Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas

ISSN: 1665-7330
revespmedquir@issste.gob.mx
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de
los Trabajadores del Estado
Mxico

Baos Toscano, Lizeth Anah; Vzquez Contreras, Rosendo Enrique; San Germn Trejo, Luz Ma. del
Carmen
Incidencia y factores de riesgo de trauma obsttrico en recin nacidos en el Hospital Regional
"General Ignacio Zaragoza" agosto 2005-mayo 2006
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas, vol. 12, nm. 2, mayo-agosto, 2007, pp. 32-36
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Mexico, Mxico

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=47311505005

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Artculo original
Artculo original
Incidencia y factores de riesgo de trauma obsttrico
en recin nacidos en el Hospital Regional
General Ignacio Zaragoza agosto 2005-mayo 2006
1 2
Baos Toscano Lizeth Anah, Vzquez Contreras Rosendo Enrique, San Germn Trejo Luz Ma. del Carmen
1 2
Residente de Pediatra, Tercer grado, Mdico adscrito de Servicio de Neonatologa ISSSTE, Jefe de Investigacin de Hospital
Regional Gral. I. Zaragoza ISSSTE, Mxico D.F.
Correspondencia.- Dra. Lizeth A. Baos Toscazo, Obrero mundial 540 Col. Narvarte, C.P. 03020, Mxico D.F.
Tel.: 55381433, E-mail: liz051176@hotmail.com.mx
Recibido.- Septiembre 2006 Aceptado.- Marzo 2007
Resumen
Objetivo.- Identificar la incidencia, el tipo de lesiones y los
factores de riesgos asociados al nacimiento, en el Hospital
Regional General Ignacio Zaragoza ISSSTE. Material y
mtodos.- Fue un estudio, observacional, transversal,
prolectivo, descriptivo, abierto. Se estudiaron 113 recin
nacidos (RN) con trauma obsttrico (TO), de una poblacin
total de 1194 nacidos vivos durante el periodo del 01 de
agosto del 2005 al 31 de mayo del 2006. Mediciones.- Se
registr edad materna, control prenatal, tiempo de trabajo
de parto, edad gestacional, peso al nacimiento, gnero, va
de nacimiento, aplicacin de maniobras externas y tipo de
lesiones. Resultados.- La incidencia de traumatismo
obsttrico fue de 9.5%, las lesiones ms frecuentes fueron;
caput succedaneum 47 RN, equimosis 45 RN,
cefalohematoma 11RN. Los factores de riesgo maternos
asociados fueron: la edad materna, en madres menores de
20 aos (RM 6.3) y en madres mayores de 35aos (RM2.4),
el nmero de gesta (RM 1.9 en primigestas), control
prenatal inadecuado (RM 2.5), los factores de riesgos
fetales; el peso del recin nacido (mediana de 3500 g) ,
edad gestacional del recin nacidos (prematuros RM 5.5 o
postrmino RM11.5), los factores de riesgos obsttricos; la
va al nacimiento predominaron las lesiones en partos con
un (RM 1.5). Dentro de las maniobras externas realizadas:
32 Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 12, Nm. 2 (mayo - agosto)
3
3
Summary
Objective.- To identify incidence, type of birth trauma and
the associated risk factors, at the General Ignacio Zaragoza
Regional Hospital, ISSSTE. Material and methods.- This
was an observational, transversal, prolective, descriptive and
open study. We studied 113 newborns (NB) with birth
trauma, out of a total population of 1194 NB, from August
st st
1 2005 to May 31 2006. The following variables were
recorded: maternal age, prenatal control, length of labor,
gestational age, birth weight, sex, type of delivery, the use
of forceps, external maneuvers for delivery and injury type.
Results.- Birth trauma incidence was 9.5%, the most frequent
injuries were; caput succedaneum in 47 NB, ecchymosis in
45 NB and cephalhematoma in 11 NB. The maternal risk
factors associated were: maternal age in mothers younger
than 20 years old (Odds Ratio 6.3), mothers older than 35
years (OR 2.4), pregnancy number (OR 1.9 primagravida),
and inadequate prenatal care (OR 2.5). Fetal risk factors:
birth weight (median 3500g), new born gestational age
(premature OR 5.5 or postmature OR 11.5). Obstetrical
risk factors: in vaginal delivery passing through the vaginal
canal (OR 1.5). The external maneuvers: obstetric forceps
had the higher incidence with facial paralysis (OR 17.6),
ecchymosis (OR 1.4), cephalhematoma (OR 7.6). The
Kristeller maneuver was not representative without any

los frceps tuvieron mayor incidencia con: parlisis facial
(RM17.6), equimosis (RM1.4) y cefalohematomas (RM7.6).
El Kristeller no fue representativo con ninguna de las
lesiones. Conclusiones.- La incidencia de TO en el hospital
realizado el estudio es alta y est muy relacionada con los
factores de riesgos los cuales pueden ser prevenibles.
Palabras clave.- Trauma obsttrico, lesiones al nacimiento,
incidencia, factores de riesgo, recin nacido.
Introduccin
Se le denomina trauma obsttrico o lesiones producidas
durante el nacimiento, a las lesiones que se producen a los
tejidos del recin nacido (RN), durante el trabajo de parto o
durante las maniobras necesarias para la atencin de este.
Se reporta, que a partir de 1950 se ha observado disminucin
importante en la incidencia de lesiones producidas durante
el nacimiento, esto como resultado del desarrollo de nuevos
conocimientos y tcnicas obsttricas. No obstante an se
siguen presentando lesiones que se pueden prevenir con
una oportuna valoracin de los factores de riesgo prenatales
como la macrosoma, la desproporcin cfalo-plvica, el
trabajo de parto prolongado, las presentaciones anormales
2
y la utilizacin de frceps.
Es innegable la realizacin de cesreas ha disminuido la
frecuencia del trauma en los partos de productos
particularmente macrosmicos, con presentacin anormal,
o desproporcin cfalo plvica, sin embargo, el abuso de la
opcin quirrgica para la interrupcin del embarazo ha
ocasionado otro tipo de lesiones, como fractura humeral,
5
lesiones de la pared abdominal, entre otras.
Por otro lado, el adecuado control prenatal es de suma
importancia para identificar con oportunidad los factores
de riesgo para el trauma obsttrico. Existen algunos estudios
que concluyen que la interrupcin del embarazo gemelar
por va abdominal presenta una disminucin de la asfixia
1-3
y del trauma obsttrico. El uso de frceps tiene un
potencial efecto nocivo para el recin nacido principalmente
4
en el crneo y los nervios perifricos.
Los recin nacidos macrosmicos de mujeres primparas,
nacidos en presentacin plvica, estn en riesgo de presentar
hemorragia subdural, el tipo ms comn de hemorragia
4 5-9
intracraneal asociada al trauma obsttrico.
Desde 1960 la incidencia de lesin del plexo braquial ha
variado entre 0.37a 0.87% por cada mil nacidos. En columna
vertebral las lesiones ms frecuentes son a nivel de C5 y C6.
Adems, en estos pacientes se ha asociado otro tipo de dao,
como fractura de clavcula o hmero (9%) parlisis
diafragmtica (5 a 9%) y parlisis facial (5 a 14%) sta es la
lesin ms comn del sistema nervioso perifrico, con una
incidencia aproximada de 0.71 a 1.4% por cada mil
8
nacimientos.
Otros estudios, reportan una incidencia relativamente
elevada, habindose observado en Europa 1 nio de cada
1000 recin nacidos vivos durante los ltimos diez aos.
En Mxico, se ha estimado una incidencia de trauma
obsttrico de 33.8 nios por cada mil nacidos vivos, sin
embargo, este estudio fue elaborado en un hospital privado,
por lo cual no es representativo de lo que ocurre en
hospitales institucionales. Ponce de Len indic una
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 12, Nm. 2 (mayo - agosto)
Artculo original
lesion. Conclusions.- Birth trauma incidence at the hospital
where the study was made is high and is related with the risk
factors, which can be prevented.
Key words.- birth trauma, birth injuries, incidence, risk
factors, newborn.
incidencia de 58 nios por mil recin nacidos vivos, estudio
9
que lo llev a cabo en un Hospital General de Mxico.
En cuanto al peso al nacimiento existe una mayor incidencia
de fracturas de clavcula y parlisis braquial en los nios con
1
peso superior a 3400 g esto puede ser debido a que estos
pacientes tienen periodos expulsivos ms largos con mayor
compresin en la pelvis materna y precisan con mayor
frecuencia maniobras de traccin durante el parto. Esta
traccin altera las races nerviosas del plexo braquial en el
caso de la parlisis as como favorecen los desprendimientos
epifisiarios de huesos largos siendo el peso un factor de
riesgo, esto hace que los varones afectados de traumatismo
obsttrico tengan mayor incidencia. Otro factor de riesgo
es el tipo de parto, los frceps tienen una altsima asociacin
con las parlisis faciales, parlisis braquiales, cfalo
hematomas y fracturas parietales se producen por presin
de las cucharas del frceps sobre el rea crneo facial y la
6
traccin ejercida sobre el rea cervical. En estudios
realizados en Washington, DC, USA reportan una incidencia
de traumatismo obsttricos de 0.82%, siendo las ms
comunes cefalohematomas (56.6%), laceraciones (12%),
hematomas (2.3%), parlisis facial (8.6%), lesiones del plexo
braquial (5.1%), clavicular (9.1%).
El cfalo hematoma es una coleccin de sangre
subperiostica secundaria a la ruptura de vasos sanguneos
entre los huesos propios del crneo y el periostio, se presenta
ms comnmente en la regin parietal. Su resolucin ocurre
en semanas ocasionalmente con calcificaciones residuales y
puede ser causa importante de hiperbilirrubinemia y
anemia. Caput Succedaneum es una coleccin serosangunea
sin una delimitacin, causada por una compresin
prolongada del crneo durante el trabajo de parto en el
canal vaginal usualmente no causa complicaciones.
Petequias y equimosis son manifestaciones frecuentes de
los traumatismos obsttricos en el recin nacido, la historia
del parto, la localizacin de las lesiones, su aparicin precoz
sin presentacin posterior de otras nuevas y la ausencia de
hemorragias en otros lugares son otras tantas caractersticas
que ayudan a diferenciar entre petequias y las equimosis
por un traumatismo obsttrico y por las producidas por
11
coagulopatias o vasculitis.
Fracturas de crneo la mayora son lineales, parietales y
sintomticas, las fracturas con hundimientos se relacionan
con el uso de frceps, puede provocar asimismo contusin
8
cerebral o roturas vasculares con hemorragias subcutneas
12
o intracraneales. Lesiones oculares: las hemorragias
retinianas y subconjuntivales constituyen un hecho frecuente
en el parto vaginal habitualmente se resuelven entre 24 y
13
48 horas, producidas por el uso de frceps. Lesiones intra-
abdominales poco frecuentes consisten en roturas o
33
Artculo original
hemorragias subcapsulares del hgado, bazo o &XDGUR )UHFXHQFLD\SRUFHQWDMHVGHORVIDFWRUHVGH

suprarrenales. ULHVJRPiVUHODFLRQDGRVFRQWUDXPDREVWpWULFR

El objetivo del presente estudio fue identificar la incidencia

y las principales lesiones asociadas al nacimiento, en el 9DULDEOH )UHFXHQFLD 3RUFHQWDMH
Hospital Regional General Ignacio Zaragoza, hospital de 
tercer nivel de atencin medica del ISSSTE. )$&725(60$7(5126

Material y mtodos 7UDEDMRGHSDUWR

Esta investigacin fue realizada en el Hospital Regional 1RUPDO  
General Ignacio Zaragoza ISSSTE, hospital que 3URORQJDGR  
proporciona atencin a poblacin derechohabiente y cuenta &RQWUROSUHQDWDO
con una unidad de tocociruga donde se atendieron ms de
mil partos en diez meses. Fue un estudio observacional, $GHFXDGR  
transversal, prolectivo, descriptivo, abierto. Se incluyeron ,QDGHFXDGR  
recin nacidos (RN) atendidos en la unidad de 1RDFXGLHURQ  
tocoquirrgica entre el 01 de agosto 2005 al 31 de mayo 1~PHURGHJHVWD
2006, tanto RN de trmino, pre-trmino o post- trmino,
derechohabientes con trauma obsttrico en cualquiera de 'H  
sus variedades. Se evaluaron las siguientes variables: gnero 'H  
del recin nacido, edad materna, escolaridad materna, 0iVGH  
control prenatal, trabajo de parto, va de nacimiento (vaginal/
)$&725(6
cesrea), presentacin (ceflica/plvica/transversa),
2%67e75,&26
calificacin Apgar, maniobras externas para la extraccin
del producto, edad gestacional, peso al nacer, apgar, 9tDGHOQDFLPLHQWR
capurro, lesiones asociadas al nacimiento, cefalohematoma, 9DJLQDO  
caput succedaneum, fracturas de crneo, lesiones oculares, &HViUHD  
fracturas seas, lesiones musculares, lesiones abdominales.
0DQLREUDVH[WHUQDV
La informacin se obtuvo por por interrogatorio directo a
la madre y exploracin al recin nacido. 3DUDH[WUDHUDO51
Se utiliz anlisis estadstico de tipo descriptivo con .ULVWHOOHU  
mediciones de riesgo con razn de momios y porcentajes.
)yUFHSV  
Resultados 1LQJXQR  
Del 1 de agosto 2005 y 31 de mayo 2006 se registraron )$&725(6)(7$/(6
1194 nacimientos de los cuales 113 presentaron trauma (GDGJHVWDFLRQDO
obsttrico, (Figura 1) la mediana de la edad materna fue de
7pUPLQR  
30 aos (intervalo de 15 a 44), con riesgo para madres
menores de 20 aos (RM6.3) y en madres mayores de 35 3UH WpUPLQR  
aos RM (2.4), incidencia en madres de1-2 embarazos RM1.9 3RVWWpUPLQR  
(81%), las madres que llevaron control prenatal adecuado 6H[RGHO51
fueron 108 (95.5%) y las madres sin control 5 (4.5%), sin
embargo, las madres sin control tuvieron una incidencia )HPHQLQR  
por razn de momios de 2.5, el grado escolar mximo de 0DVFXOLQR  
las madres fue el siguiente: primaria 9 (7.96%), secundaria 3HVRGHO51
18 (15.9%), preparatoria 40 (35.3%), analfabetas 4 (3.5%), 0HQRVGHJ  
42 (37.1%) tuvo carrera tcnica, bachillerato o licenciatura.
La va de nacimiento fue parto en 80 (70.%) RM 1.5, en los 'HJ  
obtenidos por cesrea 33 (29.2%) RM 0.6 la causa ms 'HJ  
0iVGHJ  
51 UHFLpQQDFLGR
Figura 1. Se muestra en porcentajes la incidencia de trauma obsttrico del 9.5%
sobre los recin nacidos vivos durante el perodo analizado. )XHQWHKRMDGHUHFROHFFLyQGHGDWRV
,QFLGHQFLDGH7UDXPD2EVWpWULFR

5HFLpQQDFLGRVVLQ frecuente para la realizacin de la misma fue: sufrimiento

WUDXPDREVWpWULFR
fetal y trabajo de parto estacionario (RM2.1). La
presentacin fue ceflica en 97(85.8). Se realizaron
5HFLpQQDFLGRVFRQ

WUDXPDREVWpWULFR

maniobras externas 68 (60.1%) Kristeller 62 (54.8%) o

frceps 6 (5.3%) para la extraccin de recin nacido, se
registr mayor riesgo con frceps para cefalohematomas

RM (7.6), equimosis RM (1.4) y caput succedaneum RM
(1.2), segn razn de momios no tuvimos en nuestro estudio
Fuente: hoja de recoleccin de datos riesgo importante con Kristeller para desarrollar alguna de
34 Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 12, Nm. 2 (mayo - agosto)

las lesiones (Cuadro 1). La mediana de edad gestacional
fue de 38, la mediana de peso del recin nacido al nacer
3500, en los que presentaron menor a 1000 g se obtuvo
RM 9.5, en los mayores a 4001 g RM 10.5 y en los de
intervalo entre 1000-2500 g fue de RM 6.0 sin riesgo para
los que quedaron entre 2501-4000 RM 0.1, la calificacin
apgar al minuto ocho 102 (90.2%) y a los cinco minutos
nueve 108 (95.5%).
Las lesiones por topografa ms frecuentes por topografa
fueron: las que se encontraban en crneo 68 (58.2%); caput
succedaneum 47 (41.5%), fractura de crneo 3 (2.6),
cefalohematomas 11(9.7%), lesiones oculares 2 (1.8%),
parlisis facial 3(2.6%). En trax; fracturas de clavcula 2
(1.7%) y en tejidos blandos; equimosis 45 (39.8%)
(Cuadro2). Estas lesiones registradas por razn de momios
ninguna present riesgo.
Discusin
El traumatismo obsttrico sigue siendo un problema de
gran importancia en la prctica clnica neonatal, en nuestra
investigacin tuvo una frecuencia 9.46% de los recin
nacidos vivos lo cual en comparacin con otros reportes
resultan elevados, en Europa se registraron en los ltimos
6
diez aos una incidencia de 1 de cada 1000 nacidos vivos,
y en reportes mexicanos realizados en hospitales privados
se ha encontrado una tasa de 33.8 nios por cada 1000
9
nacidos vivos, esta alta tasa en nuestra serie consideramos
se debe al control prenatal inadecuado, ya que aunque
acuden a control no lo hacen con regularidad requerida,
por otro lado, debemos tomar en cuenta los factores que
&XDGUR /HVLRQHVSRUUHJLRQHVTXHVHSUHVHQWDURQPiV
IUHFXHQWHVHQWUDXPDREVWpWULFRHQIUHFXHQFLD\
SRUFHQWDMH
7LSRGHOHVLRQHVGXUDQWHHOQDFLPLHQWRHQUHFLpQ
QDFLGRV
325&(17$-(
5(*,1$)(&7$'$ )5(&8(1&,$
Artculo original
ocurren al momento del parto los cuales, en gran medida
pudieran ser prevenibles con un apropiado control prenatal,
lo cual ha sido documentado de manera slida. Factores de
riesgo prenatales como la macrosoma, la desproporcin
cfalo plvica, el trabajo de parto prolongado, las
presentaciones anormales y la utilizacin de frceps, son
2
algunos de los ms importantes, stos fueron tambin
observados en nuestro estudio, sobre todo los nios
macrosomicos, condicin que por razones obvias favorecen
el trauma obsttrico; llama la atencin que en nuestra serie,
los nios de bajo peso tambin fueron de riesgo alto, tal vez
debido esto a la labilidad orgnica de este grupo de
pacientes.
La utilizacin de frceps ha sido vinculada con una alta
frecuencia de parlisis faciales, parlisis braquiales,
6
cefalohematomas y fracturas parietales. Nosotros
encontramos cifras concordantes tanto con las parlisis
faciales como con cefalohematomas, en relacin a las parlisis
braquiales y fracturas de crneo, aunque el mecanismo de
lesin es muy claro, consideramos que su presentacin no
es por la utilizacin de instrumentos obsttricos o maniobra
sino por la traccin ejercida sobre el producto al momento
del parto, en nuestro estudio registramos 3 fracturas de
crneo no asociadas a maniobra externa y no tuvimos
ningn caso de parlisis braquiales.
De acuerdo a lo documentado, la extraccin del producto
realizando maniobra de Kristeller, maniobra que se realiza
cada vez menos, tiene un alto ndice de riesgo para lesiones
como fracturas, hemorragias intracraneanas o
cefalohematomas, nosotros no encontramos tal
concordancia ya que el RR no fue mayor a 1 entre la
maniobra de Kristeller y las lesiones antes enumeradas.
Vale la pena comentar que aunque el uso de frceps y la
realizacin de maniobra de Kristeller son eventos claramente
asociados con el aumento de morbilidad en el recin nacido,
en este estudio encontramos que las pacientes a quienes
que se realiz esta maniobra, tuvieron un trabajo de parto
prolongado durante segundo estadio del parto. Tomando
en cuenta que las lesiones asociadas a uso de frceps y la
 realizacin de maniobra de Kristeller no ponen en riesgo la

7(-,'26%/$1'26

(TXLPRVLV   Figura 2. Porcentajes de lesiones relacionadas con maniobras

obsttricas realizadas en partos, (1) cefalohematoma,
&$%(=$
(2) caput succedaneum,(3) equimosis, (4) fractura de crneo,
  (5) fractura de clavcula, (6) parlisis facial, (7) lesiones oculares
&HIDORKHPDWRPD

)UDFWXUDVGHFUiQHR   /(6,21(6$62&,$'$6$0$1,2%5$6

5($/,=$'$6

&DSXW VXFFHGDQHXP  

 KRISTELLER
/HVLRQHVRFXODUHV  

FRCEPS
FORCEPS

3DUiOLVLVIDFLDO  
 PARTO NORMAL
75$; 
 CESREA
CESAREA
)UDFWXUDVGHFODYtFXOD  


727$/  
1 2 3 4 5 6 7 8

)XHQWHKRMDGHUHFROHFFLyQGHGDWRV )XHQWHKRMDGHUHFROHFFLyQGHGDWRV

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 12, Nm. 2 (mayo - agosto) 35

Artculo original
vida y son alternativas obsttricas que puedan prevenir
lesiones graves, su uso deber individualizarse para casos
muy especficos y por especialistas y no simplemente
contraindicarse.
Conclusiones
El traumatismo neonatal tiene una incidencia significativa
en nuestra serie.
La cesrea es el mecanismo del parto ms seguro para evitar
el trauma obsttrico. (Figura 2).
Bibliografa
1. Curran JS. Traumatismo durante el parto. Clin perinatol
1981;1:111-129.
2. Faix RG, Down SM. Tratamiento inmediato del nio
politraumatizado. Clin Perinatol 1983;9:483-99.
3. Espejo-Ovaldo JE, Santana JA, Jocelyn-paradisHG, Carrasco J.
Morbimortalidad en recin nacidos macrosomicos. Centro Materno
Infantil San Lorenzo de los Minas.2003ENERO- ABRIL; 62 (1).
4. Barrientos G, Cervera P, Navascues J, Snchez R, Romero R,
Prez-Sheriff, y cols. Traumatismos obsttricos un problema
actual?. Cir Pediatr 2001;13:150-2.
5. Nirupama L. Birth trauma. eMedicine august 4, 2004;
32(3):228-32.
6. Hughes CA, Harley EH, Malmoe G, Bala R, Martorella A. Birth
trauma in the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg. 1999;125:193-9.
7. Gottlieb MS. Neglected spinal cord, brain stem and
musculoskeletal injuries stemming from birth trauma. J
Manipulative Physol Ther. 1993;16:537-43.
36 Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 12, Nm. 2 (mayo - agosto)
Con respecto a las maniobras obsttricas, en nuestro estudio
hubo mayor riesgo en la utilizacin de frceps que en la
realizacin de maniobra de Kristeller
Ambas Utilizacin de frceps y Maniobra de Kristeller debe
restringirse a casos muy especficos y su indicacin y
ejecucin corresponder realizarla slo personal calificado.
De este estudio se desprende la necesidad de prever el tipo
de parto en aquellos embarazos de alto riesgo ya que
consideramos es la medida ms importante para evitar el
trauma obsttrico.
8 . Conde Ruiz, C, Baza Vilario, R. Arteaga Manjon-Cabeza,
JL, Hernandez Fernandez: Parlisis braquial obsttrica.
I m p o r t a n c i a de l a u t i l i z a c i n d e u n p r o t o c o l o
d i a g n s t i c o y t e r a p u t i c o . B O L P E D I AT R 2 0 0 2 ;
42:100006-113.
9. Ponce-Len TMM, Hernndez SMD, Ibarra VRA, Rosas SS,
Valdivia BA. Frecuencia y tipo de lesiones obsttricas en
neonatos nacidos en un hospital general. Rev. Mex Pediatr
2000;67:161-165.
10.Chiswick ML, James DK: Kiellands forceps: association
with neonatal morbidity and mortality. Br Med J. 1979;
17-9.
11.Behrman Kliegman Jenson: Nelson Tratado de Pediatra; Mc
Graw Hill (I) 495-526
12.Papazian O, Alfonso I, Grossman JSAI. Neurophysiological
assessment of children with obstetric brachial plexus palsy.
Rev neurol: 2000;27:2-63.
13.John p Cloherty, Ann R. Stark: Manual de Cuidados
Neonatales; masson: 1(20)251-260.