Professional Documents
Culture Documents
A. Pengkajian
1. Pengumpulan data
a. Identitas
Identitas pasien
Nama : Ny. N
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Janda
Golongan darah :
No. CM : 019425
Tanggal masuk : 11-Mei-2017
Tanggal pengkajian : 13-Mei-2017
Diagnosa medis : Stemi anterior
Alamat : Murukan, kali tengah, wedi, klaten
Identitas penanggung jawab
Nama : Bambang
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Hubungan dengan
Klien : Anak kandung
Alamat : Murukan, kali tengah, wedi, klaten
b. Riwayat kesehatan
Keluhan utama
Nyeri dada skala 6
Riwayat penyakit sekarang
Pasien merasakan nyeri dada, mual, kepala pusing sebelah, lemas,
kesemutan dan nyeri di tangan kanan dan di kedua kaki, perut
kembung. Pasien merasakan keluhan-keluhan tersebut langsung
dibawa ke RS PKU Krangitan, namun hanya diberi obat dan di tensi,
setiap 2 hari sekali diminta kembali ke RS, namun setelah seminggu
berlalu dokter mengatakan bahwa pasien sakit jantung dan dirujuk ke
RS Bagas Waras, karena RS PKU tidak menerima. Setelah di Bagas
Waras masuk IGD lalu dirujuk ke ICU.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien baru pertama kali dirawat di Rumah Sakit
Riwayat penyakit keluarga
Saudara kandung ada yang memiliki riwayat penyakit paru-paru,
vertigo dan Hipertensi
Genogram
Keterangan :
= Laki-laki meninggal
= Perempuan meninggal
= Laki-laki
= Perempuan
= Sakit
c. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : CM GCS: E4V5M6
Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36oC nadi : 85x/menit
Td : 141/93 mmHg RR : 24x/menit
TB : 155 cm BB : 50 kg
Pmeriksaan head to toe
Kepala dan rambut
Bentuk kepala normal (simetris), kulit kepala normal tidak mengalami
peradangan, tidak ada tumor ataupun bekas luka. Bentuk rambut lurus
ukuran panjang, posisi tumbuhnya rambut normal, keadaan rambut
beruban, kebersihan rambut kurang, distribusi rambut merata.
Mata/ penglihatan
Bentuk mata bulat, sklera tidak ikterik, warna konjungtiva merah
muda, posisi mata simetris, penglihatan baik, reflek cahay baik, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.
Hidung/ penciuman
Bentuk hidung normal (simetris), tidak ada peradangan, tidak ada
pendarahan, tidak ada polip, fungsi penciuman baik, pada hidung
terpasang O2.
Telinga/ pendengaran
Bentuk telinga normal (tidak ada kelainan), posisi telinga simetris,
tidak ada peradangan, tidak ada pendarahan, tidak ada cairan, fungsi
pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Mulut dan gigi
Bibir lembab, tidak sariawan, mukosa gusi bersih, lidah bersih, tonsil
tidak ada, tidak ada peradangan dan pendarahan, gigi jarang tapi
bersih, mulut bersih, bau mulut tidak, fungsi pengecapan baik,
kemampuan berbicara baik, kemampuan menelan baik
Integumen (kulit)
Warna kulit sawo matang, turgor kulit kembali kurang dari 2 detik,
kebersihan kulit bersih, tidak ada kelainan pada kulit.
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid, tidak ada kekakuan, tidak ada peningkatan vena
jugularis.
Thorax/ dada
Paru-paru
Inspeksi
Dada simetris, tidak ada luka, terlihat bersih, pengembangan dada
kanan dan kiri sama
Palpasi
Dada kanan dan kiri simetris, pergerakan dada kanan dan kiri sama,
fremitus vokal kanan dan kiri sama
Perkusi
Bagian kanan sonor, bagian kiri sonor dan mulai redup ketika batas
jantung
Auskultasi
Suara napas reguler, suara ronchi tidak ada, suara krekles tidak ada,
suara wheezing tidak ada, tidak ada suara tambahan.
Jantung
Inpeksi
Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
Iktus kordis lemah angkat
Perkusi
Batas jantung kanan atas : SIC II Linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV Linea sternalis dextra
Batas jantung kiri atas : SIC II Linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC IV Linea medioclavicularis S.
Auskultasi
Irama dnyut jantung reguler, bunyi jantung I dan II normal, bising
tidak ada.
Abdomen
Inspeksi
Tidak ada luka, tampak bersih, tidak ada pembengkakan
Auskultasi
Peristaltik normal (5-15/menit)
Perkusi
Timpani, tidak ada pekak, tidak kembung
Palpasi
Hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar, tidak ada
massa atau cairan, tidak ada tanda-tanda acites.
Extermitas atas
Extermitas bawah
Sebelum sakit
Ketika sebelum sakit pasien mengatakan bahwa untuk tidurnya di
rumah mulai dari jam 9 malam sudah tidur, namun kadang sering
terbangun untuk buang air kecil, dan mengalami sulit tidur cara
mengatasinya hanya dengan menonton TV, tidak pernah tidur siang
karena ada cucunya di rumah untuk di ajak bermain bersama.
Saat sakit
Ketika sedang di rawat di RS pasien mengatakan tidurnya nyeyak,
ketika jam besuk sudah berakhir pasien langsung tertidur, dan untuk
tidur siang ketika di RS pasien tidur dengan nyaman.
Pola eliminasi
Buang air kecil
Sebelum sakit
Ketika sebelum sakit pasien mengatakan untuk buang air kecil 5x
sehari dengan jumlah cukup banyak, warna kekuningan, bau khas,
tidak ada kelainan.
Saat sakit
Namun ketika di RS pasien terpasang kateter dengan jumlah cairan
yang keluar tiap 6 jam sekali 1000 cc, warna kekuningan, bau khas
dan tidak ada kelainan.
Buang air besar
Sebelum sakit
Ketika sebelum di rawat pasien mengatakan sehari sekali BAB,
dengan jumlah banyak, konsistensi padat, warna kecoklatan, bau khas
dan tidak ada kelainan.
Saat sakit
Ketika di rawat di RS pasien BAB sehari sekali dengan jumlah
banyak, konsistensi padat, warna kecoklatan, bau khas dan tidak ada
kelainan.
Personal hygiene
Mandi
Sebelum sakit
Ketika sebelum sakit Pasien mengatakan mandi 3 kali sehari dan di
lakukan secara mandiri.
Saat sakit
Setelah sakit pasien mandi 1 kali sehari (disibin perawat)
Gosok gigi
Sebelum sakit
Pasien gosok gigi 3 kali sehari.
Saat sakit
setelah sakit pasien giginya dibersihkan oleh perawat
Ganti pakaian
Sebelum sakit
Pasien bisa menggnti pakaiannya sendiri.
Saat sakit
setelah sakit pasien menggunakan pakaian dibantu oleh perawat.
e. Pemeriksaan diagnostik
Hasil pemeriksaan laboratorium
f. Terapi
C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas B.d Hiperventilasi
2. Nyeri akut B.d Spasme otot pernafasan
3. Intoleransi aktvitas B.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
E. Implementasi
DO:
DO:
memantau pola nafas
F. Evaluasi