ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY M

INTRANATALCARE DENGAN PEB DI INSTALASI RUANG KEBIDANAN

RSUD KAYU AGUNG

Nama Mahasiswa : Dwi Novita Sari No Reg : 326882

Npm : 11142013621 Tgl Masuk : 01 Maret 2014
Tgl Pengkajian : 01 Maret 2014 Ruangan : V.K

I. Data umum
Inisial klien : Ny. M inisial suami : Tn . M
Usia : 35 tahun usia : 37 tahun
Status : kawin status : kawin
pekerjaan : ibu rumah tangga pekerjaaan : wirahusaha
alamat : talang balai alamat : talang balai

II. Data kesehatan

1. TB/BB : 156 CM /78 KG
2. BB Sebelum Hamil : 60 KG
3. Masalah Kesehatan : tidak ada
4. Obat-Obatan : tidak ada
5. Riwayat Elergi : tidak ada
6. Alat Bantu : tidak mengunakan alat bantu
7. Frekuensi BAB dan BAK : BAB : 1/ hari , BAK : 5-7/ hari
8. Kebiasaan Tidur :sering tidur hanya (6-7 jm/ malam )

III. Data umum kebidanan

1. Kehamilan sekarang di rencanakan : tidak
2. Status observativ : G2 p1 A0
3. HPHT : 15 juni 2013
4. Masalah klehamilan lalu : tidak ada
5. Masalah kehamilan sekarang : tidak ada
 IV. Jumlah anak di rumah
No Jenis kelamin Cara lahir BB Keadaan Umur
1 Perempuan Normal 2500 gr Baik 3 tahun
2 Kehailan ini Baik

V. Riwayat kesehatan sekarang

1. Mulai persalinan : tgl 01 maret 2014 , jam : 13:00 WIB
2. Frekuensi dan kualitas DJJ : 136/ menit
3. Pemeriksaan fisik : TD : 160/ menit , nadi : 92/menit
o
R R:24/ menit , temp : 36,5 c
4. Kepala dan leher : normal
5. Jantung : normal
6. Paru-paru : Normal
7. Abdomen : mengeras
8. Kontrasi DJJ : 136/ menit
9. Refleks : normal

Pemeriksaan pertama : di lakukan oleh bidan

Ketuban : negativ (-)

VI. Data psikologis

1. Penghasilan keluarga setiap bulan : 1.700.000 (kadang bisa lebih )
2. Persalinan klien kehamilan sekarang : bahagia akan kelahiran anaknya
3. Perasaan suami terhadap anak nya : sangat bahagia

VII. Laporan persalinan

1. Tanggal persalinan :01 maret 2014
2. TTV : TD : 160/00 MM/Hg , RR : 24/ menit
N : 92/ menit , temp : 36,5o c
3. Pemeriksaan abdomen :
a. Leopod 1 : mengukur Tifud : 3 jari di atas fundus , persentasi bokong
b. Leopod 2 : PUKA (pungung kanan )
c. Leopod 3 :persentasi kepala
d. Leopod 4 :obseervasi sejauh mana bagian terbawah janin

VIII. Kala persalinan

A. Kala 1
1. Mulai persalinan : tgl 01 maret 2014 . jam : 13: 00 WIB
2. Tanda dan gejala : keluar air dan darah
3. TTV : TD : 160/100 MM/Hg , RR : 24/ menit
N: 92/ menit , temp : 36o c
 4. Tindakan : IVFD RI , pemasangan cateter dower
GTT : 20/ menit

B. Kala II
1. Kala II di mulai :01 maret 2014 jam 13:00
2. TTV : TD : 160/100 MM/Hg , RR : 24/ menit
N: 92/ menit , temp : 36o c
3. Lama kala II : 15 menit
4. Tanda dan gejala :keinginan untuk mengedan . peenium menonjol
Keluar kepala janin
5. Upaya meneran :upaya meneran di pimpin selama 10 menit
6. Keadaan psikologis :tampak kesakitan dan cemas
7. Kebutuhan khusus : pempinan persalinan , penkes
8. Obat-obatan : MgSo4 ( injeksi IM)

Catatan persalinan
1. Bayi lahir dengan janin : 13:15 WIB
2. Nilai afgar :8/9 (normal) menagis kuat, pergerakan aktif
3. Adanya ruptur : luka robek , (efisiotomi )
4. bonding ibu dan bayi :ibu menyentuh bayi
5. TTV : TD : N: 92/ menit , N : 130 menit
6. Pengobatan : saction, perawatan salep mata, tali pusat
Injeksi VIT. K
C. Kala III
1. Tanda dan gejala : lepas plasenta
Tali pusat : tali pusat memanjang saat di PAP
Adanya kontraksi : uterus
2. Plasenta lahir : jam : 13: 20
3. Cara lahir : spontan
4. Luka robek : episiotomi
5. Keb, khusus :pemenuhan kebutuhan cairan

D. Kala IV
1. Mulai jam : 13 : 40 WIB
2. TTV : TD - , RR : 24/ m , t : 36,6o C , N : 80 /m
3. Pendarahan : 100 ml
4. Tindakan : heacting, pengawasan TTV , observasi kontraksi ,
pendarahan pasca melahirkan

IX. Catatan bayi

1. Bayi lahir :tgl , 01 maret 2014 , jam 13 : 15 WIB
2. Jenis kelamin : laki-laki
 3. Nilai afgar :menagis, kemerahan, nilai afgar : 8/9
4. BB bayi : 3100 gr
5. Karakteristik bayi :tidak ada
6. Suhu : 36o C
7. Anus :( + ) ada
8. Pengobatan : perawatan tali pusat , pemberian salep mata &VIT K

ANALISA DATA
Inisaial klien : Ny. M no. Reg : 326882
Ruang : IRKB (V.K) hari/waktu : 01 maret 2014
Masalah
No Data etiologi
keperawatan
1 Kala 1 Faktor hormonal
DS : klein mengeluh mules dan
Penuruna
perut sakit
kepala
Do ; kloien tampak gelisa dan tampak NYERI
masuk PAP
merigis kesakitan karna kontraksi HIS
TD : 160/100 MM/ Hg
RR: 24/ menit
Terjadinya peregangan
Temp : 36o C
dan iritasi pada uterus
N : 92/ menit
HIS : 4/10/40 Merangsang
neuklus
pada pertikel

Kontraksi
 HIS

NYERI

2 Kala II NYERI
DS : klien mengeluh perutnay
bertambah sakit
Do : klien tampak meringis kesakitan Dilantasi servik
TD : 160/100 MM/ Hg
RR: 24/ menit
Temp : 36o C Tekanan mekanik meningkat
N : 90/ menit
Kepa

la janian masuk PAP

3 Kala IV
DS : klien mengatakan badan nya Merangsang SSP Kehilangan
tampak lemas Dan haus volume cairan
DS : KU pasien tampak lemah dan bibir
kering NYERI

RR : 24 / menit
N : 80 / menit Pengeluaran plasenta

Kontraksi uterus meningkat

 Peningkatan energi ibu saat
Bersalin

Cairan berkurang

Kehilangan volume cairan

RENCANA KEPERAWATAN

Insial: Ny. M No. Rm:326886

Ruang : IRKB V.K tanggal : 01 maret 2014
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional T
1 Nyeri b.d adanya Setelah di lakukan 1. Pantau TTV 5. Untuk mengethui
2. Pantau skala nyeri
kntraksi uterus asuhan keperawatan keadaan klien
3. Ajurkan teknik
6. Untuk mengetahui
124 jam nyeri dapat
frekunsi nafas dalam
HIS
teratasi 4. Ajarjan psisi
7. Mengurangi rasa
KH: senyaman mungkin
nyeri
1. Klain tamak tenang 8. Agar pasien nyaman
2. TTv normal
1. Unruk menentukan
1. Observasi TTV
tindak lanjut
Setalah dilakukan 2. Mengajarkan klien
2. Memeprmudahkan
asuhan kerawatan untuk mengejan
2 Nyeri b.d adanya janin lahir
selama 124jam spontan 3. Penurunan perenium
persentasi kepala
3. Pantau penurunan
nyeri dapat teratasi terjadinya penjolan
persentasi kepala
KH: perenium
1. Nyeri berkurang
 2. Klien tenang
3. TTV normal 1. Menentukan tindakan
selanjutnya
2. Mengetahui keadaan
umum selanjutya
3. Untuk menambah
stamina
4. Untuk memulihajan
1. Pantau TTV
Setela di lakukan 2. Pantau gejala energi
asuhan keperawatan kekurangan vleme
3. Resti kekeurangan
selama 124 jam resti cairan
cairan b.d
3. Anjurkan klien
kekurangan dapat
peningkatan energi
minum air hangat
teratasi
ibu pada prises 4. Anjurkan ibu istirahat
persalinan yg cukup
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. M No. Rm:326886

Ruang :IRKB V.K Hari/Waktu :01 maret 2014
No Diagnosa Jam Implementasi Respon TTD
1. Nyeri b.d kontraksi 13:00 1. Memantau TTV 1. TD : 160/80 MM/Hg ,
uterus RR:24/m , N:92/m ,
T:36,5 oC
2. Skala nyeri 4
3. Klien tampak koperativ
4. Klien sedikit tenang
2. Memantau skala nyeri
1. TD : 160/80 MM/Hg ,
3. Mengajarkan klien releksasi
4. Mengatur psisi senyaman RR:24/m , N:92/m ,
mungkin T:36,5 oC

2. Klien mengikuti unruk

1. Memeriksa TTV
istirahat

2. Nyeri b.d tekanan 13:00 3. Klien terus mengedan

mekanik pada
bagian klepala
1. RR:24/m , N:92/m ,
T:36,5 oC
2. Melihat darah masih
2. Mengajarkan klien
mengalir
mengedan dengan sempurna
3. Klien minum air teh
agar dapat mengedan secara
alau hanya sediki-dikit
spontan
3. Memantau pennjlan kepala
bayi
1. Memantau TTV

2. Memantau volume cairan

3. Resti kekurangan 13: 20
3. Mengajarkan klien minum
volume cairan b.d
teh hangat
peningkatan energi
ibu pada proses
persalianan

EVALUASI KEPERAWATAN
Inisial Klien : Ny. M No. Rm:326886
Ruang :IRKB V.K Hari/Waktu :01 maret 2014
No Diagnosa Jam Evaluasi TTD
1. Nyeri b.d adanya kontraksi 15:00 S: klien mengatakan mules
uterus dan sakit berkurang
O: klien tampak kesakitan
skalanyeri 3
A: intervensi tercapai
sebagian
P : intervensi di lanjutkan

2 Nyeri tekanan mekanik pada 14:30 S: klien mengtakan tidak

bagian persentasi kepala nyeri lagi di karnakan
kelapal bayi
O: klin tidak nyeri lagi di
 karnakan ibu telah
melahirkan
A: inervesi tercapai
P: intervensi di hentikan

3. Resti kekurangan volume 15:00 S: klien mengatakan lemas

cairan b.d adanya berkuranag
peningkatan energi O: K.U klien tampak masih
lemas
A: intervensi tercapai
sebagian
P:intervensi di lanjtkan
4. Klien pindah rung bangsal 15 : 05

Diposkan oleh dwi novita sari di 08.03