BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian
A. Biodata
1. Identitas Klien
Nama : Ny. J
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Gedangan, Sumobito-Jombang
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal MRS :13 maret 2017
Tanggal pengkajian :14 maret 2017
No. RM : 348917
Dx. Medis : P2002 post SC H2
Sumber Informasi : RM dan klien
2. Identitas penangung Jawab
Nama : Tn. T
Umur : 44 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Ds. Gedangan, Sumobito-Jombang
Hubungan : Suami

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien rujukan dari puskesmas sumobito dengan keluhan perutnya kencang-
kencang pada perut sejak 13-03-2017 pukul 07.00, kemudian pada pukul 10.00 keluar
 cairan kental berwarna jerih bercampur merah dari vagina. Kemudian klien di rujuk
ke RSUD kabupaten Jombang dengan Dx. GIII P1011 38/39mg THU+Letsu+KPP,
keumidan kelien di lakukan pemerikasaan di ponek dan di rencanakan oprasi SC
dengan indikasi letak sungsang+KPP >12 jam. Pada pukul 23.00 bayi lahir dengan
SC, jenis kelamin laki-laki, BB 2100gr PB 48cm dengan keadaan bayi menangis
ABGAR SKOR 8-9. Kemudian pada tanggal 14-03-2017 pukul 06.00 klien di
pindahkan ke ruang melati dengan keluhan bliyur, nyeri pada perut bagian bawah,
nyeri seperti di tusuk-tusuk, skala nyeri 6.
3. Riwayat Kesehatan Sebelumya
Klien mengatakan pernah dua kali hamil, pada kehamilan ke-2 klien
mengalami keguguran saat usia kandungan 4 buan dan di lakukan curet di RSUD
kabupaten jombang
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak mempunyai anggota keluarga yang mempunyai
penyakit menular( HIV, difteri) menahun (TBC, DM) menurun (talasemia, kanker)
5. Riwayat Ginekologi
Menarche umur : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 7-8 hari
Volume : 60 cc
Konsistensi : cair
Warna : merah kecoklatan pada hari pertama da merah segar
pada hari ke dua
Disminore : kadang-kadang
6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
No Tahun Tipe Penolong Jenis kelamin BB Lahir Keadaa Masalah
Persalina n Bayi Kehamilan
n
1 1998 Spontan Bidan Laki-laki 2800gr normal Kala 3
memeanjang
2 2009 abortus Dokter Curet
3 Hamil ini SC Dokter Laki-laki 2100gr normal Perdarahan
antepartum pada
trimester ke 3
7. Riwayat KB
Jenis KB : Suntik
 Lama KB : 2010-2015 tahun
Lama tidak KB : 4 bulan
Keluhan saat KB :-
8. Riwayat Kehamilan Saat Ini
Priksa ANC :- BPM 4kali
- Puskesmas 3 kali
USG : RSUD Kabupaten Jombang 3kali
NST : RSUD Kabupaten Jombang 2kali
HPTH : 28-05-2016
HPL : 23-03-2016
9. Riwayat Kehamilan Saat Ini
Jenis persalinan : SC
Jenis kelamin bayi : laki-laki
BBBL : 2100 Gr
PBBL : 48 Cm
LKBL : 34 Cm
LDBL : 32 Cm
LPBL : 34Cm
Jumlah perdarahan : 600 cc
Masalah saat Persalinan:-

C. Pola Aktifitas dan lain-lain

1. Pola Nutrisi
Makan
Sebeluem MRS: klien makan 3x/hari porsi sedang dan habis, tidak ada keluhan saat
makan
Setelah MPS : klien belum di perbolehkan makan sebelum flatus
Minum
Sebeluem MRS: klien minum 1500cc/hari
Setelah MPS : klien minum 800cc/hari
2. Pola Persepsi Kesehatan
Klien mengatakan kelahiran ini adalah anuggrah dari Tuhan
3. Pola Eliminasi
BAB
 Sebeluem MRS: frekuensi 2-3x/hari, kosistensi lembek, warna kuning, dan tidak ada
keluhan saat BAB
Setelah MPS : klien belum BAB selama di RS
BAK
Sebeluem MRS: frekuensi 2-4x/hari, warna kuning, tidak ada keluhan saat BAK
Setelah MPS : klien terpasang urin kateter dengan jumlah urin 600cc
4. Pola Istirahat Tidur
Sebelum MPS: klien tudur 7jam/hari dan tidak ada gangguan saat tidur
Setelah MPS : selama di RS klien hanya tidur 4jam
5. Pola Aktifitas dan Latihan
Sebeluem MRS: klien dapat beraktifitas dengan normal (masak, nyapu dan mandi)
dan mampu melakukan aktifitas secara mandiri
Setelah MPS : sebagian besar kebutuhan klien di bantu perawat dan keluarga seperti
ke kamar mandi dan berpindah
6. Pola Personal Heygen
Sebeluem MRS: kien mandi 2x/ hari, mengunakan sabun dan sampo dan mengosok
gigi mengunakan odol
Setelah MPS : klien di bantu keluarga di seka 2x/hari mengunakan air

D. Pemeriksaan Fisik
KU : lemah
BB sebelum hamil : 52kg
BB saat Hamil : 62kg
TB : 158cm
Tingkat kesadaran : kompos mentis
TD: 110/70mmHg N : 82x/menit RR: 24x/menit S: 37,3 C
Pemerikasan fisik heat to toe
Kepala
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada alopesia, distribusi warna rabut merata hitam
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Mata
Inspeksi : simetris antara kiri dan kanan, pupil isokor, tidak ada lesi, skelera
tidak irteik
Palpasi : konjungtiva anemis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
 Mulut
Inspeksi : tidak ada sianosis, simetris, mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis
Palpasi : tidak ada palatoskisis, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada massa, tidak ada karang gigi
Dada
Inspeksi : ekspansi dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada jejas, puting susu
menonjol,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, colostrom belum keluar traktil
fremitus normal
Auskultasi : suara nafas vesikuler, bunyi jantung S1-S2 tidak ada suara tambahan
Palpasi : tidak ada cairan dan udara pada cavum pleura, dan tidak ada
pembesaran organ
Perut
Inspeksi : terlihat luka bekas oprasi SC 10cm vertikal, terlihat strie grafidrum,
tidak ada asites, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, kemerahan, dan puss di luka
bekas oprasi.
Palpasi : tidak ada masa, nyeri tekan pada perut daerah bekas luka oprasi, TFU
2 jari di bawah pusat dengan keadaan keras seperti bola, kandung kemih kosong
Auskultasi : bising usus 6x/ menit
Perkusi : tidak ada pembesaran organ dan penumpukan cairan maupun udara
pada cavum peritonium
Genetalia
Ispeksi : keluar fluksus berwarna merah kental, tidak ada pembengkakan dan
kemerahan, jumlah perdarahan pervagina 70cc
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, terpasang kateter urin,
Ektermitas
Inspeksi : drajat kekuatan otot 4, turgor kulit baik, terpasang infus RL D5 500cc
Palpasi : tidak ada odema, CRT > 2 detik, akral dingin

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
14-03-2017
No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Darah Lengkap
 Hemoglobin 9,5
Leukosit 10.1610
Hematokrit 28,7
Eriktrosit 3.410.000
Trombosit 289.000
2 Protein Urin negatif
3 Faal Hati
SGOT 42
SGPT 27
4 GDS 86

2. USG
13-03-2017
LeBU/T/DJJ(+)
BPD 1.24 n 37/38
HC 32/3 n 36/37
FL 7.06 n 3
FFW 2900g

F. Penatalaksanaan
14-03-14
1. RD D5 1500/24jam
2. Oxytocin 2 amp
3. Alinamin 3x1
4. Vitamin c 3x1
5. Keterolak 3x1
6. As tranet 3x500mg

II. Analisa Data

No Data Etiologi Problem
1 Ds: Agen injuri Nyeri Akut
klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
DO:
- KU: Lemah
- klien terlihat menyeringai saat berpindah
posisi
- his(+) TFU 1 jari di bawah pusat, fundus bulat
seperti bola dan keras
- pengkajian nyeri
P: nyeri luka post SC
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: bekas oprasi sc di daerah epigastrik vertikal
 dengan panjang : 10Cm
S: 6
T: nyeri bertambah jika bergerak

2 DS:- Prosedur Invasif Resiko Infeksi

DO:
- Terdapat luka bekas SC vertikal dengan
panjang 10cm
- Tidak ada puss, tidak ada kemerahan dan
pembengkakakn pada luka SC
- Terpasang pembalut di genetalia dengan
jumlah perdarahan 70cc
- Terpasang urin kateter
- TTV
TD 120/70mmHG
N 90x/m
RR 24x/m
S 37,3 C
- Leukosit 10.1610
- Klien selama di RS belum pernah mandi
-

III. Diangnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d. Agen injuri
2. Resiko Infeksi b.d. prosedur invasif

IV. Intervensi
No. Dx NOC NIC
1 NOC : NIC :
pain Lakukan pengkajian nyeri secara
control, komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
Setelah dilakukan tinfakan durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
keperawatan selama 3x24 jam presipitasi
Pasien tidak mengalami nyeri, Observasi reaksi nonverbal dari
dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan
1. Mampu Bantu pasien dan keluarga untuk
mengontrol nyeri (tahu mencari dan menemukan dukungan
penyebab nyeri, mampu Kontrol lingkungan yang dapat
menggunakan tehnik mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
nonfarmakologi untuk pencahayaan dan kebisingan
mengurangi nyeri, mencari Kurangi faktor presipitasi nyeri
 bantuan) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
2. Melapor menentukan intervensi
kan bahwa nyeri berkurang Ajarkan tentang teknik non
dengan menggunakan farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi,
manajemen nyeri kompres hangat/ dingin
3. Mampu Berikan analgetik untuk mengurangi
mengenali nyeri (skala, nyeri:
intensitas, frekuensi dan Tingkatkan istirahat
tanda nyeri) Berikan informasi tentang nyeri
4. Menyata seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri
kan rasa nyaman setelah akan berkurang dan antisipasi
nyeri berkurang ketidaknyamanan dari prosedur
5. Tanda Monitor vital sign sebelum dan
vital dalam rentang normal sesudah pemberian analgesik pertama kali
6. Tidak
mengalami gangguan tidur

2 NOC : NIC :
Pertahankan teknik aseptif
Ris Batasi pengunjung bila perlu
k control Cuci tangan setiap sebelum
Setelah dilakukan tindakan dan sesudah tindakan keperawatan
keperawatan selama 3x24jam Gunakan baju, sarung tangan
pasien tidak mengalami infeksi sebagai alat pelindung
dengan kriteria hasil: Ganti letak IV perifer dan
1. Klien dressing sesuai dengan petunjuk umum
bebas dari tanda dan gejala Gunakan kateter intermiten
infeksi untuk menurunkan infeksi kandung
2. Menunju kencing
kkan kemampuan untuk Tingkatkan intake nutrisi
mencegah timbulnya Berikan terapi antibiotik:
infeksi Monitor tanda dan gejala
3. Jumlah infeksi sistemik dan lokal
leukosit dalam batas Pertahankan teknik isolasi k/p
 normal Inspeksi kulit dan membran
4. Menunju mukosa terhadap kemerahan, panas,
kkan perilaku hidup sehat drainase
5. Status Monitor adanya luka
imun, gastrointestinal, Lakukan tehnik stiril saat
genitourinaria dalam batas perawatan luka
normal Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam

V. Implementasi
No Hari dan Jam Implementasi Renpon
. Tanggal
Dx
1 Selasa, 14 08.0 1. melakukan - Kelin mengatakan
maret 2017 0 pengkajian nyeri secara masih terasa nyeri
komprehensif termasuk saat bergerak
- KU: lemah
lokasi, karakteristik,
- Skala nyeri 5
durasi, frekuensi, kualitas - His (+) keras sperti
dan faktor presipitasi bola
- TFU 1 jari di bawah
2. mengobservasi
pusat
reaksi nonverbal dari
- TTV
ketidaknyamanan TD 120/70
RR 22
3. membantu
S 37,4
pasien dan keluarga untuk N 82
mencari dan menemukan
dukungan
11.00 mengkontrol lingkungan
 yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan.
12.0 1. mengajarkan tentang
0 teknik non farmakologi:
napas dala, relaksasi, dan
distraksi
2. Mengobservasi TTV
2 Selasa, 14 09.0 1. Membatasi - Tidak ada
maret 2017 0 pengunjung kemerahan,
2. mencuci tangan
bengkak, dan puss
setiap sebelum dan
di luka post SC
sesudah tindakan - Perdarahan
keperawatan pervagina 40cc
3. mengunakan
baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
4. menganti letak
IV perifer dan dressing
sesuai dengan petunjuk
umum
5. memoonitor
tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
6. menginspeksi
kulit, luka SC dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase

1 Rabu, 15 08.0 1. mengobservasi - Kelin mengatakan

maret 2017 0 reaksi nonverbal dari masih terasa nyeri
ketidaknyamanan saat bergerak
- KU: cukup
2. mengurangi
- Skala nyeri 5
faktor presipitasi nyeri - His (-)
 dengan menyarankan - TFU 3 jari di bawah
pasien tidak banyak pusat
- TTV
bergerak
TD 110/70
3. kolaborasi RR 20
S 37,2
pemberian analgetik asam
N 80
mefenamat 500mg
4. mengaganjurkan
klien untuk menngkatkan
istirahat
5. memberikan
informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
11.00 1. mengkontrol lingkungan
yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
2. Mengobservasi TTV
2 Rabu, 15 10.0 1. mengunakan sarung - Tidak ada
maret 2017 0 tangan sebagai alat kemerahan,
pelindung saat melakukan bengkak, dan puss
tindakan di luka post SC
- Bising usus 8x/
2. menganjurkan klien untuk
menit
menningkatkan intake
- Suhu dalam rentan
nutrisi
normal
3. memonitor tanda dan
gejala infeksi sistemik dan
lokal
4. menginspeksi kulit, luka
SC dan membran mukosa
 terhadap kemerahan,
panas, drainase
5. mencuciuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
6. melakukanakukan tehnik
stiril saat perawatan luka
post SC
1. Menganjurkan klien untuk
11.30 istirahat
2. mengajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi serta cara cuci
tangan
3. membaatasi pengunjung
1 Kamis, 16 21.0 1. melakukan - Kelin mengatakan
maret 2017 0 pengkajian nyeri secara nyeri berkurangsaat
komprehensif termasuk bergerak
- KU: Baik
lokasi, karakteristik, durasi,
- Skala nyeri 3
frekuensi, kualitas dan - His (-)
- TFU 4 jari di bawah
faktor presipitasi
pusat
2. mengobservasi
- TTV
reaksi nonverbal dari TD 110/70
RR 20
ketidaknyamanan
S 37,2
3. Kontrol
N 80
lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
1. Kolaborasi pemberian asam
24.0 mefenanat 500mg
0 2. Memonitor TTV
 2 Kamis, 16 20.0 1. mencuci tangan - Tidak ada
maret 2017 0 setiap sebelum dan sesudah kemerahan,
tindakan keperawatan bengkak, dan puss
2. Monitor tanda di luka post SC
- Bising usus 8x/
dan gejala infeksi sistemik
menit
dan lokal
- Suhu dalam rentan
3. Memantau hasil
normal
leb - Leukosit 9.000
4. menginspeksi
kulit, luka SC dan membran
mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
1. menganjurkan
kepada klien
untukmeningkatkan cairan
peroral
21.0 2. menganjurkan
0 kepada klien
untukmeningkatkan
istirahat
3. membatasi
pengunjung

VI. Evaluasi
No Hari dan Jam Evaluasi
. Tanggal
Dx
1 Selasa, 14 13.00 S : Kelin mengatakan masih terasa nyeri saat bergerak
O:
maret 2017
- KU: lemah
 - Skala nyeri 5
- Klien terlihat menyeringai saat bergerak
- His (+) keras sperti bola
- TFU 1 jari di bawah pusat
- TTV
TD 120/70 RR 22
S 37,4 N 82
A: Masalah tertasi sebagian
P:
- membantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
- mengkontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan.
- mengajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dala, relaksasi, dan distraksi
- Mengobservasi TTV

2 Selasa, 14 13.00 S:-

O:
maret 2017
- KU: cukup
- Tidak ada kemerahan, bengkak, dan puss di luka
post SC
- Suhu dalam rentan normal
- TTV
TD 110/70 RR 20
S 37,2 N 80
A: Masalah tertasi sebagian
P:
memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
melakukanakukan tehnik stiril saat perawatan luka post
SC
Menganjurkan klien untuk istirahat
mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
serta cara cuci tangan
1 Rabu, 15 13.00 S : Kelin mengatakan nyeri berkurang saat bergerak
O:
maret 2017
- KU: Cukup
- Skala nyeri 4
- Klien terlihat menyeringai saat berjalan dan duduk
- His (-)
 - TFU 3 jari di bawah pusat
- TTV
TD 110/70 RR 20
S 37,2 N 80
A: Masalah tertasi sebagian
P:
- mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
- kolaborasi pemberian analgetik asam mefenamat
500mg
- mengkontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
- Mengobservasi TTV
2 Rabu, 15 13.00 S:-
O:
maret 2017
- KU: cukup
- Tidak ada kemerahan, bengkak, dan puss di luka
post SC
- Suhu dalam rentan normal
- TTV
TD 110/70 RR 20
S 37,2 N 80
A: Masalah tertasi sebagian
P:
- memonitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
- menginspeksi kulit, luka SC dan membran
mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
- melakukanakukan tehnik stiril saat
perawatan luka post SC
- mengajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi serta cara cuci tangan
- Pantau hasil leb

1 Kamis, 16 06.30 S : Kelin mengatakan nyeri berkurang saat bergerak

O:
maret 2017
- KU: Baik
- Skala nyeri 2
 -
His (-)
-
TFU tidak teraba
-
TTV
TD 110/70 RR 20
S 37,2 N 80
A: Masalah tertasi sebagian
P
- Persiapkan pasien pulang
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/
dingin
- Tingkatkan istirahat
- Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang
dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
-
Kamis, 16 06.30 S:-
O:
maret 2017
- KU: Baik
- Tidak ada kemerahan, bengkak, dan puss di luka
post SC
- Suhu dalam rentan normal
- Leukosit 8.000
- TTV
TD 110/70 RR 20
S 37,2 N 80
A: Masalah tertasi sebagian
P:
- Persiapkan pasien pulang
- Ajarkan cara cuci tangan
- Ajarkan tentang tanda dan gejala infeksi
- anjurkan intake nutrisi dan cairan