ASUHAN KEBIDANAN NIFAS PADA IBU NY NM UMUR 22TAHUN

P1001 POST SC HARI II DI RSUD KLUNGKUNG

TANGGAL 27 JANUARI2017
PUKUL 09.00 WITA

I. Data Subyektif (Tanggal 27 Januari 2017, Pukul 09.00 wita)

1. Identitas Ibu Suami
Nama : NM NS
Umur : 22tahun 24tahun
Suku / Bangsa : Bali/Indonesia Bali/Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Swasta Swasta
Alamat Rumah : Br. wangsean, Kec. Sidemen, Kab. Karangasem
No Telepon : 085792556494
CM : 199610
2. Alasan dirawat
Ibu masih memerlukan perawatan lebih lanjut.
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan masih nyeri pada luka operasi
4. Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan menarche umur 15 tahun, siklus haid teratur 28 hari, lama haid 3hari,
ganti pembalut 3 kali sehari, ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri haid yang
sampai mengganggu aktivitas ibu.
5. Riwayat Pernikahan
Ibu mengatakan ini adalah pernikahan ibu yang pertama, sah menurut agama dan lama
menikah 14 tahun.

6. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit yang pernah diderita oleh ibu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis B,
PMS, dan HIV/AIDS, tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti Asma,
Hipertensi, dan DM.
b. Penyakit/gejala penyakit yang pernah diderita keluarga ibu dan suami
Ibu mengatakan di dalam keluarga ibu maupun suami, tidak pernah menderita
penyakit menular seperti TBC, Hepatitis B, PMS, tidak pernah menderita penyakit
keturunan seperti Asma, Hipertensi, DM dan HIV/AIDS. Serta di dalam keluarga
 ibu maupun suami tidak ada yang memiliki riwayat anak kembar dan tidak ada
riwayat operasi..
c. Riwayat Gynekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan alat
kandungan seperti kista, mioma, keputihan yang banyak bau dan gatal, benjolan
pada kemaluan.
7. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Hami Umur/ Jenis Tempat/ Keadaan Anak Laktas Nifas
l ke Tahun persalin penolong i
Lahir an J BB umur
K
I Ini - - - - - - -

8. Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT : 12-04-2016 ( TP : 19-01-2017 )
Ibu memeriksakan kehamilanya sebanyak 10 kali, 8 kali di Bidan, 2 kali di RSUD
Klungkung.
TW I : ANC sebanyak 3 kali, keluhan mual muntah, ibu mendapat asam
Folat(1x0,4mg) ,B6(1x50mg) dan 1 kali USG di Poli Kebidanan.
TW II : ANC sebanyak 3 kali di bidan, ibu mengatakan tidak ada keluhan, ibu
mendapat suplemen Sf (1x200mg), Vit C (1x50mg), serta Kalk
(1x500mg), ibu sudah mendapat imunisasi TT lengkap.

TW III : ANC sebanyak 2 kali di bidan, 1 kali melakukan USG di poli kebidanan
RSUD Klungkung, ibu mengatakan tidak ada keluhan, ibu mendapat
suplemen Sf (1x200mg), Vit C (1x50mg), serta B1 (1x0,5mg).serta ANC 1
kali di RSUD Klungkung untuk melakukan USG pada tanggal 24 Januari
2017, pukul 12.20 wita.

9. Riwayat Persalinan Sekarang (Sumber RM Pasien)

Ibu melahirkan Tanggal 25 Januari 2017pukul 03.13 wita di RSUD Klungkung ditolong
oleh dr.SpOG.Jenis persalinan SC. Bayi lahir segera menangis, gerak aktif, kulit
kemerahan, Jenis kelamin laki-laki. A-S: 7-8, BBL: 2,900 gram.
10. Riwayat Masa Nifas Sekarang
Ibu pindah ke Ruang Belimbing dari OK pukul 04.30 wita, pada hari Rabu Tanggal
25Januari 2017.

11. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual

a. Data Biologis
1) Bernafas
Ibu mengatakan tidak ada keluhan dalam bernafas.
2) Pola Nutrisi
Ibu mengatakan makan terakhir pukul 07.00 wita, ibu mengatakan sudah
makan 1 piring nasi porsi sedang dengan sayur dan lauk.Ibu mengatakan
minum terakhir pukul 08.30 wita, minum kurang lebih 2 gelas air putih.
3) Pola Eliminasi
Ibu mengatakan BAKterakhir pukul 07.00 wita dengan warna kuning
jernih, ibu mengatakan BAB terakhir pukul 06.00 wita dengan konsistensi
lembek, tidak ada keluhan.
4) Pola Istirahat dan Tidur
Ibu mengatakan sudah dapat tidur kurang lebih 8 jam dan tidur siang
selama 1 jam dan tidak ada keluhan
5) Aktivitas
Ibu sudah bisa miring kanan, miring kiri dan berjalan.

b. Data Psikologis
Ibu mengatakan masih cemas karena proses persalinannya tidak berjalan dengan
lancar, sebelumnya ibubelum pernah melahirkan dan ini merupakan pengalaman
pertamaibu mengikuti proses persalinan.
c. Data Sosial
Ibu mengatakan hubungan ibu dengan suami serta keluarga sangat harmonis,
pengambilan keputusan di dalam keluarga dilakukan oleh suami dan ibu.
d. Budaya
Di dalam keluarga ibu dan suami tidak ada kepercayaan atau adat-istiadat dan
makanan tertentu yang dapat merugikan kesehatan ibu nifas dan bayi.
12. Rencana Pengasuhan
Ibu mengatakan dalam pemberian asuhan ibu akan melibatkan suami, mertua dan
ibu sendiri yang akan merawat anaknya.
13. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi
Ibu mengatakan sebelumnyabelum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis
apapun.Dan sekarang ibu sudah menggunakan IUD pasca plasenta pada tanggal 25
Januari 2017.
14. Pengetahuan Ibu
a. Pengetahuan yang sudah diketahui
1. Ibu sudah mengetahui tentang cara perawatan payudara
2. Pemberian ASI Eksklusif
3. Cara menyusui
b. Pengetahuan yang belum diketahui
 1. Tanda-tanda bahaya ibu dan bayi pada masa nifas.
2. Ibu belum mengetahui tentang cara memandikan bayi

II. Data Obyektif

A. Data ibu
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik, Kesadaran CM
b. Antropometri : BB sekarang 53 kg, BB saat hamil 65kg
TB: 156 cm
c. TTV : S :36,5C N :78 x/menit, R : 18 x/menit,
TD :110/70 mmHg.

2. Pemeriksaan Fisik
b. Wajah : Simetris, tidak oedema, tidak pucat.
c. Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, skleraputih.
d. Bibir : Simetris, tidak pucat, bersih, mukosa bibir lembab.
e. Leher : Tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.
f. Payudara
Bentuk : Simetris
Pengeluaran : Ada pengeluaran colostrum
Puting susu : Keadaan bersih, elastis dan puting susu menonjol.
Tidakada pembengkakan kelenjar limfe pada aksila, tidak
ada warna kemerahan, tidak adanyeri tekan, tidak ada rasa
panas.
g. Abdomen
Tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusatkontraksi baik, fundus teraba
keras, kandung kemih tidak penuh, dan terdapat nyeri tekan dan luka
bekas operasi SC.
h. Genitalia
Vulva dan vagina :
Tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak ada warna kemerahan, ada
pengeluaran lochea rubra, bau khas lokhea dan tidak ada gumpalan darah.
Perineum:
Perenium utuh.
i. Anus
Tidak ada haemoroid dan keadaan bersih.
j. Ekstremitas
 Atas : Bentuk simetris, tidak ada oedema, warna kuku merah
muda. Terpasang infuse RL 28 tpm.
Bawah : tidak ada varices, tidak ada tanda homan-/-, dan
tidak ada kemerahan atau nyeri pada betis.

B. Data Bayi
Subyektif
1. Riwayat Prenatal
Anak ke : 1
Umur Kehamilan (masa gestasi) : 40 minggu 5 Hari
2. Riwayat Intranatal
G1P0000 40 Minggu 5 Hari Preskep U Puka T/H IU
Tgl.Persalinan 22 Januari 2017 pukul 03.13 wita dengan cara persalinan
SCdi RSUD Klungkung ditolong oleh dr.SpOG dengan ketuban pecah
pukul 02.40 wita,warna ketuban jernih dan sedikit ,tali pusat segar dan
plasenta komplit.

Objektif
APGAR Score 7-8
1. Keadaan Umum
Jenis Kelamin: Perempuan , BB : 2900gr , PB : 54 cm
Lk/Ld : 37/28 cm, Anus (+) Kelainan (-)
2. Kondisi saat ini
Gerak aktif aktif,tangis aktif,warna kulit kemerahan
HR : 140x/menit Suhu: 36,7 c
RR : 40x/menit
3.Pemeriksaan Fisik
Kepala simetris,UUB Datar,Mata Normal,THT Normal,Mulut
Normal,Thorax Normal,Abdomen Normal,Tali Pusat Segar,Punggung
Normal,Kelainan Genetalia ada,Anus ada,Ekstremitas Simetris.
Refleks :
Moro:(+),Grasping:(+),Sucking:(+),Rooting:(+),Swallowing:(+)
TonickNeck:(+),Stepping:(+),Babinski:(+),Glabela:(+)

3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan DL,FH terakhir telah dilakukan tanggal 24 Januari 2017
Hasil Terlampir
Golda :B
HBSAg : (-) Negatif
 PPIA : NR

III. Analisa
- Ny NM Umur 22 Tahun P1001 Post SC Hari II
- Neonatus Aterm+ Post SC Hari Ke II

Masalah:
a) Nyeri luka post operasi
b) Ibu belum mengetahui tentang tanda-tanda bahaya ibu dan bayi pada masa
nifas
c) Ibu belum mengetahui tentang pentingnya mobilisasi dini
d) Ibu belum mengetahui cara memandikan bayi

IV. Penatalaksanaan

1 Melakukan informed consent kepada ibu mengenai tindakan yang akan dilakukan
yaitu memandikan bayi .

Ibu bersedia bayinya dimandikan

2 Menjelaskan kepada ibu tentang tujuan memandikan bayi yaitu untuk memberikan
rasa nyaman kepada bayi dan untuk mencegah terjadinya infeksi.

Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

3 Melakukan Tindakan memandikan bayi .

Tindakan telah dilakukan bayi sudah tampak bersih.

4 Melakukan evaluasi kembali kepada ibu tentang cara memandikan bayi

 Ibu sudah tampak memahami tentang cara memandikan bayi dan bersedia untuk
melanjutkan dirumah.

5 Memberikan KIE tentang cara perawatan tali pusat yaitu dengan cara membungkus
tali pusat menggunakan gaas steril tanpa memberikan obat apapun.

Ibu mengerti dengan penjelasan yang disampaikan.

6 Memberikan ibu KIE tentang tanda-tanda bahaya ibu dan bayi pada masa nifas

Pada ibu : Perdarahan, lokhea yang berbau, demam, bengkak-bengkak pada

wajah kaki dan tangan, sakit kepala yang hebat, penglihatan kabur.

Pada bayi : Bayi tidak mau menyusui, demam, perdarahan dan berbau pada tali
pusat, bayi kuning serta bayi mengalami hipotermi. Apabila ada tanda-
tanda tersebut agar segera memberitahu ke tenaga kesehatan.Ibu
mengerti penjelasan yang diberikan.

Ibu mengerti dengan penjelasan yang disampaikan.

7 Memberikan ibu KIE mengenai tehnik mengurangi rasa nyeri pada luka operasi yaitu
dengan cara relaksasi, ibu menarik nafas dalam dari hidung kemudian
menghembuskannya melalui mulut sampai rasa nyeri ibu mulai berkurang atau bisa
dengan pengalihan rasa nyeri yaitu melakukan aktivitas yang tidak terlalu berat yang
bisa membuat ibu lupa akan rasa nyerinya, contoh : menonton tv, kesibukan
mengurus bayi, dll.

8 Memberikan KIE tentang perawatan luka bekas operasi yaitu dengan cara mengganti
perban apabila terlihat kotor , ibu disarankan untuk dilap dan tidak boleh mandi basah
untuk menjaga agar luka tetap kering dan tidak infeksi. Ibu mengerti dengan KIE
yang diberikan.

9 Menjalankan program dokter untuk memberikan ibu obat oral Cefadroxil (2x1 tab)
Bled stop (3x1 tab) Analtram (2x1 tab) Nulakta (1x1 tab) Lapicef (2x1 tab). Ibu sudah
minum obat dan tidak ada reaksi alergi.

10 Mendokumentasikan hasil tindakan. Dokumentasi telah dilakukan.

 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEBIDANAN NIFAS PADA IBU NY NM UMUR 22 TAHUN
P1001 POST SC HARI II DI RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 27 JANUARI 2017
PUKUL 09.00 WITA
 Mengetahui, Klungkung 27 Januari 2017
Pembimbing lapangan Pembuat Laporan

(Ni Nengah Lovina W., A.Md.keb) ( KD. Dwi Intan sari )

Nim : 14E21413

Mengetahui
Pembimbing Akademik

( G.A Dwina Mastryagung., M.Keb )

CACATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : Ny NM
UMUR : 22 tahun
ALAMAT : Br. Wangsean, Kec. Sidemen, Kab. Karangasem

Hari/tanggal SOAP paraf

Jumat 28 Januari S : Ibu mengeluh nyeri pada luka jaritan Sc
2017 Pkl. 13.30 O : ku baik, kes CM,TD :110/70 MmHg,
wita N:78x/menit, R: 20x/menit, S : 36.30C, ASI (+)
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik,
perdarahan aktif (-) lokhea rubra (+)
Bayi : ku baik, S: 36,70C, RR: 42X/menit, HR :
144x/ menit, BB : 2900 gram,minum (+), muntah
(-), kemung (-), BAB/BAK +/+
A : P1001 Post SC hari III + Neonatus masa
adaptasi
P:
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan
kepada ibu dan keluarga, ibu mengerti dan
terlihat senang mengetahui hasil
pemeriksaan
2. Mengingatkan kembali ibu tentang ASI
Eksklusif yaitu berikan bayi asi saja
samapai bayi bayi berumur 6 bulan tanpa
memberikan makanan pendamping
apapun, dan susui bayi secara ondemand
tanpa menjadwalkannya kapanpun bayi
menginginkan, apabila bayi tidur
bangunkan setiap 2 jam untuk disusui, Ibu
mengerti dengan KIE yang diberikan dan
bersedia melakukan.
3. Nutrisi ibu nifas dan menyusui yaitu
anjukan ibu untuk mengonsumsi makanan
Gizi seimbang seperti nasi, sayu, lauk
pauk buah dan susu, serta minum
airminimal 8 gelas/ hari, ibu mengerti dan
bersedia mengikuti saran yang diberikan
4. Memberikan KIE kepada ibu tentang
 personal haigine yaitu anjurkan kepada
ibu saat dilap agar tidak mengenai air
pada luka operasi,dan mengganti pakain
dalam setiap hari yaitu pada saat cebok
anjukan dari arah depan kebelakang,ibu
mengerti dengan KIE yang diberikan.
5. Mengingatkan kembali kepada ibu tentang
cara perawatan bayi sehari-hari yaitu
anjurkan kepada ibu untuk
memperhatikan personal hygine pada bayi
apabila bayi BAB/BAK segera bersihkan
menggunakan tissue barah/ kapas berisi
air hangat dan apabila tali pusat basah /
kotor segera ganti menggunakan gaas
steril yang baru, ibu paham dengan KIE
yang diberikan dan bersedia
melakukannya.
6. Memfasilitasi dokter visite pukul 10.00
wita, advice dokter yaitu ibu dan bayi
diperbolehkan pulang.
7. Melanjutkan terapi yang disaran oleh
dokter
Cefadroxil (2x1 tab)
Bled stop (3x1 tab)
Analtram (2x1 tab)
Nulakta (1x1 tab)
Lapicef (2x1 tab)
11 Melakukan persiapan pasien untuk pulang
yaitu KIE ibu tentang:

12 -Buku KIA ibu agar terus dibawa pada saat

melakukan control atau melakkan imunsasi
pada bayinya. Ibu mengerti tentang
informasi yang di sampaikan.
 -Menginformasikan kepada ibu untuk
kunjungan ulang pada tanggal 4 Februari
2017. Ibu mengerti dan bersedia untuk
kunjungan ulang.

- Melakukan pemotongan gelang ibu dan

bayi. Dan meminta ibu untuk
menandatangani buku pemotongan gelang.

Gelang ibu dan bayi sudah di potong dan

ibu sudah menandatangani buku
pemotongan gelang.

13 Mendokumentasikan hasil tindakan.

Dokumentasi telah dilakukan.