Neumona y neumona recurrente
L. Sanz Borrell*, M. Chin Segura**
*Pediatra. ABS Sers. Atencin Primaria. mbit Lleida.
Institut Catal de la Salut
**Pediatra. ABS Almacelles. Atencin Primaria. mbit Lleida.
Institut Catal de la Salut. Unidad de Neumologa peditrica.
Servicio de Pediatra. Hospital Arnau de Vilanova
Resumen
La neumona adquirida en la comunidad (NAC)
es una enfermedad infecciosa del parnquima
pulmonar, frecuente en la infancia y, en la mayora
de los casos, ser diagnosticada y tratada desde
la Atencin Primaria. En la ltima dcada, han
disminuido los ingresos hospitalarios tras la
introduccin de la vacunacin antineumoccica.
El S. pneumoniae sigue siendo el principal agente
etiolgico (40% de los casos). M.pneumoniae
y C. pneumoniae son las principales causas de
neumona atpica y no son tan poco comunes en los
preescolares como se crea. Los virus son la causa
ms frecuente en menores de un ao. En la mayor
parte de NAC, los hallazgos clnicos, la edad del
nio y la estacin del ao sern suficientes para
hacer el diagnstico e instaurar un tratamiento
correcto, sin necesidad de pruebas complementarias
(reactantes de fase aguda, test microbiolgicos
y radiografa). Hay nueva evidencia de que el
tratamiento de eleccin es la amoxicilina oral en la
mayora de las NAC bacterianas, en la comunidad y
en el hospital, salvo que haya complicaciones.
Considerar el diagnstico de neumona recurrente
(NR) ante 2 episodios de neumona en un mismo
ao o 3episodios en total. En la mayora de los
casos de NR, existe una causa identificable y la
localizacin de los diferentes episodios orienta
sobre la etiologa.
Palabras clave: Neumona; Neumona recurrente; Neumona atpica; Nios; Antibiticos.
Key words: Pneumonia; Recurrent pneumonia; Atypical pneumonia; Children; Antibiotics.
Pediatr Integral 2016; XX (1): 3850
38 PEDIATRA INTEGRAL
Abstract
The community-acquired pneumonia (CAP)
is a common infectious disease of the lung
parenchyma in children and in most cases will be
diagnosed and treated in primary care. In the last
decade, hospital admissions have decreased after
the introduction of pneumococcal vaccination.
The S. pneumoniae remains the main etiologic
agent (in 40% of the cases). M. pneumoniae
and C. pneumoniae are the main causes of
atypical pneumonia and they are not as rare in
preschool as previously thought. Viruses are the
most common cause in children under one year.
In most of the CAP cases, clinical findings, the
childs age and the season will be sufficient to
make the diagnosis and establish appropriate
treatment without additional tests (acute phase
reactants, microbiological tests and x-rays). There
is new evidence that the treatment of choice
is oral amoxicillin in most bacterial CAP in the
community and in the hospital, unless there are
complications.
We have to consider the diagnosis of recurrent
pneumonia with 2 ocurrences of pneumonia
in one year or three ocurrences in total. In
most cases of recurrent pneumonia there is an
identifiable cause and the location of the various
ocurrences can guide us about the etiology.

Definicin
La neumona adquirida en la comu-
nidad (NAC) es una infeccin aguda del
parnquima pulmonar que afecta a pacien-
tes no hospitalizados y que se caracteriza
por la aparicin de fiebre, tos y/o snto-
mas respiratorios, junto con la presencia
de infiltrados pulmonares en la radiografa
de trax.
L aneumona es una enfermedad
delsistema respiratorioque con-
siste en lainflamacin aguda de
los espacios alveolaresde lospulmones
y/o participacin intersticial.La gran
mayora de las veces es de causa infec-
ciosa, aunque tambin puede deberse a
otras causas, como inhalacin de pro-
ductos qumicos. Puede estar causada
por: virus, bacterias y, ms raramente,
hongos.
Se considera que la neumona es
adquirida en la comunidad (NAC)
cuando afecta a pacientes no hospi-
talizados en los 14 das previos o que
aparece en el transcurso de las primeras
48 horas desde su hospitalizacin.
En este artculo de revisin, se
excluyen las neumonas nosocomiales,
adquiridas en el medio hospitalario,
que habitualmente implican a otro tipo
de pacientes y se deben a otros agentes
etiolgicos. Tambin se excluyen: las
neumonas que afectan a neonatos y
lactantes menores de 3 meses, as como
a pacientes con patologa de base.
Incidencia y mortalidad
La neumona es la principal causa
infecciosa de muerte infantil en el mundo,
responsable del 15% de todas las defun-
ciones de menores de 5 aos en todo el
mundo(1).
La NAC es una de las infecciones
ms comunes en los nios, con una
incidencia anual en descenso respecto
a las tasas reportadas antes del ao
2000. Artculos recientes en Europa
y Norte Amrica, hablan de una inci-
dencia de nios visitados en el hospital
por NAC, de 30 a 150 casos por cada
10.000 nios de 0 a 5 aos y de 12,2
a 30 casos por cada 10.000 nios de 0
a 16 aos(2).
La incidencia de neumona infan-
til se ha reducido tras la introduccin
de la vacuna neumoccica conjugada
(VCN) en los pases donde la vacu-
nacin es universal (3) y tambin en
Espaa, donde esta vacuna no forma
parte del calendario de vacunaciones
sistemticas de todas las comunidades
autnomas(4).
Aunque su mortalidad es baja en
pases desarrollados, asocia una ele-
vada morbilidad, precisando hospita-
lizacin el 14-23% de los nios afec-
tados, segn estudios espaoles (5) .
En los pases en vas de desarrollo, el
problema es ms importante, ya que es
una de las principales causas de mor-
talidad infantil.
Puntos clave:
- El uso generalizado de la inmuni-
zacin neumoccica ha reducido la
incidencia de la NAC.
Factores de riesgo
Determinados factores del husped
y factores externos aumentan la inci-
dencia y la gravedad de las neumonas
(TablaI). La incidencia de neumona
severa es significativamente ms ele-
vada en los nios menores de 5 aos.
Tabla I. Factores de riesgo que aumentan la incidencia de neumona
Factores del husped
Prematuridad y bajo peso
Enfermedades crnicas: fundamentalmente
cardiorrespiratorias, inmunitarias o
neuromusculares
Malnutricin
Asma e hiperreactividad bronquial
Infecciones respiratorias recurrentes
Antecedentes de otitis media aguda con
requerimientos de tubos de timpanostoma
Anormalidades congnitas anatmicas:
paladar hendido, fstula trqueo-esofgica,
secuestro pulmonar, entre otras
Bronco-aspiracin: enfermedad por reflujo
gastro-esofgico, trastornos de la
deglucin, aspiracin de cuerpo extrao,
alteraciones del estado de conciencia
Neumona y neumona recurrente
Etiologa
La causa ms frecuente de la NAC
son las infecciones vricas, seguidas de
las bacterianas y, en casi un tercio de los
casos, son causadas por infecciones mixtas
virus-bacterias(6).
La frecuencia de los principales
agentes etiolgicos de las neumonas en
nios vara de forma importante en fun-
cin de la edad del paciente (tabla II).
Virus
En general, causan el 30-67% de los
casos de la NAC en la infancia, predo-
minan especialmente en nios meno-
res de dos aos. La prevalencia de la
neumona viral disminuye con la edad.
El virus respiratorio sincitial es
la causa ms frecuente de neu-
mona vrica (19,8% de los casos
de NAC)(8).
Otros virus muy habituales son:
virus inf luenza A y B, parain-
fluenza serotipos 1, 2 y 3, adeno-
virus y rhinovirus.
En la ltima dcada, se han relacio-
nado con la neumona nuevos virus:
bocavirus (14,2%) metapneumovi-
rus (11,5%) y coronavirus.
Factores externos
Hacinamiento, asistencia a
guarderas
Exposicin a contaminantes
ambientales
Exposicin al humo del tabaco
No recibir lactancia materna
durante, al menos, los 4
primeros meses
Bajo nivel socioeconmico
No vacunacin
PEDIATRA INTEGRAL 39
 Neumona y neumona recurrente
Otros virus menos frecuentes ais-
lados en los nios con neumona
incluyen: virus varicela zoster, cito-
megalovirus, virus herpes simple y
enterovirus.
Bacterias
Las bacterias ms frecuentemente
implicadas en la NAC son:
Streptococcus pneumoniae: es la
causa ms comn de neumona
bacteriana en nios. Se asla en
el 30-40% de los casos de NAC,
bien como patgeno nico o copa-
tgeno. El uso de la vacuna neumo-
ccica conjugada 7-valente (VCN7)
ha disminuido la carga global de
la enfermedad neumoccica inva-
sora, aunque se ha constatado la
emergencia de cepas de neumo-
cocos no vacunales especialmente
agresivos. Esta tendencia se espera
revertir con la introduccin masiva
de vacuna neumoccica conjugada
13-valente (VCN13).
Mycoplasma pneumoniae: es la
causa ms frecuente de neumona
atpica en nios y adultos. Junto
al neumococo, es el agente ms
comn en escolares y adolescen-
tes. Estudios recientes demuestran
que no es tan inusual hallar Myco-
plasma pneumoniae en nios de
1a 5 aos, llegando a una inciden-
cia del 22% de las NAC en nios
de 1 a 3 aos(9).
Haemophilus influenzae b: prc-
ticamente se ha eliminado en los
pases con vacunacin sistemtica
frente a este serotipo. Causa neu-
monas en pases en desarrollo y
en los que no se utiliza la vacuna,
donde representa la segunda causa
ms comn de neumona bacte-
riana.
Otras bacterias implicadas con
menor frecuencia:
Chlamydophila pneumoniae.
Bordetella pertussis.
Staphylococcus aureus: ocasiona
neumona de rpida progresin,
con derrame pleural o formacin
de neumatoceles.
Streptococcus pyogenes: es poco fre-
cuente (1-7%), pero es importante
en trminos de gravedad, ya que es
ms probable que pueda progresar
40 PEDIATRA INTEGRAL
a ingreso en la UCI peditrica o
empiema.
Klebsiella, Pseudomona y E.coli:
son excepcionales como causa de
NAC en nios inmunocompetentes
y frecuentes en nios con fibrosis
qustica y bronquiectasias.
Coxiella burnetti.
Moraxella catarrhalis.
Legionella pneumophila.
Del resto de causas de neumona
infecciosa cabe destacar:
Mycobacterium tuberculosis: se
debe tener presente, sobre todo,
en ambientes marginales o de bajo
nivel socioeconmico y en pacien-
tes que procedan o viajen a zonas
endmicas.
Pneumocystis jiroveci:es una causa
importante de neumona en nios
menores de seis meses con VIH/
SIDA, responsable de, al menos,
uno de cada cuatro fallecimientos
de lactantes seropositivos al VIH.
A prox i m a d a mente , ent re e l
20-30% de las NAC son causadas por
infecciones mixtas (virus-bacteria) o
coinfecciones. Los agentes ms fre-
cuentemente involucrados en la coin-
feccin son: S. pneumoniae, S. aureus
y los virus como VRS e Influenza A
y B, y son ms frecuentes en menores
de 2 aos.
Puntos clave:
- S. pneumoniae: es la causa bacte-
riana ms comn de la neumona
en la infancia.
- S. pneumoniae: causa alrededor de
un tercio las neumonas en nios
<2 aos radiolgicamente confir-
madas.
- La neumona causada por estrep-
tococos del grupo A y S. aureus
tiene ms probabilidades de cau-
sar un ingreso en UCI peditrica
o empiema.
- En general, los virus representan
el 30-67% de los casos de la NAC
en la infancia y se identifican con
mayor frecuencia en los nios de
edad <1 ao.
- El virus respiratorio sincitial,
influenza A y los tipos de parain-
fluenza 1 a 3 son los agentes virales
ms comunes.
- Un 20-30% de los casos de NAC
son debidos a una infeccin mixta.
- Mycoplasma: no es inusual en
nios de 1 a 5 aos.
- La edad es un buen predictor de los
patgenos ms probables:
a) Los virus son la causa de las
neumonas en el 50% de los ca-
sos, en los nios ms pequeos.
b) En los nios mayores, cuando
se encuentra una causa bac-
teriana, es ms comnmente
S. pneumoniae, seguido por
Mycoplasma y Chlamydia.
Historia clnica y
exploracin fsica
La historia clnica debe reco-
ger, junto con la sintomatologa del
paciente:
Factores de riesgo (Tabla I).
Vacunaciones.
Uso reciente de antibiticos.
Exposicin a enfermedades infec-
ciosas.
Exploracin fsica:
Los hallazgos fsicos ms comunes
son: fiebre, taquipnea, aumento de
trabajo respiratorio (aleteo nasal,
retracciones, tiraje), tos, roncus,
crepitantes y sibilancias.
El estado de hidratacin, el nivel
de actividad y la saturacin de
oxgeno son importantes y pueden
indicar la necesidad de hospitali-
zacin.
Ocasionalmente, la NAC se acom-
paa de dolor abdominal, vmitos
y cefalea. En nios mayores puede
haber dolor torcico.
Taquipnea
La taquipnea parece ser el signo
clnico ms significativo. En los nios
febriles, la ausencia de taquipnea
tiene un alto valor predictivo negativo
(97,4%) para neumona. Al contrario, la
presencia de taquipnea en nios febriles
tiene un bajo valor predictivo positivo
(20,1%). El grado de taquipnea guarda
relacin con el grado de hipoxemia. La
OMS utiliza la taquipnea, en presencia
de tos, como el criterio de diagnstico
de neumona en los pases en desarro-
llo, donde la radiografa de trax no es
fcilmente accesible.
 Neumona y neumona recurrente

Tabla II. Agentes etiolgicos de la NAC en los distintos grupos de edad, por orden
La saturacin de oxgeno <92% es
de prevalencia un indicador de la gravedad e indica
la necesidad de oxgeno.
3 semanas > 3 semanas-3 meses
- Streptococcus agalactiae - Virus respiratorios
- Enterobacterias Gram negativas - Chlamydia trachomatis
Diagnstico
- Citomegalovirus - Streptococcus pneumoniae La NAC es una patologa comn y la
- Listeria monocytogenes - Staphylococcus aureus mayora de ellas sern valoradas y tratadas
- Grmenes del periodo neonatal en la comunidad, sin necesidad de pruebas
- Bordetella pertussis diagnsticas.

4 meses-4 aos 5 aos-15 aos

- Virus respiratorios - Mycoplasma pneumoniae Diagnstico clnico
- Streptococcus pneumoniae - Streptococcus pneumoniae
- Streptococcus pyogenes - Virus respiratorios En la mayor parte de NAC, los hallaz-
- Mycoplasma pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae gos clnicos y factores, como la edad del
- Staphylococcus aureus - Mycobacterium tuberculosis nio y la estacin del ao, sern suficientes
- Mycobacterium tuberculosis - Moraxella catharralis para hacer un diagnstico e instaurar un
tratamiento correcto.
- Haemophilus influenzae b - Haemophilus influenzae b
- Bordetella pertussis
Clnicamente, la NAC se clasifica
Fuente: Martn AA et al. Etiologa y diagnstico de la neumona adquirida en la en tres grandes grupos:
comunidad y sus formas complicadas(7).
1. NAC bacteriana tpica.
2. NAC bacteriana atpica.
3. NAC viral.
Fiebre - Considerar, siempre, el diagns-
La fiebre es un signo importante de tico de neumona ante: f iebre NAC bacteriana tpica
NAC en lactantes. La fiebre elevada persistente o repetitiva >38,5C, Se caracteriza por fiebre elevada
(>38,5C) en las primeras 72 h, se aso- taquipnea y aumento del trabajo de comienzo sbito con escalofros,
cia con ms frecuencia a una etiologa respiratorio. dolor pleurtico y/o abdominal y con
bacteriana o mixta y a un mayor nivel - Ante un nio con sospecha o confir- afectacin del estado general. Habi-
de gravedad. A la ausencia de fiebre, macin de neumona, monitorizar la tualmente, existe tos, aunque puede
se le ha atribuido un valor predictivo Sat O2 para establecer la gravedad. ser leve. La auscultacin pulmonar
negativo del 97%. Cuando en nios
pequeos predomina la clnica de
infeccin del tracto respiratorio supe-
Tabla III. Clasificacin de NAC por gravedad clnica
rior asociada a sibilancias generalizadas
y fiebre de poca entidad, se considera Leve-Moderada Grave
que probablemente no se trata de una
neumona. Lactantes Temperatura 38,5C Temperatura > 38,5C
FR < 50 rpm FR > 70 rpm
Tos Retracciones leves Retracciones moderadas a severas
Ingesta normal Aleteo nasal
La tos no es una caracterstica Cianosis
inicial en la neumona bacteriana, Apnea intermitente
comienza ms tarde, cuando, tras el Quejido
inicio de la lisis, los detritos irritan los Ayunas
receptores de las vas areas. Taquicardia
Tiempo de recapilarizacin > 2 s
Valoracin de la gravedad
Nios mayores Temperatura 38,5C Temperatura > 38,5C
El espectro de gravedad de la NAC FR < 50 rpm FR > 70 rpm
puede ser de leve a grave (Tabla III). Disnea moderada Disnea severa
Los nios con NAC leve a moderada No vmitos Aleteo nasal
pueden ser manejados con seguridad Cianosis
en la comunidad. Quejido
Signos deshidratacin
Puntos clave: Taquicardia
Tiempo de recapilarizacin 2 s
- La taquipnea es el signo clnico ms
significativo y guarda correlacin Fuente: Harris et al(10).
con el grado de hipoxemia.

PEDIATRA INTEGRAL 41
 Neumona y neumona recurrente
que inicialmente puede ser normal,
posteriormente pondr de manifiesto
hipoventilacin, crepitantes y/o un
soplo tubrico.
Esta presentacin es infrecuente
en los lactantes y nios pequeos.
La clnica respiratoria suele ser poco
llamativa y la tos no est presente o
es escasa; a veces, solo hay fiebre sin
foco. A menudo, tras una infeccin
respiratoria viral previa, que cursaba
con febrcula o fiebre baja, sbitamente
aparece f iebre elevada y empeora-
miento del estado general.
El S. pneumoniae es, con mucho,
el agente causal ms frecuente en este
tipo de neumona. Otros agentes son:
H. influenzae, S. aureus y S. pyoge-
nes, entre otros.
NAC bacteriana atpica
Afecta habitualmente a nios
mayores de 3 aos. Cursa general-
mente de forma subaguda y sin afec-
tacin importante del estado general.
La tos seca irritativa es el sntoma prin-
cipal. Se suele acompaar de: fiebre,
mialgias, cefalea, rinitis, faringitis y/o
miringitis.
La auscultacin pulmonar no suele
ser focal, sino generalizada y, en oca-
siones, auscultacin espstica.
Los grmenes atpicos ms frecuen-
tes son: M. pneumoniae en primer
lugar, seguido de C. pneumoniae. Con
menor frecuencia: C. trachomatis, B.
pertussis, L. pneumophila y Coxiella
burnetii, entre otros.
NAC viral
Son ms frecuentes en menores
de 3 aos y en los meses fros. Sue-
len acompaarse de: cuadro catarral,
febrcula o fiebre moderada, faringi-
tis, coriza, conjuntivitis y, en ocasiones,
exantemas inespecficos o diarrea. La
fiebre, la tos y la afectacin del estado
general, tienen una significacin varia-
ble. En la auscultacin, se objetivan
tanto sibilancias como crepitantes de
forma difusa.
El VRS es el principal virus cau-
sante de neumonas. Otros virus cau-
santes son: Influenza A y B, Parain-
fluenza 1, 2 y 3, Adenovirus, Rhino-
virus, Metapneumovirus, Bocavirus,
Coronavirus, Enterovirus y Varicela,
entre otros.
42 PEDIATRA INTEGRAL
Diagnstico radiolgico
La radiografa de trax se utiliza a
menudo para diagnosticar la NAC, pero
muchos estudios han demostrado que no
mejora los resultados clnicos ni cambia
significativamente el tratamiento.
La etiologa de la neumona puede
sospecharse por los hallazgos radio-
lgicos, aunque diversos estudios han
demostrado que no siempre hay buena
correlacin:
El derrame pleural en la radiografa
de trax es el predictor ms impor-
tante de neumona bacteriana.
El inf iltrado alveolar es ms suges-
tivo de bacterias que de infeccin
viral, especialmente si se trata de
un infiltrado lobar. En cambio, la
ausencia de infiltrado lobar no des-
carta la infeccin bacteriana.
El patrn intersticial, ms propio
de las neumonas vricas, se carac-
teriza por infiltrados perihiliares
difusos bilaterales y atrapamiento
areo. En ocasiones, aparecen ate-
lectasias por tapones de moco, que
se confunden con frecuencia con
opacidades sugestivas de origen
bacteriano y predisponen al uso de
antibiticos.
El patrn intersticial tambin se - En caso de estar indicada la radio-
puede observar en neumonas por:
Mycoplasma neumoniae, Chla-
mydophila pneumoniae y otros
grmenes atpicos.
La presencia de imgenes aireadas
(neumatoceles) con mltiples focos
de infiltrados alveolares es caracte-
rstica de S. aureus.
En los nios ms pequeos, la
condensacin focal nica es menos
frecuente, encontrndose a esta
edad un patrn alvolo-intersticial
denominado bronconeumona,
cuya etiologa puede ser igualmente
vrica o bacteriana.
Algunas infecciones bacterianas se
presentan con alteraciones radiolgicas
leves y, por el contrario, algunas infec-
ciones virales producen marcados cam-
bios en la radiografa. Es difcil cono-
cer la etiologa de la NAC en funcin
de los hallazgos radiolgicos.
La radiografa de trax est indi-
cada en caso de:
Dudas diagnsticas.
Neumonas que requieren ingreso
hospitalario.
Afectacin importante del estado
general.
Sospecha de derrame pleural o
mala evolucin.
Neumonas recurrentes.
Estudios recientes han exami-
nado la utilidad de las radiografas
de seguimiento en nios previamente
sanos con NAC. No hubo cambios en
el manejo en funcin de los hallazgos
radiolgicos de las radiografas de
seguimiento(11).
En casos de mayor gravedad o
complicaciones de la NAC, hay que
recurrir a la ecografa o a la tomografa
computarizada.
Puntos clave:
- No es necesario efectuar una radio-
grafa de trax de forma rutinaria
a los nios con sntomas y signos
que sugieran una neumona y que
no estn ingresados en el hospital.
- Se recomienda obviar el estudio
radiolgico en nios pequeos
con fiebre sin taquipnea, salvo que
otros datos del paciente justifiquen
lo contrario.
grafa, no se recomienda la radio-
grafa lateral de forma rutinaria,
pues no aumenta la sensibilidad
de la proyeccin frontal y signi-
ficara exponer al nio a mayor
radiacin. La radiografa lateral se
recomienda si hay dudas diagns-
ticas, se sospechan adenopatas o
hay complicaciones.
- Considerar hacer radiografa de
seguimiento en aquellos con una
neumona redonda, atelectasias,
persistencia de sntomas y neumo-
nas recurrentes. Tambin, cuando
la NAC es grave o con complica-
ciones, debiendo realizarse a las 4
semanas del alta hospitalaria.
Diagnstico de laboratorio
No hay ninguna indicacin de pruebas
de laboratorio en un nio previamente sano
con sospecha de NAC, sin presentacin
grave y que evoluciona correctamente.

Pruebas de laboratorio
Recuento y frmula leucocitaria:
un recuento de leucocitos mayor
de 15.000 clulas por mm3, sugiere
una asociacin con la neumona
bacteriana, aunque tiene baja espe-
cificidad. Estos pacientes pueden
benef iciarse de un tratamiento
antibitico. La presencia de des-
viacin izquierda es un indicador
fiable de etiologa bacteriana y un
predominio linfocitario lo es, de
etiologa viral.
Reactantes de fase aguda: la pro-
tena C reactiva (PCR) es un mar-
cador de inf lamacin poco espe-
cfico, aunque una cifra superior
a 60 mg/L podra orientar hacia
una etiologa bacteriana. La pro-
calcitonina (PCT) 1 ng/mL hace
que la probabilidad de neumona
bacteriana sea 4 veces mayor (12).
La PCT resulta mejor marcador
que la PCR para el diagnstico
de neumona bacteriana. Diversos
estudios demuestran que ninguna
combinacin de parmetros infla-
matorios es suficientemente sensi-
ble o especfica para diferenciar la
neumona bacteriana de la vrica.
En cambio, niveles elevados de
PCT tienen relacin con mayor
gravedad, independientemente de
la etiologa.
Pruebas microbiolgicas
El diagnstico microbiolgico no
se recomienda en aquellos nios con
NAC que pueden ser tratados en la
comunidad y que estn correctamente
vacunados. Las pruebas microbiolgi-
cas en la NAC, a menudo, no detectan
un patgeno y se ha demostrado que
no cambian la actuacin clnica en la
NAC no complicada.
Se recomienda el estudio micro-
biolgico en las formas graves, cuando
no hay mejora clnica o cuando hay
un empeoramiento despus de ini-
ciado el tratamiento antibitico, y
cuando hay una enfermedad inmuni-
taria de base.
Tcnicas microbiolgicas recomen-
dadas:
Las nuevas tcnicas de reaccin
en cadena de la polimerasa (PCR)
han mejorado el rendimiento
diagnstico, de manera que la
deteccin de patgeno llega al
65-85% de los casos. Muy ti-
les para la deteccin de material
gentico viral. La PCR del gen
de la neumolisina se utiliza cada
vez ms para detectar el neumo-
coco en: sangre, lquido pleural
y secreciones. Tambin hay que
destacar el uso de la PCR en la
identificacin de infecciones bac-
terianas atpicas (Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydophila
pneumoniae, Bordetella pertus-
sis, C. trachomatis y Legionella
pneumophila).
Frotis nasofarngeo y/o hisopos
nasales: son tiles para la deteccin
de virus por PCR y/o inmunofluo-
rescencia. El cultivo positivo a bac-
terias en frotis nasofarngeo, puede
indicar enfermedad o simplemente
colonizacin, excepto para Borde-
tella pertussis donde s tiene valor
diagnstico.
Serologa (IgM e IgG) para virus
respirator ios, Mycoplasma y
Chlamydia. Los resultados son
tardos.
En caso de derrame pleural, debe
ser enviado para cultivo, deteccin
de antgeno neumoccico y/o PCR.
El hemocultivo tiene baja sensibi-
lidad, resulta positivo en menos del
10% de las NAC.
La deteccin de antgeno urinario
neumoccico no se debe hacer en
los nios pequeos, pues su posi-
tividad puede deberse a infeccin,
a colonizacin o incluso puede ser
positivo en los que han recibido
vacunacin antineumoccica.
Puntos clave:
- Los reactantes de fase aguda no
son de utilidad clnica para distin-
guir las infecciones vricas de las
bacterianas y no deben utilizarse
rutinariamente en la NAC.
- Hay una correlacin entre los nive-
les de procalcitonina y la gravedad
de la PAC. Est indicada en caso
de signos de gravedad.
- No hay ninguna indicacin para
que las investigaciones microbio-
lgicas sean llevadas a cabo en la
NAC no complicada ni grave.
Neumona y neumona recurrente
El diagnstico de la NAC se hace en
funcin de los datos epidemiolgicos (esta-
cionalidad, edad del nio), clnicos y, si se
dispone de ellos, radiolgicos y analticos
(Tabla IV). De esta manera, podremos ins-
taurar un tratamiento racional, evitando el
uso innecesario de antibiticos.
Criterios de derivacin
hospitalaria
No existe una escala de gravedad
validada para orientar la decisin sobre
cundo derivar para atencin hospita-
laria.
Hallazgos para considerar la
derivacin al hospital
Criterios clnicos:
Siempre que la NAC se presente
con signos de gravedad (recogidos
en la tabla III).
La ausencia de ruidos respiratorios
con matidez a la percusin, debe-
ra plantear la posibilidad de una
complicacin de neumona por
derrame.
Anormalidad en la calidad del
llanto y en la respuesta de un nio
a la estimulacin del cuidador.
Edad < 6 meses.
Empeoramiento y falta de res-
puesta al tratamiento emprico
oral, correctamente utilizado, tras
48 horas del inicio.
Incapacidad de los cuidadores para
controlar la enfermedad.
Enfermedades crnicas graves
(enfermedad cardaca congnita
grave, enfermedades respiratorias
crnicas como la fibrosis qustica o
bronquiectasia y dficit inmunol-
gico).
Imposibilidad para la administra-
cin de antibioterapia oral (vmitos
persistentes).
Criterios radiolgicos (en caso de dis-
poner de radiografa):
Afectacin multifocal en NAC de
caractersticas tpicas.
Absceso pulmonar.
Neumatoceles.
Afectacin pleural significativa.
Patrn intersticial grave.
Imgenes radiolgicas sospechosas
de un microorganismo no habitual.
PEDIATRA INTEGRAL 43
 Neumona y neumona recurrente

Tabla IV. Correlacin etiologa-clnica-radiologa-laboratorio

NAC tpica (neumococo, H influenzae, NAC atpica: viral (VRS, NAC atpica (Mycoplasma,
S. aureus, S. pyogenes) adenovirus...) Chlamydia)

Edad habitual Cualquier edad, < 3-4 aos > 4-5 aos
principalmente < 3-5 aos

Inicio Brusco Insidioso Insidioso

Fiebre > 39C < 39C < 39C

Estado general Afectado Conservado Conservado

Antecedentes familiares No Simultneos Distantes

Tos Productiva Productiva +- Irritativa

Sntomas asociados Raros (herpes labial) Conjuntivitis, mialgias Cefalea, mialgias

Auscultacin Hipoventilacin y Crepitantes y sibilancias Crepitantes y/o sibilancias

crepitantes localizados bilaterales uni o bilaterales

Radiografa de trax Condensacin (con o sin Infiltrado intersticial, Variable, predomina el

derrame) hiperinsuflacin, atelectasia infiltrado intersticial

Hemograma Leucocitosis con neutrofilia Variable Suele ser normal

PCR (mg/l) > 80-100 < 80 < 80

PCT (ng/ml) >2 <2 <2

Fuente: Martin AA et al(8).

Puntos clave:
- La temperatura >39C, saturacio-
nes <94%, taquicardia y tiempo
llenado capilar > 2 s, se asocian
con ms probabilidad a infecciones
severas.
Tratamiento
Ante la sospecha clnica de NAC de
origen bacteriano, se debe iniciar trata-
miento antibitico. Si la sintomatologa es
compatible con neumona tpica, el ATB
de eleccin es la amoxicilina oral a dosis
altas y si se sospecha neumona atpica, se
recomienda usar un macrlido.
Indicacin de tratamiento ATB
En los nios menores de 2 aos,
la etiologa ms frecuente de infec-
cin respiratoria de vas inferiores
son los virus. Por ello, ante un cua-
dro clnico con sintomatologa leve,
especialmente en nios pequeos
correctamente vacunados para H.
influenzae tipo b y S. pneumoniae, se
recomienda nicamente tratamiento
de soporte, aunque deben ser revalo-
rados en 24-48 horas si la sintomato-
loga persiste.
En el resto de los casos, ante la
imposibilidad de distinguir clnica-
mente el origen vrico o bacteriano de
una NAC, se recomienda iniciar tra-
tamiento antibitico.
Resistencias a antibiticos en
nuestro medio
Las bacterias causantes de NAC
ms prevalentes en nuestro medio que
pueden presentar resistencia a antibi-
ticos son: S. pneumoniae, H influen-
zae tipo b y S. pyogenes.
Segn el estudio multicntrico
sobre resistencias antimicrobianas de
los patgenos respiratorios en Espaa
(SAUCE-4) publicado en 2010(13), las
resistencias a betalactmicos son del
0,9% para el neumococo, del 15,7%
para el H. influenzae tipo b (por la
produccin de betalactamasas) y del 0%
para el S. pyogenes. Estas resistencias
aumentan en el caso de los macrlidos,
tanto para el S. pneumoniae (15-20%)
como para el S. pyogenes (35%); no as
para el H. influenzae que presenta una
sensibilidad a dichos antibiticos del
100%.
Los grmenes causantes de neumo-
na atpica (Mycoplasma pneumoniae
y Chlamydophila pneumoniae) son,
en la mayora de los casos, sensibles a
macrlidos en nuestro medio.
Tratamiento antibitico para la
NAC bacteriana tpica (Tabla V)
El tratamiento antibitico de pri-
mera eleccin ante la sospecha de NAC
no complicada con sintomatologa
tpica es la amoxicilina oral a dosis altas
(80-90 mg/kg/da). Este antibitico es
el recomendado en los nios menores
de 5 aos correctamente vacunados,
ya que la etiologa bacteriana ms fre-
cuente es el neumococo. La asociacin
con cido clavulnico solo estara jus-
tificada en caso de pacientes no vacu-
nados frente al H. influenzae tipo b.
La amoxicilina administrada a
dosis de 80 mg/kg/da aumenta su acti-
vidad bactericida, pudindose admi-
nistrar cada 8 o cada 12 horas(14-16).
Las pautas de administracin cada 12
horas son farmacocinticamente satis-

44 PEDIATRA INTEGRAL

Tabla V. Tratamiento emprico de la NAC bacteriana no complicada
Tratamiento de eleccin
NAC tpica Amoxicilina oral a 80 mg/kg/da
en 2 o 3 dosis, durante 5-7 das
(Dosis mxima 6 g/da)
NAC atpica Azitromicina oral a 10 mg/kg/
da en 1 dosis, durante 3 das
(Dosis mxima 500 mg/da)
factorias y aumentan el cumplimiento
teraputico, tan importante en la edad
peditrica.
No existe un consenso en cuanto
a la duracin del tratamiento antibi-
tico. Existe una revisin Cochrane
que concluye que: un ciclo de 3 das
de amoxicilina oral es suficiente para
el tratamiento de la neumona no com-
plicada en nios de 2 a 59 meses(17).
No obstante, en este estudio no se
diferencian las neumonas bacterianas
de las vricas y est realizado en pa-
ses en vas de desarrollo, por lo que no
se puede asegurar que sea aplicable a
nuestro medio.
La mayora de las guas de prctica
clnica recomiendan una duracin entre
5 y 7 das. Las ltimas recomendacio-
nes de la OMS(16) indican tratamiento
de 3 das para los casos ms leves y de
5das para aquellos de presentacin
ms severa (Tabla III).
Nuevas evidencias demuestran que,
incluso en casos de sintomatologa
severa que precisan ingreso hospita-
lario, la va oral es tan efectiva como
la parenteral(18). Se reserva el trata-
miento antibitico endovenoso para
aquellos casos en los que el paciente
presente intolerancia oral, septicemia
o signos clnicos de neumona com-
plicada(10,15,16).
Tratamiento antibitico para la
NAC bacteriana atpica (Tabla V)
Se recomienda tratar con macr-
lidos a aquellos pacientes en los que
se tenga una confirmacin etiolgica
de que los agentes causantes son: M.
pneumoniae o C. pneumoniae o pre-
senten una sintomatologa compatible
con NAC bacteriana atpica, especial-
mente si son mayores de 5 aos.
Dada la buena tolerancia gastroin-
testinal y la facilidad de su posologa,
Alternativas
Amoxicilina-clavulnico
Cefalosporina 2-3
generacin
Claritromicina, eritromicina
se recomienda utilizar la azitromicina
oral a dosis de 10 mg/kg/da durante
3 das.
Tratamiento de soporte
Adems del tratamiento etiol-
gico, si es necesario, el nio con NAC
precisar de medidas de soporte que
consistirn en:
Tratamiento de la f iebre y el dolor
asociado (dolor abdominal, cefalea,
dolor pleural...) con analgsicos y
antipirticos habituales (paraceta-
mol o ibuprofeno).
Prevenir la deshidratacin, con
aporte de lquidos, preferentemente
va oral y en pequeas cantidades.
Alertar a las familias sobre los sig-
nos de empeoramiento (mal estado
general, dificultad respiratoria,
persistencia de la fiebre tras 48
horas de tratamiento antibitico).
No existe evidencia para recomen-
dar el uso de mucolticos y antitusivos
y se debe evitar el tratamiento con
codena y antihistamnicos en los nios
pequeos(19).
Tampoco est recomendado el uso
de fisioterapia respiratoria en los nios
con NAC(20).
Puntos clave:
- Ante un cuadro clnico compati-
ble con NAC bacteriana, se reco-
mienda iniciar tratamiento antibi-
tico.
- En menores de 5 aos con sinto-
matologa tpica, el antibitico de
eleccin es la amoxicilina oral a
dosis altas, administrado cada 12
horas durante 5-7 das.
- La amoxicilina por va oral es
segura y efectiva en nios con
NAC, tanto leve como severa,
Neumona y neumona recurrente
reservando la va parenteral para
las complicaciones graves.
- Si se sospecha neumona atpica, el
antibitico de eleccin es la azitro-
micina oral.
- Si no hay buena respuesta al tra-
tamiento con amoxicilina como
primera eleccin, se puede aadir
un macrlido a cualquier edad.
Seguimiento de la evolucin
La evolucin habitual de la neumo-
na es que el paciente quede afebril a las
48-72 horas de haber iniciado el trata-
miento (90% de los casos).
Es importante explicar a los cui-
dadores los signos clnicos que indican
una mala evolucin:
Fiebre persistente: la f iebre tiene
que empezar a disminuir a las 48
horas del inicio del antibitico.
Empeoramiento del esfuerzo o tra-
bajo respiratorio.
El nio se muestra agitado o con
marcado disconfort.
Se recomienda una visita de segui-
miento al 2 o 3er da de evolucin. En
caso de ausencia de mejora, hay que
plantear diversas posibilidades:
1. Tratamiento inefectivo: habr que
revisar el cumplimiento y la dosis
administrada antes de considerar
una falta de respuesta.
2. Diagnstico etiolgico incorrecto:
puede tratarse de una bacteria no
sensible al antibitico prescrito, de
un virus o de otros grmenes menos
frecuentes (M. tuberculosis, hon-
gos, etc.).
3. Aparicin de complicaciones, en
especial derrame pleural, absceso
pulmonar o neumona necrosante.
4. Enfermedad de base: inmunode-
ficiencia, fibrosis qustica, asma,
desnutricin
5. La neumona puede ser la com-
plicacin de una patologa subya-
cente como: obstruccin bronquial,
cuerpo extrao, malformacin pul-
monar.
Si hay un empeoramiento en la
visita de seguimiento, ser necesario
realizar diversas exploraciones com-
plementarias (Rx trax, hemograma,
PEDIATRA INTEGRAL 45
 Neumona y neumona recurrente
PCR, procalcitonina, estudios micro-
biolgicos...) de forma urgente, por lo
que ser necesario derivar el paciente
a nivel hospitalario.
Si no hay mejora, pero tampoco
se observa un empeoramiento del
paciente, valorar la necesidad de intro-
ducir un nuevo antibitico (cubrir bac-
terias atpicas, si inicialmente se haba
cubierto neumococo, o a la inversa).
Tambin podra tratarse de una
resistencia bacteriana que obligara a
ampliar el espectro antibitico.
Puntos clave:
- En los pacientes con buena evolu-
cin a las 48-72 horas de haber ini-
ciado el tratamiento y que quedan
asintomticos, no es necesario un
control radiolgico de seguimiento.
- En caso de estar indicada una
radiografa de seguimiento, debe
realizarse al cabo de 4 semanas.
- Es necesaria una radiografa de
seguimiento en caso de:
a) Persistencia de los sntomas.
b) Neumona recurrente.
c) Atelectasia.
d) Neumona redonda (descartar
tumores o malformaciones pul-
monares).
e) Complicaciones: derrame pleu-
ral, absceso pulmonar y neuma-
tocele.
f) Patologa de base.
Complicaciones
Las principales complicaciones de las
NAC son: derrame pleural, absceso pul-
monar, neumona necrotizante y neuma-
toceles.
Derrame pleural
Ante la persistencia de sntomas
o signos infecciosos, debe buscarse la
presencia de un derrame pleural. El
patgeno ms frecuente en la actuali-
dad es S. pneumoniae, seguido de S.
aureus y S. pyogenes. En los ltimos
aos, se ha producido un incremento
de derrame pleural de origen neumo-
ccico.
Debemos sospechar un derrame
pleural cuando hay un empeoramiento
del estado general, aparicin de dolor
pleurtico, disminucin de la movili-
46 PEDIATRA INTEGRAL
dad del hemitrax afectado, matidez
en la percusin, ruidos respiratorios
apagados o disminuidos y si dismi-
nuye la saturacin de O2. A veces, se
trata simplemente de un nio que no
mejora a las 48-72 horas de tratamiento
antibitico.
Puede ser suficiente la radiogra-
fa simple para su diagnstico. La nuestro medio con S. aureus seguido
prueba radiolgica de mayor utilidad
es la ecografa, proporcionando una
informacin superior a la tomogra-
fa computarizada (TC) en cuanto a
la naturaleza del derrame (simple o
complicado), delimita el tamao y la
localizacin, identifica la presencia de
tabicaciones, valora el diagnstico de
empiema mediante la vascularizacin
pleural, valora la movilidad del hemi-
diafragma adyacente a la condensacin,
puede ser de ayuda en la orientacin
del tratamiento y localiza el punto de
puncin, si es necesario.
En caso de derrame significativo,
hay que realizar una toracocentesis. La
bioqumica del lquido pleural permite
clasificar el derrame en: no compli-
cado, complicado o empiema. Hay
que realizar estudios microbiolgicos
del lquido pleural.
El tratamiento consiste en la admi-
nistracin de antibitico endovenoso.
En funcin de las caractersticas del
derrame o empiema, podr ser necesa-
rio asociar:la toracocentesis (puncin-
aspiracin), el drenaje con tubo tor-
cico, la videotoracoscopia, la instilacin
intrapleural de fibrinolticos (discutida)
o la toracotoma (excepcional).
Absceso pulmonar y neumona
necrosante
Es una complicacin infrecuente.
El patgeno principal es el neumococo,
aunque pueden originarla tambin:
estafilococo, estreptococo, anaerobios
y otros grmenes. Se relaciona con la
agresividad del patgeno, la neumona
por aspiracin y la existencia de pato-
loga de base en el paciente: inmuno-
depresin, cardiopata, fibrosis qus-
tica Clnicamente, cursa como una
neumona grave con fiebre persistente
o recurrente.
Suele coexistir con derrame pleu-
ral complicado o empiema, por lo que
puede retrasarse su diagnstico. La
TC de trax con contraste es la herra-
mienta ms til para el diagnstico
de la abscesificacin. La evolucin
con el drenaje del empiema asociado
y antibioterapia endovenosa suele ser
buena, pero puede evolucionar hacia
la necrosis.
Las formas necrosantes ocurren en
el 0,8% de las NAC. Relacionadas en
de S. pneumoniae(21).
Neumatoceles
Son cavidades llenas de aire, ni-
cas o mltiples, de paredes finas, en el
interior del parnquimapulmonar y, en
ocasiones, contienen tambin lquido
que forma un nivel. La causa ms fre-
cuente es el Staphylococcus aureus. Se
diagnostican mediante unaradiogra-
fa de traxo mediante TC, que es la
prueba de eleccin. La evolucin con
tratamiento adecuado suele ser buena
y se resuelven en 2-3 meses.
Neumona recurrente
Ante un caso de neumona recurrente,
se debe realizar estudio de las posibles
causas, inicindose con una anamnesis y
exploracin fsica correctas y solicitar las
exploraciones complementarias segn la
etiologa sospechada.
Se define neumona recurrente
(NR) como dos o ms episodios de
neumona en un mismo ao o 3 o ms
episodios durante toda la vida, con evi-
dencia de resolucin radiolgica entre
los mismos(22). Es necesario diferen-
ciarla de la neumona persistente, que
es aquella en la que persiste la sintoma-
tologa clnica o la imagen radiolgica,
ms all del tiempo prudente en que
debera resolverse segn su etiologa,
siguiendo el tratamiento adecuado y
sin patologa de base.
Basndonos en la definicin ante-
rior, de todos los casos de neumona,
entre el 6 y el 9% son neumonas recu-
rrentes(22,23).
Existen mltiples patologas que
pueden causar neumonas recurren-
tes y la frecuencia de las mismas vara
dependiendo de las diferentes series.
En algunas, es el asma la causa ms
frecuente(23,24), mientras que en otros
estudios, preferentemente los rea-
lizados en nios hospitalizados, la

incoordinacin orofarngea es el factor
predisponente ms habitual(25). En la
mayora de los casos, se llega a conocer
la etiologa subyacente y, en muchos de
ellos, esta causa ya era conocida previa-
mente a la neumona(23).
Etiologa
Ante un caso de NR, el principal
factor a tener en cuenta es la localiza-
cin de los diferentes episodios. Una
neumona recurrente en la misma
localizacin orienta hacia una mal-
formacin o una obstruccin de la va
area; mientras que, episodios en dife-
rentes localizaciones hacen pensar en
una alteracin de los mecanismos de
defensa pulmonares (tos, aclaramiento
mucociliar o inmunodeficiencia) o un
estrechamiento difuso de la va area
que dificulte el drenaje de las secrecio-
nes. Las principales causas se resumen
en la tabla VI.
Existen entidades como el asma,
las cardiopatas congnitas, especial-
mente las que cursan con cortocircuito
izquierda-derecha, o infecciones como
la tuberculosis, que pueden dar NR
tanto en la misma localizacin como
en lugares diferentes, dependiendo del
mecanismo de produccin implicado.
El sndrome del lbulo medio es
una entidad especial en la que existe
una condensacin persistente en dicho
lbulo, ya que sus caractersticas anat-
Tabla VI. Principales causas de neumona recurrente
Idntica localizacin
Obstruccin intraluminal
- Cuerpo extrao
- Tumor endobronquial
- Impactacin mucosa
Compresin extraluminal
- Adenopatas
- Vasos aberrantes
- Tumores
Anomalas estructurales de va area o
parnquima pulmonar
- Malformaciones congnitas (enfisema lobar,
atresia lobar o segmentaria, malformaciones
congnitas de las vas areas pulmonares,
secuestro pulmonar, quiste broncognico...)
- Traqueomalacia
- Broncomalacia
- Bronquiectasias
micas lo hacen ms susceptible a la ate-
lectasia y a la sobreinfeccin. Su causa
infecciosa ms frecuente es la tuber-
culosis y la no infecciosa es el asma.
Metodologa diagnstica
Las exploraciones complementarias
que se pueden realizar a un paciente
con NR para llegar al diagnstico son
muy numerosas y, en alguno de los
casos, no exentas de efectos secunda-
rios. Por ello, se recomienda iniciar el
proceso diagnstico con una correcta
anamnesis y exploracin fsica que cultacin, observacin de la forma y los
orienten hacia la posible etiologa.
Anamnesis
Inicialmente, hay que obtener la
mxima informacin sobre los dife-
rentes episodios de neumona: edad,
estacionalidad, sintomatologa acom-
paante, localizacin, exploraciones
complementarias realizadas, trata-
miento administrado, duracin del
episodio y si ha habido resolucin
completa del mismo.
Los antecedentes familiares son
especialmente relevantes en el caso de
patologas con componente hereditario
con la fibrosis qustica, el asma o cierto
tipo de inmunodeficiencias.
Tambin, es importante pregun-
tar por lo acontecido en el periodo
neonatal, si hay antecedentes de atra-
gantamiento, si existen problemas de
Diferentes localizaciones
Neumonas por aspiracin
- Incoordinacin deglutoria
- Fstulas traqueoesofgicas
- Reflujo gastro-esofgico
Alteracin del aclaramiento mucociliar
- Discinesia ciliar
- Fibrosis qustica
Inmunodeficiencias
- Humorales (Dficit IgA,
hipogammaglobulinemia, ID comn
variable, Bruton...)
- Celulares (SIDA, sndrome DiGeorge, ID
combinada severa...)
- Dficit complemento
- Alteraciones de fagocitosis
- Sndrome Hiper IgE
Neumona y neumona recurrente
deglucin, sintomatologa respiratoria
entre los episodios (tos, expectoracin,
disnea, sibilantes), sintomatologa
digestiva, infecciones de repeticin en
otras localizaciones, valoracin de la
curva pndero-estatural y resultado del
cribaje neonatal.
Exploracin fsica
Se debe realizar una exploracin
fsica completa, que incluya: explo-
racin del aparato respiratorio en su
totalidad (inspeccin orofarngea, aus-
movimientos del trax), auscultacin
cardaca, inspeccin de la piel en busca
de lesiones compatibles con dermatitis
atpica, valoracin del estado nutricio-
nal y exploracin neurolgica que des-
carte miopatas o debilidad muscular.
Exploraciones complementarias
La batera de exploraciones com-
plementarias se debe racionalizar en
funcin de la etiologa sospechada.
Existen unas pruebas complemen-
tarias bsicas que se pueden solicitar
desde la Atencin Primaria y con ellas
se puede llegar al diagnstico, en ms
del 70% de los casos(26):
Hemograma completo.
Estudio inmunitario bsico (inmu-
noglobulinas, subclases de Ig,
poblaciones linfocitarias y com-
plemento).
Idntica o diferente
localizacin
Asma
Tuberculosis
Cardiopatas congnitas
- CIV
- Ductus arterioso persistente
- Transposicin grandes
arterias
- Canal A-V
PEDIATRA INTEGRAL 47
 Neumona y neumona recurrente
Estudio alergolgico (IgE total,
IgE especficas o Prick test).
Prueba de la tuberculina (Man-
toux).
Rx de trax, cavum y senos para-
nasales.
Espirometra forzada con prueba
broncodilatadora.
Si con el estudio bsico no se llega
a un diagnstico, sern necesarias otras
exploraciones dirigidas en funcin de
los hallazgos clnicos. Algunas de estas
exploraciones no pueden ser solicita-
das desde la Atencin Primaria, por lo
que ser necesario derivar al paciente a
atencin especializada.
Pruebas radiolgicas: Rx de trax
con proyecciones especiales (ins-
piracin, espiracin, decbitos
laterales) si se sospecha cuerpo
extrao intrabronquial, TC tor-
cico y TC de alta resolucin, que
ser de especial utilidad para des-
cartar malformaciones pulmonares,
bronquiectasias u otras alteraciones
intersticiales. Tambin, se puede
solicitar una gammagrafa pulmo-
nar de ventilacin/perfusin, cuya
normalidad excluye las principales
causas pulmonares de neumona
recurrente, o resonancia magntica
o angiografa digital intravenosa
con sustraccin (DIVAS), si se
sospecha secuestro pulmonar.
Pruebas digestivas: orientadas prin-
cipalmente a descartar trastornos
de deglucin y/o reflujo gastroeso-
fgico que provoquen microaspira-
ciones con el consecuente broncoes-
pasmo o neumonas de repeticin.
Trnsito esfago-gstrico, phme-
tra, test de deglucin o deteccin
isotpica de microaspiraciones.
Estudio endoscpico de la va
area: con la visualizacin directa
de la va area, se pueden diagnos-
ticar compresiones y obstrucciones
tanto de va area proximal como
distal y, gracias al lavado bron-
coalveolar y el cepillado bronquial,
tomar muestras para anlisis micro-
biolgico y anatomo-patolgico.
Otros: biopsia nasal si se sospe-
cha discinesia ciliar, test de sudor,
test inmunitarios ms especficos
(pruebas de respuesta vacunal, test
de oxidacin).
48 PEDIATRA INTEGRAL
Puntos clave:
- Considerar el diagnstico de neu-
mona recurrente ante 2 episodios
de neumona en un mismo ao o 3
episodios en total.
- Es necesario evidenciar (clnica y/o
radiolgicamente) que se est ante
un verdadero diagnstico de neu-
mona.
- En la mayora de los casos de NR,
existe una causa identificable y la
localizacin de los diferentes epi-
sodios orienta sobre la etiologa.
- El diagnstico etiolgico se basa en
una anamnesis y exploracin fsica
detallada y unas exploraciones
complementarias dirigidas segn
la sospecha clnica.
Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio de los autores.
1. WHO. Neumona. Nota descriptiva
N331. Noviembre de 2014 http://
www.who.int/mediacentre/factsheets/
fs331/es/.
2. Clark JE, Hammal D, Hampton F, et
al. Epidemiology of community-ac-
quired neumonia in children seen in
hospital. Epidemiol Infect. 2007; 135:
262e9.
3. Koshy E, Murray J, Bottle A, et al.
Impact of the seven-valent pneumo-
coccal conjugate vaccination (PCV7)
programme on childhood hospital ad-
missions for bacterial pneumonia and
empyema in England: national time-
trends study, 1997-2008. Thorax. 2010;
65: 770-4.
4.** De Arstegui J, Bernaola E, Poche-
ville I, et al. Reduction in pediatric
invasive pneumococcal disease in the
Basque Country and Navarre, Spain,
after introduction of the heptavalent
pneumococcal conjugate vaccine. Eur
J Clin Microbiol Infect Dis. 2007; 26:
303-10.
5. Montejo M, Gonzlez C, Mintegi S,
Benito J. Estudio clnico y epidemio-
lgico de la neumona adquirida en la
comunidad en nios menores de 5 aos
de edad. An Pediatr (Barc). 2005; 63:
131-6.
6.*** Don M, Canciani M, Korppi M.
Community-acquired pneumonia in
children: whats old? Whats new? Acta
Paediatrica. 2010; 99: 2-08.
7.*** Martn AA,Moreno-Prez D,Migu-
lez SA,et al. Etiologa y diagnstico de
la neumona adquirida en la comunidad
y sus formas complicadas. An Pediatr
(Barc). 2012; 76: 162.e1-e18.
8. Cilla G, Oate E, Perez-Yarza EG,
et al. Viruses in community-acquired
pneumonia in children aged less than 3
years old: high rate of viral coinfection.
J Med Virol. 2008; 80: 1843e9.
9.** Baer G, Engelcke G, Abele-Horn M, et
al. Role of Chlamydia pneumoniae and
Mycoplasma pneumoniae as causative
agents of community-acquired pneu-
monia in hospitalised children and ad-
olescents. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis. 2003; 22: 742e5.
10.*** Harris M, Clark J, Coote N, et al.
BTS Guidelines for the Management
of Community Acquired Pneumonia
in Children: Update. 2011; 66(Suppl
2): ii1-23.
11.** Suren P, Try K, Eriksson J, et al. Ra-
diographic follow-up of community-ac-
quired pneumonia in children. Acta
Paediatr. 2008; 97: 46e50.
12. Korppi M, Don M, Valent F, Canciani
M. The value of clinical features in dif-
ferentiating between viral, pneumococ-
cal and atypical bacterial pneumonia
in children. Acta Paediatr. 2008; 97:
943-7.
13. Prez-Trallero E, Martn-Herrero JE,
Mazn A et al. Antimicrobial Resis-
tance among Respiratory Pathogens in
Spain: Latest Data and Changes over
11 Years (1996-1997 to 2006-2007).
Antimicrobial agents and chemothe-
rapy, 2010, p. 29539.
14.** Fonseca W, Hoppu K, Rey LC, et
al. Comparing pharmacokinetics of
amoxicillin given twice or three times
per day to children older than 3 months
with pneumonia. Antimicrob Agents
Chemother. 2003; 47: 997e1001.
15.*** World Health Organisation. Revised
WHO classif ication and treatment
of childhood pneumonia at health
fac i l it ie s: Ev idence su m ma r ie s.
2014 http://apps.who.int/iris/bitstre
am/10665/137319/1/9789241507813_
eng.pdf?ua=1.
16.** BradleyJS1,Byington CL,Shah SS,
et al. The management of commu-
nity-acquiredpneumoniain infants
andchildrenolder than 3 months of
age: clinical practice guidelines by the
Pediatric Infectious Diseases Society
and the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis.2011; 53(7):
e25-76. doi: 10.1093/cid/cir531. Epub
2011 Aug 31.
17.*** Haider B, Saeed M, Bhutta Z. Short-
course versus long-course antibiotic
therapy for non-severe community-ac-
quired pneumonia in children aged 2
 Neumona y neumona recurrente

months to 59 months. Cochrane Da-
tabase Syst Rev. 2008; (2): CD005976.
18.*** Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth
A, et al. A multicentre randomised
controlled equivalence trial comparing
oral amoxicillin and intravenous ben-
zyl penicillin for community acquired
pneumonia in children (PIVOT Trial):
a multicentre pragmatic randomized
controlled equivalence trial. Thorax.
2007; 62: 1102-6.
19. Chang CC, Cheng AC, Chang AB.
Over-the-counter (OTC) medications
to reduce cough as an adjunct to antibi-
otics for acute pneumonia in children
and adults. Cochrane Database Syst
Rev. 2007; (4): CD006088.
20. Gilchrist FJ. Is the use of chest physio
therapy benef icial in children with
community acquired pneumonia? Arch
Dis Child. 2008; 93: 176-8.
21. Lemaitre C, Angoulvant F, Gabor F,
Makhoul J, Bonacorsi S, Naudin J, et
al. Necrotizing pneumonia in children.
Pediatr Infect Dis J. 2013; 32: 1146-9.
22. Panitch HB. Evaluation of recurrent
pneumonia. Pediatr Infect Dis J. 2005;
24: 265-6.
23.** Cabezuelo G, Vidal S, Abeledo A,
Frontera P. Causas subyacentes de neu-
mona recurrente. An Pediatr. 2005;
63: 409-12 - Vol. 63 Nm.5.
24. ifti E,Gne M,Kksal Y,ncel E,
Doru U. Underlying Causes of Recur-
rent Pneumonia in Turkish Children in
a University Hospital. J Trop Pediatr.
2003; 49: 212-5.
25. Owayed AF; Campbell DM, Wang
E. Underlying causes of recurrent
pneumonia in children. Arch Pediatr
Adolesc Med.2000; 154: 190-4.
26.*** Navarro Merino M, Andrs Martn A,
Prez Prez G. Neumona recurrente
y persistente. Protocolos diagnsticos
y teraputicos de la AEP: Neumolo-
ga. 2009. http://www.aeped.es/sites/
default/files/documentos/6_4.pdf.
Bibliografa recomendada
- Don M, Canciani M, Korppi M.
Community-acquired pneumonia in
children: whats old? Whats new? Acta
Paediatrica. 2010; 99: 2-08.
Artculo breve y conciso que resume las ltimas
evidencias en el manejo de la NAC.
- Martn AA,Moreno-Prez D,Migu-
lez SA,et al. Etiologa y diagnstico de
la neumona adquirida en la comunidad
y sus formas complicadas. An Pediatr
(Barc). 2012; 76: 162.e1-e18.
Documento de consenso de la Sociedad Espa-
ola de Neumologa Peditrica y la Sociedad
Espaola de Infectologa Peditrica, que revisa
mediante la medicina basada en la evidencia, la
etiologa y el diagnstico de la NAC.
- Baer G, Engelcke G, Abele-Horn M, et
al. Role of Chlamydia pneumoniae and
Mycoplasma pneumoniae as causative
agents of community-acquired pneu-
monia in hospitalised children and ad-
olescents. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis. 2003; 22: 742e5. apuesta por el uso de la amoxicilina oral, en
Artculo que aporta como nueva evidencia el
papel de M. pneumoniae y C. pneumoniae en
la etiologa de la neumona en los menores de
5 aos.
- Harris M, Clark J, Coote N, et al.
BTS Guidelines for the Management
of Community Acquired Pneumonia
in Children: Update. 2011; 66(Suppl
2): ii1-23.
Excelente update sobre el manejo de la NAC,
de lectura obligada, que aporta destacadas no-
vedades con una rigurosa metodologa de la
medicina basada en la evidencia.
- Fonseca W, Hoppu K, Rey LC, et
al. Comparing pharmacokinetics of
amoxicillin given twice or three times
per day to children older than 3 months
with pneumonia. Antimicrob Agents
Chemother. 2003; 47: 997e1001.
Se destaca la importancia de este artculo, en
el que se evidencia la seguridad farmacocin-
tica de la administracin de la amoxicilina dos
veces al da.
- World Health Organisation. Re-
vised WHO classif ication and treat-
ment of childhood pneumonia at
health facilities: Evidence summaries
2014. http://apps.who.int/iris/bitstre
am/10665/137319/1/9789241507813_
eng.pdf?ua=1.
Artculo de lectura obligada que resume de
forma muy pedaggica todas las recomenda-
ciones de la OMS en relacin a la clasif icacin
y el tratamiento de la NAC. Es una marcada
pautas ms cortas que las referidas en muchos
otros consensos publicados.

Caso clnico

Nio de 3 aos que acude al Centro de Salud por cuadro clnico de fiebre de 48 horas de evolucin (T mxima: 39C)
acompaada de tos, mucosidad nasal y dolor abdominal. No presenta antecedentes patolgicos de inters, correctamente
vacunado, incluida la vacuna antineumoccica 13V. Los padres refieren que los das previos al inicio de la fiebre presentaba
un cuadro catarral.
Exploracin fsica: T axilar: 38,3C. FR: 45 rpm. FC: 120 ppm. SatO2: 95%. Buen estado general. Normocoloreado y
normohidratado. No tiraje. Piel: sin lesiones cutneas. Boca: leve hiperemia farngea y mucosidad en cavum. Auscultacin
respiratoria: murmullo vesicular conservado, buena entrada de aire en hemitrax izquierdo, crepitantes en 1/3 inferior de
hemitrax derecho. Abdomen: peristaltismo presente, blando y depresible, leve dolor a la palpacin en hipocondrio derecho,
no masas ni visceromegalias ni signos de irritacin peritoneal.

PEDIATRA INTEGRAL 49
 Neumona y neumona recurrente

Algoritmo

Fiebre - taquipnea - tos

Sospecha clnica NAC

Valorar factores de gravedad

Tabla III

No S

Tratamiento en la Derivacin al
comunidad hospital

NAC tpica: Amoxicilina oral a 80 mg/ Pulsioximetra

kg/da en 2 o 3 dosis durante 5-7 das Analtica (hemograma, PCR,
(Dosis mxima 6 g/da) procalcitonina)
NAC atpica: Azitromicina oral a 10 Rx trax
mg/kg/da en 1 dosis durante 3 das Pruebas microbiolgicas
(Dosis mxima 500 mg/da)

Ingreso
Valorar en 48-72 h No ingreso
hospitalario

Mejora clnica: No mejora clnica:

-C
 ompletar tratamiento -V  alorar necesidad de pruebas
antibitico complementarias
- Cambiar o aadir antibitico
- Valorar derivar al hospital si
empeoramiento clnico

50 PEDIATRA INTEGRAL
A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber
contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.
Neumona y neumona
recurrente
25. En relacin a la etiologa de la
neumona adquirida en la comu-
nidad, cul de las siguientes afir-
maciones es INCORRECTA?
a. S. pneumoniae es la causa bac-
teriana ms comn de la neu-
mona en la infancia.
b. La neumona causada por
estreptococos del grupo A y
S aureus tiene ms probabili-
dades de causar un ingreso en
UCI peditrica o empiema.
c. El virus respiratorio sincitial,
influenza A y los tipos de para-
influenza 1 a 3 son los agentes
virales ms comunes.
d. Un 20-30% de los casos de
NAC son debidos a una infec-
cin mixta.
e. Mycoplasma no es causa de
neumona en nios de aos
de1-5.
26. Ante un nio de 6 aos con sospe-
cha clnica de neumona no grave,
cul de las siguientes actuaciones
le parece ms CORRECTA?
a. Solicitar hemograma y protena
C reactiva.
b. Solicitar hemograma y procal-
citonina.
c. Tratar empricamente sin prue-
bas complementarias y revalo-
rar a las 48 horas.
d. Solicitar Rx de trax.
e. Realizar aspirado nasofarngeo
para determinar virus respira-
torios.
27. En cul de las siguientes situa-
ciones NO considera adecuada la
derivacin hospitalaria de un nio
con neumona?
a. Taquipnea de 65 rpm en un
lactante de 18 meses.
b. Edad de 15 meses con buen
estado general.
c. Empeoramiento clnico a las
48 horas de haber instaurado
un tratamiento antibitico.
d. Cardiopata cianosante de
base.
e. Dificultad para la alimenta-
cin.
28. Cundo considera indicado rea-
lizar una radiografa de trax en
un nio con neumona? Seale la
respuesta INCORRECTA:
a. Si hay un empeoramiento cl-
nico a las 48 horas del trata-
miento antibitico.
b. Siempre est indicada una
radiografa de trax en caso
de sospecha de neumona.
c. Cuando en la presentacin
clnica inicial hay signos de
deshidratacin.
d. Cuando hay un elevado trabajo
respiratorio.
e. Cuando hay ausencia de rui-
dos respiratorios en una base
pulmonar y matidez a la per-
cusin.
29. Cul de los siguientes enuncia-
dos, en relacin al tratamiento
y evolucin de las neumonas es
CORRECTO?
a. La f iebre en las neumonas
bacterianas tarda en resolverse
unos 7 das, cuando el trata-
miento antibitico es correcto.
b. En las neumonas con buena
respuesta al tratamiento, debe
realizarse una radiografa al
cabo de 4 semanas.
c. La normalizacin radiolgica
de una neumona bacteriana
tiene lugar a los 10 das de
tratamiento.
d. El tratamiento de eleccin en
las neumonas no complicadas
es la amoxicilina oral.
e. La claritromicina es el tra-
tamiento inicial emprico de
una neumona en un nio de
2 aos.
Caso clnico
30. Con CULES de las siguien-
tes patologas no se planteara el
diagnstico diferencial?
a. Bronquitis aguda.
b. Neumona nosocomial.
c. Neumona adquirida en la
comunidad bacteriana tpica.
d. Neumona adquirida en la
comunidad bacteriana atpica.
e. Neumona adquirida en la
comunidad viral.
PEDIATRA INTEGRAL
Neumona y neumona recurrente
31. QU exploraciones comple-
mentarias solicitara para llegar
al diagnstico?
a. Rx de trax (proyeccin frontal
y lateral).
b. R x de tra x (n ica mente
proyeccin frontal) y estudio
microbiolgico de frotis naso-
farngeo.
c. Rx de trax (proyeccin fron-
tal) y analtica sangunea con
hemograma, PCR y procalci-
tonina.
PEDIATRA INTEGRAL
d. Rx de trax (proyeccin fron- b. Claritromicina oral a 15 mg/
tal), analtica sangunea con
hemograma, PCR y procalci-
tonina y detecin de Ag neu-
moccico en orina.
e. Ninguna.
32. En el caso de sospechar una neu-
mona adquirida en la comunidad,
QU tratamiento antibitico
instaurara?
a. Ninguno, ya que la sospecha
diagnstica es de neumona
viral.
kg/da, administrados cada 12
horas durante 14 das.
c. Amoxicilina oral a 80 mg/
kg/da, administrada cada 12
horas durante 5 das.
d. Amoxicilina/clavulnico oral
a 60 mg/kg/da, administrada
cada 8 horas durante 7 das.
e. Lo derivara al hospital para
tratamiento antibitico endo-
venoso.