LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. C DENGAN (CHF)

DIRUANG UPJ (Unit Penyakit Jantung) RSUD Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :
Hadi Winarso
1.1.20360

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG
2005
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn C DENGAN CHF
 DI RUANG UNIT PENYAKIT JANTUNG RS Dr. KARIADI
SEMARANG
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 2 Juni 2005 Praktikan : Hadi Winarso
Jam : 16:00 WIB NIM : 1.1.20360
Ruang : UPJ
No. Reg. : 749268

Identitas
Nama pasien : Tn. C
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : TNI
Pekerjaan : Purnawirawan TNI
Alamat : Jl. Lamongan VIII/5 kelurahan sampangan Semarang
MRS : 25 mei 2005, Jam 10.00 WIB, diantar istri dan anak
Tgl pengkajian : 2 Juni 2005, Jam 16.00 WIB

Penanggung jawab :
Nama : Ny. K
Umur : 50 tahun
Hubungan dg pasien : Istri
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Lamongan VIII/5 kelurahan sampangan Semarang
1.1 Riwayat keperawatan
1.1.1 Keluhan utama
Sesak nafas
1.1.2 Riwayat Perawatan sekarang
1 minggu yang lalu penderita merasa jika berjalan jauh nafasnya menjadi
sesak, jika dipakai istirahat sebentar dirasakan lumayan. 4 hari yang lalu
sesak dirasakan semakin parah, jika istirahat dirasakan masih sesak, sesak
berkurang jika tidur tetapi menggunakan bantal tinggi. Batuk (+) dahak
berwarna putih, pilek (-).
1 hari yang lalu penderita merasakan sesak semakin parah, jika tiduran perut
juga terasa tertekan kemudian penderita ke Poli Garuda dianjurkan untuk
mondok di RSDK.
1.1.3 Riwayat keperawatan yang lalu
Sebelumnya pasien sudah pernah mondok di RSDK, pasien mempunyai
riwayat hipertensi tetapi riwayat DM dan Asma disangkal.
1.1.4 Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada penderita yang sakit seperti ini.

GENOGRAM

Keterangan :
Laki- laki Pasien Meninggal

Perempuan Tinggal serumah

POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen kesehatan
 Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat
pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien
sakit, ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna
kesembuhan penyakitnya.
2. Pola nutrisi
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah
makanan ringan serta minum 6 gelas/ hari air putih, saat sakit pola makan
berkurang, terkadang tidak habis karena keluhan sesak nafas dan minum air
putih - 1 gelas perhari.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang
lain, saat sakit pasien dalam BAB dan BAK di Bantu oleh keluarga. BAB
dalam sehari sewaktu sakit 1-3 kali perhari dan BAK pasien masih sehari 3
kali.
4. Pola aktivitas
Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa sebagai Purnawirawan
TNI, pekerjaan yang dilakukan adalah hanya dirumah berkumpul keluarga.
Diwaktu sakit sebelum masuk rumah sakit pasien jarang berkumpul dengan
keluarga. Saat dirawat dirumah sakit pasien tidak bisa kumpul keluarga karena
sakit yang dialami.
5. Pola motorik dan kognitif
Pasien setiap harinya melakukan pekerjaan rumah dan mempunyai tanggung
jawab menjadi kepala rumah tangga. Saat sakit pasien tidak bisa melakukan
itu semua karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien
merasa ingin sekali sembuh agar dapat melakukan semua yang pernah ia
lakukan.
6. Pola tidur dan istirahat
 Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8
jam/ hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena
merasakan nyeri dan sesak nafas.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang
penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh.
8. Pola hubungan sosial
Hubungan pasien di rumah tangga baik terbukti selama sakit ia selalu
ditunggui oleh istrinya. Dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun
baik bahkan dengan perawat ia sangat komunikatif.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Sebelum sakit pasien masih melakukan hubungan seksual tanpa hambatan.
Namun setelah sakit pasien merasakan ada hambatan dalam berhubungan
karena penyakitnya.
10. Pola mengatasi permasalahan hidup
Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk
dengan penyakit yang dialami saat ini.
11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim
namun selama sakit pasien kesulitan untuk menjalankan sholat.
1.2 Pemeriksaan fisik
Kesadaran : GCS = E4 M6 V5=15 (normal)
KU : Sesak (+)
Nadi : 76x/ menit
Pernafasan : 30x/ menit
Suhu tubuh : 36,4 0 C
Tekanan darah : 130/ 80 mmHg
Kulit :
Turgor baik, tidak terdapat pitting edema, warna kulit sawo matang, tidak ada
hiperpigmentasi, sianosis (-).
Kepala :
Bentuk kepala mesosephal, agak kotor, sedikit berbau, rambut beruban mudah
dicabut dan tidak ada lesi, pusing (-)
Mata :
Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, tidak
ptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda
secara terbatas.
Hidung :
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, kadang tampak nafas cuping hidung
sewaktu sesak nafas.
Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak
ada, reflek suara baik dan tidak berdengung.
Mulut :
Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tonsil tidak membesar.
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, vena jugularis tidak membesar.
Dada :
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di IC V- VI sinistra..

Perkusi : Terdengar suara pekak.

Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I-II.

Paru- paru :
Inspeksi : Simetris, statis dinamis
 Palpasi : Tactil fremitus normal

Perkusi : Terdengar suara sonor seluruh lapisan paru

Auskultasi : Terdengar suara ronchi

Perut :
Bentuk perut simetris, tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada
pembesaran hepar dan bising usus normal.
Ekstrimitas :
Terlihat ada pitting oedem pada ekstrimitas inferior sedangkan pada ektrimitas
superior tidak ada pitting oedem.

1.3 Pemeriksaan diagnostik

Laboratorium
Tanggal 29 mei 2005
Glukosa pp 2 jam 160,0 mg/dl Nilai normal
Asam urat : 8,70 mg/dl 2,60-7,20 mg/dl

Cholesterol : 208 mg/dl 50-200 mg/dl

Trigliserida : 86 mg/dl 30-150 mg/dl

HDL Cholesterol: 25 mg/dl 35-60 mg/dl

LDL Cholesterol: 146 mg/dl 62-130 mg/dl

Program terapi :
Posisi duduk (semi fowler) Nebulizer (bisolvon 2 cc: atrovent
infus D5% 2 cc: NaCl 0,9 % 2 cc)
O2 3-9 lt/mnt Inj. Ceftriaxon 1x1 gr

Digosim 2 x tb Simuartatin tab 1 x 10 mg

Larix inj. 2 x 1 amp (malam)

Captopril 3 x 25 mg Allopminol tab 2 x 100 mg

Spinolactum 1 x 25 mg Diet lunak 1700 kkal rendah

 NO TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH T
1. 02 06 2005 DS : pasien mengatakan terasa gangguan
Tekanan kapiler
16.00 WIB nyeri dan sesak dadanya paru naik pertukaran gas
DO : terpasang O2, frekuensi berhubungan
pernafasan menurun. Oedema paru dengan adanya
perpindahan cairan

Cairan masuk kedalam alveoli

dalam alveoli sekunder Oedem
paru.

Gangguan
pertukaran gas

2. 02 06 2005 DS : Pasien mengatakan kalau Metabolisme Intoleransi aktivitas

20.00 WIB sedikit melakukan aktivitas an aerob berhubungan
tubuhnya terasa lemas dan dengan kelemahan
dadanya sakit Timbunan asam otot
laktat meningkat
DO : Pasien terbaring dengan
posisi duduk Fatique

Intoleransi aktivitas

3. 0306 2005 DS : pasien sering bertanya Gagal jantung Cemas

16:00 WIB tentang bagaimana kongestif berhubungan
perkembangan dengan kurangnya
penyakitnya. Kurang pengetahuan
DO : pasien terus menyakan pengetahuan tentang penyakit
hal yang sama, wajah yang diderita
gelisah. Cemas

DAFTAR MASALAH
RENCANA PERAWATAN

No TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD

1. 02 06 2005 1 Setelah dilakukan tindakan Auskultasi bunyi nafas
16.00 WIB keperawatan selama 3 x 24 jam
dengan kriteria hasil : Ajarkan pasien batuk efektif, nafas
- Oksigenasi adekuat. dalam.
- Bebas gejala distres
pernafasan Dorong perubahan posisi sering

Kolaborasi pemberian oksigen

2. 02 06 2005 2 Setelah dilakukan tindakan Periksa tanda vital sebelum dan

20.00 WIB keperawatan selama 3 x 24 jam sesudah aktivitas.
dengan kriteria hasil :
- Dapat memenuhi kebutuhan Evaluasi peningkatan intoleran
perawatan sendiri. aktivitas
- Menurunnya kelemahan dan
kelelahan Melibatkan keluarga membantu
- Tanda vital dalam rentang ADL
normal.

3. 0306 2005 3 Setelah dilakukan tindakan Berikan pendidikan kesehatan

16:00 WIB keperawatan selama 1 x 24 jam tentang penyakitnya.
dengan kriteria hasil :
- Pasien mengetahui Kolaborasi dengan tim medis
penyakitnya. tentang pemberian obat
 TINDAKAN KEPERAWATAN

No TGL/ JAM DP TIDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD

1. 02 06 2005 1 Auskultasi bunyi nafas Pasien sudah
16.00 WIB merasakan sedikit lebih
Mengajarkan pasien batuk efektif, nafas enak namun masih
dalam. terasa sakit.

Dorong perubahan posisi sering

Mengkolaborasi pemberian oksigen

2. 02 06 2005 2 Memeriksa tanda-tanda vital sebelum dan Pasien mampu bergerak

16.00 WIB sesudah aktivitas. kekanan dan kekiri

Mengevaluasi peningkatan intoleran

aktivitas

Melibatkan keluarga membantu ADL

Pasien mengatakan
3. 0306 2005 3 Memberikan pendidikan kesehatan kalau ia sudah mengerti
16:00 WIB tentang penyakitnya. tentang kondisinya.

Mengkolaborasi dengan tim medis

mengenai pemberian obat

CATATAN PERKEMBANGAN
No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD
1. 02 06 2005 1 S: pasien mengatakan dadanya masih terasa sesak.
16.00 WIB O : irama nafas tidak teratur, terpasang O2
T: 110/70 mgHg
N: 80 x/mnt
t : 36,50C
Rn: 30 x/mnt
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi untuk posisi duduk dan pemakaian
pemakaian O2

2. 02 06 2005 2 S : pasien mengatakan tubuhnya masih terasa lemah saat beraktivitas

16.00 WIB O : pasien beraktivitas ringan kemudian istirahat karena merasa
lemah.
T: 110/80 mgHg
N: 88 x/mnt
t : 36,60C
Rn: 28 x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P: Monitor tanda-tanda vital dan keadaan umum pasien

3. 02 06 2005 3 S : Pasien tahu akan kondisinya.

16.00 WIB O: Pasien sulit diajak diskusi dan pasien tidak bisa untuk
menjelaskan kembali tentang kodisinya.
A : masalah belum teratasi