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PROCEDIMIENTO
Cdigo: 2AS-FR-0002
Fecha: 12/11/2010
VISITA DOMICILIARIA
POLICA NACIONAL Versin: 1

VIUDA O PADRES
LIBERADO SECUESTRADO DISCAPACITADO
POBLACIN
BENEFICIADA
OTRO
HUERFANO ACTIVO PENSIONADO CUAL? ______________

Fecha de la Visita
Motivo Visita
DATOS DEL FUNCIONARIO
Nombres y Apellidos
Documento de identidad
Grado
Edad
Unidad donde labora
Direccin de Residencia y Barrio
Telfonos Fijo: Celular:
Sueldo del funcionario
Sueldo que recibe
Numero de personas a cargo
Seguridad social (EPS)
GENOGRAMA

COMPOSICIN FAMILIAR
Nombre (s) y Apellido (s) Edad Escolaridad Parentesco Actividad

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PROCEDIMIENTO Cdigo: 2AS-FR-0002
Fecha: 12/11/2010
VISITA DOMICILIARIA
Versin: 1
POLICA NACIONAL
SITUACIN SOCIOECONMICA DE LA FAMILIA
Tipo de vivienda: Casa Casa lote Apartamento

Condicin de la Vivienda Propia Arrendada Familiar

Estrato
Uno Dos Tres Cuatro

Estado de la vivienda
Construida Semiconstruida

Condiciones de habitalidad
Nmero de personas que viven en la
casa
Nmero de habitaciones
Nmero de Baos
Cocina
Aseo de la vivienda: Excelente Bueno Regular Desordenado
Observaciones generales de la vivienda:

Cuenta con los servicios de:

Agua Luz Telfono Alcantarillado Gas Otros: ______________

INGRESOS EN LA FAMILIA

Nombre (s) y Apellido (s) Parentesco Valor del ingreso

TOTAL INGRESOS ___________________

TOTAL EGRESOS ____________________

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PROCEDIMIENTO Cdigo: 2AS-FR-0002
Fecha: 12/11/2010
VISITA DOMICILIARIA
POLICA NACIONAL Versin: 1

SI NO ENTIDAD VALOR
Prstamos
Embargos
Demanda de
alimentos
Otros
FUNCIONAMIENTO FAMILIAR
Comunicacin

Figuras de autoridad

Reglas

Roles

Normas y limites

Rituales

Resolucin de Conflictos

Niveles de Adaptacin

Afrontamiento del Estrs

Redes de apoyo

CONCEPTO DE QUIEN REALIZA LA VISITA SOCIOFAMILIAR

FIRMA:
NOMBRES Y APELLIDOS

GRADO:
CARGO: