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REHABILITACIN ORAL
Qu es la rehabilitacin oral?
Rehabilitacin oral es un trmino usado para describir el tratamiento dental que tiene como
objetivo restaurar estructuras anatmicas y funcin perdidas, ya sea desde perdida de pocos
dientes, hasta toda la boca, corrigiendo y recuperando una pobre funcin, integridad estructural y
esttica.
La rehabilitacin oral trata a la boca con sus tejidos duros y blandos, estructuras anatmicas de
soporte como hueso, encas y mucosas, adems de los tejidos del sistema crneo crvico
mandibular como un todo, en lugar de abordar cada problema como independiente.
La Rehabilitacin oral generalmente involucra el uso de prtesis dentales las cuales pueden estar
en dos categoras principales atendiendo a su colocacin y fijacin:
Dentosoportadas, aquellas que utilizan los dientes sanos como pilares del soporte. En
muchas ocasiones es necesario un proceso de tallado dental antes de que puedan ejercer
la funcin de soporte siendo las prtesis fijas uno de los ejemplos ms caractersticos de las
prtesis dentosoportadas.
Mucosoportadas, en este caso ser el tejido alveolar la parte que har de soporte de la
prtesis. A la hora de encontrar un ejemplo de este tipo de prtesis llama la atencin de las
tradicionales dentaduras postizas como un modelo de prtesis mucosoportada y que se
sostiene mediante el contacto con la enca.
Las prtesis dentales fijas son estructuras que simulan los dientes naturales perdidos de la
manera ms cercana posible y van cementadas o adheridas a los dientes que existen adyacentes al
espacio que se va a rehabilitar.
Pueden ser de una unidad, que consiste en una corona dental en porcelana, o en un puente fijo de
varias piezas o tambin es posible tener prtesis dentales fijas de todo un arco completo,
remplazando todos los dientes en el arco superior o inferior.
El poder decidir adoptar la prtesis dental fija tipo puente fijo en porcelana como tratamiento
depende de:
Las prtesis dentales removibles consisten en estructuras de una pieza, que remplaza desde uno
hasta la mayora de dientes perdidos en un arco dental.
Es posible que una rehabilitacin oral combine la aplicacin de prtesis fija de algn tipo y prtesis
removible.
La rehabilitacin oral puede recurrir a la restauracin de dientes con mtodos como incrustaciones
del tipo inlays u onlays para dientes posteriores, y carillas estticas para los dientes anteriores.
En los ltimos aos la rehabilitacin oral en odontologa tiene una excelente alternativa en los
implantes dentales.
Los implantes dentales remplazan la raz perdida de un diente y permite reconstruir la corona de
este diente en porcelana, o la colocacin de una prtesis completa sobre varios implantes colocados
en el hueso maxilar o mandibular.
https://www.youtube.com/watch?v=OELdMGuxeo0
Si no se reponen protticamente los dientes extrados, se suele producir una migracin de los
dientes adyacentes hacia el espacio libre (sobre todo, de los situados posteriormente) y un
crecimiento o extrusin del (o de los) antagonista(s) que morda(n) contra el extrado.
A diferencia de la prtesis removible, esta aparatologa no puede ser retirada por el paciente por
sus propios medios.
M.T, de sexo masculino, 29 aos de edad. Su motivo de consulta es la ausencia de piezas en el sector
1. Al examen clnico se detectan buenas condiciones de salud bucal. Presenta edentacin parcial que
involucra las piezas 1.4 y 1.5, siendo una brecha de mediana extensin (Fig. 2 y 3).
Las piezas vecinas a la brecha, 1.3 y 1.6, son sanas, presentan buena posicin y orientacin en la
arcada y salud periodontal. La corona de ambas tiene buen volumen y altura gngivo-oclusal.
En el sector 2 presenta una prtesis fi ja convencional metal-resina 2.3-2.6. El tratamiento del rea
desdentada mediante implantes se descart por imposibilidad de financiamiento.
Se realiz la historia clnica y el plan de tratamiento. Se realiz el montaje de los modelos de estudio
en articulador y un encerado diagnstico para valorar el caso clnico.
El plan de tratamiento tena como objetivo devolver la salud y el equilibrio del sistema
estomatogntico, as como tambin mejorar la esttica del paciente.
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Secuencia clnica
La preparacin de los dientes pilares para una prtesis fija con estructura de zirconia, presenta las
siguientes caractersticas: ser del tipo corona total (en diente pulpado), con ngulo de convergencia
entre 6 y 12 grados. La preparacin debe asegurar adecuadas condiciones de resistencia, retencin
y presentar ngulos redondeados.
Pueden utilizarse ranuras guas para realizar el tallado (fig 4-5). La terminacin es de tipo chamfer
u hombro con ngulo axiocervical redondeado, sin retenciones adicionales (fig. 4, 5, 6, 7 y 8 a, b)
(4,5). Las piedras son de diamante de grano medio y el tallado se realiza con abundante irrigacin e
intermitencia. La preparacin es supragingival y la terminacin es con fresas multicuchillo de corte
liso o piedras de diamante de grano fino.
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PROVISORIO
Posterior al tallado, se coloca un provisorio realizado con un material de resina acrlica, que cumpla
con los requisitos estticos, biomecnicos, higinicos y funcionales acordes al caso. En esta
oportunidad se realiz a partir del encerado diagnstico mediante una tcnica indirecta directa. El
cementado se realiz en base a un cemento libre de eugenol.
IMPRESIONES
Se utiliz una tcnica de impresin realizada en un tiempo, con tcnica doble mezcla simultnea con
cubeta individual. En la cubeta se carg silicona regular de adicin, y para las preparaciones
dentarias se utiliz una jeringa de impresin automezclante cargada con silicona liviana de adicin
(Fig. 9, 10, 11 y 12). Se tom una impresin del antagonista con alginato con cubeta de stock, y un
registro de oclusin mxima con cera.
Etapa de laboratorio
CONFECCIN DE MODELOS
Se realiz el modelo de trabajo en yeso extraduro, con pines removibles de precisin de la zona
donde se va a confeccionar la prtesis fija (Fig.13 y 14). Luego de confeccionado el mismo, se mont
en articulador junto con el modelo antagonista en oclusin mxima. Los modelos montados fueron
enviados a un centro de maquinado de zirconia.
Este proceso consta de 2 etapas: la fase CAD y la fase CAM (computer-aided desing/computeraided
manufacturing) (Fig.15). El mismo ofrece varias ventajas desde la perspectiva del laboratorio
dental, debido a la automatizacin de los procedimientos de fabricacin. El potencial de los
sistemas CAD-CAM para mejorar la precisin se basa en la omisin del encerado, el investido, el
colado y en la disminucin del tiempo de trabajo.
La primera etapa involucra el escaneado, el cual puede ser realizado: en boca, mediante un escner
intraoral (ptico) o en el laboratorio, mediante el escaneado del modelo (como se realiz en este
caso) lo cual es ms frecuentemente utilizado con un escner mecnico, lser u ptico. Esta etapa
tambin involucra el diseo, el cual es realizado mediante un software operativo y vara segn los
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distintos sistemas y marcas. La segunda etapa, el proceso CAM, implica el fresado de bloques de
zirconia preparados industrialmente mediante una mquina fresadora.
ESCANEADO
Se toman impresiones digitales del modelo mediante un procedimiento de escaneado ptico sin
contacto, con proyeccin de franjas y triangulacin para una alta precisin, de manera de obtener
una representacin de tipo tridimensional en la pantalla de la computadora del modelo. Este
proceso requiere de la toma de hasta 30 imgenes con el escner, para establecer las caractersticas
del modelo de trabajo.
El escaneo lser constituye una impresin virtual que registra los datos morfolgicos del mun y
de los elementos adyacentes, a la cual seguir una imagen tridimensional en la que se definir el
diseo de la estructura. El rayo lser posee un ngulo de incidencia igual a los 45 con respecto al
plano de trabajo, para poder tomar datos tanto de las paredes axiales del mun como sobre los
planos oclusales.
El punto lser es ledo por un sistema ptico que determina con exactitud la posicin. El tiempo
promedio de escaneo de un mun es de 5 minutos. El registro de oclusin, de la brecha y de las
piezas vecinas tambin es escaneado. (Fig 16 a.)
DISEO
Si bien la preparacin de las cofias es establecida automticamente por el software, el diseo puede
variarse. De acuerdo con la forma del mun, el tcnico de laboratorio puede utilizar un espaciador,
por ejemplo, si se presentan ngulos fi losos, como podra ser en una transicin axio-oclusal, para
mejorar la forma y lograr las caractersticas adecuadas.
De todos modos, por lo menos 1mm de la superfi cie interna no podr ser afectada por el
espaciador. El tcnico podr tambin tomar en consideracin los datos que proporcionan las piezas
vecinas y el antagonista, para as variar el diseo primario establecido por el programa utilizando
un cuchillo de cera virtual.
El diseo es siempre guiado por los parmetros que establece el sistema de computadora y que son
cruciales para lograr la resistencia de la estructura. El grosor mnimo del esqueleto de zirconia es
de 0.6mm y la superficie de los conectores es: 6 mm2 para las piezas anteriores y 9 mm2 para el
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sector posterior, no pudiendo ubicarse los valores por debajo de estas referencias (6). El diseo de
tipo tridimensional puede ser visualizado en cualquier direccin como parte del proceso de diseo
e inclusive el grosor del margen (interfase) del cemento puede ser establecido. La seleccin de color
de la estructura puede realizarse de entre 7 tonos pre-establecidos para correlacionarlo con la
denticin natural del paciente. (Fig 16 b.)
Fase CAM
FRESADO
El diseo virtual del esqueleto es transformado en cdigos legibles para la mquina fresadora,
tomando en consideracin inclusive la posterior contraccin que sufrir el material durante la
etapa de sinterizado. El diseo final es enviado a la mquina fresadora, previamente cargada con los
bloques apropiados para el procedimiento. (Fig 16 c, d, e.)
La mquina puede tener una gran capacidad, por lo que puede ser cargada en la noche y trabajar
automticamente durante varias horas, fresando una importante cantidad de estructuras y cofi as,
optimizando el rendimiento de la misma.
Los bloques, si bien tienen una composicin qumica similar entre las diferentes marcas, suelen
tener diferencias en la dureza y translucidez, debido al procedimiento de fabricacin y la seleccin
del polvo utilizado, as como la tcnica de sinterizado. Dependiendo del sistema utilizado y de la
marca, los bloques podrn ser totalmente sinterizados pre-sinterizados.
Los bloques que son totalmente sinterizados, al ser fresados, logran la forma final real de la
subestructura, pero la alta dureza que presentan tiene algunas desventajas como ser: mayor tiempo
de fresado y rpido desgaste de las herramientas que fresan (7).
Este pro-ceso de sinterizado, es acompaado por una contraccin de la estructura en un rango del
20-30%. Para compensar esta contraccin, en el proceso de fresado, la subestructura se fresa a un
tamao aumentado, tomando en cuenta la futura contraccin que sufrir. El xito de esta
compensacin numrica, depende de la composicin y homogeneidad del bloque de zirconia y del
proceso de fabricacin de los bloques que utiliza cada fabricante. Lo anteriormente descripto,
puede impactar directamente en el ajuste final de las restauraciones y es ms crtico a medida que
la rehabilitacin se hace ms larga (8). El procedimiento para la confeccin de un esqueleto de 3
piezas en la mquina, implica un tiempo promedio de fresado de unos 50 minutos.
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SINTERIZADO
Se realiza un pulido manual y se establece el color de la subestructura previo a que la misma vaya al
horno. El proceso de sinterizado se realiza en un horno especial de forma automatizada, incluye
fases de calentamiento y enfriado y dura aproximadamente unas 11 hrs., aunque es variable segn
el sistema. (Fig 16 f.)
CERMICA DE RECUBRIMIENTO
PRUEBA DE LA ESTRUCTURA
En un estudio que compara algunos sistemas de CAD CAM, se desprenden los siguientes valores de
ajuste marginal: 66-71 micrmetros para Lava y 9-12 micrmetros para Procera, entre otros,
deduciendo que los valores se ubican claramente dentro de los parmetros aceptables clnicamente.
Este factor es crucial ya que es uno de los determinantes del xito a largo plazo de la rehabilitacin
prostodncica. Posteriormente a la prueba de la estructura se procede a la toma final de color.
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Luego de que el esqueleto ha sido probado en boca es enviado al laboratorio, para el agregado de
cermica de recubrimiento. Antes del glaseado final se debe realizar otra prueba en boca, para
verificar los contactos oclusales y los puntos de contacto proximales (Fig.19).
CEMENTADO
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lo.php?script=sci_arttext&pid
=S1688-93392011000200003