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Interrogatorio Tipo de
Directo Indirecto
. interrogatorio
I. Ficha de identificacin
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Nmero de expediente / CURP
Fecha de Edad (Aos, meses o Gnero Estado civil Originario de Lugar de residencia habitual
nacimiento das)
F M
Ocupacin Escolaridad Religin Derechohabiencia Grupo tnico
Motivo de consulta
ASM
3
Vivienda y servicios
No. Habitaciones / personas Material de Ventanas / Techo Agua potable Drenaje / ElectricidadRecoleccin Tipo cocina y Combustible utilizado
x hab. construccin letrina basura ubicacin p/cocinar
Antecedentes ginecoobsttricos
Edad de la Ritmo menstrual Ciclo regular Polimenorr Oligomenorre Hipermenorre Magnitud Dismenorrea(discapacita Fecha ultima Menopausi Climaterio
menarca ea a a (toallas/da) nte) menstruacin a
X
Edad IVSA No. Parejas Gestas Partos Cesreas Abortos Abortos Emb. ectpico Problemas emb. Anormalidades Macrosoma Ultima citologa Resultado cit. Mt. planificacin
espon. provo.
Comentarios
Respiratorio /
cardiovascularTos, disnea,
dolor torcico, hemoptisis, cianosis,
vomica, alteraciones de la voz.
Disnea, tos, hemoptisis, dolor
precordial, palpitaciones, cianosis
ASM
3
Sistema nervioso.cefalea,
sncope, convulsiones, deficit transitorio,
vertigo, confusion y obnub., vigilia/sueo,
paralisis y M, marcha y equilibrio,
sensibilidad.
ASM
3
Exploracin regional
Normocfalo / Cabello: Bien implantado Alopecia / Pupilas isocricas anisocria
Faringe: Normal Hiperemia Exudado purulento / Amgdalas: Normales Hipertrficas exudado purulento
Cabeza Nariz: Fosas permeables Obstruidas Alterada / Adenomegalias: No palpables submandibulares Retroauriculares
Cilndrico Trquea central Crecimiento tiroideo / Adenomegalias: No palpables Posteriores anteriores supraclavicular
Normolneo Tonel Excavado / Mov. Resp. simtricos asimtricos / Campos pulmonares Bien ventilados Alterado
Ruidos cardiacos: Adecuada frecuencia Rtmicos Alterado
Trax Adenomegalias axilares No palpables Presentes (describir)
Genitales
4 Plan de estudios
5 Plan de manejo
6 Pronstico
ASM
3
ASM