You are on page 1of 13

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN DI RUANG ICU RS BAGAS


WARAS KLATEN

A. Pengkajian
1. Pengumpulan data
a. Identitas
Identitas pasien
Nama : Ny. N
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Janda
Golongan darah :
No. CM : 019425
Tanggal masuk : 11-Mei-2017
Tanggal pengkajian : 13-Mei-2017
Diagnosa medis : Stemi anterior
Alamat : Murukan, kali tengah, wedi, klaten
Identitas penanggung jawab
Nama : Bambang
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Hubungan dengan
Klien : Anak kandung
Alamat : Murukan, kali tengah, wedi, klaten
b. Riwayat kesehatan
Keluhan utama
Nyeri dada skala 6
Riwayat penyakit sekarang
Pasien merasakan nyeri dada, mual, kepala pusing sebelah, lemas,
kesemutan dan nyeri di tangan kanan dan di kedua kaki, perut
kembung. Pasien merasakan keluhan-keluhan tersebut langsung
dibawa ke RS PKU Krangitan, namun hanya diberi obat dan di tensi,
setiap 2 hari sekali diminta kembali ke RS, namun setelah seminggu
berlalu dokter mengatakan bahwa pasien sakit jantung dan dirujuk ke
RS Bagas Waras, karena RS PKU tidak menerima. Setelah di Bagas
Waras masuk IGD lalu dirujuk ke ICU.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien baru pertama kali dirawat di Rumah Sakit
Riwayat penyakit keluarga
Saudara kandung ada yang memiliki riwayat penyakit paru-paru,
vertigo dan Hipertensi
Genogram

Keterangan :

= Laki-laki meninggal

= Perempuan meninggal

= Laki-laki

= Perempuan

= Sakit

c. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : CM GCS: E4V5M6
Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36oC nadi : 85x/menit
Td : 141/93 mmHg RR : 24x/menit
TB : 155 cm BB : 50 kg
Pmeriksaan head to toe
Kepala dan rambut
Bentuk kepala normal (simetris), kulit kepala normal tidak mengalami
peradangan, tidak ada tumor ataupun bekas luka. Bentuk rambut lurus
ukuran panjang, posisi tumbuhnya rambut normal, keadaan rambut
beruban, kebersihan rambut kurang, distribusi rambut merata.
Mata/ penglihatan
Bentuk mata bulat, sklera tidak ikterik, warna konjungtiva merah
muda, posisi mata simetris, penglihatan baik, reflek cahay baik, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.
Hidung/ penciuman
Bentuk hidung normal (simetris), tidak ada peradangan, tidak ada
pendarahan, tidak ada polip, fungsi penciuman baik, pada hidung
terpasang O2.
Telinga/ pendengaran
Bentuk telinga normal (tidak ada kelainan), posisi telinga simetris,
tidak ada peradangan, tidak ada pendarahan, tidak ada cairan, fungsi
pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Mulut dan gigi
Bibir lembab, tidak sariawan, mukosa gusi bersih, lidah bersih, tonsil
tidak ada, tidak ada peradangan dan pendarahan, gigi jarang tapi
bersih, mulut bersih, bau mulut tidak, fungsi pengecapan baik,
kemampuan berbicara baik, kemampuan menelan baik
Integumen (kulit)
Warna kulit sawo matang, turgor kulit kembali kurang dari 2 detik,
kebersihan kulit bersih, tidak ada kelainan pada kulit.
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid, tidak ada kekakuan, tidak ada peningkatan vena
jugularis.
Thorax/ dada
Paru-paru
Inspeksi
Dada simetris, tidak ada luka, terlihat bersih, pengembangan dada
kanan dan kiri sama
Palpasi
Dada kanan dan kiri simetris, pergerakan dada kanan dan kiri sama,
fremitus vokal kanan dan kiri sama
Perkusi
Bagian kanan sonor, bagian kiri sonor dan mulai redup ketika batas
jantung
Auskultasi
Suara napas reguler, suara ronchi tidak ada, suara krekles tidak ada,
suara wheezing tidak ada, tidak ada suara tambahan.

Jantung

Inpeksi
Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
Iktus kordis lemah angkat
Perkusi
Batas jantung kanan atas : SIC II Linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV Linea sternalis dextra
Batas jantung kiri atas : SIC II Linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC IV Linea medioclavicularis S.
Auskultasi
Irama dnyut jantung reguler, bunyi jantung I dan II normal, bising
tidak ada.

Abdomen

Inspeksi
Tidak ada luka, tampak bersih, tidak ada pembengkakan
Auskultasi
Peristaltik normal (5-15/menit)
Perkusi
Timpani, tidak ada pekak, tidak kembung
Palpasi
Hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar, tidak ada
massa atau cairan, tidak ada tanda-tanda acites.

Perinium dan genetalia

Kebersihannya bersih, tidak ada peradangan, tidak ada pendarahan

Extermitas atas

Bentuk simetris, kekuatan otot 4 kanan dan kiri , pergerakan terbatas,


tangan kiri terpasang infus

Extermitas bawah

bentuk simetris, kekuatan otot 4 kanan dan kiri, pergerakannya bebas,


reflek patologis baik

d. Pola Aktivitas sehari-hari


Pola nutrisi
Makan
Sebelum sakit
Ketika sebelum sakit pasien mengatakan bahwa Makan sedikit tidak
habis sepiring, makan 3x sehari, selera makan baik, makanan yang di
sukai ayam dan ikan-ikanan namun harus di beri santan, rambak dari
sapi, sayuran hijau.
Saat sakit
Namun ketika di rawat di RS pasien mengatakan makan sesuai dari
resep dokter seperti bubur, satu piring habis, selera makan baik tidak
ada makanan pantangan.
Minum
Sebelum sakit
Ketika sebelum sakit pasien mengatakan tiap hari minum dengan jenis
minuman teh, air putih. Minuman yang disukai teh, sehari kadang
habis 4 gelas bahkan lebih, ada minuman pantangan (kopi), tidak
suka minum susu sama air putih.
Saat sakit

Pola istirahat/ tidur

Sebelum sakit
Ketika sebelum sakit pasien mengatakan bahwa untuk tidurnya di
rumah mulai dari jam 9 malam sudah tidur, namun kadang sering
terbangun untuk buang air kecil, dan mengalami sulit tidur cara
mengatasinya hanya dengan menonton TV, tidak pernah tidur siang
karena ada cucunya di rumah untuk di ajak bermain bersama.
Saat sakit
Ketika sedang di rawat di RS pasien mengatakan tidurnya nyeyak,
ketika jam besuk sudah berakhir pasien langsung tertidur, dan untuk
tidur siang ketika di RS pasien tidur dengan nyaman.
Pola eliminasi
Buang air kecil
Sebelum sakit
Ketika sebelum sakit pasien mengatakan untuk buang air kecil 5x
sehari dengan jumlah cukup banyak, warna kekuningan, bau khas,
tidak ada kelainan.
Saat sakit
Namun ketika di RS pasien terpasang kateter dengan jumlah cairan
yang keluar tiap 6 jam sekali 1000 cc, warna kekuningan, bau khas
dan tidak ada kelainan.
Buang air besar
Sebelum sakit
Ketika sebelum di rawat pasien mengatakan sehari sekali BAB,
dengan jumlah banyak, konsistensi padat, warna kecoklatan, bau khas
dan tidak ada kelainan.
Saat sakit
Ketika di rawat di RS pasien BAB sehari sekali dengan jumlah
banyak, konsistensi padat, warna kecoklatan, bau khas dan tidak ada
kelainan.
Personal hygiene
Mandi
Sebelum sakit
Ketika sebelum sakit Pasien mengatakan mandi 3 kali sehari dan di
lakukan secara mandiri.
Saat sakit
Setelah sakit pasien mandi 1 kali sehari (disibin perawat)
Gosok gigi
Sebelum sakit
Pasien gosok gigi 3 kali sehari.
Saat sakit
setelah sakit pasien giginya dibersihkan oleh perawat
Ganti pakaian
Sebelum sakit
Pasien bisa menggnti pakaiannya sendiri.
Saat sakit
setelah sakit pasien menggunakan pakaian dibantu oleh perawat.

e. Pemeriksaan diagnostik
Hasil pemeriksaan laboratorium

Jenis Hasil Satuan Nilai rujukan


pemeriksaan
Hematologi
DARAH LENGKAP

Lekosit 13.1 10^3/uL 4000-11000


Eritrosit 4.52 mm3 4,4-6
Hemoglobin 12.1 Gr/dL 11,5-16,5
hematrokit 37.6 % 35-49
Mcv 83.2 Fl 79-99
Mch 26.8 Pg 27-31
Mchc 32.2 g/dL 33-37
RDW-CV 14.6 fL
Trombosit 292 10^3/uL 150000-450000
Pct 0.17 % 0,16-0,33
Mpv 5.8 fL 7,9-11,1
Pdw 17.3 fL 9-13
HITUNG JENIS
Neutrofil 85.6 % 50-70
Limfosit 11.4 % 20-40
Monosit 2.7 % 2-8
Eosinofil 0.2 % 0-3
Basofil 0.1 % 0-1
KIMIA KLINIK
Glukosa 327 mg/dL 70-140
sewaktu
Ureum 24 mg/dL 10-45
Kreatinin 0.53 mg/dL 0,5-1,1
SGOT 135 U/L 8-34
SGPT 86 U/L 8-34
ELEKTROLI
T
Natrium 141.9 mmol/L 135-145
8
Calcium 3.29 mmol/L 3,5-5,5
Chlorida 109.4 mmol/L 96-106
6

f. Terapi

No Nama obat Dosis Fungsi obat


1. Inf. NaCl 0,9% 500 cc/24j Memelihara tekanan osmosis
darah
2.
3. Ceftriaxon 2 x 1 gr Mengobati kondisi akibat infeksi
4. Furosemid 3 x 20 mg Mengurangi cairan berlebih
5. Lantus 1 x 10 Untuk mengobati DM
vi(mlm)
6. Novorapid 3 x 4 vi Insulin aspar yang bereaksi cepat
untuk mengatasi dengan segera
gejolak gula post randial glukosa
bagi penderita DM
7. PO. Isoniazid 3 x 5 mg Untuk melawan bakteri untuk
mengobati dan mencegah
tuberkolosis
8. Brilinta 2 x 90 mg Untuk menurunkan resiko terkena
stroke atau jantung
9. Aspilet 1 x 80 mg Obat untuk mengatsi trombosis
atau antitrombotik
10 Captopril 3 x 25 mg Untuk mengobati hipertensi dan
. gagal jantung.
11. Amiodarone 2x 200 mg Untuk membantuk jantung untuk
berdetak dengan normal
13 Spironoloctune 1 x 25 mg Untuk mengobati tekanan darah
. tinggi,dapat mencegah serangan
jantung
14 Alprazulam 1 x 0,5 mg Mengurangi kecemasan atau
. serangan panik
B. Analisa Data

No Data Fokus Masalah Etiologi


1. DS : pasien Ketidakefektifan Hiperventilasi
mengatakan sesak, pola nafas
lemes, dan batuk
DO : Pasien tampak
bernafas dengan cepat
dan nafasna dangkal,
RR : 28x/menit, SpO2 :
96 %
2. DS : Pasien Intoleransi aktvitas Ketidakseimbanga
mengatakan lemah dan n antara suplai dan
letih kebutuhan oksigen
DO : Keadaan lemah,
RR : 30 x/menit
3. DS : Pasien Nyeri akut Spasme otot
mengatakan nyeri pernafasan
sesak di dada
P : Sesak dada
Q : Di tusuk-tusuk
R : Pada satu titik
S:6
T : Saat malam hari
DO : Pasien terlihat
menahan nyeri

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas B.d Hiperventilasi
2. Nyeri akut B.d Spasme otot pernafasan
3. Intoleransi aktvitas B.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen

D. Intervensi Keperawatan (NIC & NOC)

N Diagnosa NOC NIC Rasional


o keperawatan
Ketidakefektif Setelah dilakukan Buka jalan nafas,
an pola napas perawatan 3x24 gunakan teknik chin
b.d jam diharapkan: lift atau jaw thrust bila
hiperventilasi Pasien mampu perlu
mendemonstrasika Posisikan pasien untuk
n batuk efektif dan memaksimalkan
suara nafas yang ventilasi
bersih, tidak ada Auskultasi suara nafas,
sianosis dan catat adanya suara
dyspneu (mampu tambahan
bernafas dengan Monitor respirasi dan
mudah) status O2
Menunjukkan jalan Atur peralatan
nafas yang paten oksigenasi
(pasien tidak Monitor aliran oksigen
merasa tercekik, Pertahankan posisi
frekuensi pasien
pernafasan dalam Monitor adanya
rentang normal, kecemasan pasien
tidak ada suara terhadap oksigenasi
nafas abnormal Monitor TD, nadi,
Tanda-tanda vital suhu, RR
dalam rentang Monitor pola
normal (tekanan pernafasan abnormal
darah, nadi, Monitor suhu, warna,
pernafasan) dan kelembaban kulit
Nyeri akut Mampu Lakukan pengkajian Perubahan nadi
b.d spasme mengontrol nyeri nyeri secara menunjukan
otot ( tahu penyebab komprehensif termasuk adanya perubahan
pernafasan nyeri, mampu lokasi, karakteristik, tingkat nyeri
menggunakan durasi, frekuensi, pasien
tehnik kualitas dan factor Teknik relaksasi
nonfarmologi presipitasi dan distraksi
untuk mengurangi Observasi reaksi berguna untuk
nyeri, mencari nonverbal dari mengalihkan
bantuan ketidaknyamanan perhatian pasien
elaporkan bahwa Gunakan komunikasi terhadap nyeri
nyeri berkurang terapeutik
untuk Pemberian obat
dengan mengetahui analgetik untuk
menggunakan pengalaman nyeri penahan nyeri
manajemen nyeri pasien Dengan
Nyatakan rasa Kaj yang mengobservasi
nyaman setelah mempengaruhi respn tingkat nyeri
nyeri berkurang nyeri pasien dapat
Evaluasi pengalaman ditentukan sejauh
nyeri masa lampau mana nyeri yang
Monitor penerimaan dirasakan dan
pasien tentang untuk
managemen nyeri memudahkan
member intervensi
selanjutnya

Intoleransi Setelah dilakuakan Atur peralatan oksigen Mengetahui


aktivitas b.d perawatan 3x24 Monitoring aliran perkembangan
ketidakseim jam diharapkan : oksigen pasien
bangan Pasien mapu Petahankan posisi Mengetahui
suplay O2 berpartisipasi klien frekuensi nafas
dalam aktivitas Monitor TD,N,S dan Pengoptimalkan
fisik tanpa disetai RR pernafasan
peningkatan Atur intake untuk Proses
tekanan darah, nadi cairan penyembuhan
dan RR mengoptimalkan Mengetahui tingkat
Mampu keseimbangan nyeri
melakuakan Monitor respirasi dan Mengurangi rasa
aktivitas sehari- status O2 nyeri
hari (ADLs) secara Pantau pola nafas
mandiri
Tanda-tanda vital
normal

E. Implementasi

Hari/ N Implementasi Respon pelaksan


tanggal o. a
jam d
x
Memposisikan pasien DS: pasien mengatakan
untuk memaksimalkan
ventilasi DO:

mengauskultasi suara DS: pasien mengatakan


nafas, catat adanya
suara tambahan DO:

Memonitor respirasi dan DS: pasien mengatakan


status O2
DO:
DS: pasien mengatakan
melakukan pengkajian
nyeri secara DO:
komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan factor
presipitasi
mengbservasi reaksi DS: pasien mengatakan
nonverbal dari
ketidaknyamanan DO:

mengatur peralatan DS: pasien mengatakan


oksigen
DO:

DS: pasien mengatakan


Memonitoring aliran
DO:
oksigen

mempertahankan posisi DS: pasien mengatakan


pasien
DO:

Memonitor adanya DS: pasien mengatakan


kecemasan pasien
DO:
terhadap oksigenasi

DS: pasien mengatakan


menggunakan DO:
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien DS: pasien mengatakan

mengkaji yang DO:


mempengaruhi respn
nyeri
DS: pasien mengatakan

DO:

Memonitor TD,N,S dan DS: pasien mengatakan


RR
DO:

mengatur intake untuk


cairan mengoptimalkan
keseimbangan
Memonitor TD, nadi, DS: pasien mengatakan
suhu, RR
DO:

Memonitor pola DS: pasien mengatakan


pernafasan abnormal
Monitor suhu, warna, DO:
dan kelembaban kulit

mengevaluasi DS: pasien mengatakan


pengalaman nyeri masa
lampau
DO:

DS: pasien mengatakan


Memonitor penerimaan DO:
pasien tentang
managemen nyeri
DS: pasien mengatakan
Memonitor respirasi dan DO:
status O2
DS: pasien mengatakan

DO:
memantau pola nafas

F. Evaluasi

You might also like