Instituto de Actividades Deportivas

Escuela de Guardavidas
IAD/SUGARA/CEFN2
Gualeguay Entre Ros - Argentina

rea: GUARDAVIDAS
Ao....................................
Apellidos y
Nombres.........................................................................Nacionalidad.........................
Fecha de Nacimiento...........................Lugar.......................................DNI
N................................
Direccin..............................................................................................Tel
Fijo...............................
Localidad.........................................................................Provincia........................................
.........
e-mail: Tel Celular...
Estado
Civil.....................................................................Ocupacin...............................................
Grupo Sanguneo y Factor: RH ()
Estudios Aprobados: Primarios: SI NO Secundarios: SI - NO
Otros
Estudios..............................................................................................................................
Cobertura: Urgencia
Mdica.........................................TE...........................................................
Cmo se enter de esta actividad?
Volantes revistas amistades radio/TV
otros
Particip en aos anteriores en nuestra
escuela?......................................................................
Deportes
practicados.....................................................................................................................
Nivel de Prctica: Recreativo: SI - NO Competitivo: SI - NO
En caso de necesidad llamar
a................................................Tel..................................................

Datos del padre/tutor

Apellido y
Nombres.................................................................................Edad...............Vive..........
Profesin................................................................Tipo y N de
documento...................................
Domicilio....................................................Localidad........................................Tel.................
.......
Direccin del
trabajo................................................Cargo................................Tel.........................
Datos de la madre/tutora
Apellido y
Nombres.................................................................................Edad...............Vive.........
Profesin................................................................Tipo y N de
documento...................................
Domicilio....................................................Localidad........................................Tel.................
.......
Direccin del
trabajo................................................Cargo................................Tel.........................

Por la presente manifiesto mi conformidad con esta solicitud, ajustndome a todo lo

manifiesto
en el Reglamento correspondiente.

Firma del Aspirante:..........................................................

Aclaracin:.........................................................................
N y Tipo de Documento:...................................................