Asuhan Keperawatan CytoMegaloVirus Aplikasi NANDA, NIC, NOC

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat, stomatitis,
gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan.
4. Nyeri akut b/d proses penyakit
5. Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi
v Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan selama lebih dari satu
tahun
v Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis : mengganti popok anak)
v Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang popok di sembarang
tempat
2. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang
v Kuatkan informasi tentang virus
v Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga berbasis
masyarakat
v Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

1 Resiko penyebaran infeksi NOC : NIC :

b/d penurunan system v Immune Status Infection Control (Kontrol
imun, aspek kronis infeksi)
v Knowledge : Infection
penyakit.
control Bersihkan lingkungan
v Risk control setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :
resiko masuknya
v Klien bebas dari tanda Batasi pengunjung bila
organisme patogen
dan gejala infeksi perlu
v Mendeskripsikan proses Instruksikan pada
Faktor-faktor resiko : pengunjung untuk mencuci
penularan penyakit,
Prosedur Infasif factor yang tangan saat berkunjung dan
Ketidakcukupan mempengaruhi setelah berkunjung
pengetahuan untuk penularan serta meninggalkan pasien
menghindari paparan penatalaksanaannya, Gunakan sabun
patogen v Menunjukkan
Trauma
Kerusakan jaringan
dan peningkatan paparan
lingkungan v Jumlah leukosit dalam
Ruptur membran
amnion v Menunjukkan perilaku
Agen farmasi
(imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan
lingkungan patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan
imum buatan
Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
Penyakit kronik
antimikrobia untuk cuci
kemampuan untuk tangan
mencegah timbulnya Cuci tangan setiap
infeksi sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
batas normal Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
hidup sehat pelindung
Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan
alat
Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk
umum
Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik
bila perlu
Infection Protection
(proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung
granulosit, WBC
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko
Pertahankan teknik isolasi
k/p
Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap

2 Resiko pola nafas tidak
afektif b/d penurunan
energi dalam bernafas.
Definisi : Pertukaran udara Airway patency
inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan
penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur positif
NOC : NIC :
v Respiratory status : Airway Management
Ventilation
Buka jalan nafas,
v Respiratory status :
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
v Vital sign Status Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
v Mendemonstrasikan Identifikasi pasien
batuk efektif dan perlunya pemasangan alat
suara nafas yang jalan nafas buatan
bersih, tidak ada Pasang mayo bila perlu
sianosis dan dyspneu Lakukan fisioterapi dada
(mampu jika perlu
mengeluarkan Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
sputum, mampu
Auskultasi suara nafas,
bernafas dengan
mudah, tidak ada catat adanya suara tambahan
pursed lips) Lakukan suction pada
mayo
v Menunjukkan jalan
Berikan bronkodilator
nafas yang
bila perlu
paten(klien tidak
Berikan pelembab udara
merasa tercekik,
Kassa basah NaCl Lembab
irama nafas, frekuensi
Atur intake untuk cairan
pernafasan dalam
mengoptimalkan
 position rentang normal, tidak keseimbangan.
ada suara nafas Monitor respirasi dan
- Pernafasan pursed-lip
abnormal) status O2
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama v Tanda Tanda vital
dalam rentang normal
- Peningkatan diameter Oxygen Therapy
(tekanan darah, nadi,
anterior-posterior v Bersihkan mulut, hidung dan
pernafasan)
- Pernafasan rata- secret trakea
rata/minimal v Pertahankan jalan nafas yang
paten
Bayi : < 25 atau > 60 v Atur peralatan oksigenasi
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 v Monitor aliran oksigen
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 v Pertahankan posisi pasien
Usia > 14 : < 11 atau > 24 v Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
- Kedalaman pernafasan v Monitor adanya kecemasan
Dewasa volume tidalnya pasien terhadap oksigenasi
500 ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 Vital sign Monitoring
ml/Kg Monitor TD, nadi,
- Timing rasio suhu, dan RR
Catat adanya
- Penurunan kapasitas vital fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat
Faktor yang berhubungan : pasien berbaring, duduk,
Hiperventilasi atau berdiri
Auskultasi TD pada
Deformitas tulang
kedua lengan dan
Kelainan bentuk bandingkan
dinding dada Monitor TD, nadi,
Penurunan RR, sebelum, selama, dan
energi/kelelahan setelah aktivitas
Perusakan/pelemahan Monitor kualitas dari
muskulo-skeletal nadi
Monitor frekuensi
Obesitas
dan irama pernapasan
Posisi tubuh Monitor suara paru
Kelelahan otot Monitor pola
pernafasan pernapasan abnormal
Hipoventilasi sindrom Monitor suhu,
Nyeri warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis
Kecemasan
perifer
Disfungsi Monitor adanya
Neuromuskuler cushing triad (tekanan nadi
Kerusakan yang melebar, bradikardi,
persepsi/kognitif peningkatan sistolik)
Identifikasi
 Perlukaan pada jaringan penyebab dari perubahan
syaraf tulang belakang vital sign
Imaturitas Neurologis

3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutrition Management

kurang dari kebutuhan v Nutritional Status : Kaji adanya alergi makanan
tubuh b/d intake tidak food and Fluid Intake Kolaborasi dengan ahli gizi
adekuat, stomatitis, Kriteria Hasil : untuk menentukan jumlah
gangguan absorbsi, v
Adanya peningkatan kalori dan nutrisi yang
kelemahan, kehilangan berat badan sesuai dibutuhkan pasien.
nafsu makan. dengan tujuan Anjurkan pasien untuk
v
Berat badan ideal meningkatkan intake Fe
Definisi : Intake nutrisi sesuai dengan tinggi Anjurkan pasien untuk
tidak cukup untuk badan meningkatkan protein dan
keperluan metabolisme v Mampu vitamin C
tubuh. mengidentifikasi Berikan substansi gula
kebutuhan nutrisi Yakinkan diet yang dimakan
Batasan karakteristik : v Tidak ada tanda tanda mengandung tinggi serat
- Berat badan 20 % atau malnutrisi untuk mencegah konstipasi
lebih di bawah ideal v Tidak terjadi Berikan makanan yang
- Dilaporkan adanya penurunan berat terpilih ( sudah
intake makanan yang badan yang berarti dikonsultasikan dengan ahli
kurang dari RDA gizi)
(Recomended Daily Ajarkan pasien bagaimana
Allowance) membuat catatan makanan
- Membran mukosa dan harian.
konjungtiva pucat Monitor jumlah nutrisi dan
- Kelemahan otot yang kandungan kalori
digunakan untuk Berikan informasi tentang
menelan/mengunyah kebutuhan nutrisi
- Luka, inflamasi pada Kaji kemampuan pasien
rongga mulut untuk mendapatkan nutrisi
- Mudah merasa kenyang, yang dibutuhkan
sesaat setelah mengunyah
makanan Nutrition Monitoring
- Dilaporkan atau fakta BB pasien dalam batas
adanya kekurangan normal
makanan Monitor adanya penurunan
- Dilaporkan adanya berat badan
perubahan sensasi rasa Monitor tipe dan jumlah
- Perasaan aktivitas yang biasa
ketidakmampuan untuk dilakukan
mengunyah makanan Monitor interaksi anak atau
- Miskonsepsi orangtua selama makan
- Kehilangan BB dengan Monitor lingkungan selama
makanan cukup makan
- Keengganan untuk Jadwalkan pengobatan dan
 makan tindakan tidak selama jam
- Kram pada abdomen makan
- Tonus otot jelek Monitor kulit kering dan
- Nyeri abdominal dengan perubahan pigmentasi
atau tanpa patologi Monitor turgor kulit
- Kurang berminat Monitor kekeringan, rambut
terhadap makanan kusam, dan mudah patah
- Pembuluh darah kapiler Monitor mual dan muntah
mulai rapuh Monitor kadar albumin, total
- Diare dan atau protein, Hb, dan kadar Ht
steatorrhea Monitor makanan kesukaan
- Kehilangan rambut yang Monitor pertumbuhan dan
cukup banyak (rontok) perkembangan
- Suara usus hiperaktif Monitor pucat, kemerahan,
- Kurangnya informasi, dan kekeringan jaringan
misinformasi konjungtiva
Monitor kalori dan intake
Faktor-faktor yang nuntrisi
berhubungan : Catat adanya edema,
Ketidakmampuan hiperemik, hipertonik papila
pemasukan atau mencerna lidah dan cavitas oral.
makanan atau Catat jika lidah berwarna
mengabsorpsi zat-zat gizi magenta, scarlet
berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.

4 Nyeri akut b/d proses NOC :

penyakit v Pain Level,
v Pain control,
Definisi : v Comfort level
Sensori yang tidak Kriteria Hasil :
menyenangkan dan v Mampu mengontrol
pengalaman emosional nyeri (tahu penyebab
yang muncul secara aktual nyeri, mampu
atau potensial kerusakan menggunakan tehnik
jaringan atau nonfarmakologi untuk
menggambarkan adanya mengurangi nyeri,
kerusakan (Asosiasi Studi mencari bantuan)
Nyeri Internasional): v Melaporkan bahwa
serangan mendadak atau nyeri berkurang
pelan intensitasnya dari dengan menggunakan
ringan sampai berat yang manajemen nyeri
dapat diantisipasi dengan v Mampu mengenali
akhir yang dapat nyeri (skala,
diprediksi dan dengan intensitas, frekuensi
durasi kurang dari 6 bulan. dan tanda nyeri)
v Menyatakan rasa
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan
tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol
nyeri masa lampau
Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal
atau non verbal v Tanda vital dalam
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-
hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau,
menyeringai)
Terfokus pada diri
sendiri
Fokus menyempit
(penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan)
Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi,
kimia, fisik, psikologis)
nyaman setelah nyeri Bantu pasien dan keluarga
berkurang untuk mencari dan
menemukan dukungan
rentang normal Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi
nyeri
Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

5 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

mengenai penularan, Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
penanganan dan process vBerikan penilaian tentang
perjalanan penyakit. Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien
Behavior tentang proses penyakit
Definisi : Kriteria Hasil : yang spesifik
Tidak adanya atau v Pasien dan keluarga v Jelaskan patofisiologi dari
kurangnya informasi menyatakan penyakit dan bagaimana hal
kognitif sehubungan pemahaman tentang ini berhubungan dengan
dengan topic spesifik. penyakit, kondisi, anatomi dan fisiologi,
prognosis dan dengan cara yang tepat.
Batasan karakteristik : program pengobatan v Gambarkan tanda dan gejala
memverbalisasikan adanya v Pasien dan keluarga yang biasa muncul pada
masalah, ketidakakuratan mampu melaksanakan penyakit, dengan cara yang
mengikuti instruksi, prosedur yang tepat
perilaku tidak sesuai. dijelaskan secara vGambarkan proses penyakit,
benar dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubunganv: Pasien dan keluarga v Identifikasi kemungkinan
keterbatasan kognitif, mampu menjelaskan penyebab, dengna cara yang
interpretasi terhadap kembali apa yang tepat
informasi yang salah, dijelaskan vSediakan informasi pada
kurangnya keinginan perawat/tim kesehatan pasien tentang kondisi,
untuk mencari informasi, lainnya dengan cara yang tepat
tidak mengetahui sumber- vHindari harapan yang kosong
sumber informasi. vSediakan bagi keluarga atau
SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
v Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
v Diskusikan pilihan terapi atau
 penanganan
v Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
v Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
v Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
v Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang
tepat
Label: Serba Serbi Asuhan Keperawatan Nanda NIC NOC, Standar Operasional Prosedur
KMB
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook