CAPTULO 36

Palpacin cardaca
I. INTRODUCCIN
Gran parte de la ciencia de la palpacin del corazn se basa en la cardiografa de
impulso y la kinetocardiografa, herramientas de investigacin de la dcada de 1960
que cronometraron precisamente movimientos precordiales normales y anormales y
los compararon con los datos hemodinmicos y angiografas de los ventrculos
derecho e izquierdo. Estos instrumentos precisos y sensibles pueden detectar
movimientos muy pequeos de la pared del cuerpo, muchos de los cuales son poco
perceptibles al tacto del mdico. Aunque este captulo se refiere a estos estudios en
ciertos aspectos, se analizan nicamente los movimientos fcilmente palpables en la
examinacin.

La palpacin del corazn es una de las tcnicas ms antiguas de la

exploracin fsica, despus de haber sido registrada ya en 1550AC por los antiguos
mdicos egipcios (junto con la palpacin de los pulsos perifricos). 1 En el siglo 19,
Jean-Nicolas Corvisart, mdico personal de Napolen y maestro de Laennec, fue el
primero en correlacionar la palpacin cardaca con hallazgos postmortem y
distinguir la dilatacin del ventrculo derecho de la ampliacin del ventrculo
izquierdo.2.4 Durante los experimentos con animales llevados a cabo en 1830, James
Hope demostr que la causa del impulso apical fue la contraccin ventricular, que
llevaba el corazn hacia la pared torcica. 5

II. TCNICA
Cuando se palpa el pecho, el mdico debe describir la ubicacin, tamao, tiempo y
tipo de movimientos precordiales. 6
A. POSICIN DEL PACIENTE
El mdico debe primero palpar el corazn cuando el paciente est acostado en
posicin supina y de nuevo con el paciente acostado sobre su lado izquierdo. La
posicin supina se utiliza para localizar todos los movimientos precordiales e

309
 CAPTULO 36 PALPACIN CARDACA 311

identificar si estos movimientos son anormalmente hipercinticos, sostenidos o

retrayentes (ver ms adelante). La posicin de decbito lateral izquierdo se utiliza
para medir el dimetro del impulso apical y para detectar los movimientos de
llenado diastlico anormales adicionales (es decir, tercer y cuarto sonidos cardacos
palpables).7
Debido a que la posicin de decbito lateral izquierdo distorsiona el
movimiento apical sistlico, incluido el de sujetos sanos (es decir, hasta la mitad de
los pacientes sanos tienen movimientos sostenidos "anormales" en la posicin de
decbito lateral), slo la posicin supina debe ser utilizada para caracterizar los
movimientos sistlicos del paciente hacia el exterior. 8
B. SITUACIN DE LOS MOVIMIENTOS ANORMALES
La palpacin completa del corazn incluye cuatro zonas de la pared
torcica (fig. 36-1). 1, 6, 9-12
1. Latido apical
El latido apical, latido de la punta o impulso apical, es el ms lejano impulso
cardiaco palpable lejos del esternn y el ms lejano hacia abajo en la pared torcica,
es causado generalmente por el ventrculo izquierdo y localizado cerca de la lnea
medio clavicular en el quinto espacio intercostal.
El mdico tambin debe palpar las reas por encima y mediales al latido de la
punta, donde los aneurismas ventriculares a veces se vuelven palpables.
2. rea esternal inferior izquierda (Cuarto espacio intercostal cerca
del borde izquierdo del esternn)
En este lugar aparecen movimientos anormales del ventrculo derecho y la aurcula
izquierda.
3. Base Izquierda (segundo espacio intercostal izquierdo cerca
esternn)
En este lugar aparecen movimientos palpables anormales de la arteria pulmonar o un
P2 palpable.
4. Base Derecha (Segundo espacio intercostal cerca borde derecho
del esternn) y articulacin esterno-clavicular
Los movimientos de un aneurisma de aorta ascendente pueden llegar a ser palpables
aqu.
312 PARTE 8 EL CORAZN

C. CMO HACER LOS MOVIMIENTOS PRE-CORDIALES MS

SOBRESALIENTES
Dos tcnicas de enseanza a menudo se utilizan para llevar a cabo los movimientos
precordiales y hacerlos ms fciles de cronometrar y caracterizar. En la primera
tcnica, el terapeuta pone un punto de tinta en el rea de inters, cuya direccin y el
momento entonces se hacen fciles de ver. En la segunda tcnica, el mdico coloca
un aplicador con punta de algodn contra la pared torcica, con el mango de madera
justo al lado del centro de la zona de inters. (El palo debe ser de varias pulgadas de
largo.) La vara se convierte en una palanca y la pared torcica pulsante se vuelve un
punto de apoyo, haciendo que el extremo libre del aplicador, rastree en el aire una
rplica ampliada del movimiento precordial. Una nota de papel adhesiva puede
sustituir al aplicador. 13
 CAPTULO 36 PALPACIN CARDACA 313

III. HALLAZGOS
Los movimientos precordiales se cronometran escuchando simultneamente los
tonos cardacos y tomando nota de la relacin entre los movimientos hacia el
exterior de la pared torcica, y el primer y segundo ruidos cardacos. Hay cuatro
tipos de movimientos sistlicos: normales, hipercinticos, sostenidos y
retracciones. 1, 6, 9-11
A. MOVIMIENTO SISTLICOS ANORMALES
Los movimientos sistlicos normales son pequeos movimientos hacia el exterior
que comienzan con S1, terminan a mediados de la sstole, y luego se retraen hacia el
interior, volviendo a su posicin original mucho antes de S2.
El impulso apical normal, es causado por un movimiento sistlico temprano
ligero anterior de la pared ntero-septal del ventrculo izquierdo contra las
costillas.14 A pesar de su nombre, el latido de la punta no tiene ninguna relacin
consistente con el pice anatmico del ventrculo izquierdo.14 En la posicin supina,
el latido de la punta es palpable en slo el 25% a 40% de los adultos.15-18 En la
posicin de decbito lateral, es palpable en 50% a 73% de los adultos. 15, 19, 20 Es
ms probable que el latido de la punta sea palpable en los pacientes que tienen
menos grasa corporal y que pesan menos.21 Algunos estudios muestran que es ms
probable que se presente el impulso apical en las mujeres que en los hombres, pero
esta diferencia desaparece despus de controlar el peso del participante. 17
B. MOVIMIENTOS SISTLICOS HIPERCINTICOS
Los movimientos sistlicos hipercinticos (o sobreactuacin) son movimientos
idnticos en el tiempo con el movimiento normal, aunque su amplitud es exagerada.
Distinguir lo normal a partir de la amplitud hipercintica es un proceso subjetivo,
incluso en trazados precisos de cardiografa de impulso. Esto probablemente explica
por qu el hallazgo tiene valor diagnstico mnimo, que aparece tanto en pacientes
con sobrecarga de volumen del ventrculo izquierdo (por ejemplo, insuficiencia
artica, defecto septal ventricular) y en algunas personas normales que tienen trax
delgados o aumento del gasto cardaco.
C. MOVIMIENTOS SISTLICOS SOSTENIDOS
El movimiento sostenido es un movimiento anormal hacia fuera que comienza en
S1, pero, a diferencia de los movimientos normales e hipercinticos, se extiende a
S2 o incluso ms all antes de comenzar a descender a su posicin original. La
amplitud del movimiento sostenido puede ser normal o estar aumentada. Los
movimientos apicales sostenidos son siempre anormales, lo que indica ya sea
sobrecarga de presin del ventrculo izquierdo (por ejemplo, estenosis artica),
314 PARTE 8 EL CORAZN

sobrecarga de volumen (por ejemplo, la regurgitacin artica, defecto septal

ventricular), una combinacin de presin y sobrecarga de volumen (estenosis y
regurgitacin artica combinadas), miocardiopata severa, o aneurisma ventricular.
D. MOVIMIENTOS SISTLICOS DE RETRACCIN
En el movimiento de retraccin, el movimiento comienza hacia adentro en S1 y el
movimiento hacia afuera no se inicia hasta la distole temprana. Debido a que los
movimientos de retraccin a veces son idnticos a los movimientos normales en
todas las caractersticas excepto la sincronizacin, son fcilmente pasados por alto a
menos que el mdico escuche los tonos del corazn cuando palpa el pecho. Slo dos
diagnsticos provocan el impulso de retraccin, la pericarditis constrictiva y
regurgitacin tricuspdea severa. 1, 8, 11
E. TIRONES, ELEVACIONES, E IMPULSOS
Las palabras tirn y elevacin a veces se refieren a movimientos sostenidos, e
impulso a los hipercinticos, pero estos trminos, utilizados a menudo
imprecisamente, es mejor evitarlos. 1, 9-11

IV. SIGNIFICADO CLINICO

A. LATIDO DE LA PUNTA
1. Ubicacin
Un signo tradicional de un agrandamiento del corazn es un impulso apical
desplazado de manera anormal, lo que significa que se encuentra lateral a algn
punto de referencia externo.
Los tres puntos de referencia tradicionales son
1. La lnea medio clavicular
2. Una distancia determinada de la lnea medio-esternal (el lmite superior de la
normalidad tradicional es de 10 cm)
3. La lnea de los pezones
De estos tres puntos de referencia, la lnea medio clavicular es la mejor, siempre y
cuando el mdico la localice cuidadosamente, palpando las articulaciones acromio-
clavicular y esterno-clavicular y marcando el punto medio entre ellos con una
regla 22,23 En el paciente en posicin supina, un impulso apical situado fuera de la
lnea medio clavicular, aumenta la probabilidad de que el corazn est agrandado en
 CAPTULO 36 PALPACIN CARDACA 315

la radiografa de trax (cociente de probabilidad [CP] = 3,4; EBM Box 36-1), la

fraccin de eyeccin est deprimida (CP = 10,3), se incrementa el volumen
diastlico final del ventrculo izquierdo (CP = 5,1), y se aumenta la presin capilar
pulmonar (CP = 5,8). Otros estudios confirman la relacin entre un impulso apical
desplazado y una fraccin de eyeccin deprimida. 31
El uso de un punto de 10 cm de la lnea medio-esternal para definir el
impulso desplazado no es un predictor til del agrandamiento del corazn (un CP
positivo no significativo, CP, negativo = 0,5; ver EBM Box 36-1), probablemente
debido a los
10 cm umbral es demasiado bajo. (La lnea clavicular media generalmente se
encuentra 10,5 a 11,5 cm de la lnea medio-esternal. 22) Por ltimo, la lnea del
pezn es la menos fiable de los tres puntos de referencia, teniendo la nula relacin
coherente con el impulso apical o el tamao del pecho, incluso en los hombres. La
distancia de la lnea de los pezones de la lnea medio-esternal o medio-clavicular es
muy variable. 32
2. Dimetro del impulso apical
Si se mide en la posicin de decbito lateral izquierdo a los 45 grados, un impulso
apical con un dimetro de 4 cm o ms aumenta la probabilidad de que el paciente
tenga un corazn dilatado (CP = 4.7 para el aumento del volumen diastlico final del
ventrculo izquierdo; ver EBM Box 36 -1). Los umbrales ms pequeos (por
ejemplo, 3 cm) discriminan entre corazones dilatados y normales en algunos
estudios, pero no en otros. 19,30
3. Movimientos anormales
a. Movimientos apicales hipercinticos
El movimiento apical hipercintico es un hallazgo importante en un escenario.
En los pacientes con estenosis mitral, el llenado ventricular izquierdo est
deteriorado, causando que el impulso apical sea normal o incluso est reducido. 33 Si
los pacientes con soplo de la estenosis mitral tambin tienen un impulso apical
hipercintico, por tanto, tambin debe estar presente, una anomala que no sea la
estenosis mitral, como regurgitacin mitral o insuficiencia artica (CP = 11,2; EBM
Box 36-2).
316 PARTE 8 EL CORAZN
 CAPTULO 36 PALPACIN CARDACA 317

b. Movimientos apicales sostenidos

Un movimiento apical sostenido o doble (doble se refiere a la combinacin de S4 y
movimiento apical palpables; vase el captulo 39) aumenta la probabilidad de
hipertrofia ventricular izquierda (CP = 5,6). En los pacientes con soplos de flujo
artico, el hallazgo de un impulso apical sostenido aumenta la probabilidad de
estenosis artica severa (CP = 4,1; ver EBM Box 36-2). En los pacientes con
principios de soplo diastlico de regurgitacin artica, el impulso sostenido es
menos til (CP = 2.4 para la regurgitacin significativa), aunque el hallazgo de un
impulso apical normal o ausente (es decir, no sostenido o hipercintico) en estos
pacientes disminuye significativamente la probabilidad de insuficiencia artica de
moderada a severa (CP = 0,1; ver EBM Box 36-2).
c. Retraccin apical Impulso
(1) Pericarditis constrictiva. En hasta el 90% de los pacientes con pericarditis
constrictiva, el impulso apical se retrae durante la sstole (a veces acompaado por la
retraccin sistlica de la zona paraesternal izquierda).8, 40 En estos pacientes, el
pericardio enfermo evita el movimiento exterior sistlico normal de los ventrculos,
pero permite un llenado diastlico temprano del ventrculo rpido y prominente. El
llenado diastlico prominente provoca un movimiento diastlico palpable hacia
fuera, lo que contribuye a la impresin general de que el impulso apical se retrae
durante la sstole (vase el captulo 45).
318 PARTE 8 EL CORAZN
 CAPTULO 36 PALPACIN CARDACA 319

El primer mdico en reconocer el impulso apical de retraccin como un signo de

pericarditis "adhesivas" fue Skoda en 1852. 41
(2) Regurgitacin tricuspdea. En la insuficiencia tricuspdea severa, un ventrculo
derecho dilatado, que ocupa el vrtice, expulsa sangre a una aurcula derecha
dilatada y al hgado, que se encuentra ms cerca del esternn. 8 Esto provoca un
movimiento de balanceo caracterstico (o roca del ventrculo derecho), la
retraccin de la zona apical hacia adentro durante la sstole y la zona paraesternal
320 PARTE 8 EL CORAZN

inferior izquierda o derecha movindose hacia el exterior durante la sstole, 42 suelen

ir acompaadas de un hgado pulstil. Los tres hallazgos aumentan la probabilidad
de insuficiencia tricuspidea de moderada a severa (CP = 31,4 para la roca del
ventrculo derecho, CP = 12,5 para las pulsaciones esternales inferiores, y CP = 6.5
para el hgado pulstil; ver EBM Box 36-2).
B. MOVIMIENTOS PARAESTERNALES INFERIORES IZQUIERDOS
En personas normales, el terapeuta palpa ya sea ninguno o slo un pequeo
movimiento hacia adentro durante la sstole en esta ubicacin. Los movimientos
anormales en esta ubicacin se clasifican como hipercinticos o sostenidos,
dependiendo de su relacin con S2.
1. Movimientos hipercinticos
Los movimientos hipercinticos de la zona baja paraesternal izquierda ocurren hasta
en el 50% de los pacientes con comunicacin interauricular, que causa la sobrecarga
de volumen del ventrculo derecho.43 Esta conclusin, sin embargo, ha limitado el
valor diagnstico sin otros hallazgos de la defectos del septo auricular divisin
exagerada, descendiente en las venas del cuello, amplia y de S2 fijo, y murmullo
meso-sistlico en el segundo espacio intercostal izquierdo (generalmente de grado
2/6) porque tambin a veces se encuentra en los pacientes sin cardiopata, aquellos
con trax delgados, pectus excavatum, fiebre, u otros estados de alto gasto. 37,43
2. Movimientos sostenidos
Los movimientos sostenidos de la zona inferior esternal izquierda pueden
representar ya sea un ventrculo derecho anormal (por ejemplo, sobrecarga de
presin de la hipertensin pulmonar o estenosis pulmonar o sobrecarga de volumen
de la comunicacin interauricular) o una aurcula izquierda aumentada (por ejemplo,
insuficiencia mitral severa). Ambos, los movimientos paraesternales ventriculares
derechos y de la aurcula izquierda hacia el exterior, son los movimientos que
comienzan a darse hacia el interior solamente en S2 o justo despus de este, por lo
que se clasifican como "sostenidos"; que se distinguen por cuando comienza el
movimiento hacia afuera.
a. Movimientos del ventrculo derecho
Los movimientos del ventrculo derecho hacia el exterior comienzan en el primer
sonido del corazn. Si el clnico puede excluir la sobrecarga de volumen del
ventrculo derecho y la regurgitacin mitral (ambas de las cuales tambin causan
movimientos paraesternales), el hallazgo de un movimiento paraesternal izquierdo
sostenido es una seal modesta de la hipertensin pulmonar (a menudo acompaada
 CAPTULO 36 PALPACIN CARDACA 321

de regurgitacin tricuspdea; vase ms arriba). En los pacientes con estenosis

mitral, la duracin del movimiento paraesternal sostenido ms bajo se correlaciona
bien con las presiones pulmonares.33 En los pacientes con una amplia variedad de
lesiones valvulares y cardacas congnitas (excluyendo la regurgitacin mitral), el
movimiento paraesternal inferior izquierdo sostenido es un discriminador modesto
entre aquellos con picos de presiones del ventrculo derecho de ms de 50 mm Hg y
aquellos con presiones ms bajas (CP positiva = 3.6, CP negativo 0,4; ver EBM
Box 36-2). Hasta un 30% de los pacientes con comunicacin interauricular tambin
han sufrido movimientos paraesternales inferiores izquierdos, haya o no hipertensin
pulmonar asociada. 43
b. Aurcula izquierda e insuficiencia mitral
En los pacientes con insuficiencia mitral severa, la contraccin ventricular impulsa a
la sangre hacia atrs a una aurcula izquierda dilatada, que se encuentra en la
superficie posterior del corazn y acta como un colchn de expansin para levantar
el corazn, incluyendo el rea paraesternal izquierda. Este movimiento sostenido,
ms fcilmente palpado en el cuarto o quinto espacio intercostal cerca del esternn,
44, 45 difiere de los causados por el ventrculo derecho, porque el movimiento hacia
fuera se inicia en la segunda mitad de la sstole. (Es paralelo a la onda V en el
trazado de la presin de la aurcula izquierda.)
En los pacientes con regurgitacin mitral aislada, el grado de movimientos
sistlicos tardos hacia afuera en el borde inferior del esternn se correlaciona bien
con la severidad de la regurgitacin mitral (r = 0,93, p <0,01; la correlacin es
mucho peor si est asociado estenosis mitral, que puede provocar movimientos
paraesternales de hipertensin pulmonar). 44,45 En regurgitacin mitral pura, como
en la comunicacin interauricular, el movimiento paraesternal no tiene relacin con
las presiones del ventrculo derecho. 46
C. ANEURISMAS
En un estudio de pacientes consecutivos con aneurismas ventriculares identificados
por angiografa, 33% tenan movimientos precordiales anormales.47 Los hallazgos
tpicos eran
1. Un impulso cardiaco doble, el primer componente que representa el
movimiento normal apical hacia el exterior y el segundo componente del
abultamiento del aneurisma durante el pico de presiones ventriculares ms tarde
en la sstole.48, 49
2. Un impulso sostenido que se extiende superiormente o medialmente desde la
ubicacin habitual del impulso apical.47
322 PARTE 8 EL CORAZN

Si es detectable por palpacin, el aneurisma se origina en la pared anterior o pex

del ventrculo izquierdo; los aneurismas procedentes de la pared inferior o lateral
estn demasiado distantes a la pared anterior del trax como para ser detectables por
palpacin. 47
D. MOVIMIENTOS PRECORDIALES DIFUSOS
Los movimientos externos de toda la regin precordial, desde el vrtice al rea
paraesternal, puede resultar de
1. Dilatacin ventricular derecha (que se dilata para ocupa la zona apical)
2. Dilatacin ventricular izquierda (que gira para ocupar la zona paraesternal
inferior)
3. Dilatacin biventricular11
La palpacin por s sola no es capaz de distinguir estas diferentes etiologas -incluso
los registros sensibles de cardiografa de impulso o kinetocardiografa no pueden
hacer esto- y el mdico debe depender de otros resultados para determinar qu
cmara es ms probable que cause el movimiento difuso.
E. MOVIMIENTOS PARAESTERNALES INFERIORES DERECHOS
Los movimientos sistlicos anormales hacia fuera aparecen en la zona paraesternal
inferior derecha por la regurgitacin tricuspdea (eyeccin de la sangre en la aurcula
derecha y el hgado, que se encuentra debajo del lado derecho del esternn) o de la
regurgitacin mitral (eyeccin de la sangre en una aurcula izquierda dilatada). 11 ,42,
50

F. P2 PALPABLE
Una P2 palpable (es decir, el componente pulmonar del segundo ruido cardaco) es
una sensacin de rotura aguda, breve, percibida sobre la base izquierda, coincidente
con S2. Es mucho ms breve que otros movimientos precordiales. En los pacientes
con estenosis mitral, una P2 palpable aumenta la probabilidad de hipertensin
pulmonar (CP = 3.6 para presin pulmonar media de >50 mmHg). Ms importante
an, la ausencia de una P2 palpable en estos pacientes disminuye la probabilidad de
una presin pulmonar as de alta (CP = 0,05; ver EBM Box 36.2).
G. TERCERO Y CUARTO SONIDOS DEL CORAZN PALPABLES
Algunos pacientes con llenado ventricular temprano rpido (por ejemplo,
regurgitacin mitral) tienen un movimiento diastlico precoz palpable en el
pice. Otros pacientes con fuertes contracciones auriculares en ventrculos rgidos
(por ejemplo, enfermedad cardaca hipertensiva o isqumico) tienen movimientos
 CAPTULO 36 PALPACIN CARDACA 323

apicales pre-sistlicos palpables. Estos movimientos tienen el mismo significado

que sus contrapartes audibles, los sonidos cardacos tercero y cuarto (es decir, S3 y
S4; vase el captulo 39). Por lo general, se les llama "S3 palpable" y "S4 palpable.
S4 es mucho ms probable que sea palpable que S3, y ambos son ms
propensos a sentirse cuando el paciente est en la posicin de decbito lateral. 7, 9,
10 Las causas de S4 palpable, ya sea un impulso doble hacia afuera cerca de S1 (una
analoga comn es la nota de gracia en la msica, ver doble movimiento en EBM
Box 36-2) o un solo movimiento hacia el exterior, que consiste en el S 4 palpable y
el latido apical juntos, se distingue del latido apical solo debido a que el movimiento
hacia afuera comienza ligeramente antes de S1. 10,11.

Las referencias para este captulo se pueden encontrar en www.expertconsult.com.

324 PARTE 8 EL CORAZN

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