Istikomah Wahyu P

POMR (Problem Oriented Medical Record) 201610401011034

Nama : Nn. E Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 18 tahun Pekerjaan : Pegawai pabrik
Alamat : Dsn. Tulungrejo, Kandat

Summary of data base Clue and Cue Problem List Initial Dx Planning
Dx Tx Monitoring Edukasi
Nn. E, 18 tahun - Nn. E, 18 th 1. Trauma 1.1 ODS - Pemeriksaan - Irigasi dengan - Keluhan - Menjelaskan
- Mata kanan dan kimia trauma pH dengan RL - Visus kepada
KU : Mata kanan dan kiri kiri gatal basa kimia basa kertas - Levofloksasin naturalis pasien
gatal - Sejak kemarin lakmus ED 3x1-2 tetes mengenai
- Setelah terkena - Pemeriksaan - Konsul penyakit
RPS : lem G slit lamp spesialis mata pasien
- Mata kanan dan kiri - Perih (+) - Menjelaskan
gatal - Panas (+) kepada
- Sejak kemarin - Ngganjel (+) pasien
- Kemarin terkena lem G - Bekerja di mengenai
- Sudah diberi insto tapi pabrik bagian terapi yang
tidak membaik finishing akan
- Perih (+) dilakukan
- Panas (+) - Menjelaskan
- Ngganjel (+) kepada
- Penglihatan menurun (-) pasien
tentang
RPD : prognosis
- Tidak pernah sakit mata - Memberikan
sebelumnya edukasi
- Tidak pernah sakit untuk
seperti ini sebelumnya memakan
- DM (-) APD
- Hipertensi (-) (kacamata)
- Alergi (-) ketika
bekerja

1
RPK :
- DM (-)
- Hipertensi (-)
- Sakit seperti ini (-)

RPsos :
- Bekerja di pabrik bagian
finishing

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Kompos
mentis
Vital Sign :
- Tensi : 120 / 80 mmHg
- Nadi : 88 kali / menit
- RR : 20 kali / menit
- Suhu : 36,5

Kepala / Leher :
A/I/C/D : -/-/-/-

Mata :
- Visus : OD 1 OS 1
- Koreksi : -
- Adisi : -
- Gerak bola mata : dbn +/
+
- Kesegarisan : dbn +/+
- Kelopak mata : dbn +/+
- Konjungtiva : CVI -/-,
penebalan konjungtiva
bulbi -/-
- Kornea : PCVI -/-
- Bilik mata depan : dbn
+/+
- Pupil : Isokor +/+

2
- Iris : reguler +/+, sinekia
-/-
- Lensa : jernih +/+
- Vitreus : dbn
- Fundus : dbn
- TIO : dbn
- Lapang pandang : dbn

Thorax : dbn

Abdomen : dbn

Ekstremitas : dbn