Date personale

Nume:
Prenume:
Vrst:
Sex:
Factori socio-demografici

Nivel educaional:
Studii superioare
Studii medii
Studii inferioare
Nivel ecomonic:
Safisfactor
Nesatisfctor
Status ocupaional
Activ profesional
Inactiv profesional
Pensionar
Status familial
Stabil
Instabil
Mediu de provenien
Urban
Rural
Factori generali patologici:
Afeciuni generale:
Diabet zaharat
Afeciuni neurologice
Tuburri de comportament
Osteoporoz
Afeciuni neoplazice
Fumtor:
Da
Nu

Cauza edentaiei:
Caria i complicaiile ei
Boala parodontal
Combinaie ntre cele dou
-Vechimea edentaiei:
Protezat anterior:
Da
Nu
Factori locali
Aspecte legate de creasta edentat mandibular privind limea n zona frontal:
nalt
Medie
Redus
Aspecte legate de creasta edentat mandibular privind limea n zona lateral:
nalt
Medie
Redus
Negativ
Aspecte legate de tipul tuberculului piriform:
I tuberculi fermi, conveci, acoperii de o mucoas groas aderent;
II tuberculi usor conveci, mai mobili, mai comprimabili;
III cu valoare scazut datorit calitii deficitare a esutului submucos;
IV - fra valoare protetic
Aspecte legate de poziia tuberculului piriform:
Orizontal
Oblic
Vertical
Aspecte legate de inseria ligamentului pterigo-mandibular:
1/3 posterioar
1/3 medie
1/3 anterior
Aspecte legate de inseria bridelor i a frenurilor:
Inserie joas
Inserie medie
Inserie nalt
Inserie n evantai
Aspecte legate de poziia limbii:
Anterioar
Posterioar
Aspecte legate de creasta edentat maxilar privind nalimea n zona frontal:
nalt
Medie
 Redus
Aspecte legate de creasta edentat maxilar privind nalimea n zona lateral:
nalt
Medie
Redus
Aspecte legate de forma bolii palatine:
U
V
Aspecte legate de adncimea bolii palatine:
Adnc
Medie
Plat
Aspecte legate e inseria frenurilor i a bridelor:
Inserie joas
Inserie medie
Inserie nalt
Inserie n evantai
Aspecte legate de cantitatea salivei:
Normal
Hiposialie
Xerostomie
Aspecte legate de calitatea salivei:
Lichid
Vscoas