FORM 1.

: APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama Pemohon : Wahyu Robby Pratama Amd.Kep

Tanggal Lahir : 30 Januari 1994

Alamat : Pringkumpul pringsewu
Telepon : HP : 085694010273
Email : ..................................................................

B. STATUS REGISTRASI

Nomor Registrasi/ No.STR : 100151116-1246862

Nomor Ijazah : 0816/14.401.2015
Nama Institusi Pendidikan : STIKes Muhammadiyah Pringsewu
Tanggal Lulus : 2 Juni 2015
Kualifikasi Pendidikan : Diploma III Keperawatan
Penjenjangan Karir : Pra PK

Sertifikasi Masa berlaku

- BTCLS 10 September 2020
- CWCCA Desember 2018

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan cek list pada salahsatu kotak )

Proses Rekrutmen dan Kredensial

Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
....................................................

D. PRASYARAT KREDENSIALING
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan
kapan dilakukannya kredensialing terakhir.

Ya Tidak

............................................................................................................................
...........................................................................................................................
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan
 klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat
penugasan klinik.
Ya Tidak

.......................................................................................................................
............................................................................................................................
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

Dikurangi Ya Tidak
Dicabut Ya Tidak
JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
d. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana
terkait kewenangan klinis yang anda miliki? Jika Ya, tuliskan kapan hal
tersebut terjadi.
Ya Tidak

.............................................................................................................................
............................................................................................................................
e. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi
perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir

Tahun Bukti Institusi Jenis

Kegiatan (NomorSertifikat/Surat Penyelenggara Kegiatan
Tugas/SK ) Kegiatan
2016 11137159 118 BTCLS
2016 102010121611812 WCET ETNEP CWCCA

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
Benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
Saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum
Yang berlaku.

Tanggal : 27 April 2017

 Pemohon Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite
Keperawatan

(Wahyu Robby Pratama (Ns.Arneni Siskalia S.Kep)

Amd.Kep) (Alifaturochmah Amd.Kep)

FORM-02. FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
NO Rincian Kompentensi
1 Menerapkan komunikasi Interpersonal secara lisan
2 Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
3 Memfasilitasi personal higiene pasien
4 Memfasilitasi personal higiene pasien
5 Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat tidur
6 Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral
7 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
8 Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di tempat tidur
9 Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan lingkungan pasien
10 Memfasilitasi thermoregulasi
11 Melakukan resusitasi jantung paru
12 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual pasien

Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit )
maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi ( Cluster Units ).

BAGIAN 2. KATEGORI KEWENANGAN KLINIS

Kategori kewenangan klinis diberikan untuk memberikan asuhan keperawatan pada sekelompok
pasien di ruang rawat yang menjadi tangungjawabnya dari pasien datang sampai pasien pulang,
dengan aman sesuai standar keselamatan pasien di rumah sakit

NO Rincian Kompentensi Mandiri Dibawah

Super Visi

1 Menerapkan komunikasi Interpersonal secara lisan

2 Melakukan pengukuran tanda-tanda vital

3 Memfasilitasi personal higiene pasien

4 Memfasilitasi personal higiene pasien

5 Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat tidur

6 Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral

7 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman

8 Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di tempat tidur

9 Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan lingkungan

pasien

10 Memfasilitasi thermoregulasi

11 Melakukan resusitasi jantung paru

12 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual pasien

Keterangan:
Berilah tanda Cek List Pada kolom yang sesuai dengan kompetensinya,
Hasil dari proses asesmen Kompensi (Terlampir)
Asesmen dilakukan dengan metode demonstratif.

BAGIAN III: SUB KOMITE KREDENSIAL, KOMITE MEDIS

Disetujui: ( ) Disetujui dengan Catatan ( ) Tidak Disetujui ( )

Tanggal:

Catatan

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

(...................................................................) (...................................................................)