UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA

COALA DOCTORAL

TEZ DE DOCTORAT

CONDUCTOR DE DOCTORAT:
PROF. UNIV. DR. ANDREI BONDARI

STUDENT DOCTORAND:
ANDA EMA SCUIANU

CRAIOVA
2014
CONCEPTE ACTUALE PRIVIND UTILIZAREA
METODELOR IMAGISTICE N DETECTAREA
LEZIUNILOR CARIOASE INCIPIENTE
 CUPRINS

INTRODUCERE
STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII
CAPITOL 1: Principii moderne de interpretare i evaluare clinic a leziunilor
carioase incipiente
CAPITOL 2: Metode imagistice de diagnosticare a cariei dentare
CAPITOL 3: Efecte, doze i riscurile expunerii la radiaii X

CERCETARE PERSONAL
CAPITOL 4: Considerente care au stat la baza metodologiei cercetrii tiinifice
CAPITOL 5: Studiu statistic privind gradul de interes al medicilor dentiti legat de
utilizarea tehnicilor imagistice n detectarea cariei dentare incipiente
CAPITOL 6: Evaluarea IN VIVO a cariilor ocluzale prin utilizarea examenului
clinic, a radiografiei bite-wing i a dispozitivului DIAGNOdent
CAPITOL 7: Studiu (statistic) comparativ IN VITRO privind acurateea
radiografiilor retroalveolar, bite- wing (RBW) clasic, bite- wing (RBW) digital i a
CBCT-urilor n detectarea leziunilor carioase proximale localizate la molari i premolari.
CAPITOL 8: Prezentare cazuri clinice
CAPITOL 9: Concluzii finale
BIBLIOGRAFIE

Cuvinte cheie: caria incipient,chestionar, radiografie bite-wing, CBCT,

sensibilitate, specificitate, ICDAS, DIAGNOdent, CBCT, radiografie retroalveolar,
stereomicroscop.

3
 INTRODUCERE

Motivaia alegerii temei

Frecvena ridicat a leziunilor carioase i lipsa unui protocol clar de diagnosticare
a acestora, asociate cu existena a numeroase dispozitive de diagnosticare a cariilor m-
au determinat s aleg aceast tem pentru lucrarea de doctorat.
Scopul tezei de doctorat a fost de a determina rolul si importana utilizrii
metodelor imagistice clasice i moderne n detectarea leziunilor carioase incipiente.
Semnificaia clinic a tezei
Demonstreaz necesitatea completrii examenului clinic cu alte metode mai
specific i mai edificatoare asupra diagnosticului de carie incipient.
Stabileste faptul c pentru detectarea leziunilor smalului dispozitivul DD are
rezultatele cele mai sigure, iar pentru leziunile n dentin, radiografia BW d cele mai
multe rezultate pozitive.
n detectarea leziunilor carioase incipiente este mai bun RBW digital dect
RBW clasic i rx retroalveolar.
Prin CBCT se evideniaz toate procesele carioase.

PRIMA PARTE A TEZEI CARE REPREZINT STADIUL ACTUAL AL

CUNOATERII ncepe cu capitolul Principii moderne de interpretare i evaluare clinic
a leziunilor carioase incipiente n care sunt prezentate conceptele moderne de
tratament al cariei precum: managementul cariei prin evaluarea riscului (caries
management by risk assessment, CAMBRA), sistemul standardizat de inspecie vizual
a cariei denumit Sistemul internaional de detectare i evaluare a cariei (ICDAS) i se
folosesc ca repere sensibilitatea i specificitatea pentru a descrie i a cuantifica
capacitatea unui test de diagnostic raportat la un standard. Asocierea examenului clinic
cu mijloace complementare moderne mbuntete performana diagnosticului, prin
creterea parametrilor de evaluare a testelor reprezentai de sensibilitate i specificitate.
Al doilea capitol intitulat Metode imagistice de diagnosticare a cariei dentare
prezint pe lng metodele clasice radiografice i sistemele noi de detectare a cariei pe
baz de lumin, sisteme de detecie bazate pe msurarea curentului electric,
instrumente de diagnostic ale cariei pe baz de fluorescen, tomografia cu coeren
optic, computerul tomograf cu fascicul conic (CBCT) i ultrasunetele.
Capitolul trei descrie efecte, doze i riscurile expunerii la radiaii X.

CERCETARE PERSONAL
Partea a doua a tezei cuprinde ase capitole. Capitolul 4 prezint metodologia
cercetrii tiinifice.

4
 CAPITOL 5
Studiu statistic privind gradul de interes al medicilor dentiti
legat de utilizarea tehnicilor imagistice n detectarea cariei
dentare incipiente
Scopul studiului a fost de a evalua interesul i nevoia personalului medical din
domeniul medicinii dentare pentru utilizarea imagisticii ca metod complementar n
activitatea curent de detectare a cariei dentare incipiente.
5.2. Material i metod
Studiul s-a efectuat pe baza unui chestionar care a fost trimis electronic unui
numr de 147 medici dentiti din municipiul Craiova, cu meniunea c toi repondenii
vor rmne anonimi (anexa 1).
5.3. Rezultate
Din totalul de 147 chestionare trimise electonic au fost returnate 120 (anexa 2).
Acest lucru a reprezentat o rat de rspuns de 81%; 35% dintre respondeni au fost de
sex masculin i 65% au fost de sex feminin.
Procentul cel mai mare dintre repondeni (57%) au avut ntre 31-40 ani, 20% din
repondeni au avut ntre 41-50 ani, 18% au avut pn n 30 ani iar repondeni cu vrsta
peste 50 ani au fost doar 5% (fig. 5.3).
20%

3%
2%

18%

Fig. 5.3. Repartiia pe grupe de vrst a

57%

repondenilor

pana 30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani peste 60 ani

Date referitoare la utilizarea Rx pentru diagnosticarea cariei incipiente

Detectarea cariei incipiente se face frecvent prin examinare vizual.73% din
repondeni pot detecta caria incipient n cabinet ntr-un interval de timp care variaz
ntre un minut i 15 minute.Dintre acetia, 67% se ncadreaz n intervalul 1-5 minute.
Pentru diagnosticarea leziunilor carioase incipiente rspunsurile au artat c
34% din medici indic radiografia n procent de 0-25%, valori apropiate 28% o utilizeaz
n procent de 25-50%, cel mai mic procent de 8% este pentru indicaiile de 75-100% a
radiografiei dentare.
n ceea ce privete situaia clinic n care se asociaz radiografia cu examinarea
clinic, 53% din repondeni au rspuns c folosesc radiografia pentru detectarea cariei
proximale la 75-100% din cazuri, comparativ cu utilizarea ei pentru detectarea cariei
ocluzale pentru care procentul a fost apropiat dar asociat cu 0-25% din cazuri .
Studiul arat c, la o experien profesional ntre 11 -20 ani asocierea
radiografiei pentru detectarea cariei este cel mai des folosit (40%). Aceste rezultate au
fost prelucrate statistic i s-a calculat coeficientul de corelaie Pearson pentru a stabili
corelaii ntre experiena profesional a examinatorilor i utilizarea complementar a
radiografiei pentru detectarea cariei dentare.

5
 CAPITOL 6
Evaluarea IN VIVO a cariilor ocluzale prin utilizarea
examenului clinic, a radiografiei bite-wing i a dispozitivului
DIAGNOdent

Scopul acestui studiu a fost de a compara in vivo precizia a trei metode de

diagnostic pentru detectarea leziunilor carioase ocluzale de la nivelul zonei dentare
posterioare (PM, M).

6.2. Material i metod

Studiul s-a realizat pe un lot de 40 pacieni de ambele sexe ( 25 femei i 15
brbai) cu vrste cuprinse ntre 16-36 ani (media ponderat =27,19) care au prezentat
carii pe suprafeele ocluzale ale PM i M (n = 640).

6.3. Rezultate
Repartiia centralizat a suprafeelor cu carii i a celor indemne este prezentat
n tabelul i imaginea de mai jos (tab. 6.XI, fig. 6.9).
Metodedetectare
Exam. Radiografi DiagnoDent
Clinic (C) e (BW) (DD)
Nr.c Nr.c Nr.c
% % %
azuri azuri azuri
Inde 46. 50.6
299 324 280 43.7%
mn 7% %
Cari 53. 49.4
341 316 360 56.3%
e 3% %
Tota
640 640 640
l
Datele culese au fost prelucrate n limbajul de programare R (Programming
language) i s-a calculat coeficientul de corelaie Kendall pentru cele 3 teste. Valorile
obinute cuprinse n intervalul 0,77 0,83 indic o corelaie semnificativ ntre cele 3
seturi de date.Legtura cea mai puternic este ntre examinarea clinic i cea cu
DIAGNOdent.
Pentru fiecare dintre cele trei metode de detecie s-au calculat, ca teste de
validare, sensibilitatea, specificitatea, valoare predictiv pozitiv, valoarea predictiv
negativ, teste de conjuncie i de disjuncie pentru verificarea acurateei metodelor.

6
 CAPITOL 7
Studiu (statistic) comparativ IN VITRO privind acurateea
radiografiilor retroalveolar, bite- wing (RBW) clasic, bite-
wing (RBW) digital i a CBCT-urilor n detectarea leziunilor
carioase proximale localizate la molari i premolari
Scopul acestui studiu este s compare in vitro perfomanele radiografiei bite-
wing (RBW- digital i clasic/cu film), radiografiei retroalveolare i CBCT n
evidenierea i determinarea profunzimii cariilor proximale, folosind ca standard aspectul
histologic.
7.2 Material i metod
Studiul a fost realizat pe un lot de 44 molari si premolari extrai din motive
ortodontice/ parodontale/ chirurgicale. Fiecare dinte prezint cel puin o leziune carioas
proximal restaurat sau nerestaurat, incipient sau extins spre JSC sau dincolo de
aceasta. n urma examinrii clinice, dinii au fost imprii n 4 grupuri, respectnd
criteriile ICDAS.
Grupe de 2-4 dini fixai pe modele (didactice) din material plastic, pn la un
nivel care se oprete la 3 mm de JSC i pe ct posibil s simuleze contactul interdentar
real au fost supuse examenelor radiologice RBW, periapicale i CBCT.
7.3 Rezultate
7.3.1Examen radiologic
a) Radiografie bite-wing digital
b) Radiografii bite-wing clasice

Fig. 7.8 Plana cu radiografii bite-wing digitale (a); Fig. 7.9 Plana cu radiografii bite-
wing cu film (b)
c) Rx retroalveolar

Fig. 7.10 a i b Plane cu radiografii retroalveolare

7
 7.3.2 CBCT

Fig. 7.11 Imagine CBCT

7.3.3 Examinare histologic

n primul grup au fost inclui 12 molari i premolari care prezint procese
carioase ncadrate n criteriile ICDAS 1 i 2. La examinarea histologic, toi dinii
prezint scor histologic 1 (demineralizarea smalului limitat la jumtatea sa extern).
n cel de-al doilea grup au fost inclui 10 molari i premolari care prezint
procese carioase ncadrate n criteriul ICDAS 3.La examinarea histologic, 5 dini
prezint scor histologic 1 i ali 5 prezint scor histologic 2.
n cel de-al treilea grup au fost inclui 14 molari i premolari care prezint
procese carioase ncadrate n criteriul ICDAS 4.La examinarea histologic, 8 dini
prezint scor histologic 2 i ali 6 prezint scor histologic 3.
n cel de-al patrulea grup au fost inclui 8 molari i premolari care prezint
procese carioase ncadrate n criteriile ICDAS 5 si 6. La examinarea histologic, 2 dini
prezint scor histologic 3 i ali 6 prezint scor histologic 4.
Toate datele au fost prelucrate statistic.
7.3.4.1 Corelaie ntre scorurile clinice ICDAS i scorurile histologice
Folosind programul Table Curve 2D s-a calculat o corelaie puternic semnificativ
ntre scorurile clinice ICDAS i cele histologice. ( coeficientul de corelaie r= 0,93)

7.3.4.2Compararea metodelor radiologice

Pentru a compara performanele metodelor radiologice studiate se calculeaz
intervalele de ncredere i se compar mediile acestora. Analizand valorile rezultate
putem spune c mediile au puncte comune i nu exist diferene semnificative ntre
performanele acestor tehnici radiologice. Aceste valori pot fi influenate totui de
numrul relativ mic de dini inclui n studiu.

Cnd se calculeaz corelaia dintre scorurile radiologice n cazul radiografiei

retroalveolare i scorurile histologice, valoarea 0,88 a coeficientului de corelaie
semnific existena unei corelaii semnificative ntre aceste scoruri.

8
 CAPITOL 8
Prezentare cazuri clinice

n acest capitol sunt prezentate 8 cazuri clinice complexe cu detalierea etapelor

terapeutice.
Caz 1.Pacient n varst de 37 ani, s-a prezentat la cabinetul de medicin dentar
pentru modificrile de culoare prezente la nivelul suprafeelor ocluzale ale premolarilor
45,15 i pe suprafaa distal a lui 45, unde aspectul clinic este cel caracteristic cariei
staionare.Pentru stabilirea diagnosticului pacientului i s-a indicat efectuarea unei
radiografii bite-wing.

Fig.8. 1 Aspect iniial 45; Fig.8. 2 Aspect final 15; Fig.8.3.Radiografie bite-wing;

Pe radiografie s-a identificat leziunea carioas proximal situat la nivelul lui 45,
cu localizare n 1/3 intern a smalului, leziunile ocluzale nefiind vizibile radiologic. n
schimb s-au mai evideniat leziuni incipiente pe feele distale ale frontalilor 12,13.

9
 CAPITOL 9
Concluzii finale

1. Detectarea cariei incipiente reprezint o preocupare a medicilor dentiti din

municipiul Craiova.
2. Repondenii majoritari cei mai interesai de perfecionarea activitii clinice sau
de cercetare i care tind la evoluia lor profesional au avut ntre 31-40 ani, cu
o vechime de peste 10 ani
3. Detectarea cariei incipiente n cabinet este realizat de marea majoritate a
repondenilor, doar aproximativ o treime nu reuesc s obin dovezi capabile
pentru a formula un diagnostic.
4. Aproape jumtate folosesc radiografia retroalveolar pentru detectarea cariilor
incipiente.
5. Mai mult de jumtate dintre repondeni utilizeaz radiografia digital. Dintre
motivele pentru care nu folosesc radiografia digital, repondenii au optat
pentru preul de cost ridicat dar i pentru satisfacia oferit de radiografia
convenional.
6. Metoda laser fluorescent determin profunzimea cariilor situate n smal sau
dac este afectat i dentina.
7. Se poate aprecia c pentru detectarea leziunilor smalului dispozitivul
Diagnodent are rezultatele cele mai sigure, iar pentru leziunile n dentin,
radiografia BW d cele mai multe rezultate pozitive.
8. DIAGNOdent a artat sensibilitate foarte bun i specificitate n diagnosticare
a cariilor.
9. Inspecia vizual i cu DIAGNOdent au demonstrat performane similar n
termeni de sensibilitate i specificitate.
10. Exist o corelaie puternic semnificativ ntre scorurile clinice ICDAS i cele
histologice, acest lucru fiind demonstrat de valoarea coeficientului de corelaie
r care este 0,93.
11. Analiznd datele obinute se observ o detectare a leziunilor carioase
incipiente mai bun n cazul RBW digital dect n cazul RBW clasic i rx
retroalveolar.
12. Prin CBCT se evideniaz toate procesele carioase, indiferent de localizare i
grad de evoluie.
13. Corelaia ntre scorurile histologice este puternic semnificativ cu RBW
digital, semnificativ cu radiografia retroalveolar i relativ semnificativ cu
RBW clasic.

10
 BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Akbari M. Zarch H.H. Movagharipour F. Ahrari F. A Pilot Study of a Modified
Radiographic Technique for Detecting Early Proximal Cavities Caries Res
2013;47:612-616
2. Aps JK. Flemish general dental practitioners knowledge of dental radiology.
DentomaxillofacRadiol 2010; 39: 113118.
3. Ari T etall.In vitro Evaluation of Magnification and LED Illumination for Detection of
Occlusal Caries in Primary and Permanent Molars Using ICDAS Criteria. Dent. J.
2013, 1, 19-30
4. Brocklehurst P, Ashley J, Walsh T, Tickle M. relative performance of different
dental professional groups in screening for occlusal caries. Community Dent Oral
Epidemiol. 2012;13:239-246
5. Diniz MB, Boldieri T, Rodrigues JA, Santos-Pinto L, Lussi A, Cordeiro RC. The
performance of conventional and uorescence-based methods for occlusal caries
detection: an in vivo study with histologic validation. J Am Dent Assoc. 2012
Apr;143(4):339-50.
6. Gimenez T. at all. Influence of examiner experience on clinical performance of
visual inspection in detecting and assessing the activity status of caries
lesions.Oper Dent. 2013 Nov-Dec;38(6):583-90
7. Jablonski-Momeni A, Ricketts DN, Rolfsen S, Stoll R, Heinzel-Gutenbrunner M,
Stachniss V, et al. Performance of laser fluorescence at tooth surface and
histological section. Lasers Med Sci. 2011;26(2):171-8.
8. Kamburoglu K, Kolsuz E, Murat S, Yksel S, Ozen T. Proximal caries detection
accuracy using intraoral bitewing radiography, extraoral bitewing radiography and
panoramic radiography. Dentomaxillofac Radiol. 2012 Sep;41(6):450-9.
9. Madiraju G, Additional Diagnostic Value of Digital Bitewing Radiographs in
Detecting Proximal Caries in Primary Molars, Compendium, September 2011,
Volume 32, Issue 7, Published by AEGIS Communications
10. Minston W, Li G, Wennberg R, Nsstrm K, Shi XQ.Comparison of diagnostic
performance on approximal caries detection among Swedish and Chinese senior
dental students using analogue and digital radiographs. Swed Dent
J. 2013;37(2):79-85.
11. Nakajima Y.etall. Detection of occlusal caries in primary teeth using swept source
optical coherence tomographyJ. Biomed. Opt. 19(1), 2014

11