Universidad Austral de Chile.

Centro de Salud La Colina.

rea de Psicologa.

CONSENTIMIENTO INFORMADO GENERAL

(Adultos)

Yo______________________________________ R.U.T. N________________________

acepto voluntariamente y sin haber sido objeto de presiones, participar de un proceso de
entrevista psicolgica y/o psicoterapia.

Mis antecedentes de identificacin sern mantenidos en reserva y la informacin que

proporcione ser utilizada de forma tica, como parte de la formacin profesional de
estudiantes de la Carrera de Psicologa de la Universidad Austral de Chile, estando la
informacin proporcionada restringida a un uso acadmico.

_________________________

Firma paciente

Poblacin Alerce Av. Pedro Aguirre Cerda. Pasaje Caupolican s/n

Fono 065-487436 centrodesaludlacolina@spm.uach.cl