y ordenadamente el
interrogatorio, al final tendr una increble mezcla de informacin , difcil de analizar

Se puede empezar por cualquier aparato o sistema, pero ms importante que empezar por
uno u otro aparato es saber que la revisin de sistemas tiene que ser completa. No vaya a
suceder que hoy diagnosticamos bien una neumona, pero dejamos en el camino sin
reconocerlo a un cncer de estmago que al mismo paciente aun no le ha dolido

Aunque en todo momento debemos utilizar el lenguaje del enfermo sin embargo , este es el
momento en que el estudiante se ve exigido a traducir con precisin todo el lenguaje
tcnico popular y viceversa , con el fin de que exista una clara comprensin entre el
mdico y el paciente

1.8 REVISIN DE SISTEMAS (Preguntas generales )

Durante el tiempo de esta enfermedad, que otras molestias ha tenido?

Que preguntar como preguntar

Dolor Ha tenido algn dolor?
Fiebre Ha tenido calentura?
Astenia Se cansa con facilidad?
Anorexia Su apetito es normal?
Peso Ha perdido o a ganado peso? ( se ha enflaquecido o se ha
engordado)?

1.9 APARATO RESPIRATORIO

Que preguntar como preguntar
Disnea tiene dificultad para respirar?
Cianosis se han puesto morados los labios o las uas?
Tos ha tosido?
Expectoracin ha escupido?
Hemoptisis ha escupido con sangre?

1.10 APARATO CIRCULATORIO

Que preguntar como preguntar
Palpitaciones Ha sentido latir su corazn como que se le
sale?
Edema Se le ha hinchado los pies?
Ascitis Se le ha hinchado la barriga
Sincopes Se ha desmayado?
 Lipotimias Ha perdido el conocimiento?
Palidez o rubicundez ha cambiado el color de su piel en alguna
segmentaria parte
del cuerpo ?
Dolor de esfuerzo en las Al caminar, siente dolor en las piernas?
piernas

1.10.1 APARATO DIGESTIVO

BOCA

Que preguntar Como preguntar

Trastornos de la masticacin Tiene alguna dificultad para masticar?
Secrecin salival Es normal la cantidad de saliva?
Halitosis Tiene mal aliento?

1.10.2 Esfago

Disfagia Siente alguna dificultad al paso de los

alimentos de la boca al estmago?
Odinofagia Le duele a lo que pasan los alimentos? Le
duele al tragar?
Pirosis Siente ardor en el pecho?
Regurgitacin Se le regresan los alimentos a la boca?
Ya estaba descompuestos?

1.10.3 Estmago y duodeno

Nausea Ha tenido deseo de vomitar?
Vomito Ha vomitado?
Hematemesis Ha vomitado con sangre o como concho de
caf?
Acidismo Ha tenido la sensacin de que esta acida
(amarga) la boca y por el pecho?
Aerofagia Le ha dado deseo de tragar aire o saliva a
cada momento
 Eructos Eructa Ud.?
Hipo Tiene hipo?

1.10.4 Yeyuno, leon y colon

Diarrea Como ha sido las deposiciones ( orinas
mayores campo grande) y cuantas veces
al dia ha hecho
Estreimiento
Melenas Ha hecho deposiciones con sangre? O
negras como el carbn o como la brea?
Meteorismo Se le ha hinchado el estomago? ha tenido
muchos gases?
Caractersticas fsicas de las heces Las deposiciones de que color han sido? Y
el olor? Y la cantidad?

1.10.5 Sigma, recto y ano

Tenesmo A pesar de que termina de hacer la
deposicin, sigue con deseos de volver
hacer?

1.10.6 Hgado y vas biliares

Ictericia Se han puesto los ojos o la piel
amarillenta?
Acolia La defecacin ha perdido el color? Se ha
hecho blanca?
Coluria De qu color se ha hecho la orina? Como
que?

Bazo

Pesantez en hipocondrio izquierdo Alguna molestia en el costado izquierdo?

1.11 APARATO UROGENITAL

1.11.1 Urinario
Que preguntar Como preguntar
Volumen urinario Cuanto ha orinado en las 24 horas
 Ritmo y frecuencia urinaria Cuantas veces orina durante el dia? Y
durante la noche?
Disuria Tiene alguna dificultad para orinar? Tiene
ardor
Tenesmo vesical Despus que ha orinado le queda todava el
deseo de seguir orinando?
Incontinencia Se le va la orina?
Enuresis Se le va la orina estando dormido?
Caractersticas del chorro El chorro es normal?, grueso, fuerte y
continuo?
Caractersticas fsicas de la orina La orina es normal? El color, es
trasparente? deja sedimento mancha el
recipiente o la ropa?

1.11.2 Genital masculino

Libido El apetito sexual es normal?
Potencia La ereccin es normal?
Trastornos del acto sexual Durante el acto sexual hay alguna molestia?
Eyaculacin La eyaculacin es normal?

1.11.3 Genital femenino

Menarquia A que edad se enfermo la primera
vez?
Ritmo menstrual Cada cuantos das se enferma cuantos
das le dura?
Volumen Que cantidad se enferma cuantos paos
moja?
Otros caracteres fsicos de la De qu color es la sangre? Tiene cogulos?
menstruacin
Secreciones Le baja alguna secrecin?
Prurito vaginal Tiene comezn en las partes?
Dismenorrea Tiene dolores durante la regla?
Trastornos en el acto sexual Durante el acto sexual , hay alguna
molestia? El orgasmo es normal?
Embarazos Cuantos embarazos ha tenido?
Abortos Ha tenido abortos
Nmero de hijos Cuantos hijos tiene? hijos muertos?
Menopausia A qu edad dejo de enfermarse?
1.11.4 Mamas
Nudosidades Le han salido bolas en los senos?
Secreciones Ha notado si le sale alguna secrecin por
los pezones?

1.12 SISTEMA ENDOCRINO, NERVIOSO Y LOCOMOTOR

1.12.1 Endocrino
Cambios en el aspecto de la cara y Ha notado algn cambio en su cara o
el cuerpo cuerpo?
Cambios en el color de la piel y Ha notado si su piel o su boca ha cambiado
mucosa de color o si se han presentado manchas?
Pelo cantidad y disposicin Ha notado algn cambio en el pelo o barba
o vellos del cuerpo?
Sudor Ha notado algn cambio en la cantidad de
sudor
Percepcin de la temperatura Siente mucho frio o mucho calor? Tolera
ambiental bien el calor o el frio?
Temblores Ha sentido temblor de alguna parte de su
cuerpo?
Contracturas musculares Ha notado si algunos msculos se le
contraen?
Fuerza muscular La fuerza de sus msculos siguen siendo
normal?
Sed Tiene mucha sed?
Cambios cualitativos y Est comiendo igual que siempre?
cuantitativos en la dieta

1.12.2 Nervioso
Disestesias o parestesias En alguna parte de su cuerpo ha sentido
hormigueo o amortiguamiento o como
que le quemara o como que le cogiera la
corriente o como que se quedara
dormido
Convulsiones Ha tenido ataques?
Parlisis (paresias) Se ha paralizado alguna parte de su cuerpo?
Trastornos de la conciencia Ha perdido el conocimiento?
Sueo Duerme bien?
Memoria Su memoria es normal? Se acuerda bien de
las cosas?
 Cambios de carcter Como es su temperamento? Ha cambiado
( temperamento) su manera de ser?

1.12.3 Locomotor
Tumefaccin articular
Motilidad articular
Ruidos articulares
Se le han hinchado las coyunturas?
Mueve bien todas las coyunturas?
Ha notado que al mover alguna coyuntura le
suena?

1.13 ORGANOS DE LOS SENTIDOS

1.13.1 Aparato ocular
Acuidad visual Ve bien? Tanto de cerca como de lejos?
Escotomas En algn momento ve manchas o luces?
Visin de colores Distingue bien los colores?
Nictalopa A qu hora del da ve mejor? Que tan bien
ve al atardecer o al amanecer?
Ardor ocular Le arde los ojos?
Lagrimeo Le lagrimean mucho los ojos?

1.13.2 Faringe
Ardor Le arde la garganta?
Respiracin bucal Ud. Respira bien por la nariz?

1.13.3 Laringe
Cambios de la voz disfona Ha cambiado su voz
Carraspeo Tiene alguna dificultad para hablar?

1.13.4 Fosas nasales y senos paranasales

Obstruccin Respira bien por la nariz?
Secreciones Le sale algo por la nariz?
Epistaxis Le sale sangre por la nariz?
Olfaccin Percibe bien los olores?

1.13.5 Aparato auditivo

Secreciones Le sale alguna secrecin por los odos?
 Audicin Oye bien?
Acufenos Tiene zumbido de odo algn otro ruido?
Vrtigo Tiene mareos?

ERIKA ROSALES

1.14 HISTORIA CLNICA PASADA

Tambin se llama antecedentes personales, e incluye un periodo de tiempo que va desde el
nacimiento hasta la presente fecha; y en el caso de los nios se extiende ms aun, es decir, a
las condiciones de vida desde la concepcin.

Pretende obtener una visin completa de toda la vida del paciente, tanto de sus
enfermedades, cuanto a sus condiciones de vida normal; por eso se suele dividir la historia
pasada patolgica y en historia pasada no patolgica.

1.15 HISTORIA PASADA PATOLGICA

Pretende extraer toda la informacin relacionada con las enfermedades del paciente.
Probablemente la mayora de ella no tengan nada que ver con la enfermedad actual pero un
buen numero talvez s. Por ejemplo: una tosferina, sufrira a los dos aos de edad, quiz
nada tenga que ver con el joven que ahora tiene 15 aos; pero un periodo de fiebre
reumtica sufrido a los 12 aos; talvez sea la causa primera que exista la insuficiencia
mitral que hoy, a los 22 aos aqueja al paciente en el cual ya est determinado una
insuficiencia cardiaca.

Se debe preguntar en ella los nombres de las enfermedades y no los nombres de los
sntomas. Claro est que algunas veces el paciente recuerda ms los sntomas o signos que
caracterizaron a la enfermedad, que el nombre de ella; por ejemplo: recuerda bien que
estuvo amarillo (ictericia), pero ni siquiera sabe que fue por glomrulo nefritis aguda: en
estos casos no queda ms remedio que aceptar el dato sinolgico, por su causa solo se
puede intuir.

Como en todos los casos anteriores la anamnesis debe ser completa y ordenada.

Muchas ocasiones, el apaciente no puede identificar el nombre de la enfermedad y pregunta

que es eso, entonces el medico se ve tentado a explicar ,los sntomas de esa enfermedad con
el objeto de obtener una informacin adecuada, pero esto, creemos, es un esfuerzo intil,
pues dado el tiempo transcurrido el resultado no es confiable.
Por otra parte, al preguntar si ha tenido tal o cual enfermedad no siempre se encuentra un
sinnimo de uso popular, razn por la cual ya que emplea el propio nombre tcnico de la
enfermedad, por esta razn es que, en esta parte de la historia clnica, no vamos a usar en
los cuadros de la parte relacionada al como preguntar, sino que el haber sinnimo popular,
lo ponemos entre parntesis.

Historia pasada patolgica

Que enfermedad ha tenido antes? Urinario
a) En la infancia a) Glomrulo nefritis
b) En la escuela b) Pielonefritis
c) En el colegio c) Litiasis ( colico renal)
d) En el trabajo d) cistisis
e) hematuria
f) infeciones agudas focales
g) ha tomado medicamentos para los
riones ( fenacetina, sulfas,
nitrofuranos)
Infancia Genital masculino
a) Sarampin a) Sfilis( chancro
b) Viruela b) Blenorragia
c) Varicela c) Tricomoniasis
d) Escarlatina
e) Rubeola
f) Tosferina
g) Difteria
h) Paperas
i) Hepatitis
j) Fiebre tifoidea
k) Fiebre reumtica
l) Vacubas recividas
Respiratorio Genital femenino
a) Gries frecuentes a) Sfilis
b) Epistaxis repetidas b) Blenorragia
c) Amigdalitis aguda c) Tricomoniaci
d) Bronquitis d) Micosis( hongos)
e) Neumonas( pulmonas) e) Medicamenos en embarazo)
f) Tuberculosis f) Anticonceptivos
g) Hemoptisis
h) Asma bronquial

Circulatorio Sistema nervioso

a) Angina de pecho a) Embarazos accidentales
b) Infarto del miocardio(ataque al b) Corea
 corazn) c) Meningitis
c) Hipertensin arterial (tensin d) Encefalitis
arterial alta e) Convulsiones
d) Sfilis f) Perdidad del conocimiento
e) Tomo alguna vez medicamentos
para el corazn ( coronario
dilatadores, digitalicos,
diurticos , etc)

Digestivo Aparato locomotor y metabolismo

a) Gastritis a) Foco spticos
b) Ulcera pptica b) Enfermedad de las conyucturas
c) Hematemesis - melenas c) Colitis crnica
d) Entero colitis ( disenteras d) Gota
diarreas) e) Diabetes mellitus
e) Parasitosis ( bichos) f) Hipertiroidismo
f) Alergia a alimentos o a g) Climaterio
medicamentos h) Neuropatas
g) ictericia i) Heofila
j) Traumatismos: fracturas , luxaciones

Sangre y rganos hemato poyticos

a) Ingesta de medicamentos
b) Administracin de productos
radioactivos
c) Tumores malignos

Ha sido usted operado alguna vez? De que?

Cuando?

1.16 HISTORIA PASADA NO PATOLGICA:

Se refiere ms bien a datos relacionados con algunos hbitos que si bien pueden no ser
causa de enfermedades inmediata, sin embargo por su uso prolongado pueden llegar a serlo.

Historia pasada no patolgica hbitos

Que preguntar Como preguntar
Alimentos Como es su comida ordinaria? Descrbala.
A que hora come? Que cantidad? Come aj,
muchos condimentos , cuanto de caf o te?.
Alcohol Bebe?. Cuanto? Cada que tiempo?. Que
tipo de bebida toma mas?. Desde hace que
tiempo .
Tabaco Fuma?. Cuantos cigarrillos diario.
 Cigarros?. Pipas?. Desde que tiempo?
Sedantes y otro medicamentos Toma medicamentos para los nervios?. Para
dormir? Que tipo de sedantes? Cuantos
diariamente? Toma algn otro tipo de
medicamentos?
Drogas Consume alguna droga? Que tipo cuanto
cada que tiempo?
Sueo Duerme bien? Cuantas horas? .

Algunas consideraciones a los cuadros:

1- Aunque hemos anotado las ms importantes preguntas que hacer, sin embargo no
estn todas. De acuerdo con el caso, habr que ahondar en uno u otro aspecto.
2- Es probable, que el enfermo sobre todo adolorido, no colabore bien, porque no
cuenta mucha relacin entre lo que ya paso y su situacin actual. El estudiante debe
en estos casos explicar al paciente la razn de ser de dichas preguntas.
3- Los ejemplos que a continuacin vamos a anotar, le permitir comprender desde
ahora la razn para recoger dicha informacin.
La rubeola sufrida por una mujer durante los primeros meses de embarazo puede
dar origen a la embriopata rubeola tiene diversas manifestaciones, desde el aborto
hasta la mal formacin congnitas como la catarata congnita, la sordera,
malformaciones cardiacas, retraso en el desarrollo funcional y orgnico del feto,
la dieta puede ser origen de cardiopatas.
Las paperas, en el pubertad o adulto, pueden originar una orquitis como raros casos
de esterilidad.
Una hepatitis viral sufrida hace aos y no bien curada, puede ser causa de una
cirrosis heptica actual
Una ulcera pptica anterior, puede explicar la obstruccin gstrica actual.
Una disentera amebiana de hace varios meses puede explicar el absceso heptico de
hoy
La glomrulo nefritis sufrida a los 8 aos de edad, puede explicar la Insuficiencia
renal a los 15 aos.
La administracin de fenacetina para calmar los dolores padecidos hace un mes,
explican el dao renal de hoy.
La sfilis adquirida a los 18 aos, es la causa de la tabes dorsal del paciente de 25
aos de edad.
Los medicamentos tomados durante los primeros meses de embarazo talvez son la
causa de las malformaciones congnitas del nio.
La tuberculosis pulmonar de hace diez aos, puede ser la causa del cor pulmonale
crnico actual.
 El asma bronquial sufrido durante muchos aos es la causa del enfisema pulmonar
actual.
La hipertensin arterial que ya dura aos, puede determinar la cardiopata y la
insuficiencia cardiaca de este momento.
Las convulsiones actuales son la consecuencia del traumatismo craneal de hace
varios meses.
La fiebre reumtica de hoy es la consecuencia de la amigdalitis aguda sufrida hace 4
semanas.
Los dolores neurlgicos actuales son la consecuencia de la diabetes mellitus que
viene sufriendo desde hace varios aos
un tomador crnico de aspirina puede adolecer hoy de sangrado del estmago. (al
paciente que se le trato su hipertiroidismo con yodo radioactivo, puede producirle al
cabo de un tiempo, hipotiroidismo.
el enfermo que intervenido quirrgicamente en el abdomen hace varios aos, puede
hoy presentar una oclusin intestinal

Los hbitos de una persona pueden causar mucho dao en determinado momento; por
ejemplo:

una dieta rica en grasas animales, facilita el aumento de colesterol sanguneo, y

este la ateroesclerosis.
El exceso de aporte calrico conduce a la obesidad.
el caf, bebidas de cola y cigarrillos aumenta la frecuencia de la ulcera
duodenal.
es muy conocido que el alcoholismo crnico puede conducir a la cirrosis y el
alcoholismo agudo a un estado de coma.
El tabaco cada vez ms es acusado de ser causante del Ca. Broncogeno , pero
tambin de ser un coadyuvante importante para presentacin de la cardiopata
coronaria ateroesclertica.
Los sedantes pueden producir estados depresivos severos y casi todos los
medicamentos producen efectos secundarios desagradables, ms o menos
importantes;
los anticonceptivos pueden causar nauseas, vomito, desarreglos intestinales,
tendencia a engordar, importantes cambios de carcter, cloasma, trastornos
vasculares y de la coagulacin de la sangre

4- Claro que cuando ya tenga una impresin diagnostica, el interrogatorio de esta parte
debe centrarse ms en los aparatos o sistemas que ms interesen al caso.
1.16.1 HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL
Tiene por objeto recoger informacin sobre la historia patolgica de la familia y sobre el
ambiente socioeconmico en que se sita el paciente, segn analizaremos a su tiempo ,
observaremos como de las conclusiones que se obtengan saldr valiosa informacin para
explicar muchas cosas de la enfermedad actual, para definir sobre la aplicabilidad de
determinadas conductas teraputicas, y aun para ajustar determinados pronsticos

En esta parte del interrogatorio en el que la intencin del mdico puede estar muy dirigida a
extraer del paciente solo la informacin necesaria para el caso concreto que tiene entre
manos, es decir, se supone que ya ha habido un proceso de anlisis previo sobre los datos
anteriormente obtenidos y ha elaborado alguna hiptesis, aunque sea muy preliminar sobre
la enfermedad, por eso es que una pregunta general muy valiosa puede ser:

algn familiar suyo ha tenido la enfermedad que usted tienen?.

Sin embargo, en muchos casos no es posible establecer esto tan directamente y el medico
tiene que preguntar concretamente sobre algunas enfermedades. Por otra parte, cierto es
que interesan ms las enfermedades de los familiares en primero y segundo grado de
consanguinidad, pero para mucha enfermedades hereditarias quizs sea necesario
extenderse a varias generaciones atrs.

Es til tener desde ya una idea clara y ms o menos completas sobre lo que hay que
preguntar y el cmo hacerlo.

Adems nos parece muy conveniente separar esta parte de la HISTORIA CLINICA en dos
subtemas, al saber:

historia o antecedentes patolgicos familiares; y 6.2 Historia social, que buscara

especficamente datos sobre las condiciones socioeconmicas del paciente. Como en el
primero la mayora de veces tendremos que usar los nombres tcnicos, aremos un listado
solo de lo que hay y preguntar, y, cuando sea necesario, el cmo pregunta.

Historia familiar y social

Antecedentes patolgicos familiares
Que preguntar
Son sanos sus padres, hermanos, Urinario
abuelos , tos, primos, esposa, e hijos?. Si a) Glomerulonefritis
alguno de ellos a fallecido hay que b) Pielonefritis
pregunta de que muri? c) Litiasis urinaria
d) Rion poliquistico

Alguno de sus familiares ha tenido la Aparato genital

enfermedad que usted tiene? a) Sfilis de los padres
b) Fibromas uterino en la madre
Alguno de sus familiares ha estado Aparato ocular
enfermo de: a) Miopa- presbicia
b) Ceguera a colores
c) Embriopias
d) Colobomas
e) Queratocono

Respiratorio Endocrino
a) Tuberculosis ( tratado en ex. a) Diabetes mellitus
LEA?) b) Cncer de tiroides
b) Cncer brongogeno c) Edad de la madre al nacer el hijo
c) Asma- alergias
Circulatorio Nervios
a) Infeciones maternas: (rubeola , a) Accidentes cerebro vaculares:
gripe) ( trombois, embolia cerebral)
b) Drogas durante el embarazo o b) Ateroesclerosis cerebral
lactancia c) Epilepsia escencial
c) Hormonas sexuales o foliculinicas d) Ataxia cerebelosa hereditaria
d) Rx durante el primer trimestre de e) Jaqueca
embrazo f) Afeciones psiquitricas hereditarias
e) Cardiopata isqumica( angina de
pecho-infarto del miocardi)
f) Hipertensin arterial
Digestivo Aparato locomotor
a) Cncer a) Gota
b) Ulcus b) Poliartritis crnica
c) Litiasis biliar c) Fiebre reumtica

HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL

HISTORIA SOCIAL
Que preguntar Como preguntar
Aos de matrimonio Cuantos aos de casado?
Numero de hijos Cuantos hijos tiene?
Relaciones intrafamiliares Se lleva bien con su esposo/a, hijos ,
parientes polticos?
Habitacin Cunteme de la casa en la q vive
a) Propiedad a) Es suya?
b) Tipo de construciion b) De que esta hecha? Adobe?,
c) Numero de habitaciones cemento armado?
 d) Servicios bsicos
e) Animales domesticos
Ingresos econmicos familiares
Trabajo u ocupacin
a) Tipo de trabajo
b) Relaciones con los compaeros
c) Grado de adaptacin al trabajo
d) Trabajos anteriores
c) Cuantos cuartos ocupa y cuantas
personas viven all?
d) Tiene cuarto de bao? Luz ,agua,
alcantarillado
e) Tiene animales que viven en la
casa?
Con cuanto de dinero se mantiene la
familia?
Cuanto gana usted y su familia. Estando
usted enfermo que sucede con los ingresos
de la familia?
Ahora cunteme de su trabajo
a) Descrbalo como es, que hace?
b) Se lleva usted bien con los
compaeros de trabajo?
c) Le gusta su trabajo?
d) A trabajado en otras partes

ALGUNA CONCIDERACIONES A LOS CUADROS N 6-1 Y 6 2

1.- INSISTIMOS EN QUE LOS ANTECEDENTES PATOLOGICOSS FAMILIARES

PUEDEN NO PREGUNTARSE todos, sino los dirigidos al caso.

2.- el cuadro solo rene los antecedentes que se usan ms frecuentemente. De hecho, la
clnica le enseara mucha otra cosa que preguntar.

3.- hemos sealado casos en que la trasmisin hereditaria es reconocida, como:

la ceguera a los colores

la diabetes mellitus
la epilepsia esencial
la jaqueca

Otras en la cuales la herencia no es un hecho comprobado, pero se demuestra cierta

disposicin familiar, como:

la hipertensin arterial
la cardiopata isqumica
(angina depecho , infarto del miocardio),
el cncer y el ulcus gstrico
la litiasis biliar
 los accidentes cerebro vasculares ( hemorragia cerebral, trombosis cerebral), la gota
y la fiebre reumtica

Hemos menciona otra que aunque son congnitas, sin embargo, no son hereditarias, como:
las producidas por

infecciones maternas;
toma de dorgas,
uso de hormonas sexuales
exposicin a las radiaciones ionizantes de la madre durante el embarazo que
explican muchas mal formaciones congnitas

Cuenta mucho tambin la edad de la madre al nacimiento del hijo, para explicar dichas mal
formaciones. En otros casos cuenta el antecedente patolgico familiar para explicar algunas
infecciones directas, como la Tb, pulmonar.

4.- en relacin a la historia social es conveniente tener presente que siendo una etapa que
analiza datos que suelen ser considerados como personales para el enfermo y de poco uso
para la medicina, el paciente puede mostrarse un tanto renuente, razn por la cual es
conveniente ser delicado y talvez diferir para otro momento ms oportuno .

5.- en todo caso, tngase en cuenta que todos los datos son importantes, por ejemplo: las
relaciones intrafamiliares pueden explicar la patologa psicosomtica (neurosis,
depresiones, cefaleas, algunas disneas o trastornos circulatorios o cuadros diarreicos, etc.) .
Igual sucede con los desajustes econmicos o en el trabajo o con las amistades.

Los trastornos econmicos que produce la enfermedad puede afectar incluso al tratamiento
dela misma enfermedad; hecho muy frecuente que explica que muchos pacientes se agraven
y aun fallezcan al no poder disponer de los recurso necesarios para satisfacer las exigencia
teraputicas. Esto en muchos casos obliga al mdico al replantear sus conductas
diagnsticas y de tratamiento.

Por estas razones debe conocer el estado econmico de su paciente para conocer si su
receta va a sufrir el efecto deseado o solo se va a quedar como papel escrito, aunque su
contenido fuera muy sabio.

La existencia de servicios higinicos salta a la vista: es fundamental para el mantenimiento

de su buena salud, y su falta puede explicar mucho del estado patolgico del paciente, y por
sencillo no vamos a insistir en ello. Las piezas de la habitacin pueden tener especial
significado en cuanto se refiere, por ejemplo: a la humedad, temperatura, aire ambiental,
corrientes de viento, etc. Que son los factores que inciden en la presentacin y evolucin de
muchas enfermedades respiratoria (bronquitis, asma bronquial, neumonas, gripes
frecuentes, sinusitis, etc. ) , o de las articulaciones , como la artritis reumatoide ,
osteoartritis, etc.

La presencia de animales domestico aparte de que pueden dar una idea del nivel higienice
en que vive el enfermo, puede explicar la presencia de muchas afecciones parasitarias como
la pediculosis capitis y corporis , o hasta las infestaciones intestinales por toxocara canis ; y
otras de otro tipo como las reacciones alrgicas a la lana de algunos animales .

En fin, el conocimiento de la historia social del enfermo nos da mucho margen para
conocerle mejor y para ofrecerle un trato ms humano, para considerarle una persona y no
un caso; para procurarle medios teraputicos y diagnsticos ajustados a su realidad; para
consejos especiales relacionados con su enfermedad, y generales en accin de prctica de la
educacin para la salud que todo mdico debe realizarla, y para muchos otro fines que el
contacto directo con el paciente le ira ofreciendo

2 CONCLUSIONES

Luego de terminar esta larga tarea, puedo rescatar el amplio margen de

conocimientos en los temas tratados que me posibilit su realizacin
 En lo que respecta al tema general sobre la valoracin del paciente puedo concluir
que unos completos conocimientos de los conceptos nos ayudarn en un futuro para
llevar a una ciruga completamente satisfactoria.

El trabajo nos posibilit enriquecer nuestros conocimientos en lo que respecta a la

valoracin del paciente mediante historia clnica, ficha clnica, anamnesis, etc.

3 Bibliografa:

http://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/heraldo-medico/vol-231/heraldo231-
cosentimiento/#sthash.M3wmiAR1.dpuf

Pascual Parrilla Paricio, Jos Ignacio Landa Garca Ciruga AEC segunda edicin, Ed.
Mdica Panamericana, Madrid Espaa 2010, pag 19-23

Antonio Surs Batll, Juan Surs Batll semiologa medica y tcnica exploratoria ed.
Elsevier, Espaa, 2001 pag. 20
4 Contenido

1 OBJETIVOS....................................................................................................................1
1.1 Objetivo General......................................................................................................1
1.2 Objetivos especficos................................................................................................1
2 Introduccin:....................................................................................................................2
3 VALORACION DEL PACIENTE QUIRURGICO.........................................................3
3.1 Generalidades...........................................................................................................3
3.2 Nomenclatura preliminar..........................................................................................4
4 HISTORIA CLINICA......................................................................................................5
4.1 Definicin.................................................................................................................5
4.2 Partes de una historia clnica:...................................................................................5
4.3 Tipos de historia clnica............................................................................................7
4.3.1 Historia clnica hospitalaria tradicional:...........................................................7
 4.3.2 Historia clnica de urgencias:............................................................................8
4.4 Soporte Fsico...........................................................................................................8
4.4.1 Gestin del archivo en formato papel:..............................................................8
4.4.2 Gestin de la historia clnica electrnica..........................................................8
4.5 Funciones..................................................................................................................8
4.6 Privacidad y confidencialidad..................................................................................9
4.7 Consentimiento informado:....................................................................................10
4.8 Qu persona puede otorgarlo:.................................................................................10
4.9 El consentimiento otorgado exonera de responsabilidad al profesional de la salud
10
5 FICHA CLNICA..........................................................................................................11
5.1 OBJETIVO DE LA FICHA CLNICA..................................................................12
5.2 CARACTERSTICAS DE LA FICHA CLNICA:................................................12
5.2.1 COMPLETA:..................................................................................................12
5.2.2 ORDENADA:.................................................................................................12
5.2.3 LEGIBLE:.......................................................................................................13
5.2.4 RECTIFICADA (Si es necesario):..................................................................13
5.2.5 RESPETUOSA:..............................................................................................13
5.2.6 VERAZ:..........................................................................................................13
5.3 ENCABEZADO QUE CONSTA DE:....................................................................13
5.4 HISTORIAL MEDICO..........................................................................................14
5.5 ODONTOGRAMA................................................................................................14
5.6 DETALLES DEL TRATAMIENTO......................................................................14
6 ANAMNESIS................................................................................................................14
1.1 PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA ANAMNESIS.....................................16
1.2 PARTES DE LA ANAMNESIS.............................................................................16
1.3 DATOS DE FILIACIN........................................................................................16
1.4 MOTIVO DE LA CONSULTA..............................................................................18
1.5 ENFERMEDAD ACTUAL Y DOLOR.................................................................18
1.5.1 ENFERMEDAD ACTUAL............................................................................18
1.6 ANAMNESIS APLICADA A CUALQUIER SNTOMA.....................................19
 1.6.1 Fecha aparente del comienzo..........................................................................19
6.1.1 Fecha real del comienzo..................................................................................19
1.6.2 Intensidad........................................................................................................20
6.2 REVISIN DE SISTEMAS...................................................................................20
1.7 REVISIN DE SISTEMAS (Preguntas generales ).............................................21
1.8 APARATO RESPIRATORIO.................................................................................22
1.9 APARATO CIRCULATORIO................................................................................22
1.9.1 APARATO DIGESTIVO................................................................................22
1.9.2 Esfago............................................................................................................23
1.9.3 Estmago y duodeno.......................................................................................23
1.9.4 Yeyuno, leon y colon.....................................................................................23
1.9.5 Sigma, recto y ano...........................................................................................24
1.9.6 Hgado y vas biliares......................................................................................24
1.10 APARATO UROGENITAL....................................................................................24
1.10.1 Urinario...........................................................................................................24
1.10.2 Genital masculino...........................................................................................24
1.10.3 Genital femenino.............................................................................................25
1.10.4 Mamas.............................................................................................................25
1.11 SISTEMA ENDOCRINO, NERVIOSO Y LOCOMOTOR...................................25
1.11.1 Endocrino........................................................................................................25
1.11.2 Nervioso..........................................................................................................26
1.11.3 Locomotor.......................................................................................................26
6.3 ORGANOS DE LOS SENTIDOS.........................................................................26
1.11.4 Aparato ocular.................................................................................................26
1.11.5 Faringe............................................................................................................27
1.11.6 Laringe............................................................................................................27
1.11.7 Fosas nasales y senos paranasales...................................................................27
1.11.8 Aparato auditivo..............................................................................................27
1.12 HISTORIA CLNICA PASADA............................................................................27
1.13 HISTORIA PASADA PATOLGICA....................................................................28
1.14 HISTORIA PASADA NO PATOLGICA:............................................................30
 1.14.1 HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL...............................................................32
7 CONCLUSIONES.........................................................................................................37
8 Bibliografa:...................................................................................................................38