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2013;17(3):122135
I f
ti
Volumen 17. Nmero 3. Julio-Septiembre de 2013
Infectio
d l
EDITORIAL
Nuevo Comit Editorial en Infectio
l
b
ORIGINALES
d
,nfecciones del tracto urinario bajo en adultos
f
y embarazadas: consenso para el manejo
l
emprico
Caracterizacin de los programas de
prevencin y control de infecciones en
instituciones hospitalarias de Medelln -
Colombia, 2011
REPORTE DE CASO
Reporte de caso y revisin de la literatura
de meningoencefalitis por amebas
de vida libre
V l
Encefalitis rbica humana secundaria a
mordedura por gato infectado por un virus
17 N 3 J li S
rbico de origen silvestre
www.elsevier.es/infectio
ti
Citoplasma de las neuronas corticales cerebrales con inclusiones eosinfilas
compatibles con cuerpos de Negri (arriba). Neuronas de Purkinje donde se
b
observan inclusiones eosinfilas compatibles con cuerpos de Negri (abajo)
d 2013
ISSN: 0123-9392
ORIGINAL
0123-9392/$ - see front matter 2013 ACIN. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
Infecciones del tracto urinario bajo en adultos y embarazadas: consenso para el manejo emprico 123
KEYWORDS: Lower Urinary Tract Infections in Adults and Pregnant Women: A Consensus for Empirical
Urinary tract infection; Treatment
Cystitis;
Asymptomatic bacte- Abstract
riuria; Background: Uncomplicated infection of the lower urinary tract and asymptomatic bacteriuria
Pregnancy; are frequent causes of visits to outpatient clinics and emergency departments in Colombia and
Treatment worldwide. The lack of guidelines and a consensus for their management, and the emergence
of resistance of community-based uropathogens to the available therapeutic options, make it
necessary to develop recommendations to guide clinicians on the optimal approach to these
entities.
Objective: Define a consensus for the empiric management of asymptomatic bacteriuria and
Urinary Tract Infection (UTI) in adults and pregnant women in Colombia.
Methods: We carried out a consensus methodology with experts in urology, infectious diseases,
internal medicine, gynecology and clinical microbiology; based on reviewing the available
literature on the related terms, and emphasizing local studies.
Results: We developed a management algorithm for the empirical treatment of uncomplicated
lower UTI in adults with urinary antiseptics such as nitrofurantoin and fosfomycin trometamol
as first line, with specific therapeutic recommendations for the treatment of asymptomatic
bacteriuria in pregnant women. Additionally, we created a decision algorithm for processing
urine cultures. Frequent recurrence or relapse justifies referral to urology and infectious
disease professionals.
Conclusions: We generated straightforward and easy-to-implement recommendations for the
diagnosis and management of UTI in adults and pregnant women, and in cases where it is
necessary to treat asymptomatic bacteriuria, with effective therapeutic and narrow spectrum
options.
2013 ACIN. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
124 E. Martinez et al
centrifugar en pacientes con sospecha de ITU buscando la El grupo de expertos del consenso considera que estas
presencia de leucocituria o prueba positiva de estearasa pautas de manejo deben aplicarse en mujeres con menos
leucocitaria y de nitritos16. No se deber limitar o pospo- de tres episodios documentados de ITU baja no complicada
ner innecesariamente el inicio del tratamiento en espera durante el ltimo ao o dos episodios en los ltimos seis
del resultado. meses, sin evidencia previa de anormalidades anatmicas
Una vez realizado el diagnstico de ITU baja no com- o funcionales. De lo contrario, se recomienda valoracin
plicada se recomienda como primera lnea de manejo por urologa e infectologa. En el caso de los hombres, se
nitrofurantona en un rgimen de 5 a 7 das a dosis de 100 recomienda tratar segn las recomendaciones de esta gua
mg va oral cada 6 horas, y para la presentacin de macro- y remitir al urlogo para valoracin posterior (fig. 1).
cristales de nitrofurantona monohidrato (Retard), el tra-
tamiento se simplifica a dosis de 100 mg cada 12 horas, la Conclusiones frente a la terapia antibitica en
cual ha mostrado tener una eficacia clnica entre el 84% infeccin del tracto urinario baja no complicada
y el 95% y una mejor tolerancia gastrointestinal. De igual
forma, fosfomicina trometamol representa una excelente Las anteriores recomendaciones estn encaminadas a orientar
opcin como primera lnea de tratamiento, con la ventaja el manejo emprico inicial de las infecciones urinarias bajas
de administrarse en una dosis nica de 3 g, con similar independientemente de las caractersticas del husped como
eficacia (91%), mnima resistencia in vitro y probable- edad, sexo o presencia de factores potenciales asociados a
mente un efecto menor sobre la flora intestinal17,18. Debe resistencia. El grupo de expertos considera que tanto nitrofu-
tenerse en cuenta que aunque fosfomicina no est incluida rantona como fosfomicina son opciones teraputicas satisfac-
en el listado de medicamentos cubiertos por el Plan Obli- torias para la mayora de los episodios de ITU baja o cistitis;
gatorio de Salud del pas, si se incluye en las guas hospi- sin embargo, se recomienda evaluar en la historia clnica del
talarias justificando su uso, podra utilizarse. paciente la exposicin previa o repetida a estos antispticos
Debido a que en nuestro medio hay evidencia de un 20% que pudiera comprometer su eficacia para el tratamiento del
o ms de resistencia de uropatgenos frente a TMP-SMX y episodio actual. Las pautas emitidas permiten un abordaje
ciprofloxacina, no se recomienda usarlos en el tratamiento sencillo y prctico en el manejo de la ITU baja no complicada.
emprico de las ITU baja19,20. Adems, el uso de cipro-
floxacina en microorganismos como E. coli, K. pneumoniae Bacteriuria asintomtica
y P. aeruginosa aade un riesgo de seleccin de resis-
tencia bacteriana a diferentes tipos de antibiticos por La bacteriuria asintomtica (BAS) se define como el recuento
mecanismos como betalactamasas de espectro extendido significativo de colonias bacterianas en muestras de orina,
(BLEE), carbapenemasas tipo KPC, activacin de bombas colectadas apropiadamente de pacientes sin signos o sntomas
de eflujo, cierre de porinas y mutaciones en el DNA, con atribuibles a infecciones del tracto urinario23. Se entiende
posible seleccin de Clostridium difficile, entre otros21. por un recuento de colonias significativo el aislamiento de
Con respecto a la acidificacin de la orina concomitante una nica especie con > 105 UFC/ml en una sola muestra para
al manejo con nitrofurantona, el grupo de expertos no hombres, o dos muestras consecutivas en mujeres; para mues-
encontr evidencia suficiente para sugerir esta conducta, tras recolectadas por catter urinario, se requiere un recuento
por lo cual se deja a criterio clnico. Aunque las tasas de de > 102 UFC/ml de una sola especie24. La presencia de piuria
resistencia frente a nitrofurantona o fosfomicina se man- es insuficiente para el diagnstico de bacteriuria25-27.
tienen bajas en nuestro medio, se sugiere hacer uso racio- La prevalencia de BAS vara de acuerdo al gnero, la
nal de estos antibiticos para no propiciar la emergencia edad, las intervenciones mdicas y las comorbilidades. En
de resistencia en el futuro. adultos jvenes tiene una prevalencia de 1-2% en hombres
Como alternativa a la primera lnea en pacientes con y de 1-9% en las mujeres28, en quienes puede aumentar
intolerancia a los antispticos urinarios o con alteracin de hasta 23,5% durante el embarazo29. En mujeres con infec-
la funcin renal se sugiere el uso de cefuroxime, 500 mg va cin por VIH o alteraciones hematolgicas no se ha repor-
oral, dos veces al da durante 3 das. Existen otros antibiti- tado una prevalencia mayor de BAS respecto a las pacien-
cos menos recomendables por presentar resistencia primaria tes sin estas condiciones30,31.
o una farmacocintica inferior en orina, que se han usado En el caso de diabetes mellitus (DM) controlada, las muje-
en regmenes de 3 a 7 das, segn los perfiles de resistencia res presentan una prevalencia de BAS mayor que la encon-
regionales o de cada institucin o cuando el reporte del uro- trada en hombres: 14,2% versus 2,3%32, las cuales pueden
cultivo o antibiograma muestren el aislamiento susceptible ascender a 21% y 8% cuando hay evidencia de microalbuminu-
a los mismos22; entre estos estn: cefalosporinas de primera ria33. En pacientes > 65 aos, independiente de las patologas
generacin, ampicilina sulbactam y amoxicilina clavulanato. asociadas, esta tendencia cambia, y la prevalencia reportada
No se recomienda realizar uroanlisis o urocultivo de de BAS es del 30% en hombres y 10% en mujeres, aumentado
control una vez terminado el tratamiento. Este ltimo se en pacientes que residen en hogares de cuidado geritrico:
reserva solo para los casos en donde no se evidencie mejo- 55% y 40%, respectivamente34. En pacientes llevados a artro-
ra clnica 48 horas despus de la administracin correcta plastia y hemiartroplastia de cadera, la prevalencia repor-
del tratamiento antimicrobiano o si los sntomas recurren tada de BAS es de 3,5% y de 16%, para cada una35.
en las siguientes dos semanas. Mientras se esperan los E. coli es el agente causal de al menos el 80% de las BAS
resultados del urocultivo puede iniciarse otro antibitico en ambientes no hospitalarios. P. mirabilis, K. pneumo-
de primera o segunda lnea para el manejo emprico, asu- niae, Enterobacter spp. y P. aeruginosa tambin pueden
miendo que el microorganismo es resistente al antimicro- ser aislados. Entre las bacterias Gram positivas, Entero-
biano usado durante el primer episodio. coccus spp., S. aureus y S. saprophyticus son los micro-
126 E. Martinez et al
Si No
Primera opcin
Nitrofurantona 100 mg, va oral, cada 6 horas por 5-7 das
Alternativa o 2. lnea:
Cefuroxime, va oral, 500 mg cada 12 horas x 3das
Menos recomendables (de acuerdo a epidemiologa local y/o resultados del antibiograma)
Cefalosporinas de primera generacin (cefalexina 500 mg cada 6 horas x 5-7 das)
Ampicilina/sulbactam (750mg, va oral cada 12 horas) o amoxicilina/clavulanato
(1 gramo va oral cada 12 horas), ambos por 5-7 das
organismos ms frecuentemente asociados a esta con- metablicas adaptativas que le permiten establecerse en
dicin28. La naturaleza clnica benigna de la BAS ha sido la vejiga humana a largo plazo37.
explicada, entre otras, por la ausencia de fenotipos adhe- Entre los factores de riesgo para el desarrollo de una BAS
rentes al uroepitelio debido a que las E. coli causantes de se encuentran la edad avanzada, el gnero femenino, la pre-
BAS carecen de fimbrias funcionales; sin embargo, algunas sencia de DM, hipertensin arterial, disminucin de la fun-
variantes se adhieren al uroepitelio sin promover una res- cin renal, antecedente de ciruga genitourinaria, urolitiasis,
puesta pro-inflamatoria36. La cepa 83972 de E. coli, fre- incontinencia urinaria y obesidad38-40. En la mujer emba-
cuentemente aislada en las BAS, presenta caractersticas razada la combinacin de cambios mecnicos, hormonales
Infecciones del tracto urinario bajo en adultos y embarazadas: consenso para el manejo emprico 127
y fisiolgicos contribuyen a cambios en el tracto urinario, realizar durante la fase pre-operatoria tamizaje de BAS
impactando significativamente en la presencia BAS41. mediante uroanlisis y urocultivo y, en caso de presentar
El tratamiento innecesario de la BAS en pacientes ambu- un resultado positivo, administrar tratamiento dirigido y
latorios y hospitalarios es una prctica comn42, incluso tomar cultivo de seguimiento. En el paciente de urgencias,
aunque las guas actuales establecen que el significado cl- solicitar uroanlisis y Gram de orina sin centrifugar y, en
nico y manejo de la BAS favorecen claramente el tamizaje caso de cumplir con criterios de infeccin, dar tratamiento
y tratamiento en casos especficos como en mujeres emba- antimicrobiano con antisptico urinario50 (fig. 2).
razadas y pacientes que sern sometidos a procedimientos
genitourinarios invasivos43; existe evidencia de que la mujer
que presenta BAS en el primer trimestre del embarazo y no Infeccin urinaria y embarazo
recibe el tratamiento antibitico apropiado puede desarrollar
complicaciones maternas o fetales como pielonefritis aguda, La ITU durante el embarazo se define como el recuento
trabajo de parto prematuro o bajo peso al nacer44. La pre- de grmenes patgenos por encima de 105 Unidades For-
sencia de BAS en otras poblaciones adultas diferentes a las madoras de Colonias (UFC)/mL tomada por miccin espon-
mencionadas no ha demostrado un efecto perjudicial y, aun- tnea. Se clasifica en infeccin urinaria baja, que puede
que se ha descrito que podra asociarse a un mayor riesgo de ser asintomtica (bacteriuria asintomtica) o sintomtica
infeccin urinaria sintomtica, el tratamiento de la BAS no (cistitis), e infecciones altas (pielonefritis). La bacteriuria
disminuye este riesgo ni mejora otros desenlaces clnicos45. asintomtica ocurre en 4-7% de las embarazadas, y en un
La evidencia actual para el tratamiento antibitico de los 20-40% de los casos progresa a pielonefritis.
pacientes con BAS que van a ser sometidos a procedimientos
no urolgicos an es inconsistente; por ejemplo, para los Efectos sobre el embarazo
reemplazos articulares de cadera la literatura actual admite
el tratamiento antimicrobiano de los pacientes con evidencia La ITU durante el embarazo se asocia a un aumento de
de BAS en la evaluacin pre operatoria, aunque otros autores la incidencia de parto pretrmino, aumento del riesgo de
han reportado que las infecciones asociadas al procedimiento infeccin fetal y de las membranas amniticas, y procesos
quirrgico no son causadas por el mismo agente etiolgico infecciosos maternos con compromiso metablico sistmico:
identificado en el urocultivo. Para la ciruga de columna lum- sepsis, choque sptico, afectacin heptica y pulmonar51.
bar en mujeres mayores de 65 aos con BAS y que requieran Cuando el agente causal es el estreptococo del grupo B,
cateterismo Foley, se sugiere que el episodio de bacteriuria se ha observado un mayor riesgo de ruptura prematura de
sea resuelto mediante tratamiento antimicrobiano antes membranas, parto pretrmino, sepsis neonatal, meningitis y
del procedimiento quirrgico46. En pacientes que deban ser neumona neonatal.
sometidos a ciruga cardiaca y tengan catter urinario, el La BAS se asocia a complicaciones como trabajo de parto
reemplazo del catter y la administracin de un ciclo corto pretrmino, bajo peso al nacer, restriccin de crecimiento
de antibiticos contribuyen a la disminucin de la carga intrauterino, ruptura prematura de membranas y muerte
bacteriana en orina; sin embargo, no se ha evaluado espe- neonatal52,53.
cficamente el impacto de este efecto en la incidencia de
infecciones postoperatorias47. Cuadro clnico
El rgimen teraputico en pacientes que sern sometidos
a procedimientos urolgicos an no est bien establecido, la La bacteriuria asintomtica se diagnostica por la realiza-
Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas en la gua cin rutinaria del cultivo de orina en todas las embaraza-
de prctica clnica para el manejo de la bacteriuria asinto- das. La cistitis o infeccin urinaria baja cursa en general
mtica del 2006 recomienda el inicio de la terapia la noche con sntomas que comprenden el sndrome vesical: disuria,
anterior o inmediatamente antes del procedimiento24. Kutlu polaquiuria, nicturia y tenesmo vesical. En pielonefritis
et al., en una serie de 39 pacientes sometidos a ciruga uro- es frecuente encontrar dolor lumbar, fiebre, dolor supra
lgica, instauraron un rgimen teraputico con dosis nica pbico, puo percusin lumbar positiva y en ocasiones sn-
30-60 minutos antes del procedimiento y una segunda dosis drome vesical.
para los pacientes que continuaron con el catter urinario,
este rgimen demostr igual eficacia que el tratamiento de Factores de riesgo
larga duracin en la prevencin de bacteriemia48. La cistos-
copia flexible de fibra ptica sin biopsia conlleva un riesgo Los factores de riesgo que predisponen a la infeccin uri-
de infeccin similar a la colocacin de un catter urinario, naria y a la conversin de bacteriuria asintomtica a pie-
por lo tanto en el primer caso no se recomienda la erradica- lonefritis corresponden a gestantes tardas, multiparidad,
cin de la bacteriuria asintomtica49. bajo nivel socioeconmico, antecedentes de infecciones
urinarias, alteraciones estructurales y funcionales en la va
urinaria, rasgo drepanoctico y diabetes54,55.
Conclusiones frente a la terapia antibitica
en bacteriuria asintomtica Etiologa
Este consenso de expertos recomienda, en el caso de La ITU en el embarazo es causada por bacterias provenien-
pacientes que deban ser llevados a procedimientos qui- tes de la flora perineal. Las enterobacterias E. coli, Kleb-
rrgicos no urolgicos programados de las especialidades siella spp. y P. mirabilis se encuentran hasta en el 95% de
de cardiologa, neurociruga y remplazos ortopdicos, los cultivos de orina. Otros agentes etiolgicos correspon-
128 E. Martinez et al
CONDICIN CLNICA/ Gua para el diagnstico y Gua clnica sobre Consenso Argentino Gua para el manejo
QUIRRGICA tratamiento de bacteriuria las infecciones Intersociedades y prevencin de
asintomtica en adultosa urolgicasb para el Manejo infecciones del tracto
de la Infeccin del urinario asociadas
Tracto Urinarioc a catterd
Recomendacin GCC* Recomendacin GCC* Recomendacin GCC* Recomendacin GCC*
Figura 2 Manejo de la bacteriuria asintomtica en diferentes condiciones clnico-quirrgicas. BAS: bacteriuria asintomtica.
Infecciones del tracto urinario bajo en adultos y embarazadas: consenso para el manejo emprico 129
Tamizaje de bacteriuria
asintomtico
(semana 1216)
Positivo Negativo
Negativo Positivo
Persistencia
3UROD[LV
den a Gram positivos como S. saprophyticus, Enterococcus del urocultivo y antibiograma para identificar el agente etio-
spp., y el estreptococo del grupo B (S. agalactiae), M. lgico, conocer su perfil de sensibilidad y ajustar la terapia,
genitalium, P. aeruginosa y en menor frecuencia G. vagi- si se requiere. Se considera un urocultivo positivo cuando el
nalis, y U. urealitycum56. recuento de colonias es significativo (> 105 UFC/mL). Si el
urocultivo es negativo, se sugiere realizar una nueva valora-
Diagnstico bacteriuria asintomtica cin clnica y, segn los hallazgos, considerar el retiro de la
terapia antibitica previamente iniciada58.
En estas pacientes el urocultivo rutinario se puede realizar Si el cuadro clnico se asocia a sntomas urinarios sistmi-
en cualquier momento de la gestacin, preferiblemente a cos como fiebre, escalofro, nuseas, vmito, dolor abdo-
las 12-16 semanas de embarazo. No repetir si el resultado minal o lumbar, sintomatologa de respuesta inflamatoria
del mismo es negativo y no hay antecedentes o riesgos de generalizada y sepsis, debe sospechar que la paciente curse
infeccin urinaria; el cultivo de orina se repite en el tercer con pielonefritis; para su diagnstico se requiere la presencia
trimestre en pacientes con enfermedad renal, diabetes y de bacterias en el cultivo de orina (mayor de 100.000 UFC).
antecedente de infeccin urinaria. Para el diagnstico Por el riesgo de morbilidad materna y fetal se indica hospita-
de BAS se requiere un recuento de colonias significativo lizacin para manejo anteparto59.
(> 105 UFC/mL) en el cultivo de orina57.
Interpretacin de exmenes de laboratorio
Diagnstico de cistitis y discrepancias
Los errores de interpretacin ms frecuentes son: Nitrofurantona 100 mg cada 6 horas durante 7 das
(excepto si se aisla M. morgannii, P. mirabilis spp., Provi-
3UHVHQFLDGHFpOXODVEDMDVGHGHVFDPDFLyQLQGLFDPDOD dencia spp., y Serratia spp., por resistencia intrnseca) o
recoleccin de la muestra. Fosfomicina trometamol 3 g dosis nica.
&XOWLYRSRVLWLYRFRQPiVGHGRVJpUPHQHVVHFRQVLGHUD
en la mayora de los casos contaminado, se deben evaluar Si la cistitis es causada por S. agalactiae el tratamiento es
factores de riesgo como sonda vesical a permanencia o diferente (tabla 2). Si este mismo microorganismo es aislado
infeccin intrahospitalaria. en el cultivo de orina con recuento menor 105 UFC/mL no
3UHVHQFLDGHEDFWHULDVHQHOXURDQiOLVLVVLQOHXFRFLWXULD hay recomendacin para el tratamiento, y se sugiere tera-
posible contaminacin, se sugiere repetir la muestra del pia intraparto para prevencin de la infeccin neonatal por
uroanlisis y realizar un urocultivo. estreptococo del grupo B61.
/HXFRFLWXULD VLQ JpUPHQHV SRVLEOH RULJHQ YDJLQDO GHV-
cartar vaginitis y patologas asociadas.
*UDPGHRULQDVLQFHQWULIXJDUVHFRQVLGHUDXQPpWRGRVLPSOH Profilaxis de infeccin urinaria
de evaluacin, sin embargo no hay una tcnica bien estan-
darizada y hay diferentes criterios para considerar la prueba Evitar cateterismos vesicales; bsqueda y tratamiento per-
positiva. Tiene utilidad en embarazadas para demostrar la manente de la bacteriuria asintomtica.
presencia de al menos una bacteria en gestantes con infeccin
urinaria sintomtica60. (Ver recomendaciones microbiolgicas). Reinfeccin o recurrencia de la infeccin urinaria
Tabla 2 Bacteriuria por estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae) durante el embarazo
la misma bacteria puede cultivarse en la orina 2 semanas minacin despus de la relacin sexual anal, desocupar la
despus de iniciar el tratamiento adecuado62. vejiga antes y lo ms pronto posible despus de la relacin
sexual, uso de ropa interior en algodn poco ajustada para
Estos casos se debern tratar de acuerdo al resultado mantener la textura seca del rea genital y urinaria, con-
del urocultivo y su antibiograma y estas pacientes se bene- trol de la glicemia en pacientes diabticas. El consumo de
fician de profilaxis antibitica. vitamina C, aunque sigue siendo una recomendacin en
muchos escenarios, tiene una evidencia inconsistente63.
Terapia supresora
Tratamiento
Entre las indicaciones para terapia de supresin se encuen-
tran: mujeres con bacteriuria persistente y no resolucin de Infeccin urinaria baja en la posmenopausia
la ITU a pesar del uso de mltiples esquemas antibiticos. El El estrgeno vaginal puede ser una medida de profilaxis eficaz
objetivo es evitar la progresin a infeccin sintomtica. para la infeccin urinaria en mujeres posmenopusicas, sus
Esta terapia consiste en manejo mdico con antibitico efectos colaterales incluyen sensibilidad en las mamas, san-
orientado por antibiograma adems de medicacin antibi- grado vaginal o manchado, flujo vaginal no fisiolgico, irrita-
tica continua, terapia profilctica supresora: cin vaginal, ardor y prurito. El estrgeno vaginal tambin es
recomendado para el tratamiento de la vaginitis atrfica.
1. Nitrofurantona (100 mg/da al acostarse). La presentacin del estrgeno vaginal (ovulo, crema,
2. Fosfomicina (3 g dosis cada 7-10 das) y larga vs corta accin) se determina por la preferencia de
3. Cefalexina (250 mg/da), terapia durante toda la gesta- la paciente. Se indican los estrgenos conjugados orales
cin y hasta 4 semanas posparto. 0.625 mg cada da, o el estrgeno tpico que corresponde
a 0.5 mg de crema de estriol por va vaginal cada noche
Complicaciones maternas y fetales durante 2 semanas, a continuacin, se puede aplicar dos
veces a la semana durante 8 meses.
Entre las complicaciones maternas se describen: anemia, Si estn disponibles, la flujometra urinaria y la evalua-
ruptura prematura de membranas, hipertensin, falla renal cin del residuo posmiccional se consideran pruebas opcio-
transitoria, fiebre posparto, sndrome de dificultad respi- nales en las mujeres posmenopusicas para excluir causas
ratoria del adulto y sepsis. La sepsis ocurre en el 15-20% de complicadas de infeccin urinaria.
los casos de pielonefritis. Entre las complicaciones fetales
(presentes en 6-50% en pacientes con pielonefritis) se han
descrito: alta incidencia de parto pretrmino, corioamnioni- Infeccin urinaria recurrente
tis clnica o subclnica, infeccin y bacteremia neonatal.
Varios estudios han demostrado una incidencia muy baja
Seguimiento de anormalidades anatmicas (0 a 15%) en cistoscopias
realizadas en pacientes con infeccin urinaria recurrente,
El cultivo de orina y la presentacin o persistencia de por lo tanto, no parece necesario realizar una cistoscopia
los sntomas clnicos constituye la base del seguimiento. en todas las mujeres que se presentan con infeccin urina-
Despus de un diagnstico de bacteriuria asintomtica el ria no complicada recurrente.
urocultivo se debe realizar cada mes. En infeccin urina- Cuando la infeccin urinaria es recurrente, el cultivo de
ria baja la paciente debe ser evaluada 10 das despus de orina y el anlisis de la sensibilidad antibitica debe ser
completar el tratamiento antibitico. En recurrencias se realizado al menos una vez en el paciente sintomtico.
debe dar un nuevo ciclo de tratamiento orientado por el
urocultivo y considerar la terapia supresora. En presencia Profilaxis antibitica en pacientes no embarazadas
de urocultivos postratamiento con recuentos menores de
10.000 UFC se recomienda repetir el urocultivo. La profilaxis con baja dosis de antibitico de manera
continua es efectiva para prevenir infecciones del tracto
Infeccin del tracto urinario baja: situaciones urinario inferior (tabla 3). La paciente debe entender la
especiales en ginecologa
No se considera indicada la bsqueda de la infeccin asin- Tabla 3 Tratamiento profilctico antibitico para infeccio-
tomtica en las mujeres no embarazadas. nes urinarias recurrentes
Tabla 4 Mtodos de tamizaje para el diagnstico presuntivo de infeccin del tracto urinario
EDFWHULDFDPSR HQWUH\
105 UFC/mL
Realizar en conjunto con el sedimento urinario. La actividad de
Nitritos: actividad de nitrato reduc- nitrato reductasa depende del tiempo de retencin en vejiga
tasa leucocito esterasa. Actividad (ptimo > 4 horas) y del tipo de bacteria. Enterococo y S. sapro-
Tira reactiva
enzimtica de los PMN lisados y phyticus son nitritos negativos. Los leucocitos son sensibles al pH
enteros urinario y pueden lisarse fcilmente pero la prueba de esterasa
leucocitaria permanece positiva
Recuento de bacterias mediante
Analizadores Seguir las instrucciones del fabricante, adecuado entrenamiento
citometra de flujo, imgenes digi-
automticos del personal que lo maneja, controles internos y externos
tales o coloraciones fluorescentes
posibilidad de presentarse efectos colaterales comunes, piados que permitan el crecimiento de Gram positivos y
especialmente reacciones cutneas y gastrointestinales. Gram negativos. Por practicidad se recomiendan medios
Se desconoce el antibitico profilctico ptimo, por lo que como agar CLED, agares cromognicos, etc. Estos inhiben
la eleccin depende de los patrones de resistencia local y el fenmeno de Swarming de Proteus spp., y facilitan
la susceptibilidad previa. la identificacin presuntiva del microorganismo y una fcil
determinacin de cultivos contaminados. Para el uso de
Diagnstico microbiolgico en infeccin del tracto agares cromognicos se recomienda protegerlos de la luz
urinario. Recomendaciones prcticas directa, utilizar un mtodo confirmatorio para la identifi-
cacin y susceptibilidad antimicrobiana. Para el sembrado
El diagnstico de ITU baja no complicada requiere una evalua- utilice asa bacteriolgica calibrada a 0,01 mL para mues-
cin rigurosa de aspectos clnicos y microbiolgicos. Las siguien- tras espontneas, y 0,001 mL para muestras por tcnica
tes recomendaciones son una herramienta para la elaboracin invasiva. Realice siembra por rejilla de acuerdo a la tc-
de Guas que faciliten un manejo apropiado de las muestras y nica empleada por protocolo en su laboratorio. Incubar en
una correcta interpretacin clnica de los resultados. aerobiosis por un periodo mnimo de 16 horas de incubacin
entre 35-37C. No se requiere CO2 suplementario67,68.
1. Solicitud mdica: se sugiere incluir en la solicitud, el
mtodo de recoleccin de muestra utilizado, uso previo o Nota: Las muestras de orina no deben sembrarse en bote-
actual de antimicrobianos, embarazo, edad, caractersti- llas de hemocultivo automatizado en razn a los siguientes
cas especiales (ej. vejiga neurognica), etc. argumentos:
2. Coleccin de muestras: para muestras de orina colectadas
por miccin espontnea, se recomienda lavado de genitales /D FRPSRVLFLyQ GH ODV ERWHOODV HVWi GLVHxDGD SDUD VHU
externos con agua y jabn, instruir a las mujeres para que sepa- compatible con muestras de sangre nicamente.
ren los labios externos al iniciar la miccin y en los hombres no /DVFDQWLGDGHVGHDQWLELyWLFRVHQRULQDSXHGHQVHUKDVWD
circuncidados para que retraigan el prepucio. Recoger el chorro 1.000 veces superiores a las concentraciones sricas. Lo
medio de la miccin en un frasco estril de boca ancha y cierre cual se traduce en una inhibicin insuficiente por parte de
hermtico. Para las muestras tomadas por cateterismo vesical, los polmeros y resinas incluidos en las botellas.
se recomienda asepsia rigurosa del meato urinario y descarte (O UHFXHQWR GH FRORQLDV VLJXH VLHQGR HO SDUiPHWUR GHILQL-
de los primeros mililitros de orina para evitar ITU iatrognica. tivo para el diagnstico microbiolgico de ITU. En la tabla 5
En los pacientes que tienen sonda vesical permanente (Foley), se sugieren estrategias para la realizacin de informes micro-
limpiar el puerto de coleccin y tomar por aspirado con jeringa. biolgicos para ITU.
No se recomienda tomar de la bolsa colectora.
3. Transporte de muestras: transportar la muestra al 5. Si bien tradicionalmente el punto de corte para la
laboratorio en el menor tiempo posible. Si no se consigue determinacin de urocultivos significativos ha sido 105
procesar antes de 1 hora, refrigerar a 4C o utilizar tubos UFC/mL, se sugiere considerar las siguientes condiciones
de transporte que incluyan conservantes para orina (cido para valorar recuentos inferiores:
brico). Procesar la muestra antes de 24 horas.
4. En la tabla 4 se muestran los mtodos de tamizaje para 3XQFLyQVXSUDS~ELFDFXDOTXLHUUHFXHQWRHVLPSRUWDQWH
el diagnstico presuntivo de ITU. Recomendaciones para la pero evaluar si puede ser un contaminante de piel por tc-
siembra de muestras: utilizar los medios de cultivo apro- nica asptica deficiente durante el procedimiento.
Infecciones del tracto urinario bajo en adultos y embarazadas: consenso para el manejo emprico 133
Tabla 5 Estrategias sugeridas de informe microbiolgico para infeccin del tracto urinario
0XMHU FRQ VtQGURPH PLFFLRQDO \ OHXFRFLWXULD UHFXHQWRV $LVODPLHQWRV *UDP QHJDWLYRV GH SDFLHQWHV KRVSLWDOL]DGRV
t 102 UFC/mL pueden ser importantes. Correlacionar con o con resistencia intrnseca o adquirida a los antibiticos
antecedentes clnicos y factores de riesgo. anteriores se sugiere tamizar con: ciprofloxacina, pipera-
8URFXOWLYRVHQKRPEUHVUHFXHQWRVt 103 UFC/mL sumado a cilina/tazobactam, ceftriaxona/cefotaxima, ceftazidima,
sndrome miccional pueden tener importancia clnica. cefepima, ertapenem, imipenem, doripenem, meropenem,
Sugerencia para el laboratorio: en cultivos con crecimiento amikacina y gentamicina. Incluir la prueba autmatica de
monomicrobiano y recuento por debajo de 105 UFC/mL, BLEEs y realizar la prueba de Hodge modificada cuando se
reportar al clnico el recuento de colonias obtenido con una considere apropiado.
identificacin mnima para que se realice una correlacin $LVODPLHQWRVGHHQWHURFRFRUHDOL]DUWDPL]DMHFRQDPSL-
de este hallazgo con las caractersticas individuales del cilina, ciprofloxacina, nitrofurantona y fosfomicina (inter-
paciente. Ej. 103 UFC/mL de Enterobacteriaceae69,71. pretar en E. faecalis nicamente). S. saprophyticus no
requiere antibiograma porque responde bien a los antibi-
6. Antibiogramas para uropatgenos: ticos de primera lnea mencionados anteriormente pero
presenta resistencia intrnseca a fosfomicina.
$LVODPLHQWRV *UDP QHJDWLYRV GH FRPXQLGDG WDPL]DU GH 3DUD S. agalactiae se sugiere realizar antibiograma cuando
primera lnea con antibiticos orales: ampicilina/sulbactam, se presente alto riesgo de anafilaxia con betalactmicos
cefalexina (por medio de cefalotina como se recomienda por (que constituyen el tratamiento de eleccin), incluir eri-
CLSI), nitrofurantona, norfloxacina, fosfomicina y trimeto- tromicina y clindamicina, realizar D-test y de acuerdo a su
prim/sulfa. resultado reportar al mdico solo el dato de clindamicina.
134 E. Martinez et al
Omitir del reporte a eritromicina por recomendacin CLSI/ 12. Faro S, Fenner DE. Urinary tract infections. Clin Obstet Gynecol.
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