Obrazac broj 2.

KOMISIJI ZA DODELU SREDSTAVA U OBLASTI KULTURE

Grada Subotice

Subotica
Trg slobode 1

PR I J AVA
na Konkurs za finansiranje ili sufinansiranje
programa odnosno projekta u kulturi
za programe i projekte ouvanja, unapreenja i
razvoja kulture i umetnosti i savremenog
umetnikog stvaralatva od znaaja za Grad

I. OSNOVNI PODACI

1. Podaci o podnosiocu prijave

Naziv podnosioca prijave

Za fiziko lice (ime i prezime)

Sedite podnosioca prijave (naseljeno mesto, ulica i kuni broj)

Za fiziko lice (adresa stanovanja i sedite pravnog lica preko koga se ostvaruje program odnosno projekat)

Broj telefona i telefaksa

E-mail adresa

Internet adresa

Broj iro-rauna podnosioca prijave i naziv banke

Za fiziko lice (broj iro-rauna pravnog lica preko koga se ostvaruje program odnosno projekat)

Matini broj PIB

Odgovorno lice/osoba ovlaena za zastupanje i funkcija
(ime i prezime adresa, telefon, broj mobilnog telefona, e -mail)

Najznaajniji programi/projekti realizovani u prethodnoj budetskoj godini

(navesti etiri programa/projekta)
 2. Podaci o programu/projektu
Naziv programa/projekta (zaokruiti samo jedan program/projekat)
1) organizovanje festivala
2) organizovanje knjievne veeri
3) organizovanje koncerta
4) organizovanje izlobe
5) organizovanje multimedijalnog programa
6) uee na festivalima u zemlji
7) uee na festivalima inostranstvu
8) nastupi - gostovanja u zemlji
9) nastupi - gostovanja u inostranstvu
10) obeleavanje jubileja godinjica

Navesti drugi program/projekat

11) ....................................................

Rukovodilac programa/projekta (ime i prezime, adresa) Kontakt (telefon/fax i -mail)

Saet opis programa/projekta (detaljan opis programa/projekta dostavlja se u prilogu)

Mesto odravanja/realizacije programa/projekta

Vreme realizacije programa/projekta (vreme poetka i zavretka programa/projekta)

Cilj i ciljna grupa kojoj je program/projekat namenjen

Znaaj programa/projekta( zaokruiti)

1) meunarodni 2) regionalni 3) nacionalni 4) lokalni
Da li je realizacija programa/projekta zapoeta? (zaokruiti)
DA NE
Ukoliko je odgovor DA, obeleiti fazu u kojoj se program/projekat nalazi:
a) poetna faza
b) nastavak aktivnosti
c) zavrna faza
Ukoliko je odgovor DA, navesti dosadanje finansiranje programa/projekta (za prethodne dve godine)
godina izvor finansiranja iznos sredstava namena
 3. Finansijski plan programa/projekta
(odnosi se na budetsku godinu)
Iznos sredstava potreban za potpunu realizaciju
programa/projekta u budetskoj godini
Iznos sredstava koji se trai od Grada za realizaciju
programa/projekta u budetskoj godini
Iznos sopstvenih sredstava za realizaciju
programa/projekta u budetskoj godini
Struktura trokova programa/projekta

Vrsta trokova Iznos sredstava koji se Iznos sopstvenih

Iznos ukupno potrebnih
(do 70% od ukupno potrebnih trai od Grada sredstava
sredstava
sredstava sufinansira Grad)
Usluge po ugovoru (ugovor o
delu, ugovor o autorskom
honoraru)
Trokovi smetaja
Trokovi prevoza
Trokovi tampanja
Trokovi komunikacije
Trokovi ptt usluga
Ostali trokovi
(taksativno navesti trokove i
iznose na isti nain kao to su
navedene vrste trokova u
tabeli)
Ukupno:

II. PRILOZI

(zaokruiti odnosno upisati)

1) Dokaz o podnosiocu prijave
a. izvod iz registra u kojem je podnosilac prijave registrovan
2) Pregled osnovnih podataka o podnosiocu prijave (istorijat, opis delatnosti, dosadanji projekti i
sl.) sainjen od strane podnosioca prijave
3) Opis programa/projekta u kulturi za ije finansiranje ili sufinansiranje se podnosi prijava
4) Drugi dokazi:
1. .............................................................................................................
2 .............................................................................................................
3. .............................................................................................................

III. IZJAVA
o prihvatanju obaveze podnosioca prijave u sluaju da Grad finansira ili sufinansira prijavljeni
program odnosno projekat u kulturi
Kao odgovorno lice podnosioca prijave, pod krivinom i materijalnom odgovornou, izjavljujem:
- da su svi podaci navedeni u prijavi istiniti i tani;
- da e dodeljena sredstva biti namenski utroena u skladu sa programom odnosno projektom,
navedenom strukturom trokova i do visine sredstava traenih od Grada naznaenoj u prijavi;
- da e u zakonskom roku biti dostavljen izvetaj o realizaciji programa odnosno projekta u kulturi
na propisanom obrascu sa finansijskom dokumentacijom;
- da e se dostaviti dva primerka realizovanog projekta (knjiga, CD i slino);
- da e tokom realizacije programa odnosno projekta u publikacijama i drugim medijima biti
naznaeno da je realizaciju podrao Grad.

Mesto i datum: M. P. Potpis ovlaenog lica

__________________

___________________________________________________________________________________