SOLICITUD DE ADMISIN A PRUEBAS SELECTIVAS EN LA ADMINISTRACIN MODELO

PBLICA Y LIQUIDACIN DE LA TASA DE DERECHOS DE EXAMEN 790

790
MINISTERIO: MINISTERIO DE ECONOMA, INDUSTRIA Y COMPETITIVIDAD
CENTRO GESTOR: N DE JUSTIFICANTE: 7900016709742

CONSEJO SUPERIOR DE INVESTIGACIONES TASA: DERECHOS DE EXAMEN

CIENTFICAS
CODIGO: 001
AO DE LA CONVOCATORIA 2 0 1 6
DATOS PERSONALES
Identificacion(1)

1.NIF/NIE 2. Primer apellido 3.3.Segundo

Segundoapellido
apellido 4. Nombre

07016528X PUIGDOMENECH GONZALEZ

GONZALEZ JOSE MARIA

5. Fecha 6. Sexo 7. Nacionalidad Cd. 8. Correo electrnico

Da Mes Ao Hombre X
ESPAA jmpuigdomenech@yahoo.es
1 1 0 4 7 0 Mujer
9. Telfonos de contacto 10. Domicilio, Calle o plaza y nmero 11.Cdigo
677328024 677645626 CALLE CAMINO LLANO 64 10910

12. Municipio Cdigo 13. Provincia Cd. 14. Pas Cd.

MALPARTIDA DE CACERES ESPAA
CCERES
CONVOCATORIA
15. Cuerpo, Escala, Grupo Profesional o Categora Cdigo 16. Especialidad, rea o asignatura Cd. 17. Forma de Acceso
OFICIAL DE ACTIVIDADES TCNICAS Y PROFESIONALES MANTENIMIENTO GENERAL
0 0 0 3 L

18. Ministerio/rgano/Entidad Cdigo 19. Fecha BOE 20. Provincia examen 21. Grado
Cd.
MINISTERIO DE HACIENDA Y FUNCIN PBLICA Da Mes Ao MADRID
%
Autoliquidacin (3)

0 8 0 5 1 7 2 8
22. Reserva discapacidad 23. En caso de discapacidad, adaptacin que se solicita

24. TTULOS ACADMICOS OFICIALES

Exigido en la convocatoria: Cdigo
FORMACIN PROFESIONAL GRADO MEDIO
Otros ttulos: Cdigo
TECNICO EN OBRAS DE ALBAILERIA
25. DATOS A CONSIGNAR SEGN LAS BASES DE LA CONVOCATORIA
Datos A: 3
Datos B: 4
Datos C:

El abajo firmante SOLICITA ser admitido a las pruebas selectivas a que se refiere la presente instancia.
DECLARA que son ciertos los datos consignados en ella, reuniendo las condiciones exigidas para el ingreso y las especialmente sealadas en la convocatoria, comprometindose a
probar los datos que figuran en esta solicitud que le fueran requeridos y manifestando igualmente no haber sido separado mediante expediente disciplinario del servicio de cualquiera de
las Administraciones Pblicas o de los rganos constitucionales o estatuarios de las Comunidades Autnomas, ni hallarse en inhabilitacin absoluta o especial para empleos o cargos
pblicos por resolucin judicial, para el acceso al empleo pblico, comprometindose a comunicar a la autoridad convocante cualquier cambio que se produzca en este sentido en su
situacin personal.
CONSIENTE que el centro gestor del proceso de seleccin y nombramiento acceda a las bases de datos de las Administraciones, con garanta de confidencialidad y a los exclusivos
efectos de facilitar la verificacin de los datos de identificacin personal, titulacin y condicin de demandante de empleo consignados en esta instancia.
Adicionalmente se consultar la condicin de discapacidad y de familia numerosa si estas condiciones han sido acreditadas en alguna de las Comunidades Autnomas que figuran en la
siguiente direccin: http://administracion.gob.es/PAG/PID, debiendo indicar la Comunidad Autnoma en la que est reconocida esta condicin:

Declarante

En caso de familia numerosa deber indicar el N de Ttulo:

(En caso de no consentir, marque la casilla debiendo, en este caso, aportar la documentacin acreditativa, todo ello en los trminos y plazos previstos en las bases de la
convocatoria y resto de normativa vigente.).
(Organo al que va dirigido) Sr. SECRETARIO GENERAL DE LA AGENCIA ESTATAL CONSEJO SUPERIOR DE
Ingreso efectuado a favor del Tesoro Pblico, cuenta restringida de la A.E.A.T. para la recaudacin de TASAS
FECHA: Causa exencin/reduccin
IMPORTE euros I 11 21
En CACERES a 21 de mayo de 2017 Discapacidad
INGRESO

Demandante de empleo
Forma de pago: Efectivo X E.C. Adeudo en cuenta
Familia Numerosa General
(Firma) Cuenta Cliente Victima de Terrorismo

IBAN Entidad Oficina DC Nm. de cuenta

VALIDACIN POR LA ENTIDAD COLABORADORA (Este Documento no ser vlido sin la certificacin mecnica, o, en su defecto, firma autorizada)
En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, le informamos que sus datos personales sern incorporados a un fichero cuyo titular
ser el centro gestor del proceso de seleccin y nombramiento, pudiendo ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin en el centro gestor que figura en la convocatoria.

Espacio reservado para la etiqueta identificativa del

sujeto pasivo, si no dispone de etiquetas, consigne los
datos que se solicitan en las lneas inferiores

1. Ejemplar para la Administracin.

No sobreescribir este cdigo

Importante: no producirn efectos ante la Administracin las tachaduras, alteraciones o correcciones manuales de datos que figuran impresos en este documento.
 SOLICITUD DE ADMISIN A PRUEBAS SELECTIVAS EN LA ADMINISTRACIN MODELO
PBLICA Y LIQUIDACIN DE LA TASA DE DERECHOS DE EXAMEN 790
790
MINISTERIO: MINISTERIO DE ECONOMA, INDUSTRIA Y COMPETITIVIDAD
CENTRO GESTOR: N DE JUSTIFICANTE: 7900016709742

CONSEJO SUPERIOR DE TASA: DERECHOS DE EXAMEN

INVESTIGACIONES CIENTFICAS
CODIGO: 001
AO DE LA CONVOCATORIA 2 0 1 6
DATOS PERSONALES
Identificacion(1)

1.NIF/NIE 2. Primer apellido 3.3.Segundo

Segundoapellido
apellido 4. Nombre

07016528X PUIGDOMENECH GONZALEZ

GONZALEZ JOSE MARIA

5. Fecha 6. Sexo 7. Nacionalidad Cd. 8. Correo electrnico

Da Mes Ao Hombre X
ESPAA jmpuigdomenech@yahoo.es
1 1 0 4 7 0 Mujer
9. Telfonos de contacto 10. Domicilio, Calle o plaza y nmero 11.Cdigo
677328024 677645626 CALLE CAMINO LLANO 64 10910

12. Municipio Cdigo 13. Provincia Cd. 14. Pas Cd.

MALPARTIDA DE CACERES ESPAA
CCERES
CONVOCATORIA
15. Cuerpo, Escala, Grupo Profesional o Categora Cdigo 16. Especialidad, rea o asignatura Cd. 17. Forma de Acceso
OFICIAL DE ACTIVIDADES TCNICAS Y PROFESIONALES MANTENIMIENTO GENERAL
0 0 0 3 L

18. Ministerio/rgano/Entidad Cdigo 19. Fecha BOE 20. Provincia examen 21. Grado
Cd.
MINISTERIO DE HACIENDA Y FUNCIN PBLICA Da Mes Ao MADRID
%
Autoliquidacin (3)

0 8 0 5 1 7 2 8
22. Reserva discapacidad 23. En caso de discapacidad, adaptacin que se solicita

24. TTULOS ACADMICOS OFICIALES

Exigido en la convocatoria: Cdigo
FORMACIN PROFESIONAL GRADO MEDIO
Otros ttulos: Cdigo
TECNICO EN OBRAS DE ALBAILERIA
25. DATOS A CONSIGNAR SEGN LAS BASES DE LA CONVOCATORIA
Datos A: 3
Datos B: 4
Datos C:

El abajo firmante SOLICITA ser admitido a las pruebas selectivas a que se refiere la presente instancia.
DECLARA que son ciertos los datos consignados en ella, reuniendo las condiciones exigidas para el ingreso y las especialmente sealadas en la convocatoria, comprometindose a
probar los datos que figuran en esta solicitud que le fueran requeridos y manifestando igualmente no haber sido separado mediante expediente disciplinario del servicio de cualquiera de
las Administraciones Pblicas o de los rganos constitucionales o estatuarios de las Comunidades Autnomas, ni hallarse en inhabilitacin absoluta o especial para empleos o cargos
pblicos por resolucin judicial, para el acceso al empleo pblico, comprometindose a comunicar a la autoridad convocante cualquier cambio que se produzca en este sentido en su
situacin personal.
CONSIENTE que el centro gestor del proceso de seleccin y nombramiento acceda a las bases de datos de las Administraciones, con garanta de confidencialidad y a los exclusivos
efectos de facilitar la verificacin de los datos de identificacin personal, titulacin y condicin de demandante de empleo consignados en esta instancia.
Adicionalmente se consultar la condicin de discapacidad y de familia numerosa si estas condiciones han sido acreditadas en alguna de las Comunidades Autnomas que figuran en la
siguiente direccin: http://administracion.gob.es/PAG/PID, debiendo indicar la Comunidad Autnoma en la que est reconocida esta condicin:

Declarante

En caso de familia numerosa deber indicar el N de Ttulo:

(En caso de no consentir, marque la casilla debiendo, en este caso, aportar la documentacin acreditativa, todo ello en los trminos y plazos previstos en las bases de la
convocatoria y resto de normativa vigente.).
(Organo al que va dirigido) Sr. SECRETARIO GENERAL DE LA AGENCIA ESTATAL CONSEJO SUPERIOR DE
Ingreso efectuado a favor del Tesoro Pblico, cuenta restringida de la A.E.A.T. para la recaudacin de TASAS
FECHA: Causa exencin/reduccin
IMPORTE euros I 11 21
En CACERES a 21 de mayo de 2017 Discapacidad
INGRESO

Demandante de empleo
Forma de pago: Efectivo X E.C. Adeudo en cuenta
Familia Numerosa General
(Firma) Cuenta Cliente Victima de Terrorismo

IBAN Entidad Oficina DC Nm. de cuenta

VALIDACIN POR LA ENTIDAD COLABORADORA (Este Documento no ser vlido sin la certificacin mecnica, o, en su defecto, firma autorizada)
En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, le informamos que sus datos personales sern incorporados a un fichero cuyo titular
ser el centro gestor del proceso de seleccin y nombramiento, pudiendo ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin en el centro gestor que figura en la convocatoria.

Espacio reservado para la etiqueta identificativa del

sujeto pasivo, si no dispone de etiquetas, consigne los
datos que se solicitan en las lneas inferiores

2. Ejemplar para el interesado.

No sobreescribir este cdigo
Importante: no producirn efectos ante la Administracin las tachaduras, alteraciones o correcciones manuales de datos que figuran impresos en este documento.
 SOLICITUD DE ADMISIN A PRUEBAS SELECTIVAS EN LA ADMINISTRACIN MODELO
PBLICA Y LIQUIDACIN DE LA TASA DE DERECHOS DE EXAMEN 790
790
MINISTERIO: MINISTERIO DE ECONOMA, INDUSTRIA Y COMPETITIVIDAD
CENTRO GESTOR: N DE JUSTIFICANTE: 7900016709742

CONSEJO SUPERIOR DE TASA: DERECHOS DE EXAMEN

INVESTIGACIONES CIENTFICAS
CODIGO: 001
AO DE LA CONVOCATORIA 2 0 1 6
DATOS PERSONALES
Identificacion(1)

1.NIF/NIE 2. Primer apellido 3.3.Segundo

Segundoapellido
apellido 4. Nombre

07016528X PUIGDOMENECH GONZALEZ

GONZALEZ JOSE MARIA

Autoliquidacin (3)

El abajo firmante SOLICITA ser admitido a las pruebas selectivas a que se refiere la presente instancia.
DECLARA que son ciertos los datos consignados en ella, reuniendo las condiciones exigidas para el ingreso y las especialmente sealadas en la convocatoria, comprometindose a
probar los datos que figuran en esta solicitud que le fueran requeridos y manifestando igualmente no haber sido separado mediante expediente disciplinario del servicio de cualquiera de
las Administraciones Pblicas o de los rganos constitucionales o estatuarios de las Comunidades Autnomas, ni hallarse en inhabilitacin absoluta o especial para empleos o cargos
pblicos por resolucin judicial, para el acceso al empleo pblico, comprometindose a comunicar a la autoridad convocante cualquier cambio que se produzca en este sentido en su
situacin personal.
CONSIENTE que el centro gestor del proceso de seleccin y nombramiento acceda a las bases de datos de las Administraciones, con garanta de confidencialidad y a los exclusivos
efectos de facilitar la verificacin de los datos de identificacin personal, titulacin y condicin de demandante de empleo consignados en esta instancia.
Adicionalmente se consultar la condicin de discapacidad y de familia numerosa si estas condiciones han sido acreditadas en alguna de las Comunidades Autnomas que figuran en la
siguiente direccin: http://administracion.gob.es/PAG/PID, debiendo indicar la Comunidad Autnoma en la que est reconocida esta condicin:

Declarante

En caso de familia numerosa deber indicar el N de Ttulo:

(En caso de no consentir, marque la casilla debiendo, en este caso, aportar la documentacin acreditativa, todo ello en los trminos y plazos previstos en las bases de la
convocatoria y resto de normativa vigente.).
(Organo al que va dirigido) Sr. SECRETARIO GENERAL DE LA AGENCIA ESTATAL CONSEJO SUPERIOR DE
Ingreso efectuado a favor del Tesoro Pblico, cuenta restringida de la A.E.A.T. para la recaudacin de TASAS
FECHA: Causa exencin/reduccin
IMPORTE euros I 11 21
En CACERES a 21 de mayo de 2017 Discapacidad
INGRESO

Demandante de empleo
Forma de pago: Efectivo X E.C. Adeudo en cuenta
Familia Numerosa General
(Firma) Cuenta Cliente Victima de Terrorismo

IBAN Entidad Oficina DC Nm. de cuenta

VALIDACIN POR LA ENTIDAD COLABORADORA (Este Documento no ser vlido sin la certificacin mecnica, o, en su defecto, firma autorizada)
En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, le informamos que sus datos personales sern incorporados a un fichero cuyo titular
ser el centro gestor del proceso de seleccin y nombramiento, pudiendo ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin en el centro gestor que figura en la convocatoria.

Espacio reservado para la etiqueta identificativa del

sujeto pasivo, si no dispone de etiquetas, consigne los
datos que se solicitan en las lneas inferiores

3. Ejemplar para la Entidad colaboradora.

Importante: no producirn efectos ante la Administracin las tachaduras, alteraciones o correcciones manuales de datos que figuran impresos en este documento.
 INSTRUCCIONES PARA EL INTERESADO

INSTRUCCIONES GENERALES

- Si la cumplimentacin de la solicitud se realiza por va telemtica con certificado, para asegurarse de que la misma ha sido
registrada convenientemente, debe acceder a la opcin que se encuentra en la aplicacin: inscripciones realizadas. La
solicitud podr ser consultada mientras se encuentre abierto el plazo de presentacin de solicitudes. Adems, como garanta
de la inscripcin telemtica en el proceso selectivo, se podr obtener un justificante de registro que se podr descargar una
vez terminado el proceso de inscripcin.
- Si la cumplimentacin se realiza por va electrnica, para su presentacin de modo presencial, una vez acabada su
cumplimentacin deber pulsar la opcin Generar solicitud, apareciendo el Modelo 790 con sus tres ejemplares, debiendo
imprimirlos, firmarlos, realizar el pago en entidad colaboradora, si estuviera obligado a ello, y presentar la solicitud en el
Registro que corresponda.

INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL ENCABEZAMIENTO

- En el recuadro correspondiente a Ministerio, consigne el que corresponda al rgano convocante segn figure en la
convocatoria.
- En el recuadro dedicado a Centro Gestor consigne el que figure en la convocatoria.
- En el recuadro donde figura el ao de la convocatoria, seale los dos ltimos dgitos del ao en que la misma se haya
publicado.

INSTRUCCIONES PARTICULARES

- 15. Cuerpo, Escala, Grupo Profesional o Categora. Consigne el texto y, en su caso, el cdigo del Cuerpo, Escala, Grupo
Profesional o Categora que figure en la correspondiente convocatoria.
- 16. Especialidad, rea o asignatura. Consigne, cuando proceda, el texto y el cdigo de la convocatoria.
- 17. Forma de Acceso. Consigne con letra mayscula tomando la que corresponda con arreglo a lo establecido en la
convocatoria.
- 18. Ministerio/Organismo/Entidad convocante. Consigne, cuando proceda, el texto y el cdigo de la convocatoria.
- 20. Provincia de examen. Consigne, cuando proceda, el texto y el cdigo de la convocatoria.
- 21. Grado de discapacidad. Indicar el porcentaje del grado de discapacidad segn al dictamen del rgano competente.
- 22. Los aspirantes que soliciten optar por el cupo de reserva para personas con discapacidad, lo harn constar con una G
para el cupo general o una I para el cupo de discapacidad intelectual.

INSTRUCCIONES PARA EL PAGO DE TASAS

- Consigne en el recuadro destinado a IMPORTE el correspondiente a los derechos de examen, ya que es un impreso
autoliquidativo.
- Presente la solicitud en cualquier Banco, Caja de Ahorros o Cooperativa de Crdito, de las que actan como entidades
colaboradoras en la recaudacin tributaria (la prctica totalidad de las mismas), cuando la presentacin se realice en modo
presencial.
- Las solicitudes presentadas en el extranjero podrn cursarse a travs de las representaciones diplomticas o consulares
correspondientes. A las mismas se acompaar el comprobante bancario de haber ingresado los derechos de examen en la
cuenta que figure en la correspondiente convocatoria.

El ejemplar para la Administracin de esta solicitud deber entregarse en el lugar sealado en la

convocatoria.