ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN
CONGESTIF HEART FAILURE, OEDEM PULMO
DI RUANG ICCU RS Prof. MARGONO SOEKARYO PURWOKERTO

Nama : Rochma Pratiwi Sri S

Ruangan : ICCU RSMS Purwokerto
Tanggal masuk : 10 1 2017 Jam : 09.30 WIB
Ruang : ICCU
Pengkajian : 10 1 2017 Jam 16.00 WIB

I. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama: Ny. S
Umur : 49 th
Alamat : Klego
Agama : Islam
Diagnose medis : CHF, Oedem Pulmo
Tanggal masuk ICU : 10 January 2017
Waktu : jam 09.00 WIB
No. RM : 7-33-58-89

Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. M
Alamat : Klego
Umur : 35 tahun
Hub. Dengan pasien : Anak

II. PENGKAJIAN
A. Wawancara
1. Keluhan Utama
Sesak napas

2. Riwayat penyakit Sekarang

Pasien baru dari Sindoro dengan diagnosa medis CHF dan Oedem Pulmo keluhan
sesak napas, anemis +, BAK tidak lancar, mual-mual, nafsu makan berkurang,
ekstremitas kaki dan tangan edema. Pasien diterima di IGD RSMS Purwokerto
jam 09.30 WIB tanggal 15 Juli 2008. Hasil pemeriksaan dan pemeriksaan
diagnostik pasien dinyatakan gagal jantung (CHF) dan segera mendapatkan
pelayan intensif dengan di rawat di ICCU. Therapi yang diberikan O 2 5l/menit,
lasik 2x2 amp, KSR 2x1, Digoxin 5mg 2x1, letosin 2x1000 dan pasien dalam
pemantuan dengan terpasang monitor, TD, ECG, Saturasi O2, Respirasi.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien belum pernah sakit seperti sekang , pasien tidak mempunyai penyakit
seperti hypeetensi, DM. Pasien baru sakit dan di rawat di Rumah Sakit.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

 Di keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti Asma, DM,
Jantung dan hypertensi.
5. Riwayat Pekerjaan
Klien adalah seorang wiraswasta yaitu Pedagang Buah-buahan

6. Riwayat Geografi
Klien tinggal di daerah pedesaan.

7. Riwayat Allergi
Klien tidak mempunyai riwayat allergi obat dan makanan , serta klien tidak
pantang terhadap makanan apapun.

8. Riwayat Kebisaan Sosial

Klien akit dalam kegiatan di lingkungan seperti kegiatan kerjabakti serta kegiatan
di lingkungan RT setempat.

9. Kebiasaan Merokok
Klien tidak pernah merokok semenjak remaja.

B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : Compos Mentis.
System tubuh :
1. Breath (Pernapasan)
Napas cepat dan dangkal, respirasi 33x/menit, respiratori Alkalosis (pH 7,50, PO2
93,3 mmHg, PCO2 28,6 mmol/l, HCO3 21,8 mmol/l, Saturasi O2 98,6).
2. Blood (Kardiovaskular)
TD 90/42 mmHg, Nadi 152, gambaran ECG Gelombang P : tidak terdapat
gelombang P yang jelas; tampak indulasi yang iereguler, dinamakan gelombang
fibrilasi atau gelombang F, interval PR tidak dapat diukur.

3. Brain (Persyarafan )
GCS E4 M6 V5
4. Bladder (Perkemihan)
Terpasang DC, urine 300cc
5. Bowel (Pencernaan)
Makan habis , pasien mual-mual,BAB 1 kali sehari konsistensi lembek.

6. Bone (Muskuloskletal)
Tidak ada fraktur dan dislokasi di extermitas atas dan bawah.
7. Sosial
Pasien kooperatif jika diajak berbicara

8. Spiritual
Pasien tetap tabah, sesekali menyebut nama Alloh, seperti istigfar.

III. HASIL UJI DIAGNOSTIK

EKG : Gelombang P tidak terdapat gelombang P yang jelas; tampak indulasi yang
iereguler, dinamakan gelombang fibrilasi atau gelombang F, interval PR tidak
dapat diukur.
AGD :
 pH : 7.50
PO2 : 93.3 mmHg
PCO2 : 28,6 mmol/l
HCO3 : 21,8 mmol/l
BEb : 0.2 mmol/l
Saturasi O2 : 98,6

IV. PROGRAM THERAPI

Lasik 2x2 amp
KSR 2x1
Digoxin 2x1
Lefosin 2x1000
Plavix 1x1
Dopamin 5miq
IVFD Dextrose 5% 12 tts/menit

V. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

S : pasiem mengatakan Perubahan frekuensi, Curah jantung
sesak napas irama dan konduksi menurun
O: jantung
TD 90/42 mmHg
HR 152x/menit
Urine 300cc warna kuning
pekat
Tachikardi

S : pasiem mengatakan Perubahan kapiler- Perubahan pertukaran

sesak napas alveolus gas
O:
TD 90/42 mmHg
HR 152x/menit
pH 7,50
PCO2 28.6 mmol/l
HCO3 21.8 mmol/l

S: Dysritmia Intoleransi aktifitas

O:
TD 90/42 mmHg
HR 152x/menit
Pucat
Tachikardi

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Curah jantung menurun b.d Perubahan frekuensi, irama dan konduksi jantung
2. Perubahan pertukaran gas b.d Perubahan kapiler-alveolus
 3. Intoleransi aktifitas b.d dysritmia

VII. RENCANA KEPERAWATAN

1. Curah jantung menurun b.d Perubahan frekuensi, irama dan konduksi jantung
Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3 x 24 jam curah jantung dapat
kembali normal, dengan criteria :
1. Extreme
2. Berat
3. Ringan
4. Sedang
5. Tidak ada keluhan

Dengan Indikator : Awal Tujuan

Heart rate, IER 2 5
Ejection fraction IER 3 5
Dysritmia not present 2 5
Angina not present 2 5

6.
Kaji perubahan pada sensori contoh: letargi, bingung, disorientasi, cemas dan depresi.
Menunjukkan tidak adekuatnya perfusi serebral sekunder terhadap penurunan curah jantung.
 7. Berika
Intervensi Rasional
n
1. Auskultasi nadi apical, kaji Biasanya terjadi tachycardia untuk
frekuensi, irama jantung. mengkompensasi penurunan kontraktilitas
jantung.
2. Catat bunyi jantung. S1 dan s2 lemah, karena menurunnya kerja
pompa S3 sebagai aliran ke dalam serambi
yaitu distensi. S4 menunjukkan
inkopetensi atau stenosis katup.
3. Palpasi nadi perifer. Untuk mengetahui fungsi pompa jantung
yang sangat dipengaruhi oleh CO dan
pengisisan jantung.
4. Pantau tekanan darah. Untuk mengetahui fungsi pompa jantung
yang sangat dipengaruhi oleh CO dan
pengisisan jantung.
5. Pantau keluaran urine, catat Dengan menurunnya CO mempengaruhi
penurunan keluaran, dan suplai darah ke ginjal yang juga
kepekatan atau konsentrasi mempengaruhi pengeluaran hormone
urine. aldosteron yang berfungsi pada proses
pengeluaran urine.
istirahat semi recumbent (semi-fowler) pada tempat tidur.
Memperbaiki insufisiensi kontraksi jantung dan menurunkan kebutuhan oksigen dan penurunan
venous return.
8. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi, oksigen, obat jantung, obat diuretic dan cairan.
Membantu dalam proses kimia dalam tubuh.
Inte
2. Perubahan per2). Pertukaran gas b.d Perubahan kapiler-alveolus
Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3 x 24 jam perfusi jaringan dapat
kembali normal, dengan kriteria :
1. Extreme
2. Berat
3. Ringan
4. Sedang
5. Tidak ada keluhan

Dengan Indikator : Awal Tujuan

Vital sign 2 5
Urine output 2 5
Electrolit and acid/base balance 2 5
Fluid balance 3 5
Nausea not present 2 4
 Intervensi:
Intervensi Rasional
1. Auskultasi bunyi napas, catat krekels. Menyatakan
adanya
kongesti
paru atau
pengumpula
n secret
menunjukka
n kebutuhan
untuk.
2. Anjurkan klien untuk batuk Membersihkan jalan napas dan
efektif, napas dalam. memudahkan aliran oksigen.
3. Dorong perubahan posisi. Membantu mencegah atelektasis dan
pneumonia.
0
4. Pertahankan tirah baring 20-30 Menurunkan konsumsi oksigen atau
posisi semi fowler. kebutuhan dan meningkatkan inspaksi paru
maksimal.
5. Kolaborasi dengan dokter Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar
dalam terapi o2 dan laksanakan yang dapat memperbaiki atau menurunkan
sesuai indikasi. hipoksia jaringan.
6. Laksanakan program dokter Menurunkan kongestif alveolar,
dalam pemberian obat seperti meningkatkan pertukaran gas,
diuretic dan bronkodilator. meningkatkan aliran oksigen dengan
mendilatasi jalan napas dan mengeluarkan
efek diuretic ringan untuk menurunkan
kongestif paru.

3) Intoleransi aktivitas b.d dysritmia.

Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3 x 24 jam intolerasi aktivitas
dapat kembali normal, dengan kriteria :
1. Extreme
2. Berat
3. Ringan
4. Sedang
5. Tidak ada keluhan

Dengan Indikator : Awal Tujuan

 Oxygen saturation IER in response to 2 4
activity
Heart rate IER in response to activity 2 5
Respiratori rate IER in response to activity 2 5
ECG WNL 2 4

Intervensi Rasional
1. Periksa tanda vital sebelum dan Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan
sesudah aktivitas, khususnya aktivitas karena efek obat (vasodilatasi),
bila pasien menggunakan perpindahan cairan atau pengaruh fungsi
vasodilator, diuretic. jantung.
2. Catat respon kardiopulmonal Penurunan atau ketidakmampuan
terhadap aktivitas, catat miokardium untuk meningkatkan volume
takikardi, disritmia, dispnea, sekuncup selama aktivitas dapat
berkeringat, pucat. menyebabkan peningkatan segera frekuensi
jantung.
3. Kaji penyebab kelemahan Kelemahan adalah efek samping beberapa
contoh pengobatan, nyeri, obat. obat (beta bloker, traquilizer, sedative),
nyeri dan program penuh stress juga
memerlukan energi dan menyebabkan
kelemahan.
4. Evaluasi peningkatan Dapat menunjukkan peningkatan
intoleransi aktivitas. dekompensasi jantung daripada kelebihan
aktivitas.
5. Berikan bantuan dalam aktivitas Pemenuhan kebutuhan perawatan diri
perawatan diri sesuai indikasi, pasien tanpa mempengaruhi stress miokard.
selingi periode aktivitas dengan
istirahat.
6. Implementasikan program Peningkatan bertahap pada aktivitas
rehabilitasi jantung atau menghindarai kerja jantung atau konsumsi
aktivitas. oksigen berlebih. Penguatan dan perbaikan
fungsi jantung dibawah stress, bila
disfungsi jantung tidak dapat baik kembali.

Intervensi:
 VIII. IMPLEMENTASI

Hari/
N Tgl Jam Dx Implementasi Evaluasi
o
1 Selasa 13.0 Dx : 1 S:
/ 15-7- 0 Mematau keadaan umum Pasien mengatakan sesak
08 Memonitor irama jantung dan bunyi jantung napas
Memberikan istirahat semi-fowler pada tempat O:
tidur Keadaan umum sedang
Memberikan terapi sesuai instruksi dokter Kesadaran compos mentis
yaitu terapi oksigen, obat diuretic dan cairan O2 5l/menit menggunakan
Memantau keluaran urine nasal oksigen
Mematau vital sign Urine 300cc, kuning dan
Mematau vital sign pekat
TD 98/58 mmHg
14.0 Mematau vital sign
Mematau vital sign HR 131x/menit
0
15.0 Mematau keluaran urine Respirasi 37x/menit
0 Mematau vital sign Pemberian Dopamin
16.0 Mematau vital sign 8micro/jam
0 Mematau keluaran urine A:
Memberikan obat diuretic per bolus Skala 2
17.0 P:
0 Monitor vital sign
18.0 Pantau urine
0 Posisikan semi-fowler
 Lanjutkan therapy sesuai
instruksi dokter

Dx : 1
2 Rabu,
16-7- Mematau keadaan umum S:
08 Memonitor irama jantung dan bunyi jantung Pasien mengatakan sesak
Memberikan istirahat semi-fowler pada tempat napas
tidur O:
Memberikan terapi sesuai instruksi dokter Keadaan umum sedang
13.0 yaitu terapi oksigen, obat diuretic dan cairan Kesadaran compos mentis
0 Memantau keluaran urine O2 5l/menit menggunakan
Mematau vital sign nasal oksigen
Mematau vital sign Urine 300cc, kuning dan
Mematau vital sign pekat
Mematau keluaran urine TD 102/70 mmHg
Mematau vital sign HR 96x/menit
Mematau vital sign Respirasi 24x/menit
Mematau keluaran urine Pemberian Dopamin
14.0 Memberikan obat diuretic per bolus 8micro/jam
0 A
15.0 Skala 3
0 P:
16.0 Monitor vital sign
0 Pantau urine
Posisikan semi-fowler
17.0
0 Dx : 1
18.0 Mematau keadaan umum S:
0 Memonitor irama jantung dan bunyi jantung Pasien mengatakan sudah
Memberikan istirahat semi-fowler pada tempat tidak sesak napas lagi
tidur O:
Memberikan terapi sesuai instruksi dokter Keadaan umum sedang
yaitu terapi oksigen, obat diuretic dan cairan Kesadaran compos mentis
Memantau keluaran urine O2 5l/menit menggunakan
Mematau vital sign nasal oksigen
Mematau vital sign Urine 300cc, kuning dan
Mematau vital sign pekat
Mematau keluaran urine TD 97/57 mmHg
Mematau vital sign HR 82x/menit
Mematau vital sign Respirasi 24x/menit
Mematau keluaran urine Domapin 4micro/jam
Memberikan obat diuretic per bolus A:
Skala 4
Masalah teratasi
P:
Monitor vital sign
Posisikan semi-fowler

Dx : 2
 Memberikan istirahat semi-fowler pada tempat S :
tidur Pasien mengatakan sesak
Memeriksa kapiler refil napas
Memantau keluaran urine O :
Menganjurkan untuk batuk efektif dan napas Kapiler refill 4detik
dalam O2 5l/menit menggunakan
nasal oksigen
Mematau vital sign Pasien belum bias batuk
Mematau vital sign efektif dan napas dalam
Mematau vital sign Urine 300cc, kuning dan
Mematau keluaran urine pekat
Meganjurkan untuk batuk efektif dan napas TD 98/58 mmHg
dalam HR 131x/menit
Mematau vital sign Respirasi 28x/menit
Mematau vital sign Suhu 36C
Mematau keluaran urine A:
Memberikan obat diuretic per bolus Skala 3
P:
Monitor vital sign
Pantau urine
Posisikan semi-fowler
Pantau kapiler refil
Dx : 2

Memberikan istirahat semi-fowler pada tempat S :

tidur Pasien mengatakan sesak
Memberikan terapi sesuai instruksi dokter napas
yaitu terapi oksigen O:
Memantau keluaran urine Kapiler refill 4detik
Menganjurkan untuk batuk efektif dan napas O2 5l/menit menggunakan
dalam nasal oksigen
Memeriksa kapiler refil Pasien belum bisa batuk
efektif dan napas dalam
Mematau vital sign Urine 300cc, kuning dan
Mematau vital sign pekat
Mematau vital sign TD 98/58 mmHg
Mematau keluaran urine HR 131x/menit
Meganjurkan untuk batuk efektif dan napas Respirasi 28x/menit
dalam Suhu 36C
Mematau vital sign A:
Mematau vital sign Skala 3
Mematau keluaran urine P:
Memberikan obat diuretic per bolus Monitor vital sign
Pantau urine
Posisikan semi-fowler
Pantau kapiler refil

Dx : 2
Memberikan istirahat semi-fowler pada tempat S :
tidur Pasien mengatakan sudah
 Memberikan terapi sesuai instruksi dokter tidak sesak napas
yaitu terapi oksigen O:
Memantau keluaran urine Kapiler refill 2detik
Menganjurkan untuk batuk efektif dan napas O2 5l/menit menggunakan
dalam nasal oksigen
Memeriksa kapiler repill Pasien belum bisa batuk
Mematau vital sign efektif dan napas dalam
Mematau vital sign Urine 300cc, kuning dan
Mematau vital sign pekat
Mematau keluaran urine TD 102/70 mmHg
Meganjurkan untuk batuk efektif dan napas HR 96x/menit
dalam Respirasi 24x/menit
Mematau vital sign Suhu 36C
Mematau vital sign A:
Mematau keluaran urine Skala 4
Memberikan obat diuretic per bolus P:
Monitor vital sign
Posisikan semi-fowler
Pantau kapiler refil

Dx : 3
Membantu klien untuk makan dengan di suapi S:
Memantau vital sign O:
Keadan umum lemah
Membantu klien untuk makan dengan di suapi Makan habis dari makan
Memantau vital sign biasanya
A:
Skala 3
P:
Bantu aktifitas pasien

Dx : 3

Membantu klien untuk makan dengan di suapi S:

Memantau vital sign O:
Keadan umum lemah
Membantu klien untuk makan dengan di suapi Makan habis dari makan
Memantau vital sign biasanya
A:
Skala 3
P:
Bantu aktifitas pasien

Dx : 3

Membantu klien untuk makan dengan di suapi S:

Memantau vital sign O:
Keadan umum lemah
Membantu klien untuk makan dengan di suapi Makan habis dari makan
Memantau vital sign biasanya
 A:
Skala 3
P:
Bantu aktifitas pasien