Psicothema, 1995. Vol. 7, n 3, pp.

473-487
ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG

DEFICITS NEUROPSICOLOGICOS ASOCIADOS

A LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Juan Manuel Muoz Cspedes, !ciar lruarrizaga Dez, Juan Jos Miguel-Toba]
y Antonio Cano Vindel
Universidad Complutense

Veintisis sujetos con enfermedad de Alzheimer, de edades comprendidas entre 64 y

75 aos fueron comparados con un grupo de treinta y seis sujetos normales de las mismas
caractersticas, con el objeto de realizar un estudio comparativo de evaluacin ncuropsico-
lgica mediante la administracin de una batera (Batera Neuropsicolgica Luria-Nebras-
ka). Las diferencias ms significativas aparecen en las escalas que exploran las funciones
atencionales, memoria, aspectos visoespaciales y habilidades aritmticas. Se concluye con
unas orientaciones acerca de la necesidad de nuevos planteamientos en la exploracin neu-
ropsicolgica de las personas con demencia. Palabras clave: evaluacin neuropsicolgica,
demencia, enfermedad de Alzheimer, Batera Neuropsicolgica Luria-Nebraska.

Neuropsrchologirnl deficits related to Al::.heimer'.1 diseasc. Twenty-six patients

with Alzheimer's disease, aged from 64 o 75 years old, were comparcd with thirty-one
normal subjects with the aim of carrying out a comparative study of neuropshychologi-
cal assessment by means of their performance on a neuropsychological battery (Luria-
Nebraska Neuropsychological Battery). The most significative differences takes place in
subscales related with attention, memory, visuospatial and calculation abilities. We con-
clude with sorne suggcstions about new considerations on neurophychological assess-
ment of these patients. Kcr words: neuropsychological assessment dementia, Alzheimers
disease, Luria-Nebraska Neuropsychological Battery.

El aumento progresivo de la esperanza cuentran que la prevalencia de demencias

de vida y de los ndices de longevidad trae
consigo la aparicin de nuevos problemas
de salud. La O.M.S. seala en 1988 que el
problema ms importante desde la pers-
pectiva psicogeritrica es el constituido
por los sndromes asociados al deterioro
orgnico cerebral senil.
Algunos datos epidemiolgicos avalan
tal afirmacin. Jorm, Korten y Henderson
( 1987) en una revisin de 27 estudios en-
Correspondencia: Juan Jos Miguel-Tobal
Departamento de Psicologa Bsica 11
(Procesos Cognitivos)
Facultad de Psicologa. Universidad Complutense.
28223 Madrid. Spain
se situa entre el 0.3 y el 16.3% en mayores
de 65 aos. Otra revisin llevada a cabo
por Amaducci y Lippi ( 1991) indica que la
prevalencia de demencia senil tipo Alzhei-
mer (D.S.T.A.), se situa entre el 0.6 y el
10.3%. En nuestro pas los datos ms pre-
cisos son los obtenidos por el Grupo de
Trabajo sobre Envejecimiento del Fondo
de Investigaciones Sanitarias, quienes se-
alan que la enfermedad de Alzheimer
constituye entre el 60-70% de todas las de-
mencias, con una prevalencia del 3-15 %
en mayores de 65 aos, y una incidencia
del 1-2% en la poblacin general. Ello
equivale en trminos numricos a que casi

473
 DFICITS NEUROPSICOLGICOS ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
400.000 espaoles padecen la Enfermedad
de Alzheimer. lo que supone un coste esti-
mado de 60.000 millones de pesetas anua-
les (Cacabelos et. al., 1994 ). A ello ha de
unirse necesariamente el sufrimiento y no-
table disminucin de calidad de vida que
supone para el afectado. y el profundo re-
ajuste que exige en el funcionamiento fa-
miliar.
La enorme demanda de servicios sanita-
rios. asi como las consecuencias econmi-
cas. han obligado a las autoridades sanita-
rias de los pases ms desarrollados a cata-
logar las demencia senil como un problema
prioritario de salud en el que se estn invir-
tiendo enormes cantidades de dinero, tanto
para el desarrollo de ambiciosos programas
de investigacin como para adaptar las in-
fraestructuras sanitarias a los requisitos de
estos procesos degenerativos crnicos.
Dentro del complejo terreno de las
Neurociencias, las investigaciones y pro-
yectos en relacin con la Enfermedad de
Alzheimer pueden resumirse. de modo
muy global, en dos grandes apartados:
- Desde el punto de vista preventivo se
intenta descubrir las bases biomoleculares
responsables del proceso neurodegenerati-
vo. as como el establecimiento de posi-
bles marcadores -neurobiolgicos. neuro-
radiolgicos. neuropsicolgicos ... - que
posibiliten el diagnstico precoz.
- Desde la perspectiva tratamiento-asis-
tencial se persiguen distintos objetivos, en-
tre ellos la bsqueda de nuevas molculas
que permitan retrasar o detener el proceso
de envejecimiento patolgico. la identifica-
cin de dficits y recursos cognitivos y
conductuales que permitan mantener el
mayor nmero posible de actividades de
vida diaria, y el establecimiento de centros
especializados y redes asistenciales comu-
nitarias ms adaptadas a las necesidades de
la sociedad geritrica.
La investigacin sobre la Enfermedad
de Alzheimer est ampliando nuestra com-
474
prensin de procesos cerebrales bsicos y.
por otro lado. est proporcionando valio-
sas pistas sobre la naturaleza y tratamien-
to de los problemas comportamentales. La
exploracin neuropsicolgica es un com-
ponente esencial en esta labor de investi-
gacin. ya que permite profundizar de mo-
do cuantitativo y cualitativo en el estudio
de las funciones cognitivas de cada pa-
ciente. lo que es esencial para el mejor co-
nocimiento de este trastorno.
En relacin con el diagnstico, la eva-
luacin neuropsicolgica es importante en
la identificacin y deteccin precoz de la
enfermedad. en el diagnstico diferencial
frente a otros trastornos. y en la determi-
nacin del grado de severidad y progreso
del cuadro clnico (Zec. 1994 ).
Adems, la informacin obtenida me-
diante esta exploracin proporciona una
ayuda inestimable en la planificacin del
programa de cuidados, y orienta en el es-
tablecimiento de estrategias que minimi-
cen las limitaciones de estas personas en
las diferentes actividades de su vida diaria.
En la literatura especializada existen
numerosas monografias y revisiones cen-
tradas en el estudio de los principales ha-
llazgos neurobiolgicos y neuropsicolgi-
cos que caracterizan a la demencia senil ti-
po Alzheimer (Albert y Moss, 1988; Wurt-
man, Corkin. Ritter-Walker y Growdon,
1990: La Rue. 1992; Miller y Morris,
1993).
Dentro de la investigacin psicolgica
la gran mayora de trabajos insisten en se-
alar que. junto a la disminucin del fun-
cionamiento neurocognitivo. los cuadros
de demencia implican siempre una altera-
cin de la conducta y de los aspectos emo-
cionales, fundamentalmente ideas depresi-
vas. irritabilidad y disminucin de la tole-
rancia a la frustracin. Una revisin de ta-
les alteraciones puede encontrarse en Fis-
her y Carstenscn ( 1990) y Gilley ( 1994 ).
Otro conjunto amplio de investigaciones
Psicothema, 1995
JUAN MANUEL MUOZ CSPEDES, ICIAR IRUARRIZAGA DEZ, JUAN JOS MIGUEL-TOBAL, ANTONIO CANO VINDEL
se han centrado en analizar el reajuste que
exige la demencia en el funcionamiento
familiar. Los lectores interesados en el te-
ma pueden acudir a las excelentes revisio-
nes llevadas a cabo por Cohen y Eisdorfer
( 1988) y Du Faur ( 1991 ),
En relacin con la investigacin neu-
ropsicolgica existe acuerdo unnime en
sealar la gran heterogeneidad en la evolu-
cin clnica de la enfermedad. Algunos
autores defienden la existencia de subgru-
pos diferentes para explicar la gran discre-
pancia en el progreso de los dficits (Ma-
yeux, Stern y Spanton, 1985; Chui, 1991 ).
No obstante, las demencias tipo Alzheimer
siguen un curso evolutivo ms o menos ca-
racterstico, con 3-4 estadios que intentan
diferenciar unas fases iniciales, unas inter-
medias y otras avanzadas o finales (Sto-
randt, 1991 ).
Instrumentacin neuropsicolgica en las
demencias tipo Alzheimer
En la valoracin cognitiva de una de-
mencia suelen establecerse diferentes ni-
veles evaluativos. Para un examen bsico
de los ancianos con demencia, el grupo de
trabajo NINCDS-ADRDA (National Insti-
tute of Neurological and Communicative
Disorders and Stroke y Alzheimer's and
Related Disorders Association ) recomien-
da emplear:
- Mini Mental State de Folstein
( 1975), para la valoracin de las funciones
cognitivas.
- Escala de Demencia de Blessed
( 1968 ), para valorar los cambios compor-
tamentales.
- Escala Global de Deterioro de Reis-
berg ( 1982) con el objeto de situar al pa-
ciente segn el grado de evolucin de la
enfermedad.
- Escala de Isquemia de Hachinski
( 1975 ), para descartar una posible etiolo-
ga vascular.
Psicothema, 1995
Existe gran discrepancia en cuanto a la
seleccin de pruebas neuropsicolgicas
ms especficas para estudiar y clasificar
con precisin a los sujetos con demencia.
Por ejemplo, Rosen ( 1983) seala que el
examen neuropsicolgico de las demen-
cias tipo Alzheimer debe incluir una prue-
ba de inteligencia no verbal (Matrices Pro-
gresivas de Raven), un examen de la afasia
(Test de Boston para el Diagnstico de la
Afasia), y las bateras de Wechsler para la
inteligencia (W.A.l.S.) y la memoria
(W.M.S.). Storandt y Hill ( 1989) encontra-
ron 4ue la seleccin de tres pruebas -Me-
moria Lgica del W.M.S., Clave de Nme-
ros del W.A.l.S. y el Test de Denomina-
cin de Boston- permita clasificar con
precisin al 8W'/o de los sujetos con mode-
rada demencia tipo Alzheimer.
Otros autores defienden el empleo de
procedimientos de evaluacin de naturale-
za ms global y sistemtica, como la bate-
ra Halstead-Reitan (Hom, 1992), la
P.I.E.N.-Barcelona (Gil i Saladi, Jarn,
Delgado y Pea, 1990) y la Batera Neu-
ropsicolgica Luria-Nebraska (L.N.N.B.).
Sobre sta ltima centraremos nuestro es-
tudio.
La L.N.N.B. en el estudio de la demencia
senil tipo Alzheimer
En la ltima dcada diferentes autores
han empleado la Batera Neuropsicolgica
Luria-Nebraska para la exploracin del de-
terioro neuropsicolgico 4ue caracteriza a la
demencia tipo Alzheimer ( Barret, 1986,
Mc.lnnes, Paull, Uh! y Schima, 1987;
Mc.Cue. Rogers y Goldstein, 1990),
De modo general han encontrado:
- Dficits moderados en aquellas tareas
que implican velocidad motora fina. com-
prensin de relaciones gramaticales lgi-
cas, ejecucin de clculos aritmticos, in-
teligencia general verbal y realizacin ver-
bal de problemas aritmticos.
475
 DFICITS NEUROPSICOLGICOS ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
- Dficits notables en la organizacin
visoespacial del material (fundamental-
mente en aquellos items que evaluan rota-
cin mental de figuras y percepcin tridi-
mensional de objetos). en la comprensin
de estructuras gramaticales ms comple-
jas, en la denominacin de objetos y en los
aspectos verbales y no verbales de la me-
mona.
La investigacin con la L.N .N.B. en an-
cianos con demencia est ampliando su
objeto de estudio. As, en los ltimos aos,
se han llevado a cabo diferentes trabajos
con este instrumento de evaluacin neu-
ropsicolgica para estudiar de modo ms
especfico:
- Las similitudes y diferencias entre los
perfiles caractersticos de los sujetos con
demencia tipo Alzheimer frente a alcoh-
licos (Blackburn y Tyrer, 1985) y ancianos
con depresin (Mc.Cue, Goldstein y
Shelly, 1989).
- La relacin entre las puntuaciones
L.N.N.B. y medidas de flujo sanguneo re-
gional (rCBF) (Mac. Innes, 1984) o altera-
cicrnes en potenciales evocados (St. Clair,
Blakburn, Blackwood y Tyrer, 1988).
- La relacin entre las puntuaciones
L.N.N.B. y la realizacin de actividades
de autocuidado y vida cotidiana (Me.
Cue, Rogers y Goldstein, 1990).
- La elaboracin de una versin abre-
viada de la batera (L.N.N.B.-R) especfi-
ca para el estudio de la poblacin anciana
(Me. Cue, Shelly y Goldstein, 1985).
En su conjunto, las distintas investiga-
cicrnes sealadas han puesto de manifiesto
la utilidad de la L.N.N.B. para el estudio
de los dficits neurocognitivos asociados a
este trastorno.
Planteamiento general de la investigacin
Objetivos
Nuestra lnea de trabajo est centrada
en la deteccin y exploracin del deterioro
476
neuropsicolgico asociado a la Enferme-
dad de Alzheimer, entendiendo la evalua-
cin como un primer paso necesario para
la mejora e individualizacin de progra-
mas de intervencin en esta poblacin. De
modo ms concreto esta investigacin se
ha planteado con un doble objetivo:
1. Identificar los principales dficits
que se producen en las etapas iniciales de
la enfermedad.
2. Minimizar el nmero de falsos posi-
tivos y ayudar al diagnstico diferencial
respecto a otros trastornos que tambin
cursan con deterioro neuropsicolgico en
ancianos.
Descripcin de la muestra y criterios de
inclusin
Para la realizacin del presente estudio
se han empleado dos muestras: una, for-
mada por sujetos normales sin evidencia
de deterioro cognitivo, y otra, por sujetos
con Enfermedad de Al::.heimer.
El grupo control estaba constituido por
18 varones y 18 mujeres que no manifes-
taban ningn tipo de trastorno neurolgico
ni psiquitrico, ni tampoco historia de al-
coholismo o toxicomana.
El grupo de enfermos de Alzheimer es-
taba formado por 26 sujetos ( 14 varones y
12 mujeres). La inclusin de los indiv-
duos en la muestra de Enfermedad de Alz-
heimer se hizo de acuerdo con los criterios
actualmente aceptados para el diagnstico
de demencia senil tipo Alzheimer (Me.
Khan et. al., 1984 y D.S.M. 111-R, 1987),
que aparecen expuestos en la tabla J.
Respecto a la variable edad, la muestra
de control constituida por 36 sujetos pre-
senta edades que oscilan entre los 61 y los
78 aos, con un promedio de 68,77 aos;
la muestra de Al::.heimer incluye 26 suje-
tos de edades comprendidas entre los 64 y
los 75 aos, con un promedio de 68,92
aos.
Psicothema, 1995
JUAN MANUEL MUOZ CSPEDES, ICIAR IRUARRIZAGA DEZ, JUAN JOS MIGUEL-TOBAL, ANTONIO CANO VINDEL
7i1hla I
Criterios diagnsticos de enfermedad
de Alzheimer
CRITERIOS DEL NINCDS-ARDRA
(Me Khan et al, 1984)
Enfrmedad de Al:heimer prohahle:
1. Demencia establecida por examen clnico,
documentada por Mini Mental. escala de
Ble"ed o examen similar y confirmada por
tes1' neuropsicolgicm.
2. Dficits en dos o ms reas cognitivas.
3. Empeoramiento progresivo de la memoria y
otras funciones cognitivas.
4. No trastornos de la conciencia.
5. Inicio entre 40 y 90 aos, ms a menudo
despus de los 65 aos.
6. Ausencia de otras enfermedades sistmicas
o neurolgicas que pudieran explicar los d-
ficits cognitivos.
El diagnrstico de E11fr111edad de Al:heimer es
apoyado por:
1. Deterioro de funciones corticales (afasia,
apraxia, agnosia).
2. Incapacidad para desarrollar tareas cotidia-
nas.
3. Historia familiar de trastornos similares.
4. Estudios complementarios (EEG. TAC .. )
normales o inespecficos.
E11fr111edad de Al:hei111er definiti\'O:
1. Criterios de Alzheimer probable.
2. Evidencia histopatolgica obtenida por
biopsia o necropsia.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
DE DEMENCIA (DSM III-RJ
1. Deterioro de la memoria a corto y largo pla-
10.
2. Al menos uno de los siguientes sntomas:
a) Deterioro en el pensamiento abstracto.
h) Deterioro de la capacidad de juicio.
c) Deterioro de otras funciones corticales
superiores (afasia. agnosia. apraxia).
3. Los criterios 1 y 2 interfieren de forma sig-
nificativa en las actividades laborales o so-
ciales habituales, o en las relaciones con los
dems.
4. Que no sea debido a delirium.
5. Que se identifique una causa orgnica espe-
cfica o que se presuponga un factor etiol-
gico orgnico.
Psicothema, 1995
Respecto a la 1ariable educacin, el
promedio del nivel educativo para la
muestra de control es de 6,27 aos de es-
colarizacin, mientras que la muestra de
Alzheimer presenta un promedio de 5,61
aos.
Ambos grupos estn equiparados en las
variables edad y nivel de escolaridad, tal y
como se muestra en la tabla 2.
Tahla 2
Medias y desviaciones tpicas en edad y nivel
educativo
Control D.S.T.A. Mann-W p
Edad M 68,77 68,92 434.00 0.6262
Sx 5.12 l08
Educa- M 6.27 5.61 486.(Xl 0.7956
cin Sx 4.31 1.89
Los individuos que componen la mues-
tra de Alzheimer procedan del Servicio de
Neurologa del Hospital Universitario Cl-
nico de San Carlos, en concreto de su De-
partamento de Consultas Externas; as co-
mo del Ambulatorio de Especialidades de
la Avenida de Portugal, adscrito al rea
nmero 7 del Insalud.
Material y mtodo
Se ha empleado la versin prelimi-
nar de la Batera de Evaluacin Neu-
ropsicolRica Lurio-Madrid, que cons-
tituye la adaptacin espaola de la Ba-
tera Neuropsicolgica Luria-Nebraska
(L.N.N.B.) de Goldcn, Purish y Ham-
meke ( 1979, 1986). Esta es una batera
multidimensional, diseada para eva-
luar un amplio rango de funciones neu-
ropsicolgicas, que intenta conjugar las
ventajas de las tcnicas flexibles y cua-
litativas de Luria y los enfoque psico-
mtricos y normativos aplicados a la
evaluacin neuropsicolgica.
Existen algunos estudios preliminares
con una versin espaola ( Boget, Hernn-
477
 DFICITS NEUROPSICOLGICOS ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

dez y Marcos. 1988). Esta nueva versin ma 3-D del pa4uete estadstico BMDP
se est realizando en colaboracin con el (Dixon, 1992).
Departamento de Psicologa de la Univer-
sidad de Carolina del Norte en Wilming- Resultados. Discusin
ton y el Profesor Ch .J. Golden. autor de la
hatera Luria-Nchraska. En relacin con las escalas Clnicas,
La L.N.N.B. consta de las siguientes es- cuyos resultados aparecen en la Tabla 3 y
calas: en la Grfica /, podemos sealar que las
Escalas Clnicas ( 11 ): Motora, Rtmi- diferencias alcanzan el nivel de significa-
ca, Tctil, Visual, Receptiva del Habla, cin estadstica en 8 de las 11 subescalas,
Expresiva del Habla, Escritura, Lectura, a excepcin de las subescalas Expresiva
Aritmtica, Memoria, Procesos Intelectua- del habla, Lectura y Procesos Intelectua-
les. les.
Escalas Factoriales (28): Movimientos
Kinestsicos, Velocidad de Movimientos Tahla 3
Dibujo. Velocidad Motora Fina, Bases Es- Medias. desviaciones tpicas y diferencias de
paciales del Movimiento. Destreza para rnedias en las di.'1intas escalas clnicas de la
L.N.N.13. para lm grupos control y D.S.T.A.
Movimientos Orales, Percepcin de Rit-
mos y Tonos. Sensacin Tctil Simple, Es- Control D.S.1'.A. Mann-W p
tereognosis, Agudeza e Identificacin Vi- Motora M 28.00 39,08 284.IX) 0.0253
sual, Organizacin Visoespacial, Discri- Sx 16.76 17,89
minacin de Fonemas, Relacin entre
Conceptos, Reconocimiento de Concep-
Rrmica M
Sx
9.61
'i.15
14.69
4.49
214.00
'
tos. Relaciones Verbales Espaciales, Lec- Tctil M 12,93 17.23 322.rnl 0,0366
Sx 5J9 8.21
tura de Fonemas, Repeticin de Palabras.
Visual M 14.77 18.92 244.<Xl 0.0013
Lectura de Palabras Polislabas, Lectura
Sx 3.95 4.82
de Material Complejo, Lectura de Material
Rccep. M 13.50 19.66 280.IXJ 0.0215
Simple, Deletreo, Destreza Motora para la Hahla Sx 7.26 10.69
Escritura. Clculos Aritmticos, Lectura Ex pres. M 24.61 27.81 418.00 0.7238
de Nmeros. Memoria Verbal. Memoria Hahla Sx 8.04 17.65
Visual, Inteligencia Verbal General, Arit- Escritu- M 10,72 14.61 322,IXJ 0,0362
mtica Verbal Compleja, Aritmtica Ver- ra Sx 6,53 6J6
bal Simple. Lcctu- M 6.88 10.15 334.00 0.()552
ra Sx 3.70 6.60
Para el anlisis de datos se recogieron
Arilm- M 14.25 21,16 208.IX) 0.0().15
las puntuaciones directas correspondientes
tica Sx 9.29 7.59
a la totalidad de los 269 items que compo- Memo- M 15.44 19.07 280.00 0.(!070
nen la LNNB. A partir de ellas se realiz na Sx 5.68 4.90
el clculo de medias y desviaciones tpicas Proc. M 36.27 41.53 :l66,(X) 0.1450
de cada una de las subescalas clnicas y lntckcl. Sx 1:1,98 13.4-1
factoriales de la LNNB en ambos grupos,
control y Alzheimer. Asimismo, se llev a
cabo un anlisis de diferencias de medias Respecto a las escalas Factoriales. cu-
en las mismas subescalas, empleando para yos resultados se muestran en la Tabla 4 y
ello el estadstico no paramtrico U de y en las Grficas 11_,.111. las diferencias de
Mann- Whitney. Todos los anlisis de da- medias son significativas en 17 subesca-
tos se han ejecutado empleando el progra- las.

478 Psicothema, 1995

JUAN MANUEL MUOZ CESPEDES, ICIAR IRUARRIZAGA DEZ, JUAN JOSE MIGUEL-TOBAL, ANTONIO CANO VINDEL

fo/Jiu 4
Medias. desviaciones tpicas y diferencias de
medias en las distintas suhescalas factoriales
( 11)

Control D.S.T.A. Mann-W p

Lectura M 0.77 3.16 2-111.11 11.111115
fonema.., Sx 1.49 -l.oJ
Repetic. M 461 3.53 612.0 0.113811
palabra\ Sx 2.53 3.59
Lectura M .1.9-l 3.'JI -l6.ll 0.60-12
palabra' Sx 1.83 .1.13
Lectura M -l,77 5.76 .194.11 11.2869
Gr/irn l. CONTROL ,.s D.S.T.A. Diferencia de me-
mal. c. Sx 2.+11 J.112
dias en las facalas Clnicas de la LNNB
Lectura M 11.72 ~.23 2-16.11 11.011118
mal.-.. Sx 1.115 2.15
Deletreo M 9..18 11.61 362.11 O, 1292
Sx 5, 11 .39
fobia 4
Medias. de" iaciones tpicas y diferencias de Habilid. M IJ3 J.111 262.0 0.01122
medias en las distintas suhescalas factoriales c. . cntura Sx 1.91 2.49
(1) Clculo M 13,.. 17.08 324.11 0.1014
aritrnt. Sx 7.-11 -l.-18
Control l.S.T.A. Mann-W p Lectura M 1.62 .1.92 218.11 11.11014
Mmim. M l.X.1 5J8 172.11 11.lllKlll numrica Sx 2.66 3J8
Kincst~. Sx 2.66 U1 Me mona M 5.72 7Jll 3112.11 11.11168
V. Mm. M -lJ8 6.15 m.11 11.113-l 1erbal Sx 2.38 2.51
Dibujo Sx 149 -l.117 Me mona M 5,27 5.61 -136.11 11.6421
Rapidc1 M -l,22 8.117 2-18.0 11.01116 vi.-.ual Sx 1.93 1.76
1110\llll. Sx 3.61 -l,27 lntelig. ~1 17J3 17.18 -l-16,11 0.7531
Mmim. M 1.88 3,8-l .116.0 11.11132 \~rha! g. Sx 8.11 9,16
c-.pac1aL Sx .1.7.1 .1.79 Aritmt. M 9.27 11.69 256.11 11.lllHlll
Dr:-.trc1.a M 11,+-1 1.8-l 22-1.11 11.lllHll verbal c Sx .1.55 11.63
mm. or Sx 11.84 1.48 Aritmt. \1 1.83 5.8-l 298.11 11.111-17
Percep. M 7,9-l 12,69 196,11 11.1111111 verbal s. Sx .1.ll .1.17
R./tono Sx -l.59 3,88
Sensac. M 5.115 7.11 31111.11 11.11152
tctil'
Estcrcog
llO~l..,
Sx
M
Sx
2.9.1
5.51
1,79
-l.25
6,8-l
.1.6-l
38-l,ll ll,2C6 7
12
...
Rcconoc. \1 7.27 8,01 JH6.ll ll.2f
10
\'i . . uat Sx 2.117 2.56
Organiz. M .1.16 4.-16 246.11 11.111113
v1~ocsp. Sx 1.55 1.24
Di,crim. M 2.01 3,111 396,0 0.2876
ftmema . . Sx 2.-16 3J9
Rl'lacin M 5,22 6.66 3511.11 11.2113
conccpt. Sx 3.115 3,71
Reconoc. M 1.16 2,61 260.11 11.11023
conccpt. Sx 11.-16 1.51
Rdacin M O.JI 11.76 382.11 11.11.151 Gr/ico 2. CONTROL vs D.S.T.A. Diferencia de me-
vbal-e,p. Sx 11.46 1.-19 dias en las Escalas Factoriales de la LNNB

Psicothema, 1995 479

 DFICITS NEUROPSICOLGICOS ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
15
Cirfico 3. CONTROL vs D.S.TA. Diferencia de me-
dias en las Escalas Factoriales de la LNNB
En todos los casos, las diferencias en-
contradas indican una ejecucin ms po-
bre por parte del grupo de Alzheimer. De-
bemos snialr que en la L.N.N.B. se puntua
el errm; de modo que una mayor puntua-
cin en una subescala refleja una peor
ejecucin.
A continuacin se realiza un examen
ms pormenorizado de los hallazgos obte-
nidos en las diferentes subescalas Clnicas
y Factoriales que se integran en cada una
de ellas.
Escalas motoras
El grupo de sujetos con demencia tipo
Alzheimer presenta dficits significativos
en esta subescala clnica (U=284 y
p<:::0.05). En las escalas factoriales la
muestra de Alzheimer presenta importan-
tes deterioros en las subescalas Movimien-
tos Kinestsicos (U=l72 y Ps 0.0001),
Rapidez de Movimientos (U=248 y
p<:::O.O 1), Movimientos Espaciales (U=3 l 6
y p<:::0.05) y Destreza Movimientos Orales
(U=224 y p<:::0.0001).
En relacin con la velocidad del movi-
miento, los sujetos tienden a fracasar en
aquellas tareas que exigen mantener el
movimiento fino y en actividades que exi-
gen coordinacin bimanual. Los tiempos
480
de reaccin ms lentos, propios de los su-
jetos con Alzheimer, son consecuencia de
su limitada capacidad para preparar, orga-
nizar y ejecutar la respuesta.
No se ha encontrado apraxia ideomoto-
ra analizando los datos grupalmente, aun-
que algunos individuos muestran disocia-
ciones aprxicas gestuales.
No aparecen grandes dificultades en la
copia de dibujos simples. Stern, Richards,
Sano y Mayeux ( 1993) sealan que ste es
un factor que puede ayudarnos en el diag-
nstico diferencial respecto a la demencia
parkinsoniana. donde la copia suele apare-
cer ms deteriorada.
Los dficits aprxicos son muy impor-
tantes en la medida en que hacen al pa-
ciente incapaz de realizar la secuencia de
movimientos necesarios para manipular
objetos de uso comn. Esto provoca, como
sealan Carstensen y Edelstein ( 1989) y
Junqu y Jurado (1994) dificultades en las
actividades de vida diaria, tales como co-
ser, cocinar, reparar una avera domstica
o, en fases ms avanzadas, incluso comer
y vestirse sin ayuda.
Escalas rtmicas
Es en estas subescalas donde aparecen
las mayores diferencias entre las puntua-
ciones promedio de ambos grupos. En la
subescala Clnica Rtmica se obtiene
(U=2 l 4 y p<:::0.001 ), y en la subescala Fac-
torial Percepcin de Ritmos y T<rnos en-
contramos (U=l96 y ps.0001).
La interpretacin de estos resultados es,
no obstante, bastante compleja, ya que no
se evala exclusivamente agudeza auditi-
va, sino que los fracasos en los items que
las conforman tienden a reflejar bsica-
mente dificultades en los procesos de fo-
calizacin atencional. (Golden y Maruish,
1986). Incluso Me. Cue, Shelly y Golds-
tein ( 1985), cuando elaboraron una forma
breve de LNNB para su aplicacin en po-
Psicothema, 1995
JUAN MANUEL MUOZ CSPEDES, ICIAR IRUARRIZAGA DEZ, JUAN JOS MIGUEL-TOBAL, ANTONIO CANO VINDEL
blacin anciana decidieron prescindir to-
talmente de ambas subescalas, alegando
que no proporcionaba informacin rele-
vante para el diagnstico diferencial entre
los principales trastornos geritricos que
cursan con afectacin neuropsicolgica.
Escalas tctiles
El grupo de sujetos con demencia tipo
Alzheimer manifiesta dficits significati-
vos en la subescala Clnica Tctil (U=322
y ps0.05). El deterioro se produce esen-
cialmente en la identificacin y localiza-
cin de los estmulos tctiles sobre la piel,
como aparece reflejado en la subescala
Factorial que evala Sensaciones Tctiles
Simples (U=300 y ps0.05), mientras que,
en las fases precoces de la enfermedad, el
proceso de reconocimiento de objetos me-
diante el tacto -Estereognosis- no se en-
cuentra especialmente afectado (U=384 y
ps0.22).
Escalas visuales y visoespaciales
La diferencia de medias entre los gru-
pos de nuestro estudio muestra un elevado
nivel de significacin (U=244 y psO.O 1).
Me Cue, Rogers y Golstein ( 1990) en un
estudio con la versin breve de la LNNB
sealan que, en muchas ocasiones, los
cuadros de demencia debutan con altera-
ciones visoespaciales. Sin embargo, los
dficits tan marcados de memoria han de-
jado en un segundo plano las alteraciones
encontradas en este rea.
Los pobres resultados obtenidos en los
sujetos del grupo Alzheimer no derivan de
un mal Reconocimiento y Agudeza Visual
(U=386 y ps0.23), sino que bsicamente
reflejan importantes limitaciones en las ta-
reas que exigen Organizacin Visoespacial
del Material (U=246 y psO.O 1).
En nuestro trabajo hemos encontrado
grandes dificultades en los items que ana-
Psicothema, 1995
!izan la percepcin de figuras superpuestas
-test de Poppelreuter-, orientacin dere-
cha/izquierda, dibujo y reconocimiento de
horas, rotacin mental de figuras y contar
cubos.
Este tipo de dficits han de ser valo-
rados muy cuidadosamente en la explora-
cin neuropsicolgica, ya que como sugie-
ren Flicker et. al. ( 1988) y La Rue ( 1992),
la combinacin de deterioros visoespacia-
les y amnsicos pueden ayudarnos a iden-
tificar a las personas con mayor riesgo de
desorientacin espacial; uno de los proble-
mas ms importantes en cuanto a prdida
de independencia personal.
Escalas de comprensin v expresin del
lenguaje
En la presente investigacin hemos ob-
tenido diferencias significativas en la subes-
cala Clnica Recepcin del Habla (U=280 y
ps0.05), pero no as en la subescala Expre-
siva del Habla (U= 418 y ps0.7238).
En relacin con la comprensin del len-
guaje los aspectos ms afectados son el es-
tablecimiento de Relaciones Verbales/Es-
paciales (U=382 y ps0.05), y especial-
mente el Reconocimiento de Conceptos
(U=260 y psO.O 1). Tambin se encuentra
afectada la comprensin de instrucciones,
pero algunos autores sugieren que estos
dficits podran ser ms el resultado de li-
mitaciones en la memoria primaria o en la
programacin de movimientos que de un
autntico deterioro en la comprensin del
lenguaje.
En cuanto a la expresin del habla, de-
bemos sealar como especialmente llama-
tiva la enorme dispersin en los resultados
del grupo de Alzheimer (Sx= 17,65). Este
hallazgo est en consonancia con los tra-
bajos realizados por Seltzer y Sherwin
( 1983 ), y recientemente por Chui ( 1991 ),
y apoyan la idea de la existencia de dife-
rentes subgrupos entre la poblacin afecta-
481
 DFICITS NEUROPSICOLGICOS ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
da por la Enfermedad de Alzheimer. En la
misma lnea Hart ( 1988) seala la existen-
cia de alteraciones sintcticas que afectan
prioritariamente al lenguaje espontneo y
que parecen estar asociada~ con un inicio
ms temprano de la enfermedad y una ms
rpida progresin de los sntomas.
Entre los dficits expresivos hemos en-
contrado dificultad en generar listas de pa-
labras y anomia. El paciente es capaz de
describir correctamente el objeto y su fun-
cin, pero es incapaz de decir el nombre
correcto, incluso despus de recibir ayuda
fontica.
Escalas de escritura v lectura
El anlisis de diferencias de medias en-
tre ambos grupos muestra diferencias sig-
nificativas en la subescala Clnica de Es-
critura (U=322 y ps0.05), y muy prximas
a la significacin en la subescala Clinica
de Lectura (U= 322 y psO. l ).
Respecto a las habilidades relacionadas
con la escritura se han encontrado diferen-
cias significativas en la subescala Factorial
Habilidad para la Escritura (U=262 y
psO.O 1), lo que guarda relacin con los d-
ficits encontrados en velocidad de movi-
mientos y movilidad fina. Las dificultades
en escritura son ms evidentes en tareas de
escritura espontnea que en copia y dicta-
do de material simple.
La lectura automtica se mantiene por
ms tiempo, pero aparecen importantes li-
mitaciones en fases iniciales cuando el su-
jeto ha de enfrentarse a material sin signi-
ficado -letras, slabas sin sentido- (U=246
y ps0.001 ). No hemos encontrado diferen-
cias significativas en la Lectura de Mate-
rial Complejo, lo que vendra a apoyar la
idea formulada por Nelson y Me. Kenna
( 1975) de la conveniencia de emplear
pruebas de lectura para estimar el funcio-
namiento intelectual previo de los sujetos
con demencia.
482
t;scalas aritmticas
Las personas con demencia tipo Alzhei-
mer presentan un pobre rendimiento en las
Habilidades Aritmticas (U=208 y ps0.01 ).
La subescala Factorial Lectura de Nmeros
refleja diferencias significativas ( U=2 l 8 y
psO.O 1) y los resultados en la subescala
Factorial Clculo Nmrico estn muy pr-
ximos a resultar significativos ( ( U=3 l O y
psO. l ). En definitiva, los sujetos que pade-
cen Alzheimer muestran limitaciones para
comprender la estructura de los nmeros, y
se caracterizan asmismo por una reducida
flexibilidad mental para el clculo.
No debe ser olvidado que la ejecucin
aritmtica se ve muy afectada por las alte-
raciones amnsicas que ocurren desde el
principio de la enfermedad.
Al igual que sealamos en las destrezas
motoras, las dificultades aritmticas limi-
tan enormememente las actividades de la
vida diaria, ya que las personas con Alz-
heimer presentan, desde los estadios ms
precoces, problemas para el manejo de pe-
queas cantidades de dinero.
Escalas de memoria
La capacidad mnsica de los enfermos
de Alzheimer presenta diferencias signifi-
cativas respecto al grupo control como se
muestra en la subescala Clnica correspon-
diente (U=280 y psO.O 1).
La alteracin de la memoria primaria y
secundaria, como es bien conocido, es uno
de los primeros y ms frecuentes sntomas
de inicio de la enfermedad. Refleja el gra-
do de alteracin colinrgica y atrofia tanto
del sistema lmbico-hipocampal como de
la corteza temporal (George et. al., 1990).
En nuestro trabajo aparecen diferencias
significativas en la subescala Factorial
Memoria Verbal (U=302 y ps0.05) pero
no en la subescala Memoria Visual
(U=436 y ps0.64). Sin embargo, otras in-
Psicothema, 1995
JUAN MANUEL MUOZ CSPEDES, ICIAR IRUARRIZAGA DiEZ, JUAN JOS MIGUEL-TOBAL, ANTONIO CANO VINDEL
vestigaciones con la LNNB (Barret, 1986 y
Me. Cue et al. 1989) y la Escala de Me-
moria de Wechsler Revisada (Butters et.
al., 1988), s han sealado la presencia de
alteraciones en la memoria visual.
Se encuentra adems un pobre rendi-
miento en los items que evalan memoria
lgica y asociativa.
De acuerdo con Stambrook ( 1983) las
subescalas de Memoria de la LNNB son
las ms dbiles de la batera, ya que no
permiten analizar el recuerdo demorado o
memoria de retencin, la memoria epis-
dica y procedimental, memoria remota y
autobiogrfica, etc.
Morris, Heyman y Mohs ( 1989) han
elaborado una batera de medidas neurop-
sicolgicas (CERAD) especficas para el
registro y estudio de la Enfermedad de
Alzheimer. Welsh, Butters, Hughes, Mohs
y Heyman ( 1991 ), empicando los procedi-
mientos seleccionados por el CERAD pa-
ra el estudio de los dficits mnsicos, se-
alan que son las pruebas de recuerdo de-
morado -no analizadas en las escalas de
memoria de la LNNB- las que tienen un
mximo poder de discriminacin.
Escalas de procesos intelectuales
En esta ltima Escala Clnica, los indi-
vduos con Alzheimer no presentan dife-
rencias significativas respecto al grupo
control (U=366 y p$0.1450). Un anlisis
de carcter cualitativo sugiere que los en-
fermos de Alzheimer fracasan sistemtica-
mente en los items que exigen la com-
prensin de lminas temticas, y en aque-
llos que implican el establecimiento de se-
mejanzas y diferencias entre conceptos.
Por contra, s se han encontrado dife-
rencias significativas en las subescalas
Factoriales Aritmtica Verbal Simple
(U=298 y p$0.05) y Aritmtica Verbal
Compleja (U=256 y p$0.0l). No debe pa-
sarse por alto que estas habilidades requie-
Psicothema, 1995
ren la participacin de competencias arit-
mticas y procesos de memoria, dos as-
pectos que se deterioran en las fases ini-
ciales-intermedias de la enfermedad.
Los resultados obtenidos en estas su-
bescalas van en la misma lnea de los
aportados por Barret ( 1986 ), quin con el
empleo de la LNNB seala la importancia
de los dficits en el procesamiento verbal
de material aritmtico.
Conclusiones
Dado que la mayora de los principales
problemas clnicos de la Enfermedad de
Alzheimer son de naturaleza comporta-
mental, parece evidente que el plan de tra-
tamiento e investigacin debera prestar
especial atencin a las cuestiones cogniti-
vas y conductualcs.
Es cierto que el deterioro de la memoria
suele aparecer como el primer sntoma y
ms llamativo en las fases iniciales de la
enfermedad. De hecho, el diagnstico de
demencia senil tipo Alzheimer es casi in-
justificable en ausencia de una alteracin
de la memoria. Ahora bien, no parece
acertada la afirmacin de Trillet y Laurent
( 1988) quienes conceptual izan la Enfer-
medad de Alzheimer bsicamente como
una amnesia.
Cuando se lleva a cabo un estudio neu-
ropsicolgico ms en profundidad, com-
probamos que el deterioro es ms amplio y
global, afectando de modo notable a otras
funciones cognitivas complejas.
Nuestra investigacin con la LNNB su-
giere la existencia de dficits importantes
en otras reas, que a continuacin se expo-
nen a modo de resumen:
- En relacin con las actividades moto-
ras, se han encontrado fundamentalmente
alteraciones en la regulacin hablada de
los actos motores, programacin del movi-
miento secuencial y coordinacin bilateral
de movimientos manuales.
483
 DFICITS NEUROPSICOLGICOS ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
- En tareas visoespaciales, el rendi-
miento es especialmente pobre en aquellas
actividades que implican la realizacin de
operaciones intelectuales espaciales.
- La comprensin verbal se ve afectada
en situaciones que incluyen instrucciones
conflictivas o contienen estructuras gra-
maticales complejas. En relacin con la
expresin verbal, los principales proble-
mas aparecen en tareas de denominacin y
en la narracin espontnea.
- Los dficits mnsicos son mltiples.
Reflejan la dificultad de estos sujetos para
aprender listas de palabras, recordar mate-
rial presentado anteriormente, y sealan
las limitaciones de estos enfermos en me-
moria semntica, lgica y asociativa.
- El deterioro en los procesos intelec-
tuales se manifiesta inicialmente en la re-
duccin de la capacidad para comprender
textos y lminas temticas, as como en los
procesos de anlisis y sntesis, estableci-
miento de semejanzas y diferencias, razo-
namiento abstracto, etc.
La aplicacin exclusiva de tests abrevia-
dos tipo Mini Mental, aunque pueda ser
til en la prctica clnica habitual, parece
un procedimiento insuficiente en la evalua-
cin neuropsicolgica de la Enfermedad de
Alzheimer. Los estudios de ms compleji-
dad pueden ser de gran ayuda en el esta-
blecimiento de grupos homogneos para
las investigaciones neurobiolgicas, la va-
loracin de la eficacia de los potenciales
tratamientos farmacolgicos, y el estable-
cimiento de una diagnstico diferencial
ms preciso respecto al olvido senil benig-
no, depresin y demencias subcorticales.
Aunque actualmente an no se conoce un
tratamiento eficaz para la demencia tipo
Alzheimer, s es posible el tratamiento con
xito de la depresin, por ejemplo.
En la investigacin neuropsicolgica de
las demencias persisten dos problemas
fundamentales que han de ser abordados
en los prximos aos:
484
- La mayora de las pruebas de Eva-
luacin Neuropsicolgica que empleamos
no son adecuadas para el estudio de la po-
blacin anciana en general, y esto se agra-
va cuando se explora a sujetos ancianos
con demencia. Por ello cobran especial
inters trabajos como el realizado por
Morris, Heyman y Mohs ( 1989) con la
creacin de una batera de medidas neu-
ropsicolgicas especficas para el estudio
y registro de la Enfermedad de Alzheimer
(CERAD).
- Es necesario aceptar que las pruebas
neuropsicolgicas actuales no estn sufi-
cientemente relacionadas con las activida-
des cotidianas del paciente. Es preciso en-
contrar pruebas que sean "ecolgicas", en
el sentido de que establezcan una relacin
significativa entre los resultados de la
prueba y el resultado clnico percibido por
los pacientes y su familia. En los ltimos
aos se estn realizando algunos esfuerzos
en este sentido. Podemos citar, a modo de
ejemplos, el trabajo de Mc.Cue, Rogers y
Goldstein ( 1990) que relaciona las puntua-
ciones entre la versin abreviada de la
LNNB con la competencia en actividades
de autocuidado y vida diaria, o el de Tuok-
ko y Crockett ( 1991) con la "Functional
Rating Scale" (F.R.S). Ms recientemente
en la misma lnea, Panisset, Roudier, Sax-
ton y Boller ( 1994) han elaborado una es-
cala para el estudio de pacientes con de-
mencia severa basada, de modo prioritario,
en el nivel de realizacin de algunas acti-
vidades bsicas de autocuidado.
Para finalizar conviene sealar que, en
el momento presente, el deterioro cogniti-
vo de la Enfermedad de Alzheimer parece
irreversible. No obstante, como sealan
acertadamente Fdez.-Ballesteros, Iza),
Montorio, Gonzlez y Daz ( 1992), las
personas con demencia tipo Alzheimer
presentan dficits, excesos, inadecuacio-
nes especficas -por ejemplo desorienta-
cin- asociadas a los dficits cognitivos
Psicothema, 1995
JUAN MANUEL MUOZ CSPEDES, ICIAR IRUARRIZAGA DEZ, JUAN JOS MIGUEL-TOBAL, ANTONIO CANO VINDEL
que, si bien su causa no es tratable en el
momento actual, s resultan controlables
mediante modificaciones ambientales al
menos en cierta medida. Por ello, cobran
cada vez ms importancia los trabajos cen-
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