CAPITULO 37

La auscultacin del corazn:

Principios generales

I. CARACTERSTICAS DE LOS SONIDOS Y SOPLOS CARDACOS

Los diferentes ruidos y soplos del corazn se distinguen por cuatro

caractersticas:
1. Tiempo (es decir, sistlico o diastlico)
2. Intensidad (es decir, fuerte o suave)
3. Duracin (es decir, largo o corto)
4. Tono (es decir, de baja o alta frecuencia)
Una quinta caracterstica, la calidad del sonido, a veces tambin se incluye
dentro de de los sonidos (por ejemplo, se describen como "musicales", como
un "grito", o como un "bocinazo"). Casi todos los sonidos del corazn
contienen una mezcla de frecuencias (es decir, que no son musicales en el
sentido acstico, sino que son "ruidos", como la esttica de una radio). Por
lo tanto, los descriptores baja frecuencia y alta frecuencia no indican que un
sonido tenga un tono musical puro dentro de un cierto tono bajo o alto, sino
que, la mayor parte del volumen de la energa del sonido est dentro de un
rango bajo o alto.
A pesar de que el odo humano puede or sonidos con frecuencias de 20 a
20.000 ciclos por segundo (Hz), las principales frecuencias de sonidos y
soplos del corazn estn en el extremo inferior de este rango, de 20 a 500
Hz. Los sonidos de baja frecuencia, por lo tanto, son aquellos cuyas
frecuencias dominantes son de menos de 100 Hz, tales como el tercer y
cuarto ruidos del corazn y el soplo diastlico de la estenosis mitral. Estos
sonidos son por lo general difciles de or debido a que el odo humano
percibe las frecuencias ms bajas relativamente peor que las frecuencias
ms altas. El soplo que contiene el sonido de mayor frecuencia es el de la
regurgitacin artica, cuya frecuencia dominante es de alrededor de 400 Hz.
Las principales frecuencias de otros sonidos y soplos son entre 100 y 400
Hz.

II. EL ESTETOSCOPIO

A. CAMPANA Y DIAFRAGMA
El estetoscopio tiene dos cabezas diferentes para receptar los, la campana y
el diafragma. La campana se utiliza para detectar sonidos de baja
frecuencia y el diafragma para detectar sonidos de alta frecuencia.
La explicacin tradicional de que la campana transmite selectivamente
sonidos de baja frecuencia y el diafragma filtra selectivamente los sonidos
de baja frecuencia es probablemente incorrecta. En realidad, la campana
transmite bien todas las frecuencias, pero en algunos pacientes con soplos
de alta frecuencia (por ejemplo, en la regurgitacin artica), los sonidos de
baja frecuencia adicionales enmascaran los sonidos de alta frecuencia y
hacen que el soplo sea difcil de detectar. El diafragma no filtra
selectivamente los sonidos de baja frecuencia pero, en su lugar, atena

1
todas las frecuencias por igual, con lo cual bajar los de baja frecuencia
apenas audibles por debajo del umbral del odo humano.

B. DESARROLLO DE DIFERENTES MODELOS DE ESTETOSCOPIOS

Muchos estudios han examinado la acstica de los estetoscopios, pero la

relevancia clnica de esta investigacin nunca se ha probado formalmente.
En general, estos estudios demuestran que las campanas poco profundas
transmiten el sonido, de igual modo que las campanas ms profundas y,
que los estetoscopios de doble tubo son equivalentes a modelos de un solo
tubo. El dimetro interno ptimo de un estetoscopio est en algn lugar
entre un octavo y tres dieciseisavos de pulgada, porque calibres ms
pequeos disminuyen la transmisin de los sonidos de frecuencias ms
altas. En comparacin con longitudes ms cortas del tubo del estetoscopio,
los tubos ms largos son tambin perjudiciales para la conduccin de los
sonidos de alta frecuencia.
La mayora de los estetoscopios modernos, sin embargo, transmiten el
sonido igual de bien, siendo muy pequea la diferencia entre los distintos
modelos de frecuencias individuales. La fuente ms importante de fracaso
acstico es una fuga de aire, que por lo general resulta de los auriculares
mal ajustados. Incluso una pequea fuga de aire con un dimetro de slo
0,015 pulgadas disminuir la transmisin del sonido en 20 dB, 1 en particular
para aquellos sonidos de menos de 100 Hz.

III. USO DEL ESTETOSCOPIO

Entre los aos 1950 y finales de 1970, la auscultacin cardaca estaba en su

apogeo.2 Durante este tiempo, los cardilogos perfeccionaron sus
habilidades mediante la comparacin rutinaria de los resultados de
cabecera de con el fonocardiograma, el angiograma, y los hallazgos
quirrgicos del paciente, lo que permiti a los mdicos hacer diagnsticos
precisos y exactos de los hallazgos de cabecera solos. Los principios del
diagnstico de cabecera utilizados por estos clnicos se incluyen otros
lugares de este libro. El cmo estos mdicos utilizaron especficamente el
estetoscopio para examinar al paciente se presenta a continuacin.

A. CUARTO DE EXAMINACION
Muchos ruidos y soplos cardiacos dbiles son inaudibles a menos que haya
un silencio total en la sala. El mdico debe cerrar la puerta de la sala de
examen, apagar la televisin y la radio, y pedir que toda conversacin se
detenga.

B. PRESION DE LA CAMPANA
Para detectar sonidos de baja frecuencia, la campana del estetoscopio debe
ser aplicada a la pared del cuerpo con la presin suficiente para crear un

1 Los decibelios describen la intensidad relativa (o volumen) en una escala

logartmica.

2 A finales de 1970, dos eventos iniciaron el declive de la auscultacin

cardaca: la introduccin generalizada de la ecocardiografa y la decisin de
las compaas de seguros para que ya no hayan reembolsos para el
fonocardiografa.

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sello de aire y excluir el ruido ambiental. La presin excesiva con la
campana estira la piel, la cual entonces acta como un diafragma y hace
que los sonidos de baja frecuencia sean ms difciles de or. Al variar
selectivamente la presin sobre la campana del estetoscopio, el mdico
puede distinguir fcilmente los sonidos de baja frecuencia de los sonidos de
alta frecuencia: Si un sonido es audible con la campana con una ligera
presin, pero desaparece con una presin firme, es un sonido de baja
frecuencia. Esta tcnica se utiliza con frecuencia para confirmar que un
ruido diastlico precoz es de hecho un tercer ruido (es decir, el tercer ruido
del corazn es un sonido de baja frecuencia, mientras que otro ruido
diastlico precoz, como el golpe pericrdico, es un sonido de alta
frecuencia) y para distinguir la combinacin del cuarto y primer ruidos
cardacos (S4 ms S1) de la divisin S1. (El S4 es un sonido de baja
frecuencia, pero el S1 no; una presin firme hace que el ruido S4 ms S1
sea un solo sonido, pero no afecta al doble sonido de la divisin S1).

C. POSICION DEL PACIENTE

El mdico debe escuchar el corazn con el paciente en tres posiciones:
supina, decbito lateral izquierdo, y sentado en posicin vertical. La posicin
de decbito lateral es mejor para la deteccin del tercer y cuarto ruidos del
corazn y el soplo diastlico de la estenosis mitral. (Para detectar estos
sonidos, el mdico coloca la campana ligeramente sobre el impulso apical o
simplemente medial al impulso apical.) La posicin sentado vertical es
necesaria para seguir evaluando la divisin espiratoria audible del S2 (vase
el Captulo 38) y para detectar algunos roces pericrdicos y soplos de
regurgitacin artica (vanse los captulos 43 y 45).

D. ORDEN DE LA EXAMINACION
La rutina de auscultacin del corazn debe incluir el rea superior derecha
del esternn, todo el borde esternal izquierdo, y el vrtice. Algunos
cardilogos recomiendan partir de la base al pice; otros del vrtice a la
base. El diafragma del estetoscopio debe aplicarse a todas las zonas,
especialmente en el rea esternal superior izquierda para detectar la
divisin S2 y, en todas las reas para detectar otros ruidos y soplos.
Despus de usar el diafragma para escuchar el rea esternal inferior
izquierda y el pice, la campana debe aplicarse tambin a estas reas para
detectar los sonidos del llenado diastlico (S3 y S4) y el soplo diastlico
retumbante (por ejemplo, estenosis mitral).
En pacientes seleccionados, el mdico tambin debe escuchar sobre las
arterias cartidas y la axila (en pacientes con soplos sistlicos, para aclarar
la radiacin del soplo), la zona esternal inferior derecha (en pacientes con
soplo diastlico de regurgitacin artica, para detectar la enfermedad de
raz artica), la espalda (en pacientes jvenes con hipertensin, para
detectar el soplo continuo de coartacin), u otros sitios (torcicos en
pacientes con cianosis central, para detectar el soplo continuo de fstulas
arteriovenosas pulmonares).

E. DESCRIBIR LA POSICION DE LOS SONIDOS

Al describir los sonidos y soplos del corazn, el mdico debe identificar en
qu parte de la pared torcica es ms fuerte el ruido. Tradicionalmente, el
segundo espacio intercostal, justo al lado del esternn se denomina rea
artica o base derecha; el segundo espacio intercostal al lado izquierdo del
esternn, el rea pulmonar o base izquierda; el cuarto o quinto espacio
paraesternal izquierdo, el rea tricspide o el borde inferior izquierdo del
esternn; y el punto ms lateral del impulso cardaco palpable, el rea
mitral o vrtice (ver Fig. 36-1 en el captulo 36).

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Los trminos de rea aortica, zona pulmonar, zona tricspide y mitral son
ambiguos sin embargo, y es mejor evitarlos. Muchos pacientes con
estenosis artica tienen soplos ms fuertes en el rea mitral, y algunos de
ellos con regurgitacin mitral tienen soplos en el rea artica o pulmonar.
Una manera ms precisa para describir la localizacin de los sonidos es
utilizar el pice y las zonas paraesternales como puntos de referencia, la
ubicacin parasternal se especifica an ms por el espacio intercostal
(primero, segundo, tercero, o borde esternal ms bajo) y si es el borde
derecho o izquierdo del esternn. Por ejemplo, un sonido puede ser ms
fuerte en el "vrtice", el "segundo espacio intercostal izquierdo" (es decir, al
lado del borde izquierdo del esternn en el segundo espacio intercostal), o
"entre el vrtice y el borde esternal inferior izquierdo."

F. TECNICA DE ENFOQUE
El cerebro humano tiene una extraordinaria capacidad para aislar y
centrarse en un tipo de informacin sensorial, mediante la represin de la
conciencia de todas las otras sensaciones. Un ejemplo comn de este
fenmeno es la persona que lee un libro en una habitacin en la que un reloj
no se detiene: La persona puede leer largos pasajes del libro sin siquiera
escuchar el reloj, pero oye el tictac del reloj inmediatamente despus de
bajar el libro. Cuando se escucha al corazn, la atencin del mdico se
extrae rpidamente a los sonidos ms prominentes, pero esto se produce a
expensas de la deteccin de los sonidos ms dbiles. Para evitar la prdida
de estos sonidos ms dbiles o de la divisin sutil, por lo tanto, el mdico
debe concentrarse secuencialmente en cada parte del ciclo cardaco,
haciendo las siguientes preguntas en cada lugar:
1. S1 suave o fuerte?
2. Est dividido S2 y, si es as, cmo se divide?
3. Hay algunos sonidos adicionales o soplos durante la sstole?
4. Hay algunos sonidos adicionales o soplos durante la distole?

G. IDENTIFICANDO EL SISTOLE Y DIASTOLE

Debido a que todos los hallazgos de la auscultacin se caracterizan por su
tiempo, la distincin de la sstole de la distole es de esencial precisin. Tres
principios ayudan al mdico a distinguir estos eventos.

1. LA SISTOLE ES MAS CORTA QUE LA DIASTOLE

Si la frecuencia cardaca es normal o lenta, la sstole se puede distinguir
fcilmente de la distole debido a que la sstole es mucho ms corta. La
cadencia normal de los tonos del corazn, por lo tanto, es

Lub dupLub dup Lub dup Lub dup

(Lub es S1 y S2 es Dup). Cuando el ritmo cardaco se acelera, sin embargo,

se acorta la distole, y a una velocidad de 100 latidos/min o ms, la
cadencia de S1 y S2 se asemeja a un ritmo tic-toc:

Lub dup Lub dup Lub dup Lub dup Lub dup Lub dup

En estos pacientes, otras tcnicas son necesarias para distinguir la sstole

de la distole.

2. Caractersticas del primer y segundo ruidos del Corazn

En el segundo espacio intercostal izquierdo, S2 es generalmente ms fuerte,
ms corto, y ms cortante que S1. (S2 tiene ms energa de alta frecuencia
que S1, lo cual es la razn de la duplicacin, un sonido ms gil que el lub,
se utiliza para caracterizar S2). Si el tiempo de los ruidos y soplos cardacos

4
adicionales se confunden en el borde esternal inferior o vrtice (como es a
menudo en pacientes con ritmos cardacos rpidos), el mdico puede
regresar con el estetoscopio al segundo espacio intercostal izquierdo,
identificar S2 por su sonido ms fuerte y ms cortante, y luego regresar
lentamente de nuevo a la zona de inters, haciendo el seguimiento de S2 en
el camino.

3. Impulso de la cartida
El impulso palpable de la cartida por lo general se produce justo despus
de S1, el cual el mdico detecta escuchando simultneamente los tonos del
corazn y la palpacin de la arteria cartida. En pacientes de edad
avanzada con taquicardia, sin embargo, esta regla es a veces engaosa
porque el impulso de la cartida parece caer ms cerca de S2, aunque
incluso en estos pacientes el impulso de la cartida an est entre S1 y S2.