Kode Dokumen: HPK-2/020/2015

No. MR :
FORMULIR Nama :
EDUKASI DAN REEDUKASI Tgl Lahir : L/P*
RSUD LASINRANG PASIEN DAN KELUARGA
Jl. Macan No. 22 Ruangan :
Pinrang
Beri cek-list () untuk mengisi data dibawah ini (dapat lebih dari satu)
Data pasien:
(Identifikasi diisi oleh perawat)
Tinggal bersama : Anak Org Tua Sendiri Suami/Istri*)
Kemampuan Bahasa : Indonesia Daerah Asing.
Perlu penerjemah : Ya
Tidak .
Hambatan : Ada Gangguan Bicara Gangguan Penglihatan/Pendengaran*)
Fisik Lemah Gangguan Emosi Motivasi Kurang Secara fisiologis tidak mampu belajar
Hilang memory Perokok Aktif/Pasif Alkoholik Tidak ada Hambatan
Catatan:
1. Pemberi edukasi dalah semua petugas RS yang melauani pasien (dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, asisten apoteker,
fisioterapis, radiographer, dan tenaga kesehatan lainnya)
2. Edukasi diberikan sesuai kebutuhan pasien berdasarkan pengkajian awal pasien dan rencana penanganan pasien (discharge planning)
3. Pemberian edukasi dicatat, kemudian dibubuhi tanda tangan dan nama jelaspemberi edukasi serta ditandatangani oleh pasien dan atau
keluarga pasien
TANDA TANGAN DAN NAMA JELAS
TGL KETERA
NO EDUKASI YANG DIBERIKAN PEMBERI KELUARGA
JAM PASIEN NGAN
EDUKASI (HUBUNGAN)
 TANDA TANGAN DAN NAMA JELAS
TGL KETERA
NO EDUKASI YANG DIBERIKAN PEMBERI KELUARGA
JAM PASIEN NGAN
EDUKASI (HUBUNGAN)