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FACULTAD DE MEDICINA
LICENCIATURA DE MDICO CIRUJANO
DEPARTAMENTO DE EVALUACIN PROFESIONAL
TESIS
PARA OBTENER EL TTULO DE MDICO CIRUJANO
PRESENTAN
M.P.S.S. DENISSE KARAM MARROQUN
M.P.S.S. SARAI MONTSERRAT ORTIZ RODRGUEZ
DIRECTOR DE TESIS
M. en I.C. JOS LUIS FLORES MORALES
ASESOR CLNICO:
E. EN C.G. CRUZ GOMEZ BOBADILLA
REVISORES:
DRA. EN C.S.P. LILIA PATRICIA BUSTAMANTE MONTES
DR. EN C.S. MIGUEL ANGEL KARAM CALDERN
E. EN C.G. MARIO ALFREDO JARAMILLO GARCA
E. EN C.G. MARCO ANTONIO MONDRAGN CHIMAL
1
FRECUENCIA DE TUMORES DE APNDICE CECAL EN PACIENTES
ADULTOS OPERADOS DE APENDICECTOMA EN EL HOSPITAL GENERAL
DR. NICOLAS SAN JUAN DE 2008 A 2013.
2
AGRADECIMIENTOS
Al Hospital General Dr. Nicols San Juan, por abrirnos sus puertas y ser no solo
nuestro lugar de mayor aprendizaje y formacin, sino tambin por apoyarnos en
todo momento en la realizacin de esta investigacin; al personal de Patologa y
Archivo Clnico quienes nos ayudaron en todo momento y nos brindaron la
oportunidad y el tiempo para recabar los datos necesarios para concluir
satisfactoriamente.
A nuestros amigos que sin su ayuda desinteresada no hubiera sido posible lograr
esta meta.
3
DEDICATORIAS.
A MIS PADRES.
A MIS ABUELOS.
Aunque ya no se encuentren
fsicamente conmigo, siempre estn
presentes en mi corazn y s que
siempre creyeron en m A MIS AMIGOS
Denisse.
4
A DIOS
Sara.
5
NDICE
Pgina
I.MARCO TERICO 8
I.1. EMBRIOLOGA, HISTOLOGA, FISIOLOGA Y PATOLOGA
DEL APNDICE CECAL 8
l.1.1 Clnica .. 10
l.2. TUMORES DE LA APNDICE CECAL. 11
l.2.1 Epidemiologa. 12
l.2.2 Tumores epiteliales aa 13
l.2.3 Tumores no epiteliales. 14
l.2.4 Presentacin clnica de tumores no epiteliales y no
epiteliales del apndice.................. 15
l.2.4.1 Carcinoide... 16
l.2.4.2 Adenocarcinoma .. 16
l.2.4.3 Mucocele. 18
l.2.4.4 Linfoma.... 18
ll. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 20
ll.1 Argumentacin 20
ll.2 Pregunta de Investigacin 20
lll. JUSTIFICACIONES 21
lll.1 Acadmica.. 21
lll.2 Cientfica.. 21
lll.3 Epidemiolgica.. 21
IV. HIPTESIS.. 22
IV.1 Elementos de la hiptesis. 22
IV.1.1 Unidades de observacin.. 22
V. OBJETIVOS.. 23
V.1 General.. 23
V.2 Especficos.. 23
6
VI. MTODO.. 24
VI.1 Tipo de Estudio. 24
VI.2 Diseo de estudio. 24
VI.3 Operacionalizacin de variables.. 24
VI.4 Universo de Trabajo. 27
VI.4.1 Criterios de inclusin. 27
VI.4.2 Criterios de no inclusin.. 27
VI.5. Instrumento de investigacin.. 27
VI.5.1. Descripcin.. 27
VI.6. Desarrollo del proyecto. 27
VI.7 Limite de espacio. 28
VI.8 Lmite de tiempo... 28
VI.9. Diseo de anlisis... 28
7
I. MARCO TERICO
Introduccin
Embriologa
El apndice vermiforme es derivado del intestino al igual que el intestino delgado,
el ciego, el colon ascendente y la mitad derecha del colon transverso; las cuales
son irrigadas a su vez por la arteria mesentrica superior. Es visible en la octava
semana de gestacin como protrusin del ciego y gira poco a poco a una
ubicacin ms medial (3); los primeros acmulos de tejido linftico se desarrollan
8
durante las semanas catorce y quince de gestacin formados de clulas
calciformes dispersas a lo largo de la mucosa.
El apndice se desarrolla a partir de un primordio llamado divertculo cecal durante
la sexta semana de desarrollo. Este esbozo del ciego es la ltima parte del
intestino en retornar a la cavidad abdominal luego de concluir el proceso de hernia
fisiolgica, alrededor de la dcima semana de gestacin. Primero se sita en el
cuadrante superior derecho, bajo el lbulo derecho del hgado y posteriormente
desciende a su posicin definitiva en la fosa ilaca derecha. Durante este proceso
el extremo distal del esbozo del ciego da origen a un divertculo de escaso calibre,
constituyendo el apndice primitivo.
Anatoma
El apndice cecal se encuentra ubicado en la fosa ilaca derecha, y es una
prolongacin del ciego parcialmente anclado por una extensin mesentrica desde
el leon adyacente. Tiene forma tubular ciega, mide entre 6 y 10 cm. de largo y
entre 3 y 5 mm. de dimetro, variando desde formas cortas de 5 cm hasta formas
largas de 35 cm. Su implantacin en el ciego es constante y se encuentra a 2 cm.
del orificio ileocecal, donde convergen las tres tenias del colon.
La base del apndice recibe tambin aporte sanguneo de las arterias clicas
anterior y posterior, de all la importancia de una ligadura adecuada del mun
apendicular, con el fin de evitar sangrado de estos vasos. Las venas drenan a la
vena mesentrica superior (4).
9
Anatmicamente posee las mismas cuatro capas que el resto del tracto intestinal y
posee una mucosa de tipo colnica. A nivel de la submucosa presenta folculos
linfoides que estn presentes desde la segunda semana de vida. El tejido linfoide
aumenta al mximo entre los 12 y 20 aos de edad y a los 30 aos, se reduce a la
mitad. Al mismo que se atrofia el tejido linfoide se produce una fibrosis progresiva
que puede llegar a ocluir total o parcialmente su luz en los ancianos (5).
Etiologa y patogenia.
La teora ms aceptada sobre la patognesis de la apendicitis aguda, es la que
postula la obstruccin de la luz del apndice como desencadenante. La
obstruccin de la luz estara causada principalmente por una hiperplasia linfoidea
en el 60% de los casos, un fecalito en el 35%, y por cuerpos extraos, parsitos y
estenosis inflamatorias o tumorales en el resto. La presencia de hiperplasia
linfoidea es ms frecuente en individuos jvenes y los fecalitos en los adultos. Una
vez obstruida la luz apendicular, se produce una acumulacin de las secreciones
normales de la mucosa del apndice y un sobre crecimiento bacteriano, esto
determina un aumento de la presin intraluminal, generando una distensin de la
pared, que estimula los nervios del dolor visceral y el paciente comienza con dolor
abdominal difuso (6).
10
Clnica
La patologa ms comn del apndice vermiforme es la apendicitis aguda; sin
embargo, aunque poco comn, otra que se debe considerar son los tumores del
apndice (7).
Introduccin
Los tumores de apndice cecal son extremadamente raros, en 0.9 a 1.4% de los
especmenes de apendicetoma se diagnostica cncer apendicular, este tipo de
tumores rara vez se diagnostican antes de la ciruga y suelen ser hallazgos
intraoperatorios o por estudio patolgico. En un estudio poblacional se encontr
una incidencia ajustada a la edad de afecciones malignas apendiculares de 0.12
casos por milln de personas por ao.
11
encuentra como hallazgo un mucocele o carcinoide de tamao pequeo, no
requerirn tratamiento futuro. Sin embargo si se sospecha de linfoma,
adenocarcinoma o se encuentra un tumor ms grande, deber realizarse una
ciruga ms extensas (hemicolectomia) acompaado de quimioterapia, esto
podra aumentar la sobrevida en los enfermos con un adenocarcinoma, pero que
no ha logrado determinar en forma objetiva su real utilidad en el pronstico y la
sobrevida de los enfermos con un carcinoma neuroendocrino (9,11).
Epidemiologa
Los tumores apendiculares son ms frecuentes alrededor de los 45 aos, se
presentan con ms frecuencia en las mujeres y en la mayora de los casos
constituyen un hallazgo en los enfermos operados por una apendicitis aguda (11).
12
EPITELIALES
En las ltimas dcadas ha habido controversia entre los patlogos sobre la
clasificacin de algunos tumores apendiculares debido a la falta de consenso
sobre el potencial invasivo de las clulas epiteliales apendicular. Algunos
patlogos requieren que exista invasin destructiva del apndice con infiltracin de
las glndulas para hacer el diagnstico de adenocarcinoma y otros requieren la
presencia de un frente amplio con el epitelio neoplsico colindante directamente
en la pared del quiste hialinizado con adelgazamiento de la capa muscular
mucosa. (3)
En 2003 Misdraji y colegas clasifican los tumores mucinosos como de bajo grado y
adenocarcinoma mucinoso.
13
NO EPITELIALES
1. Los tumores endocrinos
a. Tumores endocrinos apendiculares clsicos
b. Los carcinomas de clulas caliciformes
2. Linfoma
3. Sarcoma
14
PRESENTACIN CLNICA DE TUMORES NO EPITELIALES Y EPITELIALES
DEL APNDICE
Carcinoide
El apndice es el sitio ms comn de tumor carcinoide gastrointestinal, seguido
por el intestino delgado y a continuacin el recto. Se diagnostica ms
frecuentemente en la cuarta y quinta dcada de la vida (12). Son ms comunes en
mujeres. Afecta con ms frecuencia a la punta distal del apndice, donde produce
una tumefaccin bulbosa slida, de hasta 2 a 3 cm de dimetro. Se dividen en 2
tipos. En el tipo insular aparecen clulas enterocromafines y se produce
serotonina. En los ganglios linfticos y el hgado las metstasis son raras. La
variante tubular del carcinoide surge de las clulas L, que producen
enteroglucagon y pptido YY.
15
Aunque la extensin intramural y transmural puede ser evidente, las metstasis
ganglionares resultan poco comunes y la diseminacin a distancia es rara. Un tipo
peculiar de tumor carcinoide apendicular es el de clulas calcifomes
(adenocarcinoide). Histolgicamente muestra un patrn carcinoide tpico, pero con
clulas rechonchas que contienen vacuolas llenas de mucina. El tumor tiene una
conducta biolgica intermedia entra la del carcinoide tpico y la del
adenocarcinoma.
Adenocarcinoma
El adenocarcinoma del apndice fue descrito por primera vez en 1882 (12). Su
incidencia vara de 0.08 a 0.1% de todas las apendicectomas y de 4 a 6% de las
neoplasias apendiculares malignas. La edad media de presentacin es alrededor
de 50 aos, con predominio en los hombres (12,13).
16
Los enfermos con adenocarcinoma apendicular tienen un riesgo considerable de
neoplasias sincrnicas y metacrnicas, de las cuales cerca de la mitad se origina
en el tubo digestivo. No ms del 50% de los pacientes presentan con enfermedad
metastsica y con frecuencia una primaria apendicular. Esto es ms comn en las
mujeres, que tienen metstasis de ovario y son mal diagnosticados con ovrica
primaria. Ninguno de los pacientes se presenta con el sndrome carcinoide, y los
niveles de cido 5-hidroxiindoleactico urinario y otros marcadores
neuroendocrinos son por lo general dentro de los lmites normales. La va ms
comn de metstasis es transcelmica pero la metstasis a los ganglios linfticos,
las costillas y las vrtebras tambin se han presentado. El estadio y el grado del
tumor son factores pronsticos importantes. La alta actividad mittica, alto ndice
de Ki mayor que 3%, afectacin ganglionar, angioinvasin, y el aumento de la
produccin de mucina indican el comportamiento agresivo.
Los tumores epiteliales son muy variables, que se suma a la incapacidad de los
proveedores de atencin inicial para diagnosticar correctamente la causa de los
tumores apendiculares. Los tumores se presentan como un hallazgo incidental en
la pieza de apendicectoma por apendicitis, una masa plvica o carcinomatosis
peritoneal con o sin ascitis.
17
umbilicales, las clulas tumorales productoras de mucina se liberan en la cavidad
peritoneal libre. El flujo de mucina se induce al lquido peritoneal y circula en una
direccin de las agujas del reloj desde el surco paraclicas derecha, zona derecha
subdiafragmtico, retroheptica, vena cava, el diafragma izquierda, hilio esplnico,
y el ligamento de Treitz.
Mucocele
El trmino Mucocele Apendicular (AM), se refiere a un grupo de lesiones
localizados a nivel del ciego cuyo rango de incidencia est entre el 0,2% y el 0,3%
de todas las apendicetomas, y entre el 8-10% de todos los tumores
apendiculares. Las presentaciones clnicas ms frecuentes son: cuadro clnico de
apendicitis aguda, como hallazgo incidental como en el caso de esta paciente, o
como masa abdominal en fosa ilaca derecha. Es ms frecuente en el sexo
femenino (8,14).
Linfoma
Es raro el linfoma del apndice. El tubo digestivo es el sitio extranodal que se
afecta con mayor frecuencia con linfoma no Hodgkin. Se han publicado asimismo
otros tipos de linfoma, como el de Burkitt y las leucemias. La frecuencia de linfoma
primario del apndice es de 1 a 3% de los linfomas gastrointestinales. El linfoma
apendicular suele presentarse como una apendicitis aguda y rara vez se sospecha
18
en el preoperatorio. El hallazgo en el estudio de CT de un dimetro apendicular de
2.5 cm o mayor o engrosamiento del tejido blando circundante debe suscitar la
sospecha de un linfoma apendicular. El tratamiento de este ltimo limitado al
apndice es una apendicetoma. Est indicada una hemicolectoma derecha si el
tumor se extiende al ciego o al mesenterio. Debe solicitarse un estudio
posoperatorio de estadificacin antes de iniciar el tratamiento coadyuvante,
aunque este ltimo no est indicado en linfomas limitados al apndice.
19
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
II.1.- Argumentacin
20
III. JUSTIFICACIONES
III.1 Acadmica
Es necesario conocer las caractersticas clnicas y epidemiolgicas que involucran
los tumores de apndice, ya que actualmente en la bibliografa no se cuentan con
datos certeros acerca de esta patologa, siendo un padecimiento de baja
frecuencia se ha desestimado el profundizar en el tema, sin embargo al no contar
con estadsticas representativas actuales no se puede definir si la frecuencia se ha
mantenido igual, ha aumentado o ha disminuido. Actualmente conocemos que el
tratamiento de cualquier tumor repercute directamente en el pronstico y calidad
de vida de los pacientes, es por eso que es importante el poder reconocerlos,
precisar diversos factores de riesgo, para de esta manera promover y practicar
tcnicas de prevencin, e incluso para saber cmo actuar en caso de un hallazgo
incidental en quirfano de manera que se afecte al mnimo el pronstico a largo
plazo de los pacientes.
III.2 Cientfica
Conscientes de la importancia que representan hoy en da los tumores en el rea
de la salud, el presente estudio pretende no solo conocer la frecuencia de
presentacin de los tumores de apndice en el Hospital Gral. Dr. Nicols San
Juan, sino tambin reconocer diversos factores que pudieran estar involucrados
en la aparicin de dicha patologa.
III.3.- Epidemiolgica
Los tumores de apndice son una patologa que se debe considerar, la bibliografa
estudiada nos presenta estudios en un lmite de tiempo corto, debe crearse una
revisin ms amplia y estudio ms amplio de una serie de casos. Del mismo modo
se cuenta con datos muy limitados acerca del tema, dnde no se indaga en las
caractersticas clnicas ni antecedentes de los pacientes.
A esto hay que aadir, un aumento de la poblacin susceptible y la alta
prevalencia de la apendicectoma como procedimiento quirrgico de urgencia ms
frecuente.
21
IV. HIPTESIS
22
V. OBJETIVOS
V.1. General
V.2. Especficos
o Identificar el tipo de tumor que se present con mayor frecuencia.
23
VI. MTODO
VI.1.-Tipo de Estudio
Se trata de un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo, observacional y
transversal.
24
Edad Cada uno de Edad en aos Cuantitativa 15-19 aos
los perodos en cumplidos de continua. 20-59 aos
que se los pacientes Mayores de 60
considera que presentan aos
dividida la vida tumores de
humana apndice.
Sexo Condicin Conjunto de Cualitativa Hombre
orgnica, seres que nominal Mujer
masculina o comparten
femenina, de caractersticas
los animales y con un grupo de
las plantas personas y que
permiten
diferenciarlas.
Diagnstico Arte o acto de Signos y Cualitativa Apendicitis
pre conocer la sntomas que nominal. aguda,
quirrgico naturaleza de presenta el abdomen
una paciente antes agudo, tumor
enfermedad de la ciruga. abdominal,
mediante la LAPE
observacin de
sus sntomas y
signos, por lo
que se decide
alguna ciruga
como
tratamiento.
Diagnstico Conocimiento Diagnostico que Cualitativa Apendicitis
post diferencial que presenta el nominal. aguda,
quirrgico se adquiere del paciente en el abdomen
estado fsico y periodo agudo, tumor
psquico de postoperatorio abdominal,
enfermo LAPE
despus de
una
intervencin
quirrgica
Tipo de Masa de tejido Estirpe Cualitativa Adenocarcinom
tumor de del apndice histolgica de nominal a, carcinoide,
apndice cecal cuyas los tumores de linfoma,
clulas sufren apndice mucocele, otro.
un crecimiento
y multiplicacin
anormal
25
Ciruga Parte de la Procedimiento Cualitativa Apendicetoma,
realizada medicina que realizado al nominal. apendicetoma
tiene por objeto paciente para la con
curar las extirpacin de hemicolectoma
enfermedades un tumor de derecha e
por medio de apndice cecal ileostoma
operacin terminal,
apendicetoma
con
hemicolectoma
derecha con
anastomosis
Das de Tiempo que Tiempo de estar Cuantitativa 1,2,3,4
estancia esta un o permanecer discreta
intrahospital enfermo en un en un hospital
aria hospital,
equivalente a
24hrs
Complicacio Presencia de Presencia de Cualitativa Si, No
nes un estado no estado no nominal
deseado y / o deseado en el
inesperado en tiempo pre, intra
la evolucin o postoperatorio
prevista.
Tratamiento Conjunto de Medios que se Cualitativo analgsico +
medios que se emplean como nominal antibitico;
emplean para mtodo analgsico +
curar o aliviar profilctico doble esquema
una despus de la antibitico;
enfermedad ciruga que se analgsico +
realiz. antibitico +
referencia a
oncologa; otro
Tiempo de Accin de Tiempo Cuantitativa Menos de 6
seguimiento seguir algo o transcurrido discreta meses, de 6 a
alguien, desde el egreso 12 meses, ms
observacin del paciente de 12 meses,
minuciosa de la hasta su ltima ms de 24
evolucin o consulta en el meses.
desarrollo de servicio de
un proceso ciruga general
26
VI.4. Universo de trabajo
El universo se conform de los expedientes de todos los pacientes operados de
apendicectoma atendidos en el Hospital General Dr. Nicols San Juan de 2008 a
2013.
VI.5.1. Descripcin
Instrumento que consta de una hoja donde se concentraron los datos
concernientes a las variables de estudio con el fin de conocer los datos
especficos, consta de preguntas abiertas y cerradas.
27
VI.7. Lmite de espacio
Archivo clnico del Hospital General Dr. Nicols San Juan.
28
VII. IMPLICACIONES TICAS
29
VIII. RESULTADOS
30
iliaca derecha, 25% vomito, 25% nusea, 50% anorexia, 12.5 % fiebre, 12.5%
sensacin de masa abdominal, 25% diarrea y un paciente ingres por sospecha
de hernia encarcelada. Se realiz apendicectoma abierta en los 8 pacientes
(Cuadro II y III).
Clnica
Apendicitis clsica* 3 (37.5%) 0
Abdomen agudo 3 (37.5%) 0
Tumoracin abdominal 1 (12.5%) 0
Hernia encarcelada 0 1 (12.5%)
Diagnstico
preoperatorio
S 7 (87.5%) 1 (12.5%)
No
Das de estancia 10 6
intrahospitalaria
* Dolor en fosa iliaca derecha con o sin nusea o vmito, diarrea y anorexia
Fuente: Archivo clnico del Hospital General Dr. Nicols San Juan.
31
Cuadro III. Ocupacin de pacientes con tumor apendicular
Al analizar todos los tumores apendiculares, se observ que en los enfermos con
un adenocarcinoma, el tumor midi en promedio 9.8 cm (6-15 cm), en 6 enfermos
comprometi la subserosa y en 2 la serosa. En cinco (62.5 %) de los pacientes el
tumor se ubic en el tercio distal del apndice. Cuatro (50%) enfermos
presentaron compromiso ganglionar. En tres (37.5%) de los pacientes se encontr
metstasis a coln.
32
Cuadro IV. Caractersticas de los tumores de apndice.
33
IX. DISCUSIN
Los tumores del apndice cecal son neoplasias muy poco frecuentes que en la
mayora de los casos cursan sin sntomas propios y que se presentan con un
cuadro clnico compatible con apendicitis aguda. Comprenden entre 0.5 y 1% de
las apendicectomas (16).
34
A pesar de que la bibliografa revisada menciona una baja frecuencia del
adenocarcinoma dentro de los tumores de apndice, en este estudio pudimos
constatar que se presentaron en un 87.5%, frecuencia muy superior a lo reportado
(13).
35
X. CONCLUSIONES.
Con este estudio podemos concluir que al igual que la bibliografa revisada, los
tumores apendiculares son extremadamente raros, ya que en el Hospital Dr
Nicols San Juan se encontraron un total de 8 tumores de apndice cecal de las
1944 apendicectomas realizadas, siendo en promedio 1.06% tumores
apendiculares del 2008 al 2013. Y en todos los casos fueron hallazgos
intraoperatorios y por estudio patolgico.
36
XI. SUGERENCIAS.
Se sugiere efectuar una valoracin inicial del apndice para obtener informacin
adicional que incluya: evaluacin del tamao, identificacin de caractersticas
tpicas de una o ms neoplasias apendiculares comunes, inspeccin y palpacin
de la base del apndice y del mesoapndice, valoracin acerca de la existencia de
perforacin del apndice.
37
XII. BIBLIOGRAFA
38
10. Liu Eric; Telem Dana A; et al. The role of Ki-67 in predicting biological behavior
of goblet cell carcinoid tumor in appendix. The American Journal of Surgery.
New York: USA. 2011
11. Butte, Jean Michel, Garca Huidobro Mara Anglica; et al. Tumores del
apndice cecal. Anlisis anatomoclnico y evaluacin de la sobrevida alejada.
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Anatoma Patolgica. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Catlica de
Chile. 3Fundacin Cientfica y Tecnolgica ACHS. Santiago. Chile. Disponible
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12. Kulke M, Mayer R. Carcinoid tumors. NEJM 1999; 340: 858-868.
13. ODonnel M, Badger S, Beatte G, Carson J, Garstin I. Malignant neoplasms of
the appendix. Int J Colorectal Dis 2007; 22:1239-1248.
14. Tovo Almanza, Wilmer Manuel, et al. Cncer de apndice: incidencia en los
pacientes atendidos en el servicio de urgencias del hospital universitario del
caribe entre enero de 2007 y julio de 2009. Rev.cienc.biomed. Volumen 1 -
nmero 2 - diciembre del 2010 Disponible en:
http://www.encolombia.com/medicina/Biomedicas/Biomedicavol10210/Cancerd
eapendice.htm
15. Echenique-Elizondo M, Liron C, Amendara JA, Aribe X. Mucoceles
apendiculares [Apendicular mucoceles]. CirEsp 2007; 82: 297-300.
16. Esmer-Snchez D, Martnez-Ordaz JL, Romn-Zepeda P,Snchez-Fernndez
P, Medina-Gonzlez E. Tumores apendiculares.Revisin clnico-patolgica de
5,307 apendicectomas.Cir 2004; 72: 375-378.
17. Castaeda ,Martnez, Valanci Aroesty, Belmonte. Incidencia de tumores del
apndice en el Centro Mdico ABC. Vol. 54, Nm. 4 Oct. - Dic. 2009 pp. 201
205
18. Real academia espaola diccionario. Revisado el 01 de diciembre 2013.
Disponible en: http://lema.rae.es/drae/
39
XIII. ANEXOS.
XIII.1.
XIII. HOJA
ANEXODE1 RECOLECCION DE DATOS
XIII.1 HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE MXICO
FACULTAD DE MEDICINA
LICENCIATURA DE MDICO CIRUJANO