30

DOENAS GENTICAS
NA COMUNIDADE
JUDAICA E
ACONSELHAMENTO
GENTICO COM SUAS
IMPLICAES R
OBERTO MULLER
1048 CAPTULO 30 - DOENAS GENTICAS NA COMUNIDADE JUDAICA

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

 CAPTULO 30 - DOENAS GENTICAS NA COMUNIDADE JUDAICA 1049

Captulo 30

DOENAS GENTICAS
NA COMUNIDADE JUDAICA

ROBERTO MULLER

Valorizem seres isolados

Bateson

INTRODUO

Pode-se considerar as doenas genticas como uma das condies

mais democrticas da Humanidade. Incidem em todas as populaes, no
respeitando, no seu conjunto, sexo, raa, cor ou condio scio-econmica.
Entretanto, existem algumas doenas genticas que acometem,
preferencialmente, determinados grupos populacionais com frequncias
especialmente altas, enquanto permanecem raras em outros.
D-se o nome de isolado a um grupo populacional, de tamanho
varivel, separado dos outros durante um certo nmero de geraes, por
determinadas barreiras, quer sejam geogrficas, polticas, culturais ou scio-
econmicas, que acabam por levar a uma alta frequncia de casamentos
endogmicos.
Nestes grupos, as frequncias de determinados genes pode se tornar
especialmente alta por 2 fenmenos:

a) Endocruzamento ou Casamentos Consanguneos: - uma vez que, como se

sabe, os casamentos consanguneos aumentam a probabilidade de
homozigose entre os filhos resultantes deles e que, nos isolados, a
probabilidade de casamentos consanguneos , provavelmente maior,
conclui-se que a probabilidade e doenas recessivas raras nos demais
grupos populacionais seria maior nesse grupo.
b) Deriva Gentica: - quando determinados genes so eliminados ou tem
sua frequncia aumentada devido a variaes aleatrias nas frequncias
gnicas ao longo das geraes.

Entre os isolados mais conhecidos esto as comunidades Amish e

Huteritas nos EUA. A comunidade judaica, por razes histricas, por muito
tempo constituiu um verdadeiro isolado e, como consequncia, apresenta
frequncias muito altas de certas doenas, como, por exemplo, a Sndrome
de Tay-Sachs e a Doena de Gaucher que as demais populaes.

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

1050 CAPTULO 30 - DOENAS GENTICAS NA COMUNIDADE JUDAICA

ORIGENS DA POPULAO JUDAICA

Os judeus so um povo do Oriente Mdio. Eles se originaram l e uma

parte da populao viveu l durante toda a histria.
H cerca de 4.000 anos, Abro, o patriarca dos judeus, reuniu um povo
que, diferentemente dos demais, era monotesta (adorava apenas um Deus)
e os guiou de Ur, na Mesopotmia, para Cana. De l, os judeus foram para
o Egito, de onde saram, liderados por Moiss, para a Terra Prometida, na
Palestina.
Aps alguns sculos de vida nacional, em seu prprio pas, foram
invadidos pela Assria por volta do ano de 724 aC. e, em 597 aC., Jerusalm
caiu ante Nabucodonosor, que destruiu o 1 Templo de Salomo e dispersou
o povo judeu, no que ficou conhecido como a Primeira Dispora. Desse modo,
os judeus se espalharam pela Babilnia, Prsia, Grcia e Roma.
Entretanto, foi na Babilnia que os judeus encontraram as melhores
condies para se estabelecerem, l constituindo uma comunidade prspera,
que persiste at hoje, e que pode ser considerada como a origem da
Comunidade Judaica Oriental. Essa Comunidade constitui o pool gentico
original do povo judeu e originou vrios sub-grupos com caractersticas
genticas e ambientais distintas.
Em 537 a C., um pequeno grupo de judeus babilnicos, liderado por
SHESHBAZZAR, um prncipe de Jud, retorna a Jerusalm. Pouco a pouco,
outros grupos se juntam a eles e, de 520 a 515 a C., constrem o que ficou
conhecido como Segundo Templo de Salomo. Tem incio, ento, o que ficou
conhecido como Ramo Palestino da Comunidade Judaica Oriental.
Em 63 a C., os Romanos conquistaram Jerusalm e, em 70 da Era
Crist, destruiram o Segundo Templo e os judeus foram, novamente, expulsos
de seu lar nacional. Tem, ento, incio a Segunda Dispora que os levar a
ocupar diversos lugares s margens do Mediterrneo, na Europa, na frica e
na sia. No sculo VII, os judeus podiam ser encontrados da Prsia ao Marrocos
e Espanha, da Europa Central ao Saara.
Por volta do sculo XI, com o fim das guerras rabes, houve um
ressurgimento das cidades e os bares e os condes chamaram artesos para
a sua construo. Desse modo, surgiram as comunidades judaicas. As regies
da Frana setentrional e da Alemanha Ocidental eram conhecidas pelo nome
bblico de Ashkenaz e, portanto, os judeus originrios dessas regies
receberam o nome de Judeus Ashkenazim. Da mesma forma, a Pennsula
Ibrica era conhecida por Sefarad e, portanto, os judeus que viviam l
passaram a ser conhecidos como Judeus Sefaradim ou Sefaraditas.
Por volta do sculo XIII ao sculo XV, com o recrudescimento do anti-
semitismo em vrios pases da Europa, os judeus que, at ento, ali viviam
em harmonia com as populaes locais, constituindo comunidades bastante
prsperas e produtivas, acabaram perdendo o status legal e o direito
residncia. Desse modo, em 1290, foram expulsos da Inglaterra, entre 1306
e 1394, da Frana, de 1426 a 1450 da Alemanha e, finalmente, em 1492, da
Espanha.
Durante os sculos XVII, XVIII e XIX houve intensa migrao dos judeus
da Europa ocidental para a Europa Oriental, depois de volta Europa Ociental
e, finalmente, nos sculos XIX e XX, da Europa para a Amrica e para a
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
 CAPTULO 30 - DOENAS GENTICAS NA COMUNIDADE JUDAICA 1051
Palestina onde, em 1948, declaram a Independncia do Estado de Israel.

A POPULAO JUDAICA E AS DOENAS GENTICAS

Por que certas doenas so mais prevalentes na populao judaica?

Como vimos acima, nos isolados ocorrem dois fenmenos que aumentam as
frequncias de determinados genes raros: a consanguinidade e a deriva
gentica com efeito fundador.
Em relao s comunidades judaicas, dois estudos (Goldschmidt, 1960
e Frafir, 1972) avaliaram a frequncia de casamentos consanguneos emIsrael
entre as comunidades Aschkenazi, Sefaradi e Oriental, e encontraram
frequncias significantemente mais altas de casamentos consanguneos entre
os Sefaraditas e os Orientais, que entre os Aschkenazim.
Assim sendo, se a consanguinidade pode explicar a predileo de
certas doenas pelos judeus Sefaraditas e Orientais, o mesmo no parece
se aplicar aos judeus Ashkenazim. O mais provvel que este ltimo grupo
tenha sofrido os efeitos da deriva gentica com efeito fundador.
Outro aspecto interessante que diferencia os dois grupos que,
enquanto entre os Sefaraditas e os Orientais as doenas genticas assumem
frequncias especficas entre os diversos sub-grupos, o mesmo no acontece
entre os judeus Ashkenazim, onde as frequncias so, aproximadamente,
as mesmas quer sejam eles provenientes da Frana, Alemanha, Polnia,
etc. Este fato talvez possa ser explicado pelo fato da maior aceitao dos
judeus pelas comunidades islmicas que pelas europias, o que os fez
migrarem menos e, portanto, serem menos sujeitos a miscigenao com
judeus de outros pases, ao contrrio da Europa onde surgiu o conceito do
Judeu Errante.

PRINCIPAIS DOENAS DOS JUDEUS ASHKENAZIM

a) Doena de Tay-Sachs: - doena autossmica recessiva descrita pela

primeira vez em 1881 por Tay, um oftamologista e, vrios anos depois,
independentemente, por Sachs, um neurologista americano. causada por
mutaes no gene Hex A localizado no brao longo do cromossomo 15, em
sua poro q 23 - q24 (15g23 - 15q24). Das trs mutaes possveis, duas so
encontradas nos judeus Ashkenazim e a terceira nos Canadenses Franceses
no judeus de Quebec e resultam na ausncia da sub-unidade a do RNA
mensageiro que, por sua vez, leva deficincia de uma isoenzima da -
Hexosamicidade (Hex A), levando a uma deficincia na degradao lisossomal
do gangliosdio GM2.
A Sndrome de Tay-Sachs caracteriza-se por um retardo no
desenvolvimento neuro-psico-motor cujo incio ocorre por volta dos 3 a 5
meses de vida, com uma discreta fraqueza motora e uma reao exagerada
ao som, geralmente na forma de uma extenso sbita dos membros superiores
e inferiores, simulando o reflexo de Moro. A esses sintomas, logo se
acrescentam paralisia, demncia e cegueira com a morte ocorrendo,
geralmente, aos dois ou trs anos de vida. No h, at o momento, tratamento
eficaz.

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

1052 CAPTULO 30 - DOENAS GENTICAS NA COMUNIDADE JUDAICA

O diagnstico feito com base no quadro clnico descrito acima, no

qual a reao aos sons se sobressai, no achado de uma rea cinzento-
esbranquiada ao redor da mcula, devida presena de clulas ganglionares
com deposio de lpides, formando uma mancha vermelho-cereja ao exame
de fundo-de-olho, e na demonstrao da diminuio da atividade da
Hexosaminidase A, em presena de uma atividade normal da Hexosaminidase
B. O diagnstico pode ser confirmado por tcnicas de hibridizao in situ
fluorescente (FISH).
O diagnstico pr-natal pode ser feito pela determinao da atividade
da Hexosaminidase A em clulas fetais obtidas por bipsia das vilosidades
corinicas ou por amniocentese. As tcnicas de DNA so, entretanto, mais
especficas, principalmente, quando se consegue identificar as mutaes
especficas nos pais. Quando, entretanto, suas mutaes so desconhecidas,
torna-se necessrio combinar as tcnicas enzimticas e baseadas no DNA, a
fim de se descartar resultados falsos positivos.

Preveno:
A demonstrao, durante a dcada de 70, da eficcia dos programas
de educao comunitria e de triagem populacional de heterozigotos,
associados ao diagnstico pr-natal em casais identificados como sendo de
alto risco, trouxe um avano importante na preveno da Sndrome de Tay-
Sachs. A experincia acumulada at os dias de hoje aponta para a importncia
desses programas de preveno, principalmente voltados para a populao
judaica.

b) Doena de Gaucher: - descrita em 1882 por Philippe Gaucher,

extremamente comum e se caracteriza pelo acmulo, de um glicolpide, o
glicocerebrosdeo, nas clulas do bao, do fgado e do osso. Esse acmulo,
causado por uma diminuio importante da atividade da enzima
glicocerebrosidase, que, por sua vez, causada por mutaes do gene que
codifica essa enzima (ou seu ativador), e que foi localizado no brao longo do
cromossomo 1, em sua poro q 21- q31 (1q21-q31). Doena de herana
autossmica recessiva, sua incidncia global desconhecida, porm estima-
se que incida em 1:7.000 a 1:10.000 judeus Ashkenazim.
A doena de Gaucher pode ser classificada em trs tipos, conforme a
presena ou no e a gravidade do envolvimento do Sistema Nervoso Central:
tipo I - no neuroptica; tipo II - neuroptica aguda e tipo 3 - neuroptica
sub-aguda.
A forma de apresentao mais comum o tipo I, por vezes denominado
tipo adulto, porm de incio mais frequentemente na infncia e se caracteriza
pelo no envolvimento do Sistema Nervoso Central. Por outro lado, no tipo II,
ou forma infantil, o envolvimento neurolgico grave e o incio tambm se
d na infncia. Por fim, no tipo 3 ou forma juvenil, o envolvimento neurolgico
se inicia mais tarde, na primeira dcada da vida e sua evoluo mais
lenta.
Existe uma incidncia maior de certas formas de cncer em pacientes
portadores da Doena de Gaucher, principalmente, a leucemia linfoctica
crnica, mieloma mltiplo, o linfoma de Hodgkin e o linfoma no-Hodgkin.
O diagnstico dessa doena se baseia: a) na identificao da clula
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
 CAPTULO 30 - DOENAS GENTICAS NA COMUNIDADE JUDAICA 1053
de Gaucher, uma clula engurgitada pela deposio de lpides, derivada do
sistema moncito-macrofgico, e encontrada em vrios tecidos,
principalmente no bao, minsides hepticos, medula ssea e no parnquima
dos linfonodos, onde substitui as clulas normais; b) em ensaios enzimticos
onde se dosa a atividade da -Glicosidase cida dos leuccitos do sangue
perifrico ou em fibroblastos cultivados e c) na deteco das mutaes gnicas
por tcnicas de DNA.
O tratamento sintomtico e visa prevenir infeces, tratar as crises
de dor ssea, espltomia, quando necessrio, e acompanhamento ortopdico.
A administrao da enzima modificada algluceras, apesar de muito cara,
tem mostrado ser eficaz na melhora desses pacientes. O transplante de
medula ssea tambm tem sido til, desde que bem indicado, principalmente
quando realizada a ablao da medula ssea seguida por um transplante
de medula ssea com clulas primordiais hematopooiticas transformadas.

c) Doena de Niemann-Pick: - descrita em 1914 pelo pediatra alemo

Niemann diferenciada da doena de Gaucher entre 1922 e 1927 por Ludwig
Pick, uma doena autossmica recessiva cujo gene se encontra no brao
curto do cromossomo 11, em sua poro p 15.1 - p 15.4 (11p15.1-p15.4), e que
apresenta 5 fentipos:
Tipo A: doena neurodegenerativa infantil. Fatal aos 3 a 4 anos;
Tipo B: acomete o Sistema Retculo-Endostelial, com pouco ou nenhum
envolvimento do Sistema Nervoso Central. Os pacientes costumam chegar
idade adulta em boa sade;
Tipo C: inicia-se n. 1 ou 2 ano de vida com alteraes neurolgicas lentas.
A hepatoesplenomegalia menor que a que ocorre nas formas anteriores. A
sobrevida varivel, porm fatal antes dos 20 anos;
Tipo D: descrita em apenas uma famlia da Nova Esccia. Inicia-se aos 5
anos, assemelha-se ao tipo C e tem evoluo protrada;
Tipo E: raro, causa uma hepatoesplenomegalia e no h envolvimento do
Sistema Nervoso Central.

As formas mais comuns encontradas nos judeus Ashkenazim sos os

tipos A e B.
O defeito bsico, nos tipos A, B e C a falta da enzima esfinfomielinase
cida, que cataliza a clivagem hidroltica da esfingomielina a ceramida e
fosforilcolina, causando o acmulo de esfingosmielina nos tecidos.
A Doena de Niemann-Pick uma doena autossmica recessiva, que
acomete cerca de 1:25.000 recm-nascidos judeus Ashkenazim e cujo
diagnstico se baseia, alm do quadro clnico, no encontro de uma clula
espumosa no mielograma, chamada clula de Niemann-Pick. A deteco do
heterozigoto portador pode ser feita pelo ensaio enzimtico, que tambm
til no diagnstico pr-natal, em clulas fetais colhidas por bipsia das
vilosidades corinicas ou pela punodo lquido amnitico.
O tratamento sintomtico e de suporte. Pode-se realizar o transplante
da medula ssea, que diminui a visceromegalia, porm no melhora os
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
1054 CAPTULO 30 - DOENAS GENTICAS NA COMUNIDADE JUDAICA

sintomas neurolgicos.

d) Sndrome de Bloom: - doena rara, autossmica recessiva, cujo gene

est localizado em 15q27.1, caracteriza-se por um retardo grave do
crescimento pr e ps-natal associado a leses cutneas faciais causadas
pela luz do Sol, alm de um fcies caracterstico, infertilidade, predisposio
ao cncer, instabilidade cromossmica e imunodeficincia.

OUTRAS DOENAS MAIS FREQUENTES NOS JUDEUS:

Outras doenas incluem a Disautonomia Familiar e a deficincia de

21-hidroxilase, alm da Distonia de Torso e a Sndrome de Gilles de La
Tourette.
Entre as doenas multifatoriais mais comuns, destacam-se os
Distrbios Bipolares e Unipolares do Humor, Doena Coronariana, Diabetes
tipo II, Doenas Inflamatrias do Intestino (Doena de Crohn e Colite
Ulcerativa), alm de uma predisposio a determinados tipos de cncer,
principalmente do seio e dos ovrios (genes BRCA1 e BRCA2), clon, linfomas
e melanomas.

ACONSELHAMENTO GENTICO E SUAS IMPLICAES

A arte do aconselhamento repousa na determinao
da melhor poca e circunstncia para o fornecimento
de cada informao, que pode ser complexa, mas
essencial
- J. Hall

INTRODUO:
Pode-se definir o aconselhamento gentico como um conjunto das
atividades profissionais que ajudam e apoiam o consulente, desde o momento
de averiguao e do processamento diagnstico, at a ocasio em que se
apresentam aos consulentes e seus parentes, da maneira mais eficiente e
confortadora, as concluses clnicas, prognsticas, teraputicas e genticas;
trata-se de conseguir a colaborao dos consulentes para o exame das
consequncias e opes referentes teraputica e reproduo, e
proporcionar, a eles, o apoio necessrio obteno dos meios para realizar
suas decises.
Assim, podemos entender o Aconselhamento Gentico como um
processo contnuo de troca de informaes, entre o mdico e a famlia, a
respeito de um problema que afeta um determinado indivduo, ou um casal,
cujo resultado final pode interferir no tratamento desse indivduo e/ou no
planejamento familiar do casal.
Esse processo de troca de informaes condicionado por um conjunto
de influncias que podem comprometer seriamente o seu resultado.
Inicialmente, deve-se ter em mente que cada famlia traz um conjunto
absolutamente individual de experincias culturais e pessoais, sendo o produto
de sua histria individual. Por sua vez, cada profissional tambm carrega a
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
 CAPTULO 30 - DOENAS GENTICAS NA COMUNIDADE JUDAICA 1055
sua prpria experincia pessoal, aliada a um conjunto individual de valores
e preceitos ticos e morais, tambm frutos de sua histria familiar.
Finalmente, cada doena tem uma histria natural especfica que abrange
suas caractersticas clnicas, a presena ou no de certas complicaes e
estratgias diagnsticas, com um prognstico especfico.
Essas variveis sempre entram em jogo no processo do aconselhamento
alterando a maneira pela qual ele realizado e, portanto, interferindo
significativamente no seu resultado. Cabe ao profissional compreend-las,
impedindo que suas influncias possam prejudicar o seu trabalho, permitindo,
assim, que o paciente e sua famlia entendam melhor as informaes e,
portanto, que possam tomar uma deciso mais serena e adequada quanto ao
tratamento e planejamento familiar.

FATORES EMOCIONAIS FAMILIARES:

A notcia da presena de alguma anomalia grave num recm-nascido
ou numa criana maior ocorre, invariavelmente, num momento de angstia
extrema. No raro, a resposta emocional dos familiares passa por quatro
estgios bsicos que devem ser entendidos e respeitados:
negao
luto
revolta
resignao ou aceitao

Na fase de negao , a famlia no consegue acreditar que a criana

realmente diferente das outras. Frequentemente busca traos semelhantes
em outros membros da famlia e considera que o diagnstico e/ou os resultados
dos exames esto errados.
Na fase de luto sobrevm uma profunda depresso e uma sensao de
culpa e de perda profunda. Os familiares procuram no falar a respeito de
seu problema e, frequentemente, recusam qualquer ajuda.
Na fase de revolta a pergunta: Meu Deus, entre todas as pessoas, por
que justamente eu? os assalta. No raro, os familiares procuram culpar os
profissionais ou as instituies que os atenderam.
Finalmente, a fase de resignao e aceitao da doena com suas
implicaes a fase mais produtiva no sentido da busca de auxlio
especializado.
preciso ter em mente que nem sempre todos os estgios esto
presentes e que eles no ocorrem, necessariamente, nessa ordem. Alm
disso, em cada pessoa, eles assumem uma dinmica prpria ao longo do
tempo. Assim, num casal, um dos membros pode passar por todos esses
estgios em questo de dias, enquanto o outro pode se fixar num deles por
anos a fio. Essa compreenso fundamental para que se possa dar o apoio
necessrio ao casal e para que se administre de forma mais eficiente o
fornecimento das informaes. Embora no seja legtima a sonegao de
informaes, um excesso de carga informativa num momento de negao ou
de luto extremo por parte da famlia pode ser incuo, na melhor das hipteses,
quando no, trazer consequncias desastrosas para o vnculo familiar.

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

1056 CAPTULO 30 - DOENAS GENTICAS NA COMUNIDADE JUDAICA

PRINCPIOS BSICOS PARA O FORNECIMENTO DE INFORMAES:

Como regra, podemos dizer que h cinco princpios bsicos para se
prover informaes para uma famlia ou para um paciente.

a) Processo de educao: - necessrio que a informao seja oferecida

de forma didtica e inteligvel, respeitando-se as caractersticas culturais
de cada indivduo. A linguagem deve ser de fcil compreenso por parte
do paciente e de seus familiares e o profissional deve se certificar de
que, ao final do processo, os envolvidos tenham absoluto conhecimento a
respeito do problema.

b) Troca de informaes: - necessrio manter um ouvido atento s

informaes da famlia no partindo, jamais, de noes pr-concebidas.
Alm disso, se, por um lado, necessrio administrar adequadamente a
carga de informaes que se oferece famlia, por outro lado, no se deve
sonegar nenhuma informao. Antes, necessrio garantir um fluxo
continuado de troca de informaes com a famlia, de modo a haver uma
identificao o mais estreita possvel entre o aconselhador e a famlia,
facilitando, assim, o processo de aconselhamento.

c) Questes familiares: - o aconselhador deve, na medida do possvel, ouvir

as questes da famlia e dar resposta a elas sempre que possvel. Quando
no for possvel, deve-se deixar claro que elas sero respondidas em momento
oportuno e, de fato, faz-lo.

d) Processo continuado: - o aconselhamento gentico raramente se

esgota em uma ou duas consultas. um processo que deve ter
continuidade enquanto houver dvidas da famlia e at que se perceba que
essas dvidas foram sanadas e que foi adotada uma deciso quanto
ao planejamento teraputico e familiar, deciso essa que deve ser serena
e atender s necessidades individuais de cada famlia.

e) Enfoque no diretivo: - como j foi dito anteriormente, o processo de

troca de informaes que resulta no aconselhamento gentico deve ser
isento de idias pr-concebidas e, principalmente, respeitar os princpios
ticos, morais e culturais da cada ncleo familiar. necessrio que cada
paciente ou cada famlia tome seu prprio conjunto de decises, sem que o
profissional interfira de qualquer modo no processo de deciso.

FASES DO ACONSELHAMENTO GENTICO:

a) Elaborao do Diagnstico;
b) Explicaes quanto Histria Natural da doena, dando conta das
complicaes possveis e das possibilidades teraputicas e preventivas;
c) Elaborao do Risco de Recorrncia com explicaes elucidativas
sobre o seu significado, inclusive para demais membros da famlia que
estejam em risco;
d) Preveno de novos afetados, com possibilidades de deteco de
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
 CAPTULO 30 - DOENAS GENTICAS NA COMUNIDADE JUDAICA 1057
heterozigotos portadores e diagnstico pr-natal;
e ) Encaminhamento da famlia a grupos de apoio e suporte.

CONCLUSES:
O aconselhamento gentico, portanto, deve ser entendido como um
processo continuado de troca de informaes entre o profissional e a famlia,
que comea no momento de se dar, aos familiares, a notcia de um fato
indesejado e termina apenas quando se tem a certeza da compreenso,
pelos familiares, das implicaes desse mesmo fato, de que houve uma
adaptao dessa famlia a esse fato, de que o seu vnculo ao paciente foi
mantido e, finalmente, de que foram adotadas medidas que se ajustam
realidade de cada famlia, levando, tanto quanto possvel, a um estado de
equilbrio emocional no qual deve haver, sempre, espao para a esperana,
desde que dentro dos limites da realidade, e para momentos felizes, o que
deve ser, sempre, um objetivo a ser buscado. Esse objetivo s poder ser
alcanado se a famlia puder contar com um profissional esclarecido, atento
s suas necessidades e imbudo de um esprito humanista, compreensivo e
sensvel aos anseios de cada ncleo familiar.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. ANESTUTZ, HC, Carey, EJ: Skeletal manifestations and treatment of Gauchers

disease. J Bone Joint Surg (Am) 48:670,1966.
2. AYLSWORTH, A S. - Genetic Counseling for Patients with Birth Defects - Ped. Clin.
North Am., 39(2): 229-53, 1992.
3. BARNAVI, E - Histria Universal dos Judeus - Da Gnese ao Fim do Sculo XX. Editora
Cejup, 1995.
4. BEIGUELMAN, B -Gentica de populaes: efeito da consanguinidade in Gentica
Mdica vol. 2. Edart-So Paulo, 1977.
5. BEUTLER, E and Grabowski, G.A . - Gaucher Disease in Scriver, CR; Beandets, AL;
Sly, W.S and Valle, D - The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease vol
II, pp. 2641-1670, Mc Graw-Hill, 1995.
6. BEUTLER, E: - Gauchers Disease in Goodman RM, Motulsky, AG (cols.): Genetic
Diseases Among Ashkenazi Jews pp. 157-169 Raven press, New York, 1979.
7. BRADY, RO: Niemann-Pick Disease in Goodman RM & Motulsky, AG (eds.): Genetic
Diseases Among Ashkenazi Jews pp195-200. Raven press, New York, 1979.
8. CHANG-Lo M, Yam LT, Rubenstone AI, Schwartz SO: Gauchers disease associated
with chronic lymphocitic leukaemia, gout and car cinoma .J Pathol 106:203, 1975.
9. EBAN, A: Heritage - Civilization and the Jews Summit Books, New York, 1984.
10. EYAL, N, Levy H, Renier O, Widgerson M, Wilder S, Horowitz M: Gauchers Disease In
Bonn-Tamir B, Adam A (eds) - Genetic Diversity among Jews pp119-127., Oxford
University Press, 1992.
11. FREDRICHSON, DS Glucosyl cerramide lipidases: Gauchers disease, in Stanbury
JB, Wyngaarden JB, Fredrickson DS (cols): The Metabolic Basis of Inherited Disease,
3rd ed. pp. 783-807, New York, Mc Graw-Hill, 1972.
12. FREDRICKSON, D.S., Sloan HR: Glucosyl cerramide lipidases: Gauchers disease, in
Stanbury JB, Wyngaarden JB, Fredrickson DS (cols): The Metabolic Basis of Inherited
Disease, 3rd ed. p.730 New York, Mc Graw-Hill, 1972.
13. FRIED, K; Gauchers disease among the Jews of Israel. The Bulletin of the Research
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS
1058 CAPTULO 30 - DOENAS GENTICAS NA COMUNIDADE JUDAICA

Council of Israel: Proceedings of the Fourth Meeting of the Israel Genetics Circle,
vol 7B p.213, 1958.
14. GERMAN, J: Blooms Syndrome XVII: A Genetic Disorder that Displays the
consequences of Excessive Somatic Mutation in In Bonn-Tamir B, Adam A (eds) -
Genetic Diversity among Jews pp. 129-139, Oxford University Press, 1992.
15. GOODMAN, RM - A perspective on genetic diseases among the jewish people. in
Goodman RM & Motulsky, A (eds.) - Genetic Diseases among Ashkenazi Jews pp. 1-
17, Raven Press, New York, 1979.
16. GRAVEL, RA; Clarke, JTR; Kaback, MM; Mahuran, DM; Sandhoff, K and Suzuki, K -
The GM2 Gangliosidosis in Scriver, CR; Beandets, AL; Sly, W.S and Valle, D - The
Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease vol II 839-2879, Mc Graw-Hill,
1995.
17. HALL, J.G. - Congenital Anormalies: Providing Information to the Family in
Stevenson, R.E.; Hall, J.G. e Goodman, R.M.(eds.) - Human Malformations and
Related Anormalies vol I pp. 183-186 - Oxford University Press, 1993.
18. KOLODNY, EH: Tay-Sachs Disease in Goodman RM, Motulsky, AG (cols.): Genetic
Diseases Among Ashkenazi Jews pp157-169. Raven press, New York, 1979.
19. MARK, T, Dominguez C, Rywlin AM: Gauchers disease associated with chronic
lymphocytic leukemia. South Med J 75:361, 1982.
20. NEUFELD, E F - The Molecular Basis of Tay-Sachs Disease and Related GM2
Gangliosidoses among jews and non-jews. In Bonn-Tamir B, Adam A (eds) - Genetic
Diversity among Jews pp. 97-103, Oxford University Press, 1992.
21. OPITZ, J.M. - Reflexes sobre a prtica do aconselhamento gentico in Opitz, J.M.
Tpicos Recentes de Gentica Clnica - pp. 215-231 - Sociedade Brasileira de
Gentica, Ribeiro Preto, 1984.
22. SCHUCHMAN, EH, Desnick RJ: The Molecular Genetics of Acid Sphingomyelinase
and Niemann-Pick Disease in Bonn-Tamir, ets pp. 104-118.
23. WALKER, A P. - Genetic Counseling in Rimoin D.C, Connor, J.M. e Pyeritz, R.E.
(eds) - Principles and Practice of Medical Genetics 3rd edition pp. 595 - 618 - Churchill,
Livingstone, New York, 1997.

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS